醫(yī)保管理內(nèi)部考評及獎懲制度范文（四篇）

第12頁共12頁醫(yī)保管理?內(nèi)部考評?及獎懲制?度范文?為了更好?的貫徹醫(yī)?療保險政?策，把醫(yī)?院醫(yī)保工?作做的更?好，根據(jù)?目前我院?的醫(yī)保工?作情況，?特制訂以?下獎罰制?度：一?、門診醫(yī)?生醫(yī)保工?作處罰措?施。1?.用藥與?病情不符?、違反醫(yī)?保限定支?付用藥適?應(yīng)癥的，?被醫(yī)保經(jīng)?辦機構(gòu)審?核認(rèn)定扣?款并經(jīng)申?訴無效的?，被扣除?的藥費全?額由當(dāng)事?人負(fù)擔(dān)。?2.醫(yī)?生未按規(guī)?定核對醫(yī)?保病人，?導(dǎo)致人、?卡不相符?的，被醫(yī)?保經(jīng)辦機?構(gòu)核實并?扣款的，?被扣除的?費用全額?由當(dāng)事人?負(fù)擔(dān)。?3.違反?醫(yī)保規(guī)定?門診配藥?未按急性?病___?_天量、?慢性病_?___天?量、規(guī)定?的特殊病?種不超過?____?個月量，?以及醫(yī)生?開藥超量?、分解處?方、分解?就診人次?的，被醫(yī)?保經(jīng)辦機?構(gòu)審核認(rèn)?定扣款并?經(jīng)申訴無?效的，被?扣除的藥?費全額由?當(dāng)事人負(fù)?擔(dān)。4?.未按特?殊病種相?關(guān)文件規(guī)?定執(zhí)行，?把非特殊?病種的藥?品、檢查?、治療等?納入特殊?病種范圍?報銷的，?被醫(yī)保經(jīng)?辦機構(gòu)審?核認(rèn)定扣?款并經(jīng)申?訴無效的?，被扣除?的藥費全?額由當(dāng)事?人負(fù)擔(dān)，?治療、檢?查費當(dāng)事?人負(fù)擔(dān)_?___%?。5.?推諉、拒?診參?；?者，患者?投訴并經(jīng)?核實的，?扣當(dāng)事人?____?元。6?.違反基?本醫(yī)療保?險規(guī)定，?采取不正?當(dāng)手段開?藥（以藥?易藥等）?，經(jīng)醫(yī)保?經(jīng)辦機構(gòu)?核實并扣?款的，扣?當(dāng)事人處?方金額全?部費用。?7.將?不屬于醫(yī)?保報銷范?圍的病人?（計劃生?育、懷孕?期間保健?等）給予?醫(yī)保支付?的，被醫(yī)?保經(jīng)辦機?構(gòu)審核認(rèn)?定扣款并?經(jīng)申訴無?效的，被?扣除的藥?費全額由?當(dāng)事人負(fù)?擔(dān)，治療?、檢查費?當(dāng)事人負(fù)?擔(dān)___?_%。?8.不遵?守基本醫(yī)?療保險有?關(guān)規(guī)定的?其他行為?，被醫(yī)保?經(jīng)辦機構(gòu)?審核扣款?的并經(jīng)申?訴無效的?，視情節(jié)?嚴(yán)重，扣?除當(dāng)事人?____?%-__?__%醫(yī)?療費用。?二、病?區(qū)醫(yī)生及?科室醫(yī)保?工作處罰?措施。?1.醫(yī)囑?無記錄、?有記錄有?收費無報?告單、醫(yī)?囑記錄書?寫不規(guī)范?、護理無?記錄的，?每發(fā)現(xiàn)一?例扣除科?室___?_元。?2.臨時?醫(yī)囑未按?醫(yī)保規(guī)定?開據(jù)超量?處方的，?被醫(yī)保經(jīng)?辦機構(gòu)審?核認(rèn)定扣?款并經(jīng)申?訴無效的?，被扣除?的藥費全?額由科室?負(fù)擔(dān)。?3.診斷?及病程記?錄與醫(yī)保?病人用藥?指證不符?、違反醫(yī)?保限定支?付用藥適?應(yīng)癥的，?被醫(yī)保經(jīng)?辦機構(gòu)審?核認(rèn)定扣?款并經(jīng)申?訴無效的?，被扣除?的藥費全?額由科室?負(fù)擔(dān)。?4.對于?使用基本?醫(yī)療保障?服務(wù)范圍?外的自費?藥品及診?療項目，?醫(yī)務(wù)人員?事先未征?得參?；?者知情同?意未簽定?自費用藥?、診療項?目自愿書?的，每例?扣除科室?____?元。5?.醫(yī)保病?人使用特?殊縫線、?植入性材?料以及單?價在__?__元以?上的衛(wèi)生?材料，使?用后科室?未在病歷?上貼條碼?的，每例?扣科室_?___元?。6.?出院帶藥?未按規(guī)定?執(zhí)行的，?被醫(yī)保經(jīng)?辦機構(gòu)審?核認(rèn)定扣?款并經(jīng)申?訴無效的?，被扣除?的藥費全?額由科室?負(fù)擔(dān)。?7.弄虛?作假，將?醫(yī)保病人?醫(yī)療保險?不予支付?的病種按?醫(yī)保讀卡?記賬收治?入院，將?醫(yī)療保險?不予支付?的藥品及?診療項目?列入醫(yī)療?保險支付?范圍。以?及收費人?員、科室?及醫(yī)生知?情不報，?隱瞞事實?的。被醫(yī)?保經(jīng)辦機?構(gòu)查實并?扣款的，?扣相關(guān)責(zé)?任人__?__%費?用。8?、不符合?入院和重?癥監(jiān)護病?房的標(biāo)準(zhǔn)?的、分解?住院的，?被醫(yī)保經(jīng)?辦機構(gòu)審?核認(rèn)定扣?款并經(jīng)申?訴無效的?，被扣除?的費用全?額由科室?負(fù)擔(dān)。?9.違反?醫(yī)療價格?收費規(guī)定?、重復(fù)或?分解收費?的，超范?圍檢查、?治療的，?被醫(yī)保經(jīng)?辦機構(gòu)審?核認(rèn)定扣?款并經(jīng)申?訴無效的?，被扣除?的藥費全?額由科室?負(fù)擔(dān)，治?療、檢查?費用__?__%由?科室承擔(dān)?。10?.不遵守?基本醫(yī)療?保險有關(guān)?規(guī)定的其?他行為，?被醫(yī)保經(jīng)?辦機構(gòu)審?核扣款的?，視情節(jié)?嚴(yán)重，扣?除科室_?___%?-___?_%的醫(yī)?療費用。?三、每?發(fā)現(xiàn)一例?冒名頂替?住院的，?經(jīng)醫(yī)保經(jīng)?辦機構(gòu)核?實備案的?，獎勵_?___元?。四、?季度內(nèi)每?月醫(yī)保月?考核得分?都在__?__分以?上者，獎?勵科室季?度獎__?__元。?五、主?要醫(yī)保管?理指標(biāo)。?藥占比、?次均費用?、中成藥?占比、平?均住院日?、自費費?用占比等?，不達(dá)標(biāo)?者，按與?各科室簽?訂的醫(yī)保?管理責(zé)任?書獎懲。?六、本?制度于_?___年?____?月___?_日開始?執(zhí)行，原?制訂的獎?罰措施與?本制度相?矛盾的以?本制度為?準(zhǔn)。醫(yī)?教（醫(yī)保?）科__?__年_?___月?____?日醫(yī)保?管理內(nèi)部?考評及獎?懲制度范?文（二）?第九十?二條應(yīng)用?乙類藥品?、自費藥?品及各項?自費檢查?等未填寫?《自費項?目同意書?》者，每?例罰款_?___元?，且承擔(dān)?病人及醫(yī)?保中心不?能報銷和?支付的費?用。第?九十三條?特殊檢查?（ct、?彩超、多?普勒、超?聲心動等?）、特殊?治療（輸?血、體外?震波碎石?等）未簽?字或在病?程記錄中?未詳細(xì)說?明理由，?無檢查報?告單每例?罰款__?__元，?同時承擔(dān)?所檢查費?用。第?九十四條?藥品費用?占醫(yī)療總?費用的比?例，按分?科所定藥?物比例，?藥品自付?部分不能?超過藥品?總費用_?___%?，超標(biāo)者?，每例罰?款___?_元。?第九十五?條嚴(yán)格杜?絕違規(guī)掛?床、冒名?頂替住院?，如經(jīng)發(fā)?現(xiàn)，給予?當(dāng)事醫(yī)生?每例罰款?____?元，違規(guī)?科室__?__元罰?款，并承?擔(dān)醫(yī)保中?心所處罰?金的__?__%。?第九十?六條門診?靜點記錄?不全或漏?記者每例?罰款__?__元。?第九十?七條門診?病人開藥?量未按規(guī)?定執(zhí)行，?即急診_?___天?量，慢診?____?天量，如?有違規(guī)每?張?zhí)幏搅P?款___?_元。?第九十八?條門診出?現(xiàn)“花處?方”“同?效處方”?的，發(fā)現(xiàn)?每張?zhí)幏?罰款__?__元。?第九十?九條無特?殊原因未?在規(guī)定時?間內(nèi)完成?病歷者、?病歷簽字?不及時者?罰款__?__元。?第一百?條意外傷?害未經(jīng)醫(yī)?保辦審批?納入了醫(yī)?保的病人?，每例罰?款___?_元。?第一百零?一條病程?記錄中不?體現(xiàn)相應(yīng)?檢查結(jié)果?，罰款_?___元?。第一?百零二條?住院患者?病歷出現(xiàn)?重復(fù)用藥?、過度醫(yī)?療者每例?罰款__?__元。?第一百?零三條住?院患者離?院未執(zhí)行?請假制度?隨意離院?者，每例?罰款__?__元。?第一百?零四條出?院帶藥未?上醫(yī)囑，?超標(biāo)準(zhǔn)帶?藥的，每?例罰款_?___元?。（每位?參?；颊?出院帶藥?不超過_?___元?）。第?一百零五?條住院患?者入院通?知單處未?標(biāo)明保險?類別者，?收款室有?權(quán)不予辦?理住院，?且給予當(dāng)?值醫(yī)生?罰款__?__元。?入院通知?單處已標(biāo)?明保險類?別，但因?收款室疏?忽未予辦?理者，給?予當(dāng)值收?款員罰款?____?元，同時?承擔(dān)該患?者統(tǒng)籌支?付費用。?第一百?零六條住?院病歷首?頁右上方?必須蓋上?保險類別?章，未蓋?章或蓋錯?章者，每?例給予_?___元?罰款。?第一百零?七條平均?住院費用?按協(xié)議標(biāo)?準(zhǔn)以季度?進(jìn)行核算?，單季度?超出標(biāo)準(zhǔn)?的給予警?告處分，?下季度繼?續(xù)超出協(xié)?議指標(biāo)的?科室，將?給予扣除?績效工資?超出指標(biāo)?部分的費?用。第?一百零八?條日常檢?查中，病?歷中出現(xiàn)?檢查項目?與診斷不?符者，即?出現(xiàn)不合?理檢查者?，每例給?予___?_元罰款?。第一?百零九條?病歷中出?現(xiàn)收費與?醫(yī)囑不符?，即出現(xiàn)?不合理收?費者，每?例給予_?___元?罰款。?第一百一?十條日常?檢查中，?病歷中出?現(xiàn)不合理?治療者，?每例罰款?____?元。第?一百一十?一條上級?醫(yī)保部門?抽調(diào)病歷?檢查，出?現(xiàn)問題所?處罰費用?全部由科?室承擔(dān)（?從績效工?資中扣除?）。第?一百一十?二條患者?入院后治?療和病歷?書寫情況?可體現(xiàn)診?斷問題，?如出現(xiàn)診?斷升級問?題，每例?罰款__?__元。?第一百?一十三條?管局保險?患者入院?后，醫(yī)生?、護士醫(yī)?囑應(yīng)隨時?錄入微機?，一經(jīng)發(fā)?現(xiàn)遲滯錄?入者，每?例罰款_?___元?。第一?百一十四?條醫(yī)?？?將定期下?發(fā)醫(yī)保平?均住院控?制指標(biāo)，?各科室必?須按醫(yī)保?科要求提?供相關(guān)數(shù)?據(jù)，不配?合工作者?，每例罰?款___?_元。?第一百一?十五條從?即日起實?行一日清?單制度，?由責(zé)任護?士每日下?午兩點到?收款室提?供現(xiàn)有患?者姓名及?病歷號，?同時取回?一日清單?，由科室?妥善保管?，如因科?室原因不?能及時收?取一日清?單者，每?例___?_元，如?因收款室?原因不能?及時打印?一日清單?者，每例?____?元（周末?不除外）?。醫(yī)保?管理內(nèi)部?考評及獎?懲制度范?文（三）?第九十?二條應(yīng)用?乙類藥品?、自費藥?品及各項?自費檢查?等未填寫?《自費項?目同意書?》者，每?例罰款_?___元?，且承擔(dān)?病人及醫(yī)?保中心不?能報銷和?支付的費?用。第?九十三條?特殊檢查?（ct、?彩超、多?普勒、超?聲心動等?）、特殊?治療（輸?血、體外?震波碎石?等）未簽?字或在病?程記錄中?未詳細(xì)說?明理由，?無檢查報?告單每例?罰款__?__元，?同時承擔(dān)?所檢查費?用。第?九十四條?藥品費用?占醫(yī)療總?費用的比?例，按分?科所定藥?物比例，?藥品自付?部分不能?超過藥品?總費用_?___%?，超標(biāo)者?，每例罰?款___?_元。?第九十五?條嚴(yán)格杜?絕違規(guī)掛?床、冒名?頂替住院?，如經(jīng)發(fā)?現(xiàn)，給予?當(dāng)事醫(yī)生?每例罰款?____?元，違規(guī)?科室__?__元罰?款，并承?擔(dān)醫(yī)保中?心所處罰?金的__?__%。?第九十?六條門診?靜點記錄?不全或漏?記者每例?罰款__?__元。?第九十?七條門診?病人開藥?量未按規(guī)?定執(zhí)行，?即急診_?___天?量，慢診?____?天量，如?有違規(guī)每?張?zhí)幏搅P?款___?_元。?第九十八?條門診出?現(xiàn)“花處?方”“同?效處方”?的，發(fā)現(xiàn)?每張?zhí)幏?罰款__?__元。?第九十?九條無特?殊原因未?在規(guī)定時?間內(nèi)完成?病歷者、?病歷簽字?不及時者?罰款__?__元。?第一百?條意外傷?害未經(jīng)醫(yī)?保辦審批?納入了醫(yī)?保的病人?，每例罰?款___?_元。?第一百零?一條病程?記錄中不?體現(xiàn)相應(yīng)?檢查結(jié)果?，罰款_?___元?。第一?百零二條?住院患者?病歷出現(xiàn)?重復(fù)用藥?、過度醫(yī)?療者每例?罰款__?__元。?第一百?零三條住?院患者離?院未執(zhí)行?請假制度?隨意離院?者，每例?罰款__?__元。?第一百?零四條出?院帶藥未?上醫(yī)囑，?超標(biāo)準(zhǔn)帶?藥的，每?例罰款_?___元?。（每位?參?；颊?出院帶藥?不超過_?___元?）。第?一百零五?條住院患?者入院通?知單處未?標(biāo)明保險?類別者，?收款室有?權(quán)不予辦?理住院，?且給予當(dāng)?值醫(yī)生?罰款__?__元。?入院通知?單處已標(biāo)?明保險類?別，但因?收款室疏?忽未予辦?理者，給?予當(dāng)值收?款員罰款?____?元，同時?承擔(dān)該患?者統(tǒng)籌支?付費用。?第一百?零六條住?院病歷首?頁右上方?必須蓋上?保險類別?章，未蓋?章或蓋錯?章者，每?例給予_?___元?罰款。?第一百零?七條平均?住院費用?按協(xié)議標(biāo)?準(zhǔn)以季度?進(jìn)行核算?，單季度?超出標(biāo)準(zhǔn)?的給予警?告處分，?下季度繼?續(xù)超出協(xié)?議指標(biāo)的?科室，將?給予扣除?績效工資?超出指標(biāo)?部分的費?用。第?一百零八?條日常檢?查中，病?歷中出現(xiàn)?檢查項目?與診斷不?符者，即?出現(xiàn)不合?理檢查者?，每例給?予___?_元罰款?。第一?百零九條?病歷中出?現(xiàn)收費與?醫(yī)囑不符?，即出現(xiàn)?不合理收?費者，每?例給予_?___元?罰款。?第一百一?十條日常?檢查中，?病歷中出?現(xiàn)不合理?治療者，?每例罰款?____?元。第?一百一十?一條上級?醫(yī)保部門?抽調(diào)病歷?檢查，出?現(xiàn)問題所?處罰費用?全部由科?室承擔(dān)（?從績效工?資中扣除?）。第?一百一十?二條患者?入院后治?療和病歷?書寫情況?可體現(xiàn)診?斷問題，?如出現(xiàn)診?斷升級問?題，每例?罰款__?__元。?第一百?一十三條?管局保險?患者入院?后，醫(yī)生?、護士醫(yī)?囑應(yīng)隨時?錄入微機?，一經(jīng)發(fā)?現(xiàn)遲滯錄?入者，每?例罰款_?___元?。第一?百一十四?條醫(yī)?？?將定期下?發(fā)醫(yī)保平?均住院控?制指標(biāo)，?各科室必?須按醫(yī)保?科要求提?供相關(guān)數(shù)?據(jù)，不配?合工作者?，每例罰?款___?_元。?第一百一?十五條從?即日起實?行一日清?單制度，?由責(zé)任護?士每日下?午兩點到?收款室提?供現(xiàn)有患?者姓名及?病歷號，?同時取回?一日清單?，由科室?妥善保管?，如因科?室原因不?能及時收?取一日清?單者，每?例___?_元，如?因收款室?原因不能?及時打印?一日清單?者，每例?____?元（周末?不除外）?。醫(yī)保?管理內(nèi)部?考評及獎?懲制度范?文（四）?為了更?好的貫徹?醫(yī)療保險?政策，把?醫(yī)院醫(yī)保?工作做的?更好，根?據(jù)目前我?院的醫(yī)保?工作情況?，特制訂?以下獎罰?制度：?一、門診?醫(yī)生醫(yī)保?工作處罰?措施。?1.用藥?與病情不?符、違反?醫(yī)保限定?支付用藥?適應(yīng)癥的?，被醫(yī)保?經(jīng)辦機構(gòu)?審核認(rèn)定?扣款并經(jīng)?申訴無效?的，被扣?除的藥費?全額由當(dāng)?事人負(fù)擔(dān)?。2.?醫(yī)生未按?規(guī)定核對?醫(yī)保病人?，導(dǎo)致人?、卡不相?符的，被?醫(yī)保經(jīng)辦?機構(gòu)核實?并扣款的?，被扣除?的費用全?額由當(dāng)事?人負(fù)擔(dān)。?3.違?反醫(yī)保規(guī)?定門診配?藥未按急?性病__?__天量?、慢性病?____?天量、規(guī)?定的特殊?病種不超?過___?_個月量?，以及醫(yī)?生開藥超?量、分解?處方、分?解就診人?次的，被?醫(yī)保經(jīng)辦?機構(gòu)審核?認(rèn)定扣款?并經(jīng)申訴?無效的，?被扣除的?藥費全額?由當(dāng)事人?負(fù)擔(dān)。?4.未按?特殊病種?相關(guān)文件?規(guī)定執(zhí)行?，把非特?殊病種的?藥品、檢?查、治療?等納入特?殊病種范?圍報銷的?，被醫(yī)保?經(jīng)辦機構(gòu)?審核認(rèn)定?扣款并經(jīng)?申訴無效?的，被扣?除的藥費?全額由當(dāng)?事人負(fù)擔(dān)?，治療、?檢查費當(dāng)?事人負(fù)擔(dān)?____?%。5?.推諉、?拒診參保?患者，患?者投訴并?經(jīng)核實的?，扣當(dāng)事?人___?_元。?6.違反?基本醫(yī)療?保險規(guī)定?，采取不?正當(dāng)手段?開藥（以?藥易藥等?），經(jīng)醫(yī)?保經(jīng)辦機?構(gòu)核實并?扣款的，?扣當(dāng)事人?處方金額?全部費用?。7.?將不屬于?醫(yī)保報銷?范圍的病?人（計劃?生育、懷?孕期間保?健等）給?予醫(yī)保支?付的，被?醫(yī)保經(jīng)辦?機構(gòu)審核?認(rèn)定扣款?并經(jīng)申訴?無效的，?被扣除的?藥費全額?由當(dāng)事人?負(fù)擔(dān)，治?療、檢查?費當(dāng)事人?負(fù)擔(dān)__?__%。?8.不?遵守基本?醫(yī)療保險?有關(guān)規(guī)定?的其他行?為，被醫(yī)?保經(jīng)辦機?構(gòu)審核扣?款的并經(jīng)?申訴無效?的，視情?節(jié)嚴(yán)重，?扣除當(dāng)事?人___?_%-_?___%?醫(yī)療費用?。二、?病區(qū)醫(yī)生?及科室醫(yī)?保工作處?罰措施。?1.醫(yī)?囑無記錄?、有記錄?有收費無?報告單、?醫(yī)囑記錄?書寫不規(guī)?范、護理?無記錄的?，每發(fā)現(xiàn)?一例扣除?科室__?__元。?2.臨?時醫(yī)囑未?按醫(yī)保規(guī)?定開據(jù)超?量處方的?，被醫(yī)保?經(jīng)辦機構(gòu)?審核認(rèn)定?扣款并經(jīng)?申訴無效?的，被扣?除的藥費?全額由科?室負(fù)擔(dān)。?3.診?斷及病程?記錄與醫(yī)?保病人用?藥指證不?符、違反?醫(yī)保限定?支付用藥?適應(yīng)癥的?，被醫(yī)保?經(jīng)辦機構(gòu)?審核認(rèn)定?扣款并經(jīng)?申訴無效?的，被扣?除的藥費?全額由科?室負(fù)擔(dān)。?4.對?于使用基?本醫(yī)療保?障服務(wù)范?圍外的自?費藥品及?診療項目?，醫(yī)務(wù)人?員事先未?征得參保?患者知情?同意未簽?定自費用?藥、診療?項目自愿?書的，每?例扣除科?室___?_元。?5.醫(yī)保?病人使用?特殊縫線?、植入性?材料以及?單價在_?___元?以上的衛(wèi)?生材料，?使用后科?室未在病?歷上貼條?碼的，每?例扣科室?____?