外科學(xué)PPT課件-上肢骨關(guān)節(jié)損傷-上肢骨折

骨折各論

上肢骨、關(guān)節(jié)損傷肱骨髁上骨折肘關(guān)節(jié)脫位橈骨小頭半脫位前臂雙骨折橈骨遠(yuǎn)端骨折鎖骨骨折肩鎖關(guān)節(jié)脫位肩關(guān)節(jié)脫位肱骨外科頸骨折肱骨干骨折熟悉肱骨外科頸骨折的分類、診斷和治療原則熟悉肱骨髁上骨折的分類、診斷和治療原則熟悉橈骨遠(yuǎn)端骨折的分類、診斷和治療原則骨折各論（大綱要求）了解上肢各關(guān)節(jié)脫位特點(diǎn)和治療

肱骨外科頸骨折的分類、診斷和治療原則肱骨髁上骨折的分類、診斷和治療原則橈骨遠(yuǎn)端骨折的分類、診斷和治療原則骨折各論鎖骨、肱骨干和前臂雙骨折的診斷和治療原則講課內(nèi)容自學(xué)內(nèi)容肩關(guān)節(jié)脫位分類和臨床特點(diǎn)、處理原則肩鎖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)脫位和橈骨小頭半脫位的診斷和治療

第一節(jié)鎖骨骨折位于皮膚下淺層，略呈“S”形彎曲呈致密的蜂窩狀結(jié)構(gòu)，無(wú)明顯的髓腔。內(nèi)側(cè)2/3凸向前，呈三棱棒形，外側(cè)1/3凸向后，呈扁平形鎖骨的中1/3段交界處較細(xì)，沒(méi)有肌肉韌帶附著，易骨折；

解剖概要骨折各論—鎖骨骨折胸鎖關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)

解剖概要骨折各論—鎖骨骨折肋鎖間隙鎖骨生理作用鎖骨上肢唯一與軀干骨構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨，支持肩胛骨，使上肢骨與胸廓保持一定距離，利于上肢的靈活運(yùn)動(dòng)肩胛骨旋轉(zhuǎn)與胸鎖關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)相關(guān)聯(lián)，此過(guò)程中鎖骨依縱軸旋轉(zhuǎn)50°肌肉附著點(diǎn)保護(hù)神經(jīng)血管：肋鎖間隙鎖骨下動(dòng)靜脈及臂叢神經(jīng)肩部外形美觀的作用骨折各論—鎖骨骨折損傷原因及外傷機(jī)制

1．最常見(jiàn)機(jī)制為外展位摔倒或鎖骨受到直接暴力損傷2．少數(shù)與直接創(chuàng)傷有關(guān)（如暴力直接打擊）3．?huà)胗變烘i骨骨折多是從床上、椅子上摔傷所致，常為不全的青枝骨折。4．產(chǎn)傷是新生兒鎖骨骨折的常見(jiàn)原因（占產(chǎn)傷第一位）。5．除創(chuàng)傷因素外，非外傷原因也可造成，如鎖骨骨髓炎，良、惡性腫瘤等。骨折各論—鎖骨骨折骨折分類Allman按骨折部位分為:外1／3骨折（AllmanⅡ）

A輕微移位型B移位型C經(jīng)關(guān)節(jié)型中1／3骨折（AllmanⅠ）：80%A無(wú)移位型B移位型C粉碎型內(nèi)1／3骨折（AllmanⅢ）：5％以下A無(wú)移位型B移位型骨折各論—鎖骨骨折Neer外側(cè)鎖骨骨折補(bǔ)充分型1.中1／3鎖骨骨折最多見(jiàn)(占其總數(shù)75％－80％)。常發(fā)生典型移位即：遠(yuǎn)端因肩部重力而向下，且因胸大肌上份肌束牽拉向前移位,近端因胸鎖乳突肌牽拉而向上、后移位。骨折各論—鎖骨骨折臨床表現(xiàn)與診斷1.骨折處局部腫脹、淤血、活動(dòng)障礙2.頭向患側(cè)傾斜，頦部向健側(cè)，健手托患側(cè)肘部3.可觸及骨折端，局部壓痛,有骨擦感4.無(wú)移位或兒童的青枝骨折不易觸及骨折端5.是否有神經(jīng)功能及血供障礙疑有鎖骨骨折時(shí)需影像學(xué)確診骨折各論—鎖骨骨折

（1）一般中1／3鎖骨骨折拍攝前后位及向頭傾斜45°斜位片。拍攝范圍應(yīng)包括鎖骨全長(zhǎng)，肱骨上1／3，肩胛帶及上肺野，（前后位可顯示鎖骨骨折的上下移位，45°斜位可觀察骨折的前后移位）（2）嬰幼兒的鎖骨無(wú)移位骨折,有時(shí)原始X線片難以明確診斷，可于傷后5～10天再?gòu)?fù)查X片，?？杀憩F(xiàn)有骨痂形成。（3）外1／3鎖骨骨折有時(shí)需拍攝雙肩應(yīng)力X線片，以助診斷喙鎖韌帶是否損傷，常需斷層或CT。骨折各論—鎖骨骨折（4）內(nèi)1／3前后位X線片與縱隔及椎體重疊，不易顯示出骨折，拍攝向頭傾斜40～45°前后位，推薦CT掃描CT掃描對(duì)胸鎖關(guān)節(jié)脫位，鎖骨內(nèi)側(cè)骨折可提供最佳信息。高能量損傷注意檢查合并損傷

常見(jiàn)伴發(fā)損傷：可能合并胸部損傷（肋骨骨折，血、氣胸）肩胛骨骨折、頭和頸損傷鎖骨骨折的并發(fā)癥：神經(jīng)血管損傷（含胸膜損傷）。骨折各論—鎖骨骨折鎖骨骨折以非手術(shù)治療為主（不愈合率僅為0.1%～0.8%，而手術(shù)時(shí)不愈合率高達(dá)3.7％）骨折各論—鎖骨骨折治療1.兒童青枝骨折及成人的無(wú)移位骨折2.有移位的（中段）骨折

①手法整復(fù)膝頂復(fù)位法②橫“8”字繃帶固定（約6～8周）骨折各論—鎖骨骨折注意：外固定后觀察血循、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能手術(shù)治療的參考指證（1）合并神經(jīng)、血管損傷（2）開(kāi)放性鎖骨骨折（3）不愿忍受“8”字繃帶固定的痛苦（4）少數(shù)病人不愿接受畸形愈合外形，而愿冒骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。（5）陳舊性骨折不愈合。（6）鎖骨骨折合并同側(cè)肩胛頸骨折，形成“浮動(dòng)肩”時(shí)。（7）鎖骨粉碎骨折，骨塊間夾有軟組織影響骨愈合，或有潛在頂破皮膚的危險(xiǎn)不能閉合復(fù)位時(shí)。（8）多發(fā)損傷，肢體需早期開(kāi)始功能鍛煉時(shí)（9）并發(fā)有神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)血管病變。如：帕金森病等，不能長(zhǎng)期忍受非手術(shù)制動(dòng)者。骨折各論—鎖骨骨折3.手術(shù)治療

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定A．外端骨折時(shí)，近骨折端與喙鎖韌帶失去連接，骨折移位較大，難以手法復(fù)位，常需切復(fù)內(nèi)固定（鋼板置于鎖骨上方）。B．外1／3早期一般采用非手術(shù)方法治療，晚期有肩鎖關(guān)節(jié)退診性變時(shí)，可行鎖骨外端切除術(shù)。C．內(nèi)1／3骨折一般移位不大，保守治療。骨折各論—鎖骨骨折D．中段骨折手術(shù)骨折各論—鎖骨骨折手術(shù)治療的注意事項(xiàng)

應(yīng)注意減少創(chuàng)傷和骨膜的剝離。粗克氏針固定或Knowles針固定時(shí)針尾須折彎，以免移位（必要時(shí)植骨），術(shù)后三角巾保護(hù)6周，8－10周骨折可除內(nèi)固定。鋼板固定時(shí)，應(yīng)預(yù)彎，應(yīng)有6－7孔，以保證固定效果，最好置于鎖骨上方。骨折各論—鎖骨骨折第二節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)脫位一、解剖與功能

肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨外端與肩峰組成，關(guān)節(jié)內(nèi)有纖維軟骨盤(pán)（外形為盤(pán)狀或半月形狀，對(duì)關(guān)節(jié)的活動(dòng)與穩(wěn)定起一定作用），隨年齡增長(zhǎng)而退變。骨折各論—肩鎖關(guān)節(jié)脫位

關(guān)節(jié)脫位又叫脫臼，是指組成關(guān)節(jié)各骨的關(guān)節(jié)面失去正常的對(duì)合關(guān)系。脫位可分為先天性、外傷性、病理性和習(xí)慣性脫位四種。如按脫位程度來(lái)分，可分為半脫位和全脫位。按脫位后的時(shí)間來(lái)分，又可分為新鮮脫位和陳舊性脫位（指脫位超過(guò)三周以上者）。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定:主要依賴于肩鎖韌帶和喙鎖韌帶。肩鎖關(guān)節(jié)有大約20°的活動(dòng)范圍.

但臨床上肩鎖關(guān)節(jié)融合術(shù)后，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍沒(méi)有明顯受限。二、脫位機(jī)制最常見(jiàn)于直接暴力所致。如：摔倒時(shí)肩外側(cè)著地，外力作用于肩峰→通過(guò)肩鎖關(guān)節(jié)傳至鎖骨→可造成肩鎖韌帶、喙鎖韌帶損傷，也可致鎖骨骨折，還可使三角肌及斜方肌損傷。間接暴力也可致肩鎖關(guān)節(jié)損傷。如：摔倒時(shí)，上肢外展，手部先著地，外力向上傳導(dǎo)→肱骨頭及肩峰→使肩胛骨向上移位→牽拉并損傷肩鎖韌帶。第I型：肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶扭傷，無(wú)確切的韌帶斷裂型，第II型：肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶破裂，鎖骨外端“半脫位”。此時(shí)，肩鎖關(guān)節(jié)于水平方向前后不穩(wěn)，但由于喙鎖韌帶完整，使肩鎖關(guān)節(jié)垂直方向仍可保持穩(wěn)定，鎖骨外端輕度向上移位。第III型：肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均已破裂，鎖骨外端“真性脫位”。Ⅰ型

Ⅱ型

Ⅲ型

三、分型四、臨床表現(xiàn)及診斷

外傷后肩部疼痛,肩活動(dòng)受限。體檢時(shí)若全身情況允許，應(yīng)采取坐位或站立位。I型損傷時(shí)：局部輕度腫脹、壓痛，鎖骨外端無(wú)移位或不穩(wěn)定，雙肩鎖關(guān)節(jié)對(duì)比X線，無(wú)明顯異常。II型損傷時(shí)：局部疼痛，腫脹較重，鎖骨外端上翹高于肩峰，局部有壓痛，按壓鎖骨外端有浮動(dòng)感“琴鍵征”。鎖骨外端水平方向移動(dòng)范圍大，喙鎖間隙壓痛。X線：鎖骨外側(cè)端輕度上移，肩鎖關(guān)節(jié)間隙輕度增寬，可伴鎖骨外端骨折。III型損傷時(shí):癥狀,體征更為明顯，肩部外形成階梯狀畸形。X線：鎖骨外端明顯上移,喙鎖間隙增寬，必要時(shí)拍雙肩應(yīng)力X線片。

五、治療：第I型損傷：三角巾懸吊第II型損傷：（1）一般非手術(shù)治療，同I型，癥狀減輕后可早期開(kāi)始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，若經(jīng)治療后仍持續(xù)疼痛，肩關(guān)節(jié)功能受限時(shí)，可行肩鎖關(guān)節(jié)成形術(shù)，必要時(shí)切鎖骨外端。（2）手術(shù)治療：陳舊性，移位>2cm第III型損傷，可采用手術(shù)治療手術(shù)治療有四種基本方式：（1）肩鎖關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，韌帶修補(bǔ)或重建。（2）喙突鎖骨間內(nèi)固定，韌帶修復(fù)或重建。（見(jiàn)下圖）（3）鎖骨外端切除（陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位）（＞2cm）（4）動(dòng)力肌肉移位，（即將喙肱肌，肱二頭肌短頭連同喙突移位至鎖骨，并以螺釘固定，達(dá)到利用肌肉動(dòng)力穩(wěn)定鎖骨的目的）。（一）非手術(shù)治療的合并癥：外固定壓迫造成皮膚潰瘍殘留肩鎖關(guān)節(jié)脫位或半脫位畸形。肩鎖關(guān)節(jié)周圍和喙突間隙骨化（傷后3－4周即可出現(xiàn)）。肩鎖關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎，造成肩關(guān)節(jié)疼痛等。（二）手術(shù)治療合并癥：切口感染內(nèi)固定松動(dòng)、折斷、游走移位等內(nèi)固定對(duì)骨的侵蝕，可造成骨折肩鎖關(guān)節(jié)，喙鎖間隙骨化肩鎖關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎，肩鎖關(guān)節(jié)疼痛以及活動(dòng)障礙。第三節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位

肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)

骨性結(jié)構(gòu)：肱骨頭＋肩盂，僅能包容35%左右肱骨頭。腱性結(jié)構(gòu)：關(guān)節(jié)盂增大約50%

關(guān)節(jié)囊

腱性組織

動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)

肌肉組織：肩袖，肱二頭肌，三角肌等解剖概要腱性結(jié)構(gòu)影像學(xué)解剖骨折各論—肩關(guān)節(jié)脫位盂肱關(guān)節(jié)脫位分類根據(jù)不穩(wěn)定程度分：

脫位（完全脫位不能自行復(fù)位）

半脫位（活動(dòng)某一位置發(fā)生錯(cuò)位自動(dòng)回復(fù)）根據(jù)脫位時(shí)間及脫位次數(shù)分為：

新鮮脫位（24h以內(nèi)）

陳舊脫位（超過(guò)3周）

復(fù)發(fā)性脫位（曾經(jīng)脫位復(fù)位后2年以內(nèi)輕微外力或活動(dòng)位置出現(xiàn)反復(fù)發(fā)生的脫位）根據(jù)脫位方向分為：

前脫位，后脫位，盂上脫位，盂下脫位

（一）盂肱關(guān)節(jié)前脫位最常見(jiàn)，占肩關(guān)節(jié)脫位95%脫位機(jī)制：外展、后伸伴外旋縱向外力分四種類型骨折各論—肩關(guān)節(jié)脫位少見(jiàn)

肩關(guān)節(jié)（前）脫位：示意圖盂下脫位喙突下脫位鎖骨下脫位盂肱關(guān)節(jié)后脫位少見(jiàn)，占肩關(guān)節(jié)脫位3.8%脫位機(jī)制：內(nèi)收內(nèi)旋縱向外力，直接前方外力分三種類型：肩峰下（98%），后方盂下，肩胛岡下骨折各論—肩關(guān)節(jié)脫位盂肱關(guān)節(jié)盂下脫位罕見(jiàn)，占肩關(guān)節(jié)脫位3.8%脫位機(jī)制：過(guò)度外展外力又叫“垂直脫位”骨折各論—肩關(guān)節(jié)脫位盂肱關(guān)節(jié)盂上脫位更為罕見(jiàn)脫位機(jī)制：肩關(guān)節(jié)內(nèi)收向上方暴力易伴隨肩峰，鎖骨，大小結(jié)節(jié)，喙突的骨折，及血管神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)：肱骨頭在肩峰之上，傷臂內(nèi)收短縮畸形，活動(dòng)受限。骨折各論—肩關(guān)節(jié)脫位

臨床表現(xiàn)與診斷

外傷史，疼痛、腫脹、肩活動(dòng)受限外觀，方肩畸形，關(guān)節(jié)盂空虛

Dugas征陽(yáng)性

X-線攝片：普通前后位，標(biāo)準(zhǔn)前后位，肩胛骨側(cè)位片（穿肩胛位），改良腋位片CT掃描及三維重建MRI檢查軟組織損傷骨折各論—肩關(guān)節(jié)脫位肩關(guān)節(jié)前脫位（喙突下）注意：1.診斷脫位時(shí)應(yīng)注意合并肱骨頸骨折和結(jié)節(jié)骨折的可能。合并大結(jié)節(jié)骨折發(fā)生率較高，文獻(xiàn)報(bào)告為15％～35％。此外應(yīng)常規(guī)檢查神經(jīng)、血管，急性脫位合并腋N損傷的發(fā)生率為33％～35％。2.急性后脫位的體征一般不如前脫位明顯典型,易誤診。其原因如下：肩后脫位絕大多數(shù)為肩峰下脫位，而此種類型沒(méi)有前脫位時(shí)明顯的方肩畸形等?；紓?cè)上臂可靠于胸側(cè)。只拍攝前后位X線片時(shí)，X線片中肱骨頭沒(méi)有明顯脫位的表現(xiàn)。肩關(guān)節(jié)后脫位治療（一）新鮮肩脫位（無(wú)痛或麻醉下盡早閉合復(fù)位）Hippocratic法：Stimson法：對(duì)前后脫位均適用復(fù)位后，將患肩制動(dòng)于內(nèi)收、內(nèi)旋位，三角巾吊帶。制動(dòng)3～5周。搭肩位固定復(fù)位不成功時(shí)，有可能是移位的大結(jié)節(jié)骨塊阻擋或關(guān)節(jié)囊、肩袖、二頭肌腱嵌入阻礙復(fù)位，此時(shí)需切開(kāi)復(fù)位。固定肩關(guān)節(jié)脫位的合并癥1.肩袖損傷：癥狀明顯可關(guān)節(jié)鏡治療2.血管損傷：腋動(dòng)脈（皮膚蒼白發(fā)紺皮溫低，肢體麻痹橈動(dòng)脈消失）。血管造影。血管移植。3.神經(jīng)損傷：腋神經(jīng)，橈神經(jīng)，肌皮神經(jīng)。肌電圖4.復(fù)發(fā)脫位5．合并肩部骨折：多需要手術(shù)治療大結(jié)節(jié)骨折（前脫位）：如復(fù)位后大結(jié)節(jié)仍有明顯移位（

大于1cm），則手術(shù)治療。小結(jié)節(jié)骨折（后脫位）肱骨頭、肩盂、肩峰骨折、喙突骨折、外科頸骨折、肱骨干骨折等第四節(jié)肱骨外科頸骨折解剖概要：

肱骨外科頸為肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部位，是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處，位于解剖頸下2－3cm，有臂叢N、血管在內(nèi)側(cè)通過(guò)。肱骨外科頸解剖示意圖損傷機(jī)制：（1）上肢伸展位摔傷所致（內(nèi)在因素：骨質(zhì)疏松等）（2）上臂過(guò)度旋轉(zhuǎn)，尤其在上臂外展位過(guò)度旋轉(zhuǎn)時(shí)，肱骨上端與肩峰相頂觸時(shí)易發(fā)生（3）肩部側(cè)方遭受直接外力所致。（4）其它因素：肌肉痙攣收縮、腫瘤等。

同樣的外力作用于肱骨近端，由于年齡因素以及骨與關(guān)節(jié)囊、韌帶結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度不同，可發(fā)生不同類型損傷。青壯年：易發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位，較少發(fā)生肱骨上端骨折，

除非遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷兒童：

肱骨上端骺分離老年人：肱骨近端骨折（原因：骨質(zhì)疏松，骨強(qiáng)度大大減弱）損傷機(jī)制：分類：

早期Watson-Jones依暴力作用的大小、方向、肢體的位置等因素分為：無(wú)移位型外展型內(nèi)收型1934年Codman發(fā)現(xiàn)肱骨近端骨折都是沿著骨骺線發(fā)生1970年Neer根據(jù)這一發(fā)現(xiàn)，在300多例肱骨近端骨折病例基礎(chǔ)上提出了Neer分型早期Neer分型分類：

依暴力作用的大小、方向、肢體的位置等因素分為：無(wú)移位型外展型內(nèi)收型粉碎型

診斷及治療（無(wú)移位型）一、無(wú)移位骨折（裂縫骨折／嵌插骨折）見(jiàn)右圖。1．臨床表現(xiàn)外傷史局部腫痛、瘀斑有壓痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙；X線可明確診斷。2．治療：三角巾懸吊3－4周二．外展型骨折1．受傷機(jī)制：跌倒時(shí)手掌著地，患肢處于外展位，暴力向上傳遞，可致骨折。骨折遠(yuǎn)端插入近端髓腔呈外展位成角畸形診斷及治療（外展型）2.治療：（1）手法復(fù)位＋外固定（超肩小夾板／u型石膏固定）（2）切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（見(jiàn)后）（外展型）三、內(nèi)收型骨折1、受傷機(jī)制：跌倒時(shí)，上肢內(nèi)收位所致（內(nèi)收型）2．臨床表現(xiàn)：疼痛、腫脹、功能障礙上臂呈內(nèi)收位畸形

X-線明確診斷3、治療：（1）手法復(fù)位外固定（2）切開(kāi)內(nèi)固定（內(nèi)收型）超肩小夾板固定上肢在肩外展70°位外展架固定，避免再移位四、粉碎型骨折（強(qiáng)大暴力所致或骨質(zhì)疏松）分類（1）外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)骨折（2）外科頸骨折合并肱骨頭碎裂骨折（3）外科頸骨折合并肱骨頭脫位（4）外科頸骨折端有碎裂骨片（粉碎型）治療（1）嚴(yán)重粉碎骨折，若年齡過(guò)大，全身情況很差，可用三角巾懸吊（2）手術(shù)治療（見(jiàn)下頁(yè)圖）（3）青壯年的嚴(yán)重粉碎骨折，估計(jì)切開(kāi)復(fù)位難以內(nèi)固定時(shí)，可作尺骨鷹嘴外展位牽引＋手法復(fù)位小夾板。6-8周去除牽引，夾板固定功能鍛煉。（粉碎型）經(jīng)典四部分骨折外翻嵌插四部分骨折手術(shù)治療克氏針固定克氏針結(jié)合螺釘固定髓內(nèi)釘固定釘板系統(tǒng)固定經(jīng)典四部分骨折第五節(jié)肱骨干骨折解剖概要肱骨外科頸下1－2cm至肱骨髁上2cm外科頸下1-2cm肱骨髁上2cm橈神經(jīng)病因與分類

直接暴力肱骨上、中1/3骨折橫行、粉碎型

間接暴力肱骨干下1/3骨折斜型、螺旋型骨折分類①骨折部位(近端1／3，中段1／3，遠(yuǎn)端1／3)，或標(biāo)明骨折線位于胸大肌止點(diǎn)的近端還是遠(yuǎn)端等；②骨折線的方向和特點(diǎn)(橫形、斜形、螺旋形、多段或粉碎性等)；③合并的軟組織損傷情況(開(kāi)放性或閉合性骨折)；④合并關(guān)節(jié)周圍的損傷(盂肱關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié))；⑤合并的神經(jīng)損傷(橈神經(jīng)、正中神經(jīng)或尺神經(jīng))；⑥合并血管損傷．包括肱動(dòng)脈或靜脈：⑦骨骼本身的條件(正常骨折或病理骨折)移位情況1．三角肌止點(diǎn)以上骨折時(shí)近段：內(nèi)、前遠(yuǎn)段：外、近端移位情況2．三角肌止點(diǎn)以下骨折時(shí)近段：前、外遠(yuǎn)段：向近端移位臨床表現(xiàn)與診斷（1）一般體征，專有體征，X線（包括肩肘關(guān)節(jié)）（2）合并橈N損傷時(shí)橈神經(jīng)損傷癥狀：腕不伸拇指不伸掌指關(guān)節(jié)不伸前臂旋后障礙拇背皮膚感覺(jué)障礙治療：1、

手法復(fù)位＋外固定治療2、切開(kāi)復(fù)位＋內(nèi)/外固定<1>手術(shù)指征：（1）相對(duì)指征：特殊職業(yè)需要不能耐受長(zhǎng)時(shí)間石膏夾板固定的。（2）（絕對(duì)）指征開(kāi)放骨折骨折伴有原發(fā)的或繼發(fā)的橈N損傷或血管損傷多發(fā)損傷或同一肢體多發(fā)性骨折反復(fù)手法復(fù)位失敗，對(duì)位對(duì)線不良，未達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)骨折有分離移位，或骨折端有軟組織嵌入病理骨折，震顫麻痹（帕金森）骨折不愈合或影響功能的畸形愈合＜2＞固定物選擇：功能鍛煉

第六節(jié)肱骨髁上骨折·解剖概要：肱骨遠(yuǎn)端前后位扁平兩個(gè)關(guān)節(jié)面—滑車和肱骨小頭兩個(gè)窩—a．冠狀突窩；b．鷹嘴突窩

兩窩之間骨板很薄，有時(shí)缺如兩個(gè)柱—內(nèi)側(cè)柱外側(cè)柱

窩兩側(cè)，叉狀支柱，終止于內(nèi)外上髁兩個(gè)（上）髁—內(nèi)外（上）髁三個(gè)角—提攜角、肘后三角和前傾角三個(gè)角—提攜角、前傾角、肘后三角男性10-15°女性20-25°解剖概要肱A、橈神N、正中N、尺N易受損兒童易產(chǎn)生骺損傷——肘內(nèi)、外翻X線解剖肱骨髁上骨折

肱骨干與肱骨髁部交界處發(fā)生的骨折

常發(fā)生于10歲以下兒童，5-8歲常見(jiàn)

兩窩，前傾角，骨板薄弱，骨骺等是易骨折解剖基礎(chǔ)創(chuàng)傷機(jī)制與骨折分類（一）依受傷機(jī)制分類1．伸直型骨折（占90％以上）

外展型

內(nèi)收型2．屈曲型骨折3.粉碎性骨折伸直型肱骨髁上骨折骨折機(jī)制：間接暴力：由于肘過(guò)伸、手撐地跌倒致傷，尺骨鷹嘴向前施加杠桿應(yīng)力而引起干骺端骨折。

骨折線：前下向后上。若同時(shí)合并側(cè)方暴力，則可出現(xiàn)尺側(cè)或撓側(cè)移位。臨床表現(xiàn)：外傷史肘部疼痛，壓痛、腫脹、皮下瘀斑、肘部后突且半屈位骨擦音及反?；顒?dòng)，肘后三角正常功能受限（后伸受限或旋前/旋后疼痛）有時(shí)合并肱動(dòng)脈損傷，偶發(fā)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)麻痹或斷裂，（應(yīng)注意檢查）X線（見(jiàn)右圖）

伸直型肱骨髁上骨折伸直型肱骨髁上骨折治療：（一）手法復(fù)位石膏外固定（時(shí)間短，腫脹輕，血循好）。注意：若局部腫脹嚴(yán)重，可先行牽引。Smith(1972)提出的進(jìn)行鷹嘴骨牽引的指征是：其他閉合力法不能獲得骨折復(fù)位；閉合復(fù)位有可能獲得成功，但單純依靠屈肘不能維持復(fù)位；腫脹明顯，血循環(huán)受影響，或可能出現(xiàn)volkmann缺血攣縮；有污染嚴(yán)重的開(kāi)放損傷，不能進(jìn)行外固定尺骨鷹嘴牽引伸直型肱骨髁上骨折（二）手術(shù)治療：指征：1．手法復(fù)位失敗2．開(kāi)放骨折3．合并血管、神經(jīng)損傷方法：1．交叉克氏針內(nèi)固定2．鋼板，螺釘內(nèi)固定伸直型肱骨髁上骨折（三）術(shù)后治療術(shù)后嚴(yán)密觀察肢體血循環(huán)及手的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能。1．手法復(fù)位外固定，4－6周可開(kāi)始肘部活動(dòng)2．切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定穩(wěn)定者，術(shù)后即可開(kāi)始伸直型肱骨髁上骨折（四）合并癥1．Volkmanns缺血攣縮為髁上骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可原發(fā)于骨折或并發(fā)血管損傷，常與處理不當(dāng)有關(guān)。多在傷后或骨折復(fù)位固定后24－48h內(nèi)出現(xiàn)，應(yīng)觀察。早期表現(xiàn)：晚期：5P征（PainlessnessPulselessness,PallorParesthesia

Paralysis）處理：切開(kāi)減壓。伸直型肱骨髁上骨折伸直型肱骨髁上骨折2．神經(jīng)損傷：較常見(jiàn)，發(fā)生率5％－19％正中N：損傷拇指示指捏物障礙，対掌功能障礙；支配皮膚感覺(jué)障礙。大魚(yú)際肌肉萎縮，“猿手”畸形。絕對(duì)感覺(jué)區(qū)：食指中指末節(jié)指腹橈N：運(yùn)動(dòng)功能：伸肘、伸腕、伸指、伸拇

絕對(duì)感覺(jué)區(qū)：虎口區(qū)

橈神經(jīng)損傷：垂腕，垂指，垂拇，旋后障礙尺神經(jīng)：肘外翻遲發(fā)性尺神經(jīng)炎尺神經(jīng)損傷，爪狀手畸形；所有骨間肌麻痹，小魚(yú)際肌萎縮

夾紙?jiān)囼?yàn)（+）；Froment征（+）

支配皮膚感覺(jué)減退，絕對(duì)感覺(jué)區(qū)：小指末節(jié)指腹3.肘部畸形

肘內(nèi)翻

是常見(jiàn)的髁上骨折晚期畸形，發(fā)生率達(dá)30%。

尺偏發(fā)生率高，故要求對(duì)尺偏型骨折應(yīng)準(zhǔn)確復(fù)位或矯枉過(guò)正，使之輕度橈偏。肘內(nèi)翻畸形并不影響肘關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，但影響外觀及患者心理?；纬^(guò)20°以上，傷后1～2年畸形穩(wěn)定則可行肱骨髁上外側(cè)楔形截骨術(shù)矯正。

肘外翻

肘外翻很少發(fā)生，可見(jiàn)于肱骨外髁骨折復(fù)位不良病例。嚴(yán)重時(shí)引起尺神經(jīng)炎，應(yīng)及早行神經(jīng)前移或截骨矯正術(shù)。病因：常為高處跌下，屈肘位尺骨鷹嘴著地，暴力傳導(dǎo)致傷，骨折線：后下向前上。屈曲型肱骨髁上骨折屈曲型肱骨髁上骨折臨床表現(xiàn)1、癥狀

神經(jīng)血管損傷少見(jiàn)2、體征3、X線治療：原則同伸直型，手法相反有時(shí)可考慮行牽引治療。屈曲型肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折復(fù)位要求高，應(yīng)盡量達(dá)到解剖復(fù)位。對(duì)于兒童髁上骨折，糾正側(cè)方及旋轉(zhuǎn)移位必須完全。兒童髁上骨折尺偏型，容易內(nèi)翻畸形，手法整復(fù)寧可矯枉過(guò)正，防止發(fā)生肘內(nèi)翻。小結(jié)第七節(jié)肘關(guān)節(jié)脫位肘關(guān)節(jié)脫位占四大關(guān)節(jié)（髖膝肩肘）脫位的50%解剖特點(diǎn)：（1）肱骨下端內(nèi)外寬厚，前后扁薄狀（2）側(cè)方有堅(jiān)強(qiáng)的韌帶保護(hù)，關(guān)節(jié)囊的前后部相對(duì)薄弱（3）肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)主要是屈伸（4）尺骨冠狀突較鷹嘴突小，因此，對(duì)抗尺骨向后移位的能力要比對(duì)抗向前移位的能力差。故后脫位多見(jiàn)。分類：

后脫位（最常見(jiàn)）

外側(cè)方脫位內(nèi)側(cè)方脫位前脫位伴有

關(guān)節(jié)囊撕裂側(cè)副韌帶損傷重度可有正中N，尺N牽拉傷分類示意圖：損傷機(jī)制：暴力作用于伸展或輕屈臂的肘關(guān)節(jié)過(guò)伸位創(chuàng)傷臨床表現(xiàn)與診斷：1．外傷史2．局部疼痛，腫脹，半伸位彈性固定3．肘后空虛感，肘后三角失去正常關(guān)系(見(jiàn)下頁(yè)圖)4．X線明確脫位情況，有無(wú)合并骨折治療：手法復(fù)位石膏托固定切開(kāi)復(fù)位功能鍛煉手法復(fù)位失敗超過(guò)3周陳舊性脫位第八節(jié)橈骨小頭半脫位常見(jiàn)于5歲以下小孩

解剖概要脫位機(jī)制1.橈骨小頭未發(fā)育好2.橈骨頸環(huán)狀韌帶薄弱3.向上提拉力·臨床表現(xiàn)與診斷：1．上肢被牽拉史2．肘部疼痛，不愿活動(dòng)3.無(wú)腫脹和畸形，肘關(guān)節(jié)略屈曲4.局部壓痛（橈骨頭處有壓痛）5.X線（一）治療：手法復(fù)位

1.復(fù)位后不需固定，

2.不可再暴力牽拉，以免再發(fā)。第九節(jié)前臂雙骨折解剖概要

前臂骨由尺橈骨組成尺橈骨近端相互構(gòu)成上尺橈關(guān)節(jié)橈骨下端相互構(gòu)成下尺橈關(guān)節(jié)前臂主要功能之一是旋前及旋后上尺橈關(guān)節(jié)下尺橈關(guān)節(jié)骨間膜：中立位最緊張，旋轉(zhuǎn)位是較松弛纖維方向：尺側(cè)下方向橈側(cè)上方

病因與分類1．直接暴力：骨折線常在同一水平2．間接暴力：多系跌倒、手著地、暴力傳導(dǎo)至橈骨，并經(jīng)骨間膜傳導(dǎo)至尺骨，橈骨骨折線常高于尺骨。3．扭轉(zhuǎn)暴力：螺旋形或斜形骨折臨床表現(xiàn)與診斷：

疼痛、腫脹、畸形、功能障礙假關(guān)節(jié)活動(dòng)、骨擦音體格檢查應(yīng)包括神經(jīng)功能及末梢血運(yùn)神經(jīng)損傷少見(jiàn)，偶爾骨筋膜室綜合征最判定骨筋膠室綜合征最有價(jià)值的臨床檢查是手指被動(dòng)伸屈活動(dòng)，如果被動(dòng)伸立于指時(shí)。出現(xiàn)前臂疼痛或疼痛加劇，則很有可能什在骨筋膜家綜合征

X-線（包括肘或腕關(guān)節(jié)）明確診斷臨床表現(xiàn)與診斷：孟氏骨折尺骨上1/3骨干骨折合并橈骨小頭脫位

蓋氏骨折橈骨干下1/3骨折合并尺骨小頭脫位治療：重點(diǎn)恢復(fù)患肢的旋轉(zhuǎn)功能

（一）手法復(fù)位外固定（參考教材）手法復(fù)位要注意幾點(diǎn)原則：尺橈骨雙骨折，橫行穩(wěn)定骨折，再糾正螺旋斜型不穩(wěn)定骨折均為不穩(wěn)定骨折，上1/3骨折，先糾正尺骨，下1/3骨折，先糾正橈骨，中1/3骨折，先整復(fù)尺骨（尺骨表淺）（二）切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定1．手術(shù)指征：（1）手法復(fù)位失?。?）受傷時(shí)間較短、傷口污染不重的開(kāi)放骨折（3）合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷（4）同側(cè)肢體有多發(fā)損傷（5）畸形愈合2、手術(shù)方法（1）