消化科病癥與其他科的關(guān)系

1消化科病癥與其他科的關(guān)系——交叉、整合、新思維——臨床篇山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院消化內(nèi)科2014.04.23

2皮膚科口腔科眼科神經(jīng)內(nèi)科呼吸科心內(nèi)科腎內(nèi)科內(nèi)分泌科風(fēng)濕科血液科感染科婦產(chǎn)科兒科普外科泌尿外科胸外科放療科影像科門(mén)診……3皮膚科Hp感染與皮膚濕疹帶狀皰疹藥疹過(guò)敏性紫癜（單純型、腹型、關(guān)節(jié)型、腎型）自身免疫性疾?。河财げ。ㄏ到y(tǒng)性硬化?。?/p>

結(jié)節(jié)性脂膜炎（消化系統(tǒng)受累最常見(jiàn)）

4曾**，女，20歲，上腹痛伴惡心、嘔吐3天。血常規(guī)：WBC11.3，HGB134g/L；糞常規(guī)：紅血球3-5個(gè)/HP尿常規(guī)：酮體2+，潛血+，蛋白微量；2008-06-10胃鏡:出血性胃炎，十二指腸炎。（胃竇周?chē)鷿M布點(diǎn)狀出血、略呈丘疹樣改變，周?chē)衬こ溲[，十二指腸球部降部上段可見(jiàn)散在粘膜糜爛出血。）2008-06-12雙下肢膝蓋以下出現(xiàn)1-5mm大小散在多量皮下出血點(diǎn)，鮮紅色，突出皮面。束臂試驗(yàn)（毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)）：血壓計(jì)袖帶加壓。診斷：急性胃炎→過(guò)敏性紫癜混合型（腹、腎）？5王**，男，52歲，間斷腹痛關(guān)節(jié)痛5天，皮膚紫癜2天，加重伴便血1天。發(fā)病前有上感病史；血常規(guī)：WBC11.6，HGB149.5，PLT296；胃鏡：十二指腸多發(fā)糜爛伴出血。診斷：過(guò)敏性紫癜（混合型）**，男，23歲，皮疹3個(gè)月，間斷發(fā)熱2個(gè)月。雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)及背部皮疹，鮮紅色，直徑5cm，無(wú)痛癢。發(fā)熱，39℃，伴咽痛，無(wú)咳嗽、咳痰?？垢腥局委煙o(wú)效。地塞米松治療體溫可恢復(fù)。查體：腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及。入院后血常規(guī)：WBC1.08，HGB、PLT正常。骨穿：增生活躍，無(wú)血液系統(tǒng)惡性腫瘤證據(jù)。肝功能：ALT934，GGT180，TBIL119.2，ALB26.8。PT19.3s，INR1.93。CMV-DNA1×103，copies/ml。陽(yáng)性。亞急性重型肝炎，CMV感染。保肝、改善凝血等，潑尼松龍治療后病情好轉(zhuǎn)出院。潑尼松龍減量過(guò)程中再次發(fā)熱，肝功能正常，CMV-DNA正常，腹部B超脾大。皮膚活檢：真皮全層小血管周?chē)捌は轮拘∪~灶狀淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。病理診斷：小葉性脂膜炎。臨床診斷：結(jié)節(jié)性脂膜炎。繼續(xù)潑尼松龍治療體溫恢復(fù)正常。8口腔科口腔Hp感染白塞病干燥綜合征9眼科青光眼K-F環(huán)10曹**，女，71歲，惡心、嘔吐8天，加重1天。白內(nèi)障病史。治療后好轉(zhuǎn)，仍未完全恢復(fù)正常。眼科會(huì)診，閉角型青光眼。11神經(jīng)內(nèi)科腦梗死腦炎、腦膜炎重癥肌無(wú)力腹型癲癇血卟啉病POEMS綜合征12王**，男，59歲，反復(fù)上腹痛5年，再發(fā)伴嘔吐1天，黑便3小時(shí)。體位變化時(shí)頭暈、嘔吐，嘔吐緩解后仍頭暈。MRI：右側(cè)小腦半球梗死。13許**，男，62歲，半月前大小便失禁1次。入院后1周未解大便。腸鏡：結(jié)腸炎。神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，建議顱腦MRI+MRA……結(jié)果回報(bào)：右額葉腦梗塞（急性期）

右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞（亞急性期）14肖**，女，40歲，吞咽困難1月。吞咽困難飲水嗆咳聲音嘶啞言語(yǔ)含混霉菌性食管炎病史。復(fù)查胃鏡：食管下段炎癥，刷片未見(jiàn)霉菌。神內(nèi)會(huì)診，球麻痹，重癥肌無(wú)力？多發(fā)性硬化？轉(zhuǎn)外院行肌電圖，診斷重癥肌無(wú)力，CT胸腺瘤。75-85%的患者有胸腺異常，10%為胸腺瘤。15袁**，男，65歲，發(fā)作性意識(shí)喪失1小時(shí)，入神經(jīng)內(nèi)科。發(fā)現(xiàn)貧血，糞潛血陽(yáng)性。轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科。入院第6天凌晨突發(fā)嘔鮮血20ml，繼之意識(shí)喪失。消化道出血導(dǎo)致的一過(guò)性意識(shí)喪失。16張**，男，38歲，頭暈4天，加重伴惡心、嘔吐2天。就診我院急診。1年前有十二指腸球部潰瘍病史。頭顱CT未見(jiàn)異常。血常規(guī)：HGB83.5g/L。肝腎功正常。建議次日就診血液科、消化科。次日就診血液科，建議：貧血檢查+網(wǎng)織紅細(xì)胞。就診消化科，問(wèn)病史，黑便4天，嘔吐物有咖啡色物，收入院。胃鏡：十二指腸球部潰瘍。血常規(guī)：HGB62g/L。**，女，19歲，臍周絞痛5天。陣發(fā)性加劇，痛不欲生。臍周壓痛明顯，無(wú)反跳痛。半年前類(lèi)似發(fā)作，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。尿常規(guī)：尿膽原3+，尿膽紅素3+。肝功正常。電解質(zhì)：K3.75，Na141.5。入院第3天，突然出現(xiàn)四肢抽搐，淺昏迷，呼之能應(yīng)復(fù)查電解質(zhì)：K3.91，Na111.3，Ca2.21。呼吸性堿中毒。尿鈉105-135,24小時(shí)210-258mmol。抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（SIADH）。仍腹痛。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，將患者尿液酸化煮沸，櫻桃紅色。急性間歇性卟啉病。17卟啉病又名血紫質(zhì)病，是血紅素合成途徑當(dāng)中，由于缺乏某種酶或酶活性降低，而引起的一組卟啉代謝障礙性疾病?？蔀橄忍煨约膊?，也可后天出現(xiàn)。主要臨床癥狀包括光敏感、消化系統(tǒng)癥狀和精神神經(jīng)癥狀。比較常見(jiàn)的一種是急性間歇型卟啉癥(AIP)，英國(guó)的“瘋子國(guó)王”喬治三世就是這種疾病的受害者之一。典型發(fā)作時(shí)尿液呈咖啡色，但尿色亦可正常，將此種無(wú)色尿液置日光下，由于卟膽原轉(zhuǎn)變?yōu)槟蜻策瓦材懰?，尿液遂轉(zhuǎn)變?yōu)榘导t色或棕色。18腹型癲癇腹痛伴意識(shí)障礙反復(fù)發(fā)作臍周及上腹部疼痛劇烈腦電圖異常者67-80%19POEMS綜合征臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病、肝脾腫大、內(nèi)分泌紊亂、M蛋白增高和皮膚色素沉著，并可出現(xiàn)全身凹陷性水腫、胸腹水、杵狀指和心力衰竭等癥狀。由于漿細(xì)胞瘤或漿細(xì)胞增生所致多系統(tǒng)損害的一種綜合征。多發(fā)性神經(jīng)病(Polygneuropathy)臟器腫大(Organomegaly)內(nèi)分泌病(Endocrinopathy)M蛋白(M-protein)皮膚改變(Skin-changes)。2021呼吸科GERD食管氣管瘺胸腔積液肺結(jié)核**，女，74歲，間斷干咳1年余。主要為夜間平臥位時(shí)。日間咳嗽在餐后。胸部CT正常。乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，吸入激素及支氣管舒張劑無(wú)效。食管pH檢測(cè)：酸反流14次，長(zhǎng)時(shí)酸反流1次，夜間，41min。DeMeester評(píng)分26.2（正常＜14.72）。食管測(cè)壓：LESP4.2mmHg（14~21）UESP6.1mmHg（14~21）

食管遠(yuǎn)端收縮壓19.9mmHg（63~149）

雷貝拉唑+膈肌生物反饋訓(xùn)練（DBT）330天后，LESP16.4，UESP10.3，遠(yuǎn)端收縮壓55。2223心內(nèi)科腹痛-AMI阿司匹林——《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》消化科藥物令心臟吃不消？西沙比利心律失常多潘立酮心律失常奧美拉唑竇速奧曲肽竇緩西咪替丁室早呋喃唑酮周?chē)窠?jīng)病變24孫**，女，82歲，腹痛腹脹伴納差3天。既往反復(fù)無(wú)誘因暈厥病史7年。心率52次。心電圖：竇性心律不齊，竇性停博（最長(zhǎng)R-R間期3.48s）Holter:主心律竇性，最快105bpm，最慢31bpm；偶發(fā)室早，頻發(fā)室性停博，最長(zhǎng)R-R4.9s,其后常出現(xiàn)短陣房速，有時(shí)過(guò)速后連續(xù)長(zhǎng)R-R。25李**，男，69歲，上消化道出血入院。入院當(dāng)晚胸痛，ECG：竇性心律，心內(nèi)膜下心肌損傷。次日上午再發(fā)胸痛，

ECG：竇速，ST改變，V3R波遞增不良；

ECG：竇速，ST改變（提示急性前間壁心梗？），ST-T改變；

ECG：竇速，大部分ST改變，前間壁異常Q波：提示急性前間壁心梗？心肌酶：AST105，CK-MB50。診斷：急性心肌梗死26林**，男，56歲，上腹痛伴頭暈、黑朦4小時(shí)。腹痛待查：急性胃炎？休克待查：過(guò)敏性休克？入院第2天中午，突然嘔吐，胸前區(qū)痛，角弓反張，大汗，氣促，發(fā)紺。CK873，肌鈣蛋白0.19ng/ml（0-0.08）。急性心肌梗死，轉(zhuǎn)心內(nèi)科。27腎內(nèi)科肝腎綜合征透析患者的消化道出血消化道出血病人的腎衰透析乙肝相關(guān)性腎炎28內(nèi)分泌科DKA（糖尿病酮癥酸中毒）肝硬化-DM肝癌-低血糖癥急性胰腺炎-DM降糖藥物的選擇——肝功能損害嘔吐、高鈣血癥

甲狀旁腺瘤；多發(fā)性骨髓瘤29王**，女，49歲，口干、多飲、多食、消瘦半年，腹痛、惡心、嘔吐5小時(shí)。血糖21.4mmol/L，尿常規(guī)：酮體2+，葡萄糖4+。WBC12.60，N77.3%。DKA（糖尿病酮癥酸中毒）明確。尿淀粉酶5290，尿胰蛋白酶原陽(yáng)性。血淀粉酶####（標(biāo)本嚴(yán)重脂血）。CT：胰腺炎，胰腺形態(tài)及其周?chē)Y(jié)構(gòu)顯示欠佳，不排除急性胰腺炎可能。復(fù)查血淀粉酶1803，尿淀粉酶30000，血鈣1.62。30劉**，女，57歲，腹痛、腹脹不適2月余，間斷精神異常1月余。電解質(zhì)：鈉117.5，鉀3.3，氯89.1.24小時(shí)尿鈉568.75mmol。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。潑尼松替代治療后好轉(zhuǎn)。31馬**，女，82歲，納差、惡心、嘔吐20余天。電解質(zhì)：鈉117.92，鉀2.67，氯87.24.皮質(zhì)醇節(jié)律：8點(diǎn)3.77ug/dl（6.7-22.4）16點(diǎn)2.90ug/dl（＜10）

24點(diǎn)3.74ug/dl24小時(shí)尿鈉

526.03mmol。腺垂體功能減退癥。潑尼松替代治療后好轉(zhuǎn)。32風(fēng)濕科IBD相關(guān)RASLE-狼瘡性胃腸血管炎胰腺炎干燥綜合征多發(fā)性肌炎系統(tǒng)性硬化?。ㄓ财げ。┗旌闲越Y(jié)締組織病血管炎（包括過(guò)敏性紫癜）自身免疫性胰腺炎Ig4相關(guān)性疾病33血液科血常規(guī)-三系降低、三系升高脾大胃腸道淋巴瘤惡性組織細(xì)胞病間變性大細(xì)胞性淋巴瘤（ALCL）

噬血細(xì)胞綜合征（HPS）34王**，女，52歲，納差、消瘦并上腹不適4月余，發(fā)現(xiàn)脾大1天。脾大，甲乙線10cm，甲丙線15cm，丁戊線+1cm，質(zhì)硬，壓痛陽(yáng)性；血常規(guī)：WBC25.2，HGB85.7g/L。診斷：原發(fā)性骨髓纖維化。**，男，68歲，厭食、腹脹、間斷尿黃9月，發(fā)熱22天。查體：皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大，脾及淋巴結(jié)未觸及。輔助檢查：全血細(xì)胞減少。肝炎病毒標(biāo)志物陰性。EBV、CMV、HIV陰性。ANA、AMA陰性。外院骨穿2次未見(jiàn)異常。超聲：肝實(shí)質(zhì)回聲彌漫減低，脾輕度腫大。肝穿：肝竇，匯管區(qū)混合性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。潑尼松龍30mg，qd治療，癥狀好轉(zhuǎn)，肝功能恢復(fù)，血象恢復(fù)。肝臟回縮。診斷隱源性淤膽性肝炎。繼續(xù)服藥治療，肝功能恢復(fù)基本正常。1月余前上述癥狀再發(fā)，繼續(xù)服藥。膽紅素再次升高；發(fā)熱，最高40℃。再次肝穿刺活檢，結(jié)果同前。骨穿未見(jiàn)異常。甲潑尼龍40mg/d，3天后癥狀明顯改善。兩次肝穿病理送至北大基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理系，見(jiàn)肝竇增寬，竇內(nèi)多量淋巴樣細(xì)胞聚集，并浸潤(rùn)破壞肝細(xì)胞索。免疫組化肝竇內(nèi)聚集細(xì)胞CD3（+）。診斷：肝臟原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤，彌漫性，T細(xì)胞性患者不接受化療及骨髓移植。繼續(xù)口服潑尼松龍。出院6周后癥狀再發(fā)，病情加重，住院6周后死于肝功能衰竭和肺部感染。37胃MALT（粘膜相關(guān)組織）淋巴瘤90%感染Hp2/3根除Hp后緩解10%伴Hp感染者根除無(wú)效38感染科發(fā)熱待查流行性出血熱霍亂寄生蟲(chóng)病39余**，女，64歲，反復(fù)中上腹痛半年。鷹潭市人民醫(yī)院CT，膽石癥？南昌大學(xué)一附院MRCP，提示膽石癥？入院后MRCP：1.膽總管中上段結(jié)石伴膽管擴(kuò)張，2.膽囊窩處異常信號(hào)灶，十二指腸憩室？建議鋇餐，胃鏡檢查；3.膽囊切除術(shù)后。胃鏡：十二指腸乳頭旁見(jiàn)多條寄生蟲(chóng)寄生。病理：鉤蟲(chóng)蟲(chóng)體。40黃**，男，59歲，反復(fù)上腹不適、眼黃、尿黃1月。HBVDNA4.92×104copies/ml。CHB（慢性乙型肝炎）黃疸：肝細(xì)胞性黃疸？B超：脂肪肝，膽囊結(jié)石。MRCP：膽總管中段結(jié)石并肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。41婦產(chǎn)科妊娠肝損害

1.妊娠期特發(fā)肝?。喝焉锲诟蝺?nèi)膽汁淤積癥（ICP）妊娠急性脂肪肝（AFLP）HELLP綜合征

2.妊娠期合并肝?。喝焉镏匕Y肝炎妊娠期急性胰腺炎兇險(xiǎn)，迅速，預(yù)后極差異位妊娠黃體破裂卵巢腫瘤-庫(kù)肯勃瘤妊娠劇吐與Hp感染妊娠期用藥42許**，女，67歲，腹脹伴雙下肢水腫1月余。就診腎內(nèi)科診斷：肝硬化失代償期腹腔積液血小板43×109/L。轉(zhuǎn)入消化科便血？鮮血→陰道出血→子宮內(nèi)膜癌？建議宮腔鏡檢查CA1251898.60U/ml→2492.70U/ml。43王**，女，40歲，反復(fù)上腹脹3年余，加重10天。CA1251216.80U/ml婦科彩超：雙附件區(qū)含液性暗區(qū)，雙側(cè)卵巢囊腫可能。CT：盆腔子宮左上方占位。腹水涂片：大量間皮細(xì)胞增生，輕度異型。術(shù)中診斷：輸卵管癌。術(shù)后病理：右卵巢皮質(zhì)低分化腺癌，廣泛累及盆腔，左輸尿管。44孟**，女，62歲，腹脹10余天入院。CEA正常，CA125259.5U/ml。腹部彩超：肝實(shí)質(zhì)回聲增粗，雙腎體積偏小。CT：胃大彎小彎側(cè)胃壁增厚，小彎側(cè)肝胃韌帶區(qū)腫大淋巴結(jié)；雙側(cè)附件區(qū)淋巴結(jié)腫塊，網(wǎng)膜腫大淋巴結(jié)。婦科彩超：雙側(cè)附件區(qū)不均質(zhì)性包塊。胃鏡：胃體后壁大彎不整形潰瘍，胃癌可能性大；病理：粘膜固有層內(nèi)見(jiàn)少許印戒樣細(xì)胞，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，考慮印戒細(xì)胞癌，免疫組化AE1/AE3+，CEA+，CD68-，CD38-，Ki67約40%，符合印戒細(xì)胞癌。45常用免疫組化指標(biāo)的意義Ki-67細(xì)胞增殖標(biāo)志惡性程度高CEA腺癌，陽(yáng)性者有轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)傾向AE1/AE3癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移P53預(yù)后差CD117胃腸道間質(zhì)瘤SMA平滑肌標(biāo)志Desmin平滑肌、心肌、骨骼肌高分化高表達(dá)S-100神經(jīng)組織標(biāo)志，惡性黑色素瘤CD3霍奇金淋巴瘤CD68單核巨噬細(xì)胞來(lái)源46陳**，女，腹痛入院。B超：子宮附件正常。暈厥，腹部壓痛，反跳痛輕微。診斷性腹腔穿刺：不凝血。卵巢黃體破裂。47甘草酸二胺——孕婦不宜使用。聯(lián)苯雙酯——

孕婦及哺乳期婦女禁用。熊脫氧膽酸——禁忌葡醛內(nèi)酯（肝泰樂(lè)）——孕婦安全性未明確。水飛薊賓葡甲胺——安全性尚未明確還原型谷胱甘肽——

試驗(yàn)研究沒(méi)有證據(jù)表明胚胎毒性多烯磷脂酰膽堿——

主治：懷孕導(dǎo)致的肝臟損害（妊娠中毒）腺苷蛋氨酸——適用于妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積，可用于妊娠期和哺乳期替比夫定——妊娠B類(lèi)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無(wú)致畸性48抗生素妊娠B類(lèi)

青霉素甲硝唑頭孢菌素類(lèi)乙胺丁醇美羅培南

妊娠嘔吐

維生素B6（鹽酸吡哆醇）

多西拉敏（2013.04.08FDA批準(zhǔn)）

高血壓

甲基多巴拉貝洛爾硝苯地平

糖尿病

門(mén)冬胰島素賴脯胰島素乙肝抗病毒

替諾福韋替比夫定甲亢

丙硫氧咪唑甲巰咪唑甲狀腺手術(shù)49兒科消化病用藥普外科需要手術(shù)診治的消化疾病51林**，女，67歲，黑便4天入院。十二指腸球部潰瘍出血病史；CT：腹腔內(nèi)腸管結(jié)構(gòu)紊亂，十二指腸降部后見(jiàn)囊袋影，不除外穿孔并包裹形成，建議上消化道吞造影劑檢查。胃鏡：胃竇潰瘍，十二指腸球部假性憩室。上消化道造影：十二指腸水平部?jī)?nèi)側(cè)緣見(jiàn)一向腸腔外突出的囊狀影，最大徑約40mm，位于十二指腸環(huán)內(nèi)，與十二指腸腔相通，診斷：十二指腸水平部憩室。手術(shù)：十二指腸水平部起始段4.0*3.5cm大小憩室，頸直徑2cm。52黃**，男，74歲，腹痛1天。漳州龍海角美醫(yī)院：腹部平片：未見(jiàn)明顯異常。血常規(guī)：20.8×109/L，N90.1%。Ams48IU/L。查體：全腹膨隆，全腹壓痛，反跳痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛。我院：腹部透視：未見(jiàn)異常。普外科會(huì)診，診斷性腹腔穿刺抽出黃色渾濁液體，闌尾炎？手術(shù)：腹腔少許黃色混濁液約70ml。闌尾與周?chē)M織粘連，未見(jiàn)化膿壞疽穿孔，進(jìn)一步探查見(jiàn)十二指腸球部前壁潰瘍，疤痕面積2×1cm，穿孔面積0.4cm，行穿孔