專家講座抗生素規(guī)范使用課件

抗菌藥物的標準使用

甘肅省人民醫(yī)院呼吸科劉華主要內容正確認識抗菌素合理使用抗菌素優(yōu)化抗菌素使用減少耐藥常見耐藥致病菌的防治對策

抗菌素與抗生素和消炎藥的區(qū)別

抗生素是針對所有能夠醫(yī)治殺滅的生命體，包括細菌、病毒、寄生蟲、腫瘤細胞等抗菌藥物主要是殺滅細菌的消炎藥是針對微生物引起炎性反響，比方常用的激素、消炎痛等藥物

什么是抗生素

抗生素一般是指由細菌、霉菌或其它微生物在繁殖過程中產生或人工合成的，能夠殺滅或抑制其它微生物的一類物質及其衍生物。臨床應用抗生素是能夠在人體里面使用的、毒性比較低、平安性比較高的藥物?？股氐淖饔镁褪强箵舾腥救梭w的微生物，目的是把病原體殺滅，控制疾病，以最終治療疾病?？咕幬锏姆诸?/p>

1、β-內酰胺類抗生素2、氨基糖苷類抗生素3、大環(huán)內酯類抗生素4、多肽類抗生素5、喹諾酮類抗生素6、四環(huán)素類抗生素7、氯霉素類抗生素8、林可霉素和克林霉素β-內酰胺類抗生素青霉素類頭孢菌素類其它β-內酰胺類抗生素頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)類氧頭孢烯類

β-內酰胺酶抑制劑

第二代頭孢菌素類：對革蘭陽性菌的活性與第一代相似，對革蘭陰性菌的作用強于第一代，腎毒性較第一代小。頭孢孟多頭孢呋新頭孢克羅頭孢丙烯頭孢尼西頭孢雷特頭孢替安等。.

第三代頭孢菌素：對革蘭陽性菌作用遜于第一、二代頭孢菌素，但對革蘭陰性菌作用優(yōu)于第二代，其中一些藥物有較強的抗綠膿桿菌作用，腎毒性較第二代少見，頭孢噻肟頭孢地嗪頭孢曲松頭孢他啶頭孢哌酮頭孢布烯頭孢哌酮+舒巴坦第四代頭孢菌素：抗革蘭陰性菌作用與第三代頭孢菌素相似，但抗革蘭陽性菌作用優(yōu)于第三代頭孢菌素頭孢吡肟〔馬斯平〕。其他β-內酰胺類抗生素頭霉素類抗生素：

抗菌譜廣，對革蘭陰性菌作用較強，對多種β-內酰胺酶穩(wěn)定。

頭孢西丁

頭孢美唑

頭孢米諾.碳青霉烯類抗生素：抗菌譜極廣，對革蘭陰性和陽性菌、需氧菌和厭氧菌、及多重耐藥或產β-內酰胺酶的細菌皆有良好作用。亞胺培南－西司他丁〔泰能〕美羅培南〔美平〕帕尼培南－倍他美隆〔克倍寧〕單環(huán)類抗生素：

對革蘭陰性菌作用強，對多種質粒介導和染色體介導的β-內酰胺酶穩(wěn)定。

主要應用于臨床的是氨曲南β-內酰胺酶抑制劑：包括克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦。氧頭孢烯類抗生素：拉氧頭孢、氟氧頭孢。氨基糖苷類抗生素

特點：水溶性好，性質穩(wěn)定；抗菌譜廣，對葡萄球菌屬、需氧革蘭陰性桿菌均具良好抗菌活性，某些品種對結核分枝桿菌及其它分枝桿菌屬有作用。

鏈霉素、卡那霉素、妥布霉素等。

慶大霉素、西索米星等。

半合成氨基糖苷類，如阿米卡星、奈替米星等。大環(huán)內酯類目前沿用的大環(huán)內酯類有紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素素。大環(huán)內酯類新品種〔新大環(huán)內酯類〕有阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等，其對流感嗜血桿菌、尤其對肺炎支原體或肺炎衣原體、軍團菌等非典型病原菌有良好的效果。

多肽類抗生素

抗菌譜并不廣，但抗菌作用強，屬殺菌劑，常用的有：多粘菌素：對絕大多數腸道內的正常菌群有強大的抗菌作用，對所有的革蘭陽性菌耐藥。萬古霉素：對各種革蘭陽性菌有強大的抗菌作用，包括MRSA、MRSE和腸球菌。替考拉寧：用于各種嚴重的革蘭陽性菌感染，包括不能用于青霉素類和頭孢菌素類其它抗生素者。桿菌肽：對革蘭陽性菌特別是金葡菌和各種鏈球菌有強大抗菌作用，革蘭陰性桿菌全部耐藥。喹諾酮類抗菌藥

喹諾酮類藥物是國內開展最快的一類藥物，目前已分為四代對G+球菌和G-桿菌、非典型病原菌、厭氧菌、結核菌均有一定的效果臨床上常用的有諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等。近年來研制的新品種如左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽性球菌的抗菌作用增強，對衣原體屬、支原體屬、軍團菌等細胞內病原或厭氧菌的作用亦有增強。四環(huán)素類抗生素抗菌譜廣，除常見的致病菌外，一些立克次體屬、支原體屬、衣原體屬、非典型的分支桿菌屬和阿米巴原蟲對四環(huán)素類敏感。主要用藥包括：金霉素、土霉素、四環(huán)素、多西環(huán)素〔強力霉素〕、甲烯土霉素和米諾環(huán)素等。氯霉素類抗生素

為廣譜抑菌劑，一般對革蘭陰性菌作用較革蘭陽性菌強。梅毒螺旋體、鉤端螺旋體、支原體、衣原體等也敏感。對分枝桿菌、病毒、真菌和原蟲無效。

主要應用的有氯霉素和甲砜霉素。林可霉素和克林霉素對金葡菌〔包括產酶株〕、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌和草綠色鏈球菌均具有極強的抗菌活性。各種厭氧菌包括消化球菌、消化鏈球菌、脆弱類桿菌及大多數放線菌屬對本類藥物敏感。

抗菌藥物的作用機理

抗生素等抗菌劑的抑菌或殺菌作用，主要是針對“細菌有而人〔或其它高等動植物〕沒有〞的機制進行殺傷，有4大類作用機理：阻礙細菌細胞壁的合成，導致細菌在低滲透壓環(huán)境下膨脹破裂死亡，以這種方式作用的抗生素主要是β-內酰胺類抗生素。哺乳動物的細胞沒有細胞壁，不受這類藥物的影響。與細菌細胞膜相互作用，增強細菌細胞膜的通透性、翻開膜上的離子通道，讓細菌內部的有用物質漏出菌體或電解質平衡失調而死。以這種方式作用的抗生素有多粘菌素和短桿菌肽等。

抗菌藥物的作用機理與細菌核糖體或其反響底物〔如tRNA、mRNA〕相互所用，抑制蛋白質的合成——這意味著細胞存活所必需的結構蛋白和酶不能被合成。以這種方式作用的抗生素包括四環(huán)素類抗生素、大環(huán)內酯類抗生素、氨基糖苷類抗生素、氯霉素等。阻礙細菌DNA的復制和轉錄，阻礙DNA復制將導致細菌細胞分裂繁殖受阻，阻礙DNA轉錄成mRNA那么導致后續(xù)的mRNA翻譯合成蛋白的過程受阻。以這種方式作用的主要是人工合成的抗菌劑喹諾酮類〔如氧氟沙星〕?？咕幬锏亩拘苑错憿偕窠浵到y(tǒng)毒性反響；氨基糖甙類損害第八對腦神經，引起耳鳴、眩暈、耳聾；大劑量青霉素G或半合成青霉素或引起神經肌肉阻滯，表現(xiàn)為呼吸抑制甚至呼吸驟停。氯霉素可引起精神病反響等。②造血系統(tǒng)毒性反響；氯霉素可引起再障性貧血；氯霉素、氨芐青霉素鏈霉素、新生霉素等有時可引起粒細胞缺乏癥。慶大霉素、卡那霉素、先鋒霉素4、5、6可引起白細胞減少，頭孢菌素類偶致紅細胞或白細胞，血小板減少、嗜酸性細胞增加。③肝、腎毒性反響：大環(huán)內酯類、喹諾酮類可致肝臟損害，氨基甙類及磺胺藥可引起腎小管損害?？咕幬锏亩拘苑错憿芪改c道反響：口服抗生素后可引起胃部不適，如惡心、嘔吐、上腹飽脹及食欲減退等。大環(huán)內脂類中以紅霉素類最明顯，四環(huán)素類和利福平偶可致胃潰瘍。⑤菌群失調：引起維生素K、B族缺乏；也可引起二重感染，如偽膜性腸炎、急性出血腸炎、念珠菌感染等。急性出血性腸炎主要由半合成青霉素引起，以氨芐青霉素引起的時機最多。另外，長期口服大劑量新霉素和應用卡那霉素引起腸粘膜退行性變，導致吸收不良綜合癥，使嬰兒腹瀉和長期體重不增，應預重視。少數人用抗生素后引起肛門瘙癢及肛周糜爛，停藥后病癥可消失。抗菌藥物的毒性反響⑥抗生素的過敏反響一般分為過敏性休克、血清病型反響、藥熱、皮疹、血管神經性水腫和變態(tài)反響性心肌損害等。⑦抗生素后遺效應是指停藥后的后遺生物效應，如鏈毒素引起的永久性耳聾。利福平的致畸率為4.3%，氯霉素、灰黃霉素和某些抗腫瘤抗生素有致突變和致癌作用等。細菌耐藥性細菌耐藥性〔ResistancetoDrug〕又稱抗藥性，系指細菌對于抗菌藥物作用的耐受性，耐藥性一旦產生，藥物的治療作用就明顯下降。耐藥性根據其發(fā)生原因可分為天然耐藥性和獲得耐藥性天然耐藥性又稱固有耐藥性，是由細菌染色體基因決定、代代相傳，不會改變的，如鏈球菌對氨基糖苷類抗生素天然耐藥；腸道G-桿菌對青霉素天然耐藥；銅綠假單胞菌對多數抗生素均不敏感。獲得性耐藥性是由于細菌與抗生素接觸后，由質粒介導，通過改變自身的代謝途徑，使其不被抗生素殺滅。如金黃色葡萄球菌產生β-內酰胺酶類抗生素耐藥。細菌的獲得性耐藥可因不再接觸抗生素而消失，也可由質粒將耐藥基因轉移個染色體而代代相傳，成為固有耐藥。細菌的耐藥機制1.使抗菌素分解或失去活性：細菌產生一種或多種水解酶或鈍化酶來水解或修飾進入細菌內的抗菌素使之失去生物活性。如：細菌產生的β-內酰胺酶能使含β-內酰胺環(huán)的抗生素分解；細菌產生的鈍化酶〔磷酸轉移酶、核酸轉移酶、乙酰轉移酶〕使氨基糖苷類抗菌素失去抗菌活性。2.使抗菌藥物作用的靶點發(fā)生改變：由于細菌自身發(fā)生突變或細菌產生某種酶的修飾使抗菌素的作用靶點〔如核酸或核蛋白〕的結構發(fā)生變化，使抗菌藥物無法發(fā)揮作用。如：耐甲氧西林的金葡菌是通過對青霉素的蛋白結合部位進行修飾，使細菌對藥物不敏感所致。

細菌的耐藥機制3.細胞特性的改變：細菌細胞膜滲透性的改變或其它特性的改變使抗菌藥物無法進入細胞內。4.細菌產生藥泵將進入細胞的抗生素泵出細胞：細菌產生的一種主動運輸方式，將進入細胞內的藥物泵出至胞外。5.改變代謝途徑：如磺胺藥與對氨基苯甲苯酸〔PABA〕，競爭二氫喋酸合成酶而產生抑菌作用。再如，金黃色葡萄球菌屢次接觸磺胺藥后，其自身的PABA產量增加，可達原敏感菌產量的20~100倍，后者與磺胺藥競爭二氫喋酸合成酶，使磺胺藥的作用下降甚至消失。主要內容正確認識抗菌素合理使用抗菌素優(yōu)化抗菌素使用減少耐藥常見耐藥致病菌的防治對策合理使用抗菌素的臨床藥理概念為平安有效使用抗生素，即在平安的前提下確保有效，是合理使用抗菌素的根本原那么。臨床醫(yī)師都應根本了解抗菌素在應用過程中可能出現(xiàn)的不良反響。合理使用抗菌素需具體分析制定個體化治療方案。抗菌藥物的臨床選擇

首先要有一個相對明確的診斷方向：根據患者病癥、體征、實驗室檢查及影像學結果進行判斷，感染/非感染？細菌/病毒/真菌？經驗性用藥前應了解患者所處感染環(huán)境、既往用藥情況及過敏史，盡可能先送細菌涂片檢查，大致確定G+球菌/G-桿菌？以使抗生素的選擇更具有針對性要掌握抗菌藥物的抗菌譜：各種抗菌素都有不同的作用特點，因此所選的藥物的抗菌譜務必使其與所感染的微生物相適應，否那么就無的放矢，既浪費錢財，又延誤病情。熟悉所用抗菌藥物的類別、機理、適應癥、用法用量、不良反響、配伍禁忌等。嚴格控制預防性抗菌藥物的使用，發(fā)熱原因不明者，在查明病原學之前，慎用抗生素。注重藥物經濟學，降低病人抗菌藥物費用支出。積極尋找病原學依據，根據藥敏結果選擇敏感抗菌藥物嚴格掌握聯(lián)合使用抗菌藥物的指征：單用一種抗菌藥物不能控制的嚴重感染、混合性感染、頑固性感染及需長期用藥防止細菌產生耐藥的情況，一般以二聯(lián)為宜。聯(lián)合使用抗菌藥物，應以到達協(xié)同或相加的作用、減少劑量、防止加重毒副作用以及防止或延緩耐藥菌株產生為目的。濫用抗生素的后果

第一是藥品本身的不良反響?？股剡M入人體之后，發(fā)揮治療作用的同時，也會引起不良反響，藥物越多，引起不良反響的時機就越高。第二是會使細菌產生耐藥性。當藥物作用于細菌時，細菌會自衛(wèi)、防御、還擊，最后的結果就是對抗生素產生抵抗力，也就是產生了耐藥性。第三是引起菌群失調，二重感染。在人體的開放部位，比方皮膚上、腸道中、鼻咽部等，存在著許多不同種類的細菌，在正常情況下，相互制約處于一個平衡狀態(tài)，人體對這種狀態(tài)是適應的，不會發(fā)生疾病，但當長期使用某種抗生素后，其中的某類細菌被殺死，而另外的細菌在沒有制約的情況下，就會大量繁殖，生長，引起人體的感染，這種感染也叫二重感染。

如何遏制細菌耐藥性的快速開展標準抗感染藥物的使用相關指南的制訂和推廣臨床醫(yī)生的培訓限制醫(yī)療領域以外的抗生素濫用新的抗生素干預策略:替換\循環(huán)\多樣化?主要內容正確認識抗生素合理使用抗生素優(yōu)化抗生素使用減少耐藥常見耐藥致病菌的防治對策一轉換治療〔switchtherapy〕的策略

1〕序貫治療〔sequentialtherapy〕病情穩(wěn)定，其抗菌治療即從靜脈改為口服用藥，靜脈與口服都能到達相似的血清濃度。多西環(huán)素、喹諾酮類藥物2〕降級治療〔step–downtherapy〕口服用藥血清濃度低于靜脈用藥。β–內酰胺類、大環(huán)內酯類藥物二改善療效，減少耐藥的策略1〕輪換用藥–抗生素干預策略70年代慶大霉素與阿米卡星循環(huán)使用，使革蘭陰性桿菌對慶大霉素的耐藥率降低。90年代低耐藥潛能抗生素頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦取代高度耐藥抗生素，使腸桿菌科細菌對頭孢他啶，腸球菌對氨芐西林和萬古霉素的耐藥率顯著下降。2〕廣覆蓋原那么ICU內感染、重癥肺炎及早合理和足夠的抗生素治療可以顯著降低病死率。“重錘猛擊〞〔hittinghard〕：重癥感染，如肺炎，應覆蓋銅綠假單胞菌、不動桿菌或尚有MRSA。降階梯治療〔de-escalationtherapy〕：一旦病原學診斷明確后〔48-72h〕那么立即縮窄抗菌譜，改為敏感和針對性強的抗生素。應用指征：①重癥肺炎〔高熱、呼吸增快、器官功能障礙〕；②高APACHEII評分；③存在危險因素〔已接受抗生素治療，長期住ICU，機械通氣〕；④老年人。三、運用藥動學/藥效學

根據殺菌活性對抗菌藥物進行分類

第一大類：時間依賴型在藥物濃度超過MIC4-5倍以上時殺菌活力不再增加血清濃度>最低抑菌濃度〔T>MIC〕持續(xù)時間超過給藥間期的40%〔青霉素〕至50%〔頭孢菌素類〕。此類代表藥物：β內酰胺類、多數大環(huán)內酯類、克林霉素和萬古霉素第二大類：濃度依賴型藥物的殺菌活力在很大范圍內隨藥物濃度的增高而增加此類代表藥物：氨基苷類、阿奇霉素、氟喹諾酮類和甲硝唑等主要內容正確認識抗菌素合理使用抗菌素優(yōu)化抗菌素使用減少耐藥常見耐藥致病菌的防治對策導致耐藥致病菌定植或感染

的危險因素抗生素的廣泛應用第三代頭孢菌素萬古霉素抗厭氧菌藥物住院或住ICU時間延長有創(chuàng)操作氣管插管和機械通氣中心靜脈導管留置血液透析根底疾病免疫抑制或免疫功能低下中性粒細胞減少腫瘤革蘭陽性球菌中主要的耐藥菌1)

耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRSP)中國高度耐藥4%，中介10-16%主要為PBP改變所致除青霉素外對紅霉素、潔霉素、復方

新諾明亦耐藥治療一般選用第二、三代頭孢菌素高度耐藥－萬古霉素、亞胺培南中度耐藥－大劑量青霉素亦有效2)

凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)表皮葡萄球菌和中間型葡萄球菌MRCNS菌血癥病死率13．6%2次以上培養(yǎng)陽性、發(fā)熱、白細胞增多如為痰培養(yǎng)，還應有胸部X像的改變治療首選萬古霉素，如為MRSE亦可

選耐酶青霉素3)耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)中國MRSA占金葡菌的20%，ICU可達50-70%頭孢菌素耐藥40-70%氟喹諾酮類耐藥80%治療可選萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺，亦可與慶大霉素、

利福平合用革蘭陰性桿菌中的主要耐藥菌1)產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs〕的腸桿菌科細菌最常見:大腸桿菌、肺炎克雷白菌、亦可見于變形桿菌屬、普羅威登菌屬。發(fā)生率0–40%，可爆發(fā)流行判斷:a細菌屬腸桿菌科