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無創(chuàng)動態(tài)血壓北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師碩士生導師薛松維2007年6月一、ABPM概述AmbulatoryBloodPressureMonitoringABPM原理為壓力示波法或柯氏音聽診法采用上臂袖帶式間斷充氣間接測量法ABPM發(fā)展:1961年美國Sokolow提出ABPM的設(shè)想1962年美國Remler公司的無創(chuàng)性半自動ABPM問世1969年英國牛津大學StottBevan創(chuàng)立動脈內(nèi)有創(chuàng)ABPM技術(shù)1970年美國太空試驗室創(chuàng)造無創(chuàng)性ABPM1983年ABPM在宇宙飛船上應用1989年ABPM用于臨床醫(yī)學研究證實:ABPM與動脈內(nèi)直接測壓數(shù)據(jù)有很好的相關(guān)性測量時間:每15~30分鐘測1次研究表明:ABPM值的標準差隨測量頻度增加而減少隨測血壓或偶測血壓,SD為8~13mmHg每小時2次,SD為5.02mmHg每小時4次,SD為4.95mmHg但低于15分鐘的測量標準差降低不明顯二、ABPM主要技術(shù)參數(shù)1.血壓平均值①24小時均值②白晝均值:6A~10P或8A~8P(6A~8A、8P~10P為交替過渡時間)③夜間均值:10P~6A或8P~8A2.血壓高(低)限值①最高血壓值:去除偽差后的最高血壓②最低血壓值:去除偽差后的最低血壓3.血壓負荷值24小時內(nèi)SBP>140,DBP>90的次數(shù)及比率(%)4.曲線下面積計算24個時區(qū)SBP、DBP曲線下面積采用梯形面積近似求法=血壓升高幅度×時間5.血壓變異系數(shù)標準差/均值(SD/X),反映血壓波動程度。在均值相同的情況下,SD越大,變異系數(shù)越大,血壓波動就越大;SD相同時,均值越大,變異系數(shù)越小6.夜間血壓下降百分率白天均值-夜間均值/白天均值正常值≥10%<10%提示血壓晝夜節(jié)律減弱或消失7.我院ABPM(DS-250)的圖形及參數(shù)⑴BPHistogram(血壓直方圖)顯示SBP、DBP和HR。橫格代表10mmHg或10B??v格代表百分數(shù),某一血壓水平的百分數(shù)。BPHistogram(血壓直方圖)⑵BPCosinorFitting(血壓波動范圍)血壓及脈搏在一天內(nèi)時高時低,此圖形可觀察到節(jié)律及變異范圍。BPCosinorFitting(血壓波動范圍)⑶BPTrendGraph(血壓趨勢圖)用線將SBP和DBP連接的圖形,可分析血壓節(jié)律的曲線。BPTrendGraph(血壓趨勢圖)⑷BPRadarChart(血壓雷達圖)用圓周表示24小時,SBP與DBP兩個環(huán),可形象的看出超出正常的部分。BPRadarChart(血壓雷達圖)⑸BPHyperbaricIndex(高血壓指數(shù))用圖形表示BP數(shù)值及持續(xù)時間超出SBP、MAP、DBP三條線(正常上限)的時間。BPHyperbaricIndex(高血壓指數(shù))⑹BPDoubleProduct(血壓與心肌耗氧量)心肌耗氧量BPDP=SBP×HRBPDoubleProduct(血壓與心肌耗氧量)⑺BPDistribution(血壓分布圖)圓盤圖形。BPDistribution(血壓分布圖)⑻BPCorrelationGraph(血壓相關(guān)圖)兩個散點圖,SBP對DBP,SBP對HR回歸線公式Y(jié)=ax+b,Y表示回歸線周圍數(shù)據(jù)的數(shù)量BPCorrelationGraph(血壓相關(guān)圖)⑼BPTimeAnalyse(血壓時間分析圖)①三組柱狀圖(條型圖),每組四個柱最高值(Max)、平均值(Ave)、最低值(Min)、標準差(SD)BPTimeAnalyse(血壓時間分析圖)②BPDipper(血壓節(jié)律分析)DipperYesorNo:正常人血壓節(jié)律是白天高于夜間10%以上如標為Yes則認為是Dipper③BaseBP:基礎(chǔ)血壓,通常指夜間最低的血壓值。④AfterMealLowBP:進餐后低血壓值通常飯后血壓升高,有病時反而下降,設(shè)定餐前餐后各2小時比較8.ABPM參數(shù)小結(jié):⑴參數(shù)可分為三類①反映血壓水平的參數(shù):平均值、負荷值、面積等②反映血壓變異的參數(shù):標準差、谷峰比值等③反映血壓節(jié)律的參數(shù):上升或下降百分率、曲線等⑵分析動態(tài)血壓圖形時注意①動態(tài)血壓與診室血壓值的關(guān)系:正常人ABPM值略高或等于診室血壓值;未經(jīng)治療的高血壓患者,白天的ABPM低于診室血壓值,SBP4-5mmHg、DBP3-9mmHg②ABPM正常值尚無統(tǒng)一標準與性別、年齡組、測量方法有關(guān);無論白晝還是夜間,男性均高于女性。③國內(nèi)暫用正常參考值:24小時均值<130/80mmHg,也有提出<125/80白晝均值<135/85mmHg,也有提出<128/83夜間均值<125/75mmHg見表1、表2三、血壓節(jié)律及類型㈠血壓晝夜節(jié)律1.節(jié)律特征大多數(shù)的血壓晝夜變化是有節(jié)律的,即杓型曲線節(jié)律(見圖)24小時血壓曲線呈杓型分布2ndDay長柄:白晝8am~5pm血壓處于相對高水平,略有波動,多數(shù)人為雙峰型杓型:夜間6pm起血壓逐漸下降,至2am~3am時處最低谷,凌晨血壓開始升高,清晨后急劇升高。即曲線下降枝與上升枝明顯不同:緩慢斜坡樣下降枝和陡峭樣上升枝。血壓夜晝比:SBP=0.87,DBP=0.82即夜間血壓應為白晝血壓的85%較正常。心率的波動與血壓波動大致為平行關(guān)系2.血壓節(jié)律波動的機制目前這種波動是生物鐘控制,還是環(huán)境影響尚未定論,但比較肯定的是與交感神經(jīng)活性有關(guān)。根據(jù)有:①血液中去甲腎上腺素水平與血壓正相關(guān)(白晝最明顯);②夜間交感活性弱,心輸出量少,周圍血管阻力小,因此血壓低;③在抗高血壓藥物中,交感神經(jīng)抑制劑對夜間高血壓的降壓效果不如白晝明顯,也是佐證之一。3.血壓節(jié)律變化的意義:①在一定范圍內(nèi),夜間睡眠時血壓降低明顯,說明調(diào)節(jié)功能好,反之亦然。但老年人生理性調(diào)節(jié)功能差。②血壓的正常節(jié)律性發(fā)生改變說明高血壓病進展,常有心腦腎的合并癥。③血壓晝夜節(jié)律改變,要注意排除內(nèi)分泌性高血壓。④發(fā)生腦卒中的危險性加大。㈡血壓節(jié)律類型1.正常晝夜節(jié)律型(杓型曲線)①正常生活狀態(tài)下的健康人②大多數(shù)輕、中度高血壓患者2.晝夜節(jié)律減弱或消失型(非杓型)①伴有心臟、腦、腎重要臟器功能不全的高血壓②內(nèi)分泌性高血壓③重度失眠的健康人④睡眠呼吸暫停綜合癥(ObstructiveSleepApneaSyndrome,OSAS)OSAS可能屬于X綜合癥的一種類型,目前認為其本質(zhì)可能為胰島素抵抗(IR綜合癥),因此又稱為代謝綜合癥。關(guān)于非杓型高血壓的研究國內(nèi)張維忠教授報告:54例正常人和147例各種類型高血壓,結(jié)果顯示,血壓晝夜節(jié)律消失者,60歲以下正常人與輕度高血壓者均較少,且無差異,約占15%;而在有心腦腎并發(fā)癥的高血壓中,這一比例上升至63.6%,內(nèi)分泌性高血壓可達81.8%。三角關(guān)系:非杓型高血壓、靶器官受損、內(nèi)皮素(ET)分泌增高,三者之間互相促進。因此對非杓型高血壓患者,除了常規(guī)應用降壓藥外,還可進行抗內(nèi)皮治療。3.夜間血壓升高型(反杓型)夜間血壓持續(xù)升高,高于白天①高齡老人伴有明顯動脈粥樣硬化癥②嚴重的植物神經(jīng)功能障礙4.“嗜酪細胞瘤”型:表現(xiàn)為發(fā)作性血壓升高或直立性低血壓。㈢生理性血壓波動類型:1.心動周期性血壓波動正常人隨著心博,血壓可有0-5mmHg的波動。心臟病者,收縮功能或舒張功能明顯減弱,臨床可見交替脈;反映在血壓上,每次心博可產(chǎn)生10mmHg以上的血壓波動。2.呼吸性血壓波動正常人吸氣時BP略高,呼氣時BP略低。如這種波動非常明顯,常見于肺氣腫、肺纖維化、心衰、心肌炎等。3.應激性血壓波動精神刺激、體力活動、體育運動引起短暫血壓較大幅度的升高或降低。4.日?;顒有匝獕翰▌诱勗扴BP升高幅度20%進餐20%步行30%排尿30%排便70%5.Mayer波動每10秒-60秒出現(xiàn)周期性波動,與神經(jīng)反射性調(diào)節(jié)有關(guān),直立時明顯。(JuliusRobertVonMayer,1814-1878,德國物理學家)四、ABPM臨床應用1.判斷高血壓嚴重程度⑴文獻報告1076例高血壓者隨診16年發(fā)現(xiàn):①24小時ABPM平均值低于隨測血壓<10mmHg者與>10mmHg者相比,前者心腦事件發(fā)生率高②相同的診所高血壓、相似的臨床并發(fā)癥者,ABPM血壓均值水平高或晝夜節(jié)律改變者心腦事件發(fā)生率高⑵文獻報告83例原發(fā)性高血壓的ABPM參數(shù)與左室重量指數(shù)(LVMI)呈很強的相關(guān)性,而各種舒張壓參數(shù)與LVMI相關(guān)性較小。相關(guān)性從高到低排列依次為:
①夜間平均SBP水平(正相關(guān))②夜間平均SBP下降百分率(負相關(guān))③SBP負荷,即SBP>140mmHg的次數(shù)及比率(正相關(guān))④隨測SBP(正相關(guān))⑤24小時平均SBP(正相關(guān))⑥白晝平均SBP(正相關(guān))結(jié)論:夜間的收縮壓水平、血壓晝夜節(jié)律的消失對左室肥厚的發(fā)生發(fā)展起著重要作用。2.診斷輕型高血壓輕型高血壓占高血壓總數(shù)的70%以上,僅根據(jù)偶測血壓或診室測得的血壓來診斷高血壓,常可誤診。如:澳大利亞曾研究2000例輕型HBP,其中對照組僅服安慰劑,隨訪3年反復測血壓,47.5%者血壓正常。3.鑒別白大衣性高血壓白大衣性高血壓(WhiteCoatHypertension),又稱診室高血壓(OfficeHypertension)偶測血壓(CBP)與白晝的動態(tài)血壓均值(ABPd)的關(guān)系有以下四種情況:①健康人正常血壓:CBP正常,ABPd亦正常,CBP略低于ABPd;②白大衣性高血壓:CBP升高,ABPd正常,CBP明顯高于ABPd;③“逆白大衣效應”:CBP正常,ABPd升高,CBP明顯低于ABPd。說明其對日常生活中的應激狀態(tài)有較強的升壓反應;④高血壓患者:CBP升高,ABPd亦升高,CBP高于ABPd。白大衣性高血壓約占輕型高血壓的20%多見于女性、年輕人、瘦體型、血壓高病史短者,這類患者對規(guī)律性反復出現(xiàn)的應激方式(如工作),不出現(xiàn)高血壓反應。目前認為,對白大衣性高血壓不需要降壓治療,因其對降壓藥物常發(fā)生較多的不良反應。部分白大衣性高血壓今后有可能發(fā)展
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