嗜鉻細胞瘤完整PPT

嗜鉻細胞瘤主要內容概述病理臨床表現(xiàn)診斷標準鑒別診斷治療

嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質、交感神經節(jié)和其他部位的嗜鉻組織。分泌大量兒茶酚胺，作用于腎上腺素能受體，引起以高血壓及代謝紊亂為主的綜合征候群，嚴重時并發(fā)高血壓危象、休克、顱內出血、心力衰竭、心室纖顫、心肌梗死等。概述嗜鉻細胞分泌兒茶酚胺(catecholamine,CA)，包括多巴胺(dopamine,D)，腎上腺素(adrenalineA，epinephrineE)，去甲腎上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)正常腎上腺髓質CA分泌量，依大小分別為

E>NE>D腎上腺嗜鉻細胞瘤時可分泌NE和E,分泌量分別為

NE>NE和E>E家族性嗜鉻細胞瘤只分泌E腎上腺外嗜鉻細胞瘤只分泌NE交感神經節(jié)后纖維嗜鉻細胞瘤可分泌NE和D舒血管腸肽、P物質—

面部潮紅鴉片肽、生長抑素—

便秘舒血管腸肽、血清素、胃動素—

腹瀉神經肽Y—血管收縮、面色蒼白舒血管腸肽、腎上腺髓質素—

低血壓、休克嗜鉻細胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用

Tyrosine

酪氨酸羧化酶(tyrosinecarboxylase)dopa

多巴脫羧酶(dopadecarboxylase)dopamineβ-羥化酶3-甲氧去甲腎上腺素

(normetanephrine,NMN)noradrenaline3、4-二羥苦杏仁酸

adrenaline3-甲氧腎上腺素

(metanephrine,MN)

3-甲氧-4羥苦杏仁酸

(vanillylmandelicacid,VMA）

兒茶酚胺的代謝去甲腎上腺素能優(yōu)勢（noradrenalineadvantage）

1AV收縮、BP上升、瞳孔擴大

2位于交感神經突觸前體，抑制NA釋放

腎上腺素能優(yōu)勢（adrenalineadvantage）

2平滑肌松弛、A血管擴張；交感神經突觸釋放NA

兩者作用相當

1HR上升、CO增加、脂肪分解腎上腺素能受體(adrenergicreceptor)的功能SevereHTN,HTNcrisisNoRandomizedClinicalTrialstocomparevariousregimens!阻滯試驗:適用于血壓>170/110mmHg者交感神經過度興奮如出汗、心動過速單側腎上腺腺瘤＋腎上腺外腺瘤約為10%24h尿VMA>正常值5～44μmol/d(1～8mg/d)3-甲氧-4羥苦杏仁酸Selective1-blocker(ex.Selective1-blocker(ex.正常NMN：90～570pmol/L(18～102pg/ml)Drugs:Labetalol,reserpine,TCAs,phenothiazinesCalciumChannelBlocker(CCB)該藥1mg靜注,注射后3分鐘,CA≥注射前3倍1%(兒童高血壓中比例增高)發(fā)作時間：數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，1～2小時至數(shù)十小時Palpitation 64%3rdto5thdecadesoflife嗜鉻細胞瘤80％～90%位于腎上腺80%以上為單側腺瘤；雙側腺瘤約為10%單側腎上腺腺瘤＋腎上腺外腺瘤約為10%90%為良性，惡性約10%病理腹主動脈旁(約10%～15%)、腎門、腎上極、肝門區(qū)、肝-下腔靜脈之間、胰頭部、髂窩或附近、血管旁(直腸后、卵巢、膀胱內)胸腔后縱膈、左右腰椎旁間隙、腹腔神經叢頸部、顱內腎上腺外嗜鉻細胞瘤胸椎T1-加權MRI增強掃描右側脊柱旁嗜鉻細胞瘤,光滑，邊界清晰,密度不均。腫塊位于第7～9胸椎,形似扇形腎上腺外嗜鉻細胞瘤

腎上腺腫瘤中最大。重量數(shù)克至數(shù)公斤不等良性嗜鉻細胞瘤，包膜完整，表面光滑，呈棕紅色，切面呈顆粒狀，瘤體中可有囊性變及出血顯微鏡觀：細胞呈多邊形，可有梭形雙核等，細胞大小不一，直徑在15～45μm，排列緊密，胞漿內富含顆粒，易被重鉻酸鉀(potassiumdichromate)染色。惡性者有包膜浸潤，細胞排列不規(guī)則，有細胞分裂象，血管內有癌栓或有遠處轉移等Pheochromocytoma0.01-0.1%ofHTNpopulationFoundin0.5%ofthosescreenedM=F3rdto5thdecadesoflifeRare,investigateonlyifclinicallysuspicion:SignsorSymptomsSevereHTN,HTNcrisisRefractoryHTN(>3drugs)HTNpresent@age<20or>50?Adrenallesionfoundonimaging(ex.Incidentaloma)(一)高血壓嗜鉻細胞瘤發(fā)生率占高血壓的0.1%(兒童高血壓中比例增高)

1.陣發(fā)性高血壓型本病特征性表現(xiàn),發(fā)生率約45％,平時血壓正常。發(fā)作時(以分泌NA為主者)BP:200～300mmHg/130～180mmHg

重要癥狀:劇烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓、心動過速其他表現(xiàn):恐懼、惡心、嘔吐、胸悶、胸痛或腹痛、視力模糊,重者心衰、肺水腫、腦溢血等一、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

發(fā)作終止后迷走神經興奮：兩頰皮膚潮紅、全身發(fā)熱、流涎、瞳孔縮小等發(fā)作時間：數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，1～2小時至數(shù)十小時發(fā)作頻率：數(shù)月一次或一日數(shù)次。發(fā)作漸頻、時間漸頻趨勢。最終可成持續(xù)性高血壓誘因：精神刺激、彎腰、排便、排尿、觸摸腹部，按壓腫塊、麻醉誘導期、藥物(組胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃復安、三環(huán)類抗抑郁藥)等2.持續(xù)性高血壓約50%

特點：持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加劇有以下情況要考慮嗜鉻細胞瘤：常用降壓藥：神經節(jié)阻斷劑（胍乙啶）、利血平、

-腎上腺素能阻斷劑、肼苯噠嗪等效果不佳，而鈣離子拮抗劑、硝普鈉、

-受體阻斷劑有效交感神經過度興奮如出汗、心動過速高代謝狀況如低熱、體重下降、一過性高血糖直立性低血壓伴心動過緩(長期過量CA，血容量不足、交感抑制、腎上腺素能受體敏感性降低)腫瘤驟然出血、壞死，CA釋放驟減或停止心肌損害、心律失常、心衰，致心排出量銳減過度分泌腎上腺素興奮β2-受體，周圍血管擴張血管強烈收縮，組織缺氧，微血管通透性增加，血漿外滲，有效血容量降低，血壓下降分泌舒血管腸肽、腎上腺髓質素致血壓下降血壓大幅波動，極高血壓反射性興奮迷走神經中樞；釋放多巴胺消除NA升壓作用(二)低血壓、休克或高血壓與低血壓交替(三)心臟表現(xiàn)

兒茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性變、壞死；高血壓性心肌肥厚、心臟擴大、心衰基礎代謝率增高：氧耗量增加，基礎代謝率增高，而甲狀腺功能正常，發(fā)作時體溫可上升1～2OC血糖升高：兒茶酚胺為升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰島素分泌，糖異生加強，引起高血糖，糖耐量減退等脂代謝紊亂：脂肪分解加速，游離脂肪酸增高低血鉀癥：CA促使鉀進入細胞內及腎素、醛固酮分泌

二、代謝紊亂消化道癥狀：CA使腸蠕動及張力減弱、膽囊收縮減弱，Oddi括約肌張力增高，表現(xiàn)便秘、腹脹，膽汁潴留、膽結石腹部包塊：少數(shù)病人（約5%～10%）腹部可捫及包塊膀胱內腫瘤嗜鉻細胞瘤可分泌紅細胞生成素（EPO）樣物質而刺激骨髓，引起紅細胞增多，白細胞也增多三、其他表現(xiàn)Pheo:Signs&SymptomsThefiveP’s:Pressure(HTN) 90%Pain(Headache) 80%Perspiration 71%Palpitation 64%Pallor 42%Paroxysms(thesixthP!)TheClassicalTriad:Pain(Headache),Perspiration,PalpitationsLackofall3virtuallyexcludeddiagnosisofpheoinaseriesof>21,0000patientsPheo:‘Ruleof10’10%extra-adrenal(closerto15%)10%occurinchildren10%familial(closerto20%)10%bilateralormultiple(moreiffamilial)10%recur(moreifextra-adrenal)10%malignant10%discoveredincidentally

高血壓患者,尤其年輕者、陣發(fā)性者或持續(xù)性高血壓伴有前述特點者，提高警惕。進行以下檢查:一、血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定

1)24小時尿3-甲基-4羥基苦杏仁酸(簡稱VMA)測定:

VMA為CA終產物持續(xù)性高血壓及高血壓發(fā)作后增高

24h尿VMA>正常值5～44μmol/d(1～8mg/d)診斷標準2)24小時尿兒茶酚胺測定：反映CA釋放量正常值為13～42μg/24h

超過正常值2倍以上有診斷意義3)血漿NMN和MN測定(為NE中間代謝產物)

正常NMN：90～570pmol/L(18～102pg/ml)

正常MN：60～310pmol/L(12～61pg/ml)1.激發(fā)試驗用于可疑病例血壓>170/110mmHg時禁此試驗

胰高糖素試驗：胰高糖素可刺激瘤體分泌CA。該藥1mg靜注,注射后3分鐘,CA≥注射前3倍

(絕對值>2.0ng/ml)可確診本劑一般不引起明顯升壓反應試驗前應配備酚妥拉明以防不測二、藥理試驗磷酸組織胺試驗：磷酸組織胺促進CA釋放正常：注射后sBP/dBP上升最高值較對照值分別≤35/25mmHg嗜鉻細胞瘤：明顯超過此值血壓顯著升高者,立即靜注酚妥拉明5～10mg，終止試驗

2.阻滯試驗:適用于血壓>170/110mmHg者

酚妥拉明(腎上腺素能受體阻滯劑)試驗：

Regitin1～5mg,iv,每分鐘測一次BP,連續(xù)20分鐘注射后2分鐘內,BP下降>35～30mmHg/25～20mmHg，維持3～5分鐘，有助于診斷病程較長或合并腎動脈硬化時血壓下降不明顯，可呈假陰性腎上腺B超：腫瘤>1cm者，檢出陽性率較高MRI：可檢出1～2cm腎上腺腫瘤腎上腺CT：90%腫瘤可定位，靜脈造影劑可引發(fā)高血壓，需先用

受體阻滯劑腎上腺CT右側腎上腺嗜鉻細胞瘤三、定位診斷131I-MIBG造影：131I間位碘芐甲基胍可被瘤體特異性攝取、濃集；適用于轉移性、復發(fā)性或腎上腺外腫瘤靜脈導管術：腎上腺靜脈造影并分段取血測總兒茶酚胺濃度差別，有助于確定腫瘤部位膀胱鏡：疑為腎上腺外嗜鉻細胞瘤時,可發(fā)現(xiàn)膀胱內腫瘤

注意與以下疾病高血壓相鑒別各種原因引起的高血壓；年輕高血壓；不穩(wěn)定性高血壓；早期原發(fā)性高血壓冠心病心絞痛甲狀腺機能亢進癥絕經期綜合征鑒別診斷MIBGScan123Ior131IlabelledmetaiodobenzylguanidineMIBGcatecholamineprecurosrtakenupbythetumorInjectMIBG,scan@24h,48h,72hLugol’s1gtttidx9d(from2dprioruntil7dafterMIBGinjectiontoprotectthyroid)Falsenegativescan:Drugs:Labetalol,reserpine,TCAs,phenothiazinesMustholdthesemedicationsfor4-6wkpriortoscanPallor 42%心肌損害、心律失常、心衰，致心排出量銳減腎上腺外嗜鉻細胞瘤只分泌NEPheochromocytoma可避免低血壓和心動過速，作用時間較短該藥1mg靜注,注射后3分鐘,CA≥注射前3倍NoRandomizedClinicalTrialstocomparevariousregimens!10%familial(closerto20%)兒茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性變、壞死；交感神經突觸釋放NA腹主動脈旁(約10%～15%)、腎門、腎上極、肝門區(qū)、肝-下腔靜脈之間、胰頭部、髂窩或附近、血管旁(直腸后、卵巢、膀胱內)發(fā)作時(以分泌NA為主者)BP:200～300mmHg/130～180mmHgPheoManagementPriorto1951,reportedmortalityforexcisionofpheochromoyctoma24-50%HTNcrisis,arrhythmia,MI,strokeHypotensiveshockCurrently,mortality:

0-2.7%Preoperativepreperation,-blockade?Newanesthetictechniques?AnestheticagentsIntraoperativemonitoring:arterialline,EKGmonitor,CVPline,Swan-GanzExperienced&Coordinatedteam:Endocrinologist,AnesthesiologistandSurgeon1.內科治療：適用于控制癥狀、術前準備、手術不能耐受、惡性嗜鉻細胞瘤術后復發(fā)

(1)Regitin為

1和2受體阻滯劑初始劑量為10mg,bid5～7天后增加至30～40mg,分次口服副作用：體位性低血壓、鼻黏膜充血、β-受體活性相對增強治療

(2)哌唑嗪(prazosin):1-受體阻滯劑可避免低血壓和心動過速，作用時間較短初始劑量1mg，口服，觀察血壓2~4小時

BP下降≤10mmHg，每日用量6~8mgBP下降≥10mmHg,頭暈、胸悶,日用量<6mg(3)β-受體阻滯劑：先用

-受體阻滯劑降低血壓，再用心得安;適用于心動過速者(4)其他降壓藥物拉貝洛爾：可以阻斷和β-受體阻滯劑鈣離子阻滯劑ACEI：對抗AT介導的交感神經末梢釋放CA，適用于左心衰2.發(fā)作期治療臥床休息;吸氧立即regitin1～5mg(溶入5%糖鹽水20ml)緩慢iv,致BP降到160/100mmHg，繼以10～15mg,溶于5%糖鹽500ml中,緩慢靜滴維持嚴密監(jiān)測血壓、心率、心律血壓控制在150/90mmHg其他藥物佩爾地平(nicardipine):每分鐘0.5

g/kg逐漸加到6

g/kg,iv,滴注。該藥效果較好,可用