煤礦事故調(diào)查與案例分析

煤礦事故調(diào)查與案例分析目前,煤礦安全形勢嚴(yán)峻,大的事故頻繁出現(xiàn),給人民,社會(huì)帶來巨大的損失.煤礦作為一種高危行業(yè),由于生產(chǎn)環(huán)境的特殊性,條件多變性和不可知性,發(fā)生事故的機(jī)率較高,安全工作歷來成為全社會(huì)關(guān)注的話題.礦難頻發(fā)可以看作是高能耗,粗放式的經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式的市場反應(yīng),礦難的發(fā)生又具有必然性,礦難頻發(fā)又具有令人痛心的某種規(guī)律性.本課題從煤礦自身原因,社會(huì)和政府原因兩個(gè)方面逐一分析,從中得出煤礦安全事故的深層次原因,并結(jié)合國外煤礦安全管理的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),給出我們國家減少和防止煤礦事故的詳細(xì)措施:各個(gè)煤礦作為責(zé)任主體,是安全生產(chǎn)的內(nèi)因,多種政策措施和政府有關(guān)部門的監(jiān)管,則是外因,現(xiàn)實(shí)的選擇是以外因促內(nèi)因,使責(zé)任主體真正負(fù)起安全的責(zé)任.2月24日，李嘴孜礦采煤三隊(duì)施工的3132（3）掩護(hù)支架工作面發(fā)生一起頂板事故，導(dǎo)致1人死亡。一、工作面概況及現(xiàn)場勘察狀況（一）工作面概況。3132（3）工作面位于西一采區(qū)東翼三階段，上順槽標(biāo)高-474m～-480m，下順槽標(biāo)高-521m～-526m，走向長1103m，面長75m。平均傾角59°，平均煤厚5m，采用柔性掩護(hù)支架采煤法回采。（二）現(xiàn)場勘察狀況。工作面出煤口向上2.5m～8.5m段掩護(hù)支架明顯前移下沉，其中5架滯后的支架較其他支架超前300mm。事故地點(diǎn)在出煤口向上3.5m位置，該處單體傾斜嚴(yán)重，上爪與煤壁之間距離180mm。二、規(guī)程、措施方面的有關(guān)規(guī)定（一）《3132（3）回采工作面作業(yè)規(guī)程》第四章第4節(jié)第三項(xiàng)規(guī)定：工作面上拐點(diǎn)向下10m及出煤口向上5m范圍內(nèi)，架內(nèi)支柱間距不不小于1.5m，工作面內(nèi)間距不不小于3m，采用1.5m～3.2m的單體液壓支柱，支柱生根要牢固有勁，并盡量垂直于護(hù)架。第四項(xiàng)規(guī)定：施工人員的頭、身體和四肢嚴(yán)禁鉆入架爪下或進(jìn)入老塘；護(hù)架與頂板間隙不小于0.15m時(shí)必須用塘柴盤或笆片等料腰嚴(yán)背實(shí)，以防竄煤、矸。（二）第八章第一節(jié)第一項(xiàng)規(guī)定：工作面打眼清理地溝或出煤支柱期間其下方嚴(yán)禁有人，并安專人在架尾出煤口安全一側(cè)負(fù)責(zé)警戒，不準(zhǔn)人員進(jìn)入架內(nèi)。若需調(diào)整溜槽、扒煤、上、下人等，必須經(jīng)警戒人員與上方人員聯(lián)絡(luò)好，待上方人員停止作業(yè)并管理好茬口后，方可進(jìn)行。三、事故通過2月24日,采煤三隊(duì)夜班共出勤31人，值班副隊(duì)長游某安排上風(fēng)巷安裝支架、機(jī)巷轉(zhuǎn)運(yùn)料、工作面下段60m放炮出煤三撥作業(yè)。跟班副隊(duì)長姜某安排班長孫某帶領(lǐng)8名工人在架內(nèi)作業(yè)。孫某等人先爆破下段30m，放炮后出煤時(shí)，李某某等二人負(fù)責(zé)架內(nèi)出煤掛溜子，朱某、李某二人負(fù)責(zé)緊跟其后扒煤路。副隊(duì)長姜某向上巡查時(shí)，發(fā)現(xiàn)距離下出口５m左右有５根掩護(hù)支架架頭滯后相鄰支架200～300mm。在出煤至距離下出口約23m時(shí)，自溜槽內(nèi)煤淤滿無法自溜，姜某下行理解狀況并去機(jī)巷進(jìn)行班中匯報(bào)，在通過滯后的5架掩護(hù)支架處時(shí)發(fā)現(xiàn)煤壁已經(jīng)片幫，架頭與煤壁之間閃縫約0.15m，此時(shí)李某在該處等待扒溜。十幾分鐘后，出煤系統(tǒng)恢復(fù)運(yùn)行，李某將包干段溜槽疏通完，朱某接著向上疏通，李某向下撤，在架爪下的單體支柱與煤壁之間通過時(shí)，架子忽然來勁將滯后的一段掩護(hù)支架和單體支柱推向煤壁，李某頭部被擠在單體支柱和煤壁之間，經(jīng)急救無效死亡。四、事故原因（一）直接原因。人員違章從架爪下單體支柱與煤壁之間通過。（二）間接原因。1.單體支柱支護(hù)質(zhì)量差，支護(hù)強(qiáng)度不夠，沒有支在實(shí)茬上。2.煤壁片幫，沒有及時(shí)安排處理。五、事故性質(zhì)事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)性責(zé)任死亡事故。六、防備措施出煤時(shí)，下口不得有人工作。（二）人員不得在架爪下行走。（三）工作面出現(xiàn)片幫掉頂必須及時(shí)采用措施進(jìn)行管理。（四）單體支柱必須支設(shè)在實(shí)茬上并帶柱窩。4月30日，烏海市海南區(qū)鑫源煤礦發(fā)生一起特大透水事故，導(dǎo)致13人死亡，2人失蹤，直接經(jīng)濟(jì)損失287.5萬元。一、礦井概況(一)礦井由來與企業(yè)性質(zhì)烏海市海南區(qū)鑫源煤礦，原名寧夏大學(xué)煤礦，位于烏海市桌子山煤田公烏素礦區(qū)，礦井始建于1993年，1994年建成投產(chǎn)，原企業(yè)性質(zhì)為集體企業(yè)。1996年1月30日，該礦名稱變更為寧夏大學(xué)服務(wù)總企業(yè)公烏素聯(lián)營煤礦。，在換發(fā)全國統(tǒng)一《采礦許可證》期間，該礦又更名為烏海市海南區(qū)鑫源煤礦，煤礦負(fù)責(zé)人為馮斌。6月，馮斌將該礦轉(zhuǎn)讓給張勇。8月，張勇又將該礦出讓，魏連、劉權(quán)有、王守成、張虎生等四人共同出資(魏連占40%的股份，劉權(quán)有、王守成、張虎生各占20%的股份)將鑫源煤礦整體購置，并構(gòu)成董事會(huì)，魏連任董事長，其他3人為董事，煤礦名稱仍為烏海市海南區(qū)鑫源煤礦，企業(yè)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)實(shí)為股份制。12月29日，鑫源煤礦在工商管理部門登記注冊了《個(gè)人獨(dú)資企業(yè)營業(yè)執(zhí)照》，注冊的投資人為劉權(quán)有，經(jīng)濟(jì)類型為個(gè)人獨(dú)資企業(yè)。該礦持有《采礦許可證》、《煤炭生產(chǎn)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》，礦長劉權(quán)有經(jīng)培訓(xùn)持有《安全資格證書》，為“四證”齊全礦井。(二)礦井基本狀況鑫源煤礦實(shí)為股份制企業(yè)，組織構(gòu)造為董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的礦長負(fù)責(zé)制模式。但在實(shí)際操作過程中，由于王守成、張虎生二位股東不懂煤礦生產(chǎn)管理，因此煤礦某些重大安全生產(chǎn)事項(xiàng)都由董事長魏連和礦長劉權(quán)有約定，詳細(xì)的安全管理由礦長劉權(quán)有負(fù)責(zé)。2月9日，魏連、劉權(quán)有等人將鑫源煤礦生產(chǎn)承包給楊興德和孔祥火，簽訂了生產(chǎn)承包協(xié)議(但該協(xié)議未經(jīng)公證部門公證)，按照協(xié)議規(guī)定，承包方每出一噸煤，礦方支付其28元，設(shè)備投入、維修，以及傷亡事故等費(fèi)用均有承包方自己負(fù)責(zé)。煤礦的銷售、財(cái)務(wù)、對(duì)外聯(lián)絡(luò)等均由礦方負(fù)責(zé)，孔祥火和何云才等人對(duì)井下生產(chǎn)及安全進(jìn)行管理。實(shí)際上井下帶班隊(duì)長由楊興德雇用的何云才、何云志承擔(dān)。井下開采的地點(diǎn)、方式以及安全生產(chǎn)管理仍由礦方劉權(quán)有負(fù)責(zé)，帶班隊(duì)長負(fù)責(zé)組織工人詳細(xì)執(zhí)行。該礦既有職工100名，其中，井下作業(yè)人員90名，管理人員2名，其他人員8名。分2班作業(yè)，每班工作時(shí)間12小時(shí)。該礦井田面積為0.144平方公里，煤種為肥焦煤，礦井主采煤層是16號(hào)層，可采儲(chǔ)量105.66萬噸，煤層平均厚度8米,傾角9°至11°。礦井最大涌水量80m3/h,平均涌水量30m3/h。經(jīng)瓦斯等級(jí)鑒定為低瓦斯礦井。煤的自燃發(fā)火期6至12個(gè)月。該礦設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為3萬噸/年，礦井采用斜井開拓，井下采用非正規(guī)方式采煤，放炮落煤，人工和裝載機(jī)裝煤，機(jī)動(dòng)三輪車運(yùn)煤至地面。通風(fēng)方式為抽出式，重要通風(fēng)機(jī)采用BK54-4NO9型11KW軸流式風(fēng)機(jī)，備用通風(fēng)機(jī)為5.5KW軸流式通風(fēng)機(jī)，井下使用2臺(tái)5.5KW局部通風(fēng)機(jī)為掘進(jìn)工作面供風(fēng)。礦井采用二級(jí)排水，總水倉使用2臺(tái)22KW的水泵向地面排水，事故發(fā)生前，礦井晝夜排水量約立方米。(三)礦井安全現(xiàn)實(shí)狀況鑫源煤礦在煤礦安全程度評(píng)價(jià)中，因不具有安全生產(chǎn)條件被評(píng)為D類煤礦后，有關(guān)部門給該礦下達(dá)了停產(chǎn)整頓指令。事故發(fā)生前，該礦未執(zhí)行有關(guān)部門下達(dá)的停產(chǎn)指令，違法組織生產(chǎn)長達(dá)4個(gè)多月。(四)地方政府及煤礦監(jiān)察、管理部門對(duì)該礦的監(jiān)察和管理狀況烏海市國土資源局下設(shè)三個(gè)分局負(fù)責(zé)海南區(qū)、烏達(dá)區(qū)和海勃灣區(qū)的煤礦劃界及資源管理工作，該礦屬海南分局管轄。烏海市煤炭局下設(shè)三個(gè)分局負(fù)責(zé)海南區(qū)、烏達(dá)區(qū)和海勃灣區(qū)的煤礦管理工作，該礦屬海南分局管轄。1.4月，烏海市國土資源局對(duì)該礦井下巷道進(jìn)行了實(shí)測，發(fā)現(xiàn)該礦南部巷道越界160米，當(dāng)時(shí)，礦方對(duì)越界提出質(zhì)疑。9月，烏海市國土資源局再次對(duì)鑫源煤礦井下巷道進(jìn)行實(shí)測，確定該礦越界屬實(shí)，越界長度165米。10月，該礦自已對(duì)井下巷道進(jìn)行了實(shí)測，圖上標(biāo)明巷道越界220米。2.9月26日，該礦經(jīng)安全程度評(píng)價(jià)被評(píng)為D類煤礦后，烏海煤礦安全監(jiān)察辦事處及烏海市煤炭局責(zé)令該礦停產(chǎn)整頓。3.11月，烏海煤礦安全監(jiān)察辦事處下發(fā)了《有關(guān)煤礦安全程度評(píng)價(jià)狀況的通報(bào)》，規(guī)定包括鑫源煤礦在內(nèi)的C、D類煤礦停產(chǎn)整頓，經(jīng)復(fù)評(píng)到達(dá)B類煤礦原則后，方可恢復(fù)生產(chǎn)。4.4月28日，烏海市煤炭局海南分局又給該礦下達(dá)了停產(chǎn)指令書。二、事故通過和搶險(xiǎn)救災(zāi)過程4月30日早班，帶班班長何云志帶領(lǐng)31名工人(安全工1名，炮工2名，三輪車司機(jī)16名，裝車工12名)入井作業(yè)，分布在8個(gè)工作面出煤，約9時(shí)20分，炮工劉文和梁光亮在西巷工作面放炮時(shí)，發(fā)生透水事故。在距透水點(diǎn)30米處躲炮的三輪車司機(jī)黃明建和在附近工作面作業(yè)的工人，在聽到放炮聲的同步發(fā)既有水涌入他們的工作面，他們立即向地面逃生，17名礦工跑出地面，并向該礦負(fù)責(zé)人匯報(bào)了事故。至此，井下其他15名礦工被困。事故發(fā)生后，烏海市及時(shí)成立了事故搶險(xiǎn)救災(zāi)指揮部，制定了詳細(xì)搶險(xiǎn)救災(zāi)方案，立即展開搶險(xiǎn)工作。同步，指揮部根據(jù)事故現(xiàn)場的實(shí)際，成立了事故搶險(xiǎn)救災(zāi)專家組，在專家組的指導(dǎo)下，不停調(diào)整救災(zāi)方案，從神華海勃灣礦業(yè)企業(yè)抽調(diào)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)井下排水；調(diào)動(dòng)大功率水泵投入排水，加大排水量；為了防止排出地面的水再次滲漏到井下，組織人員在地面開挖防滲漏導(dǎo)流渠5KM；抽調(diào)108地質(zhì)隊(duì)20名工程技術(shù)人員和蘭州軍區(qū)及內(nèi)蒙古軍區(qū)給水團(tuán)51名官兵，負(fù)責(zé)從地面向井下積水區(qū)打3個(gè)排水鉆孔，安設(shè)深井水泵，以加緊排水進(jìn)度。經(jīng)多方努力，至6月8日，搶險(xiǎn)工作進(jìn)行了38天，找到了13名遇難礦工，其他2名遇難礦工下落不明。6月8日上午，事故搶險(xiǎn)指揮部組織有關(guān)部門人員再次下井對(duì)其他2名遇難礦工進(jìn)行現(xiàn)場搜尋，但仍未找到。搶險(xiǎn)指揮部研究決定，搶險(xiǎn)工作可以結(jié)束，認(rèn)定2名遇難礦工下落不明。已找到的13名遇難礦工和2名下落不明礦工的善后事宜均已妥善處理完畢。烏海市各級(jí)黨政機(jī)關(guān)和領(lǐng)導(dǎo)、工會(huì)組織認(rèn)真處理善后，保證了遇難礦工家眷情緒穩(wěn)定，生還礦工情緒穩(wěn)定，礦區(qū)社會(huì)秩序穩(wěn)定。三、事故發(fā)生時(shí)間：根據(jù)對(duì)從災(zāi)區(qū)脫險(xiǎn)人員和礦長的調(diào)查，認(rèn)定事故發(fā)生時(shí)間是4月30日9時(shí)20分。四、事故發(fā)生地點(diǎn)：根據(jù)對(duì)事故現(xiàn)場的勘察和調(diào)查取證，確定事故發(fā)生地點(diǎn)為井下西巷掘進(jìn)工作面。五、事故類別：根據(jù)事故現(xiàn)場勘察和取證，并經(jīng)技術(shù)分析，認(rèn)定這起事故是井下掘進(jìn)工作面與鄰礦的積水采空區(qū)打透而導(dǎo)致的特大水害事故。六、直接經(jīng)濟(jì)損失：經(jīng)調(diào)查取證并按有關(guān)規(guī)定核算，這起事故導(dǎo)致直接經(jīng)濟(jì)損失287.5萬元。七、事故原因分析(一)直接原因分析1.該礦越界進(jìn)入季節(jié)性河槽下開采，自然涌水量大，礦井南部有多處原公烏素煤礦二號(hào)井16＃煤層積水老空區(qū)。2.該礦礦長違章指揮工人越界開采，巷道越界248米，冒險(xiǎn)進(jìn)入積水老空區(qū)下作業(yè)。3.在未采用有效探放水技術(shù)措施的狀況下，工人在掘進(jìn)工作面放炮時(shí)與積水老空區(qū)打透，導(dǎo)致透水事故發(fā)生。(二)間接原因分析1.鑫源煤礦安全評(píng)價(jià)為D類煤礦后，有關(guān)部門給該礦下達(dá)了停產(chǎn)整頓指令，該礦在不具有安全生產(chǎn)條件下，拒不執(zhí)行有關(guān)部門下達(dá)的停產(chǎn)整頓指令，私自恢復(fù)生產(chǎn)，違章冒險(xiǎn)作業(yè)。2.鑫源煤礦安全管理機(jī)構(gòu)不健全，沒有專管安全的副礦長，井下作業(yè)以包帶管，沒有專職技術(shù)人員，沒有制定符合實(shí)際的規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程、災(zāi)害防止計(jì)劃，沒有采用有效的井下探放水安全技術(shù)措施。3.礦井采用非正規(guī)采煤措施生產(chǎn)，超能力多點(diǎn)出煤，對(duì)礦井存在的重大透水事故隱患重視不夠，防備措施不貫徹。4.礦長及井下作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，工人安全技術(shù)素質(zhì)差。5.烏海市國土資源局及其海南分局，對(duì)已發(fā)現(xiàn)的越界開采違法行為，沒有采用有效措施加以制止，致使鑫源煤礦越界巷道長達(dá)248米。6.烏海市煤炭局及其海南分局，雖然下達(dá)了停產(chǎn)指令，但沒有認(rèn)真檢查并嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定，采用有效措施監(jiān)督管理，尤其是對(duì)2月9日后來，鑫源煤礦長達(dá)2個(gè)多月的違法生產(chǎn)行為，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采用堅(jiān)決措施進(jìn)行制止。7.烏海市海南區(qū)政府對(duì)行政區(qū)域內(nèi)停產(chǎn)整頓的煤礦，沒有組織有關(guān)職能部門進(jìn)行監(jiān)督檢查。八、事故性質(zhì)：經(jīng)調(diào)查取證和分析論證，認(rèn)定這起事故是因鑫源煤礦拒不執(zhí)行有關(guān)部門下達(dá)的停產(chǎn)指令，違法組織生產(chǎn)，越界開采，違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)導(dǎo)致的一起重大責(zé)任事故。九、事故教訓(xùn)這起事故是因鑫源煤礦拒不執(zhí)行有關(guān)部門下達(dá)的停產(chǎn)指令，違法組織生產(chǎn)，違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)導(dǎo)致的一起重大責(zé)任事故。烏海市煤炭行業(yè)管理部門和國土資源管理部門雖然下達(dá)了停產(chǎn)指令，但沒有認(rèn)真檢查并嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定，采用有效措施進(jìn)行監(jiān)督貫徹，尤其是對(duì)2月9日后來，鑫源煤礦長達(dá)2個(gè)多月的越界開采違法生產(chǎn)行為，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采用堅(jiān)決措施進(jìn)行制止，這是我們各級(jí)政府和各有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)吸取的沉痛教訓(xùn)。十、防備措施(一)烏海市各級(jí)政府及其有關(guān)部門一定要以“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，牢固樹立以人為本的安全生產(chǎn)理念，堅(jiān)持求真務(wù)實(shí)的工作作風(fēng)，切實(shí)將安全生產(chǎn)工作落到實(shí)處，加強(qiáng)管理，防止各類重特大事故的發(fā)生。(二)烏海市政府要盡快貫徹烏海市煤礦重大事故應(yīng)急救援預(yù)案，深入建立和完善市、區(qū)兩級(jí)政府及其有關(guān)職能部門的安全生產(chǎn)責(zé)任制，尤其是要明確海南區(qū)政府和烏海市駐海南區(qū)單位在煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中各自的職責(zé)，做到職責(zé)明確，協(xié)調(diào)配合。(三)烏海市應(yīng)認(rèn)真開展煤礦安全大檢查，對(duì)安全評(píng)價(jià)為C、D類的煤礦一律停產(chǎn)整頓，經(jīng)停產(chǎn)整頓仍達(dá)不到安全生產(chǎn)條件的C、D類煤礦,堅(jiān)決予以關(guān)閉。(四)烏海市國土資源主管部門要加強(qiáng)礦產(chǎn)資源管理，對(duì)全市所有煤礦要進(jìn)行井下實(shí)測，發(fā)現(xiàn)超層越界開采的違法行為，必須采用有效措施，加以制止和糾正，嚴(yán)禁超層越界開采。(五)烏海市煤