病案室規(guī)章制度（四篇）

第22頁共22頁病案室規(guī)?章制度?行政部分?十六、?病案室工?作制度?1、在院?長領(lǐng)導(dǎo)下?負(fù)責(zé)病案?管理評(píng)審?工作2?、貫徹執(zhí)?行國家_?___部?、衛(wèi)生廳?頒發(fā)的相?關(guān)法律、?法規(guī)、貫?徹執(zhí)行本?單位病案?管理工作?的各項(xiàng)規(guī)?章制度，?制定崗位?責(zé)任制。?3、及?時(shí)完成病?案資料的?、歸檔、?存儲(chǔ)、借?閱、分類?、編碼、?索引、登?記、隨訪?等工作。?4、按?照___?_省《住?院病歷書?寫質(zhì)量評(píng)?估標(biāo)準(zhǔn)》?執(zhí)行，對(duì)?歸檔病案?做出評(píng)估?，并將結(jié)?果上報(bào)主?管院長及?病案管理?委員會(huì)。?5、為?醫(yī)療、教?學(xué)、科研?及滿足社?會(huì)需求提?供信息服?務(wù)。6?、負(fù)責(zé)醫(yī)?療使用的?各種醫(yī)療?記錄表格?的管理，?嚴(yán)格掌握?新表格的?審核，保?障醫(yī)療工?作順利進(jìn)?行。7?、建立病?案管理信?息網(wǎng)絡(luò)，?開展病案?管理的科?學(xué)研究。?8、負(fù)?責(zé)病案管?理人員的?專業(yè)培訓(xùn)?，不斷提?高人員素?質(zhì)和業(yè)務(wù)?水平。?9、定期?向主管院?長及病案?管理委員?會(huì)匯報(bào)工?作。1?、病案管?理制度?（1）病?案室負(fù)責(zé)?全院（門?診、住院?）的病案?收集、整?理和保管?工作。根?據(jù)病案管?理規(guī)定住?院病案必?須在患者?出院三日?內(nèi)送至病?案室，特?殊死亡病?案在七日?內(nèi)送到。?（2）?門診病案?在患者每?次診療活?動(dòng)結(jié)束后?____?小時(shí)收回?至病案室?。復(fù)診患?者的病案?由病案管?理人員送?至需就診?科室。由?分診護(hù)士?安排就診?，如患者?同時(shí)在多?個(gè)科室就?診時(shí)，由?各科護(hù)士?送達(dá)后續(xù)?就診科室?。（3?）根據(jù)《?醫(yī)療事故?處理?xiàng)l例?》規(guī)定，?患者有權(quán)?復(fù)印__?__部規(guī)?定的部分?病案資料?，住院患?者申請(qǐng)復(fù)?印病區(qū)未?歸檔的病?案時(shí)，必?須經(jīng)科主?任同意簽?字后方可?到病案室?復(fù)印。本?院病案室?每周一至?周五的下?午提供病?案查閱，?復(fù)印服務(wù)?。特殊情?況例外。?（4）?任何人不?能將病案?帶出病案?室。（如?發(fā)生醫(yī)療?糾紛，由?醫(yī)務(wù)處借?出者除外?）。臨床?教學(xué)、科?研、公安?、司法部?門及保險(xiǎn)?機(jī)構(gòu)需要?病案只能?按照相關(guān)?規(guī)定出具?有效的合?法證件后?方可在病?案室查閱?或復(fù)印，?跨科室查?閱病案時(shí)?需經(jīng)相關(guān)?科主任同?意簽字后?方可查閱?。（5?）為保護(hù)?患者和醫(yī)?療機(jī)構(gòu)及?醫(yī)務(wù)人員?的合法權(quán)?益，維護(hù)?醫(yī)療秩序?、保障醫(yī)?療安全，?同時(shí)保證?醫(yī)療文件?的真實(shí)性?可靠性，?病案嚴(yán)禁?涂改、偽?造、隱匿?、銷毀或?搶奪病案?資料。?（6）根?據(jù)相關(guān)規(guī)?定住院病?案保留_?___，?門診病案?保留二十?年。2?、封存病?歷程序?根據(jù)《醫(yī)?療事故處?理?xiàng)l例》?有關(guān)規(guī)定?，在醫(yī)療?護(hù)理服務(wù)?過程中，?發(fā)生醫(yī)療?爭議，家?屬要求封?存病歷時(shí)?，值班人?員可參照?一以下程?序執(zhí)行：?（1）?家屬或患?者本人要?求封存病?歷時(shí)，當(dāng)?班醫(yī)護(hù)人?員迅速補(bǔ)?齊醫(yī)護(hù)相?關(guān)記錄，?同時(shí)請(qǐng)科?主任、護(hù)?士長到場?____?病歷及文?件，經(jīng)科?主任同意?后蓋章。?（2）?值班人員?同病人家?屬一同到?病案室按?病案復(fù)印?相關(guān)規(guī)定?復(fù)印病歷?。（3?）在病案?室清點(diǎn)復(fù)?印件頁數(shù)?并將復(fù)印?件封存，?在其封面?上注明患?者姓名、?年齡、性?別、病案?號(hào)、科室?、床號(hào)、?頁數(shù)、時(shí)?間、醫(yī)患?雙方簽字?。（4?）封存件?由病案室?保存。?（5）值?班人員將?原始病歷?帶回科內(nèi)?。（6?）非正常?上班時(shí)間?病房值班?人員與總?值班聯(lián)系?，總值班?安排有關(guān)?人員來院?完成病歷?封存全過?程。（?7）醫(yī)、?護(hù)人員必?須在__?__小時(shí)?之內(nèi)據(jù)實(shí)?補(bǔ)充搶救?等各種記?錄，并在?緊急封存?病歷實(shí)施?之前將各?種護(hù)理文?書整理完?畢。醫(yī)?療醫(yī)技部?分十、?病歷管理?制度1?、建立健?全醫(yī)院病?歷質(zhì)量管?理___?_，完善?醫(yī)院“四?級(jí)”病歷?質(zhì)量控制?體系并定?期開展四?級(jí)病例質(zhì)?量監(jiān)控體?系：（?1）一級(jí)?質(zhì)控小組?由科主任?、主管病?歷副主任?（主治醫(yī)?師以上職?稱的醫(yī)師?）、科護(hù)?士長組成?。負(fù)責(zé)本?科室或本?病歷質(zhì)量?檢查。?（2）二?級(jí)質(zhì)控部?門由醫(yī)院?行取職能?部門有關(guān)?人員組成?，負(fù)責(zé)對(duì)?門診病歷?、遠(yuǎn)行病?歷存檔病?案等，每?月進(jìn)行抽?查評(píng)定，?并把病歷?書寫質(zhì)量?納入醫(yī)務(wù)?人員綜合?目標(biāo)考評(píng)?內(nèi)容，進(jìn)?行量化管?理。（?3）三級(jí)?質(zhì)控部門?由醫(yī)院病?案室專職?質(zhì)量管理?醫(yī)師組成?，負(fù)責(zé)對(duì)?歸檔病歷?的檢查。?（4）?四級(jí)質(zhì)控?____?由有經(jīng)驗(yàn)?、責(zé)任心?強(qiáng)的高級(jí)?職稱的醫(yī)?、護(hù)、技?人員及主?要業(yè)務(wù)管?理部門負(fù)?責(zé)人組成?。每季度?至少進(jìn)行?一次全院?各科室病?歷質(zhì)量的?評(píng)價(jià)，特?別是重視?對(duì)病歷內(nèi)?涵質(zhì)量的?____?。2、?貫穿執(zhí)行?____?部《病歷?書寫基本?規(guī)范（試?行）》（?衛(wèi)醫(yī)發(fā)［?____?］___?_號(hào)）、?《醫(yī)療機(jī)?構(gòu)病歷管?理規(guī)定》?（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?［___?_］__?__號(hào)）?及我省《?醫(yī)療文書?規(guī)范與管?理》的各?項(xiàng)要求，?注重對(duì)新?分配，新?調(diào)入醫(yī)師?及進(jìn)修醫(yī)?師的有關(guān)?病歷書寫?知識(shí)及技?能培訓(xùn)。?3、加?強(qiáng)對(duì)運(yùn)行?病歷和歸?檔病案的?管理及質(zhì)?量監(jiān)控。?（1）?病歷中的?首次病程?記錄，術(shù)?前談話、?術(shù)前小結(jié)?、手術(shù)記?錄、術(shù)后?（產(chǎn)后）?記錄、重?要搶救記?錄、特殊?有創(chuàng)檢查?、麻醉前?談話、輸?血前談話?、出院診?斷證明等?重要記錄?內(nèi)容，應(yīng)?由本院主?管醫(yī)師書?寫或__?__簽名?。手術(shù)記?錄應(yīng)由術(shù)?者或第一?助手書寫?，如第一?助手為進(jìn)?修醫(yī)師，?須申本院?醫(yī)師__?__簽名?。（2?）平診患?者入院后?，主管醫(yī)?師應(yīng)在_?___小?時(shí)內(nèi)查看?患者、詢?問病史、?書寫首次?病程記錄?和處理醫(yī)?囑。急診?患者應(yīng)在?____?分鐘內(nèi)查?看及時(shí)完?成的，有?關(guān)醫(yī)務(wù)人?員應(yīng)在搶?救結(jié)束后?____?小時(shí)內(nèi)據(jù)?實(shí)補(bǔ)記，?并加以注?明。（?3）新入?院患者，?____?小時(shí)內(nèi)應(yīng)?由主治醫(yī)?師以上職?稱醫(yī)師查?房記錄，?一般患者?每周應(yīng)有?____?次主任醫(yī)?師（或副?主任醫(yī)師?）查房記?錄，并加?以注明。?（4）?重危患者?的病程記?錄每天至?少___?_次，病?情發(fā)生變?化時(shí)，隨?時(shí)記錄，?記錄時(shí)間?應(yīng)具體到?分鐘。對(duì)?病重患者?，至少_?___天?記錄一次?病程記錄?。對(duì)病情?穩(wěn)定患者?至少__?__天記?錄一次病?程記錄；?對(duì)病情穩(wěn)?定的慢性?病患者，?至少__?__天記?錄一次病?程記錄。?（5）?各種化驗(yàn)?單、報(bào)告?單、配血?單應(yīng)及時(shí)?黏貼，嚴(yán)?禁丟失。?外院的醫(yī)?療文件，?如作為診?斷和治療?依據(jù)，應(yīng)?將計(jì)入病?程記錄，?同時(shí)將醫(yī)?療文件馥?郁本院病?歷中。外?院的影像?資料或病?理資料，?如需作為?診斷或治?療依據(jù)時(shí)?，應(yīng)請(qǐng)本?院相關(guān)科?室醫(yī)師會(huì)?診，寫出?書面會(huì)診?意見，存?于本院住?院病歷中?。4、?出院病歷?一般應(yīng)在?____?天內(nèi)歸檔?，特殊病?歷（如死?亡病歷、?典型教學(xué)?病歷）歸?檔時(shí)間不?超過一周?，并及時(shí)?報(bào)病案室?登記備案?。5、?加強(qiáng)病歷?安全保管?，防止損?壞、丟失?、被盜等?，復(fù)印病?歷時(shí)，應(yīng)?由醫(yī)護(hù)人?員護(hù)送到?病案室專?人復(fù)印。?6、依?據(jù)醫(yī)院的?要求與規(guī)?定，建立?科室及個(gè)?人病歷書?寫質(zhì)量評(píng)?價(jià)通報(bào)制?度和獎(jiǎng)罰?機(jī)制。?十一、?病歷復(fù)印?、復(fù)制的?管理制度?一、醫(yī)?院應(yīng)受理?下列人員?和機(jī)構(gòu)復(fù)?印或復(fù)制?病歷資料?的申請(qǐng)：?1、患?者本人或?其代理人?；2、?死者近親?屬或其代?理人；?3、保險(xiǎn)?機(jī)構(gòu)；?4、公安?、司法機(jī)?關(guān)；二?、受理復(fù)?印或復(fù)制?病歷資料?申請(qǐng)時(shí)，?申請(qǐng)人應(yīng)?按如下要?求提供有?關(guān)證明材?料：1?、申請(qǐng)人?為患者本?人的，應(yīng)?當(dāng)提供其?有效__?__明；?2、申?請(qǐng)人為患?者代理人?的，應(yīng)當(dāng)?提供患者?及其代理?人的有效?____?明、申?請(qǐng)人與患?者代理關(guān)?系的法定?證明材料?；3、?申請(qǐng)人為?死亡患者?近親屬的?，應(yīng)當(dāng)提?供患者死?亡證明及?其近親屬?的有效?____?明、申請(qǐng)?人是死亡?患者近親?的法定證?明材料；?4、申?請(qǐng)人為死?亡患者近?親屬代理?人的，應(yīng)?當(dāng)提供患?者死亡證?明、死亡?患者近?親屬及其?代理的有?效___?_明，死?亡患者與?近親屬關(guān)?系的法定?證明材料?，申請(qǐng)人?與死亡患?者近親屬?代理關(guān)系?的法定證?明材料。?5、申?請(qǐng)人為保?險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的?，應(yīng)當(dāng)提?供保險(xiǎn)合?同復(fù)印件?，承辦人?員的有效?____?明，患者?本人或其?代理人同?意的法定?證明材料?；患者死?亡，應(yīng)當(dāng)?提供保險(xiǎn)?合同復(fù)印?件，承辦?人員的有?效___?_明，死?亡患者近?親屬或者?其代理人?同意的法?定證明材?料。合同?或者法律?另有規(guī)定?的除外。?6、公?安、司法?機(jī)關(guān)因辦?理案件，?需要查閱?、復(fù)印或?者復(fù)制病?歷資料的?，應(yīng)當(dāng)?在公安、?司法機(jī)關(guān)?出具采集?證據(jù)的法?定證明及?執(zhí)行公務(wù)?人員的有?效___?_明后予?以協(xié)助。?7、以?上證明材?料由醫(yī)務(wù)?處進(jìn)行審?核。三?、現(xiàn)病歷?如按規(guī)定?需要復(fù)印?或復(fù)制的?，由該病?區(qū)醫(yī)務(wù)人?員通知病?案室人?員到病房?調(diào)取病歷?。四、?病歷復(fù)印?、復(fù)制統(tǒng)?一由病案?人員按規(guī)?定予以辦?理并收取?工本費(fèi)，?任何人未?經(jīng)許可不?得擅自復(fù)?印、復(fù)制?，復(fù)印、?復(fù)制時(shí)病?案室工作?人員應(yīng)在?場監(jiān)督。?復(fù)印、復(fù)?制完畢由?病案人員?將介紹信?及復(fù)印件?交醫(yī)務(wù)處?對(duì)復(fù)印材?料進(jìn)行審?核并蓋章?。五、?復(fù)印或復(fù)?制病歷，?醫(yī)務(wù)處、?病案室均?需登記備?案。醫(yī)?院工作職?責(zé)行政?部分二?十二、病?歷檔案管?理人員職?責(zé)1、?負(fù)責(zé)病案?的管理工?作。2?、負(fù)責(zé)監(jiān)?督、檢查?病案回收?并加以系?統(tǒng)的__?__編排?、整理、?審核、裝?訂、歸檔?工作，?3、負(fù)責(zé)?監(jiān)督、檢?查終未病?案質(zhì)量評(píng)?審工作，?每月將結(jié)?果向醫(yī)務(wù)?處做出書?面報(bào)告。?4、負(fù)?責(zé)監(jiān)督檢?查病案保?管工作，?防止病案?丟失和損?壞，定期?檢查病案?庫房。?5、做好?病案保管?工作，保?持庫房清?潔、整齊?、通風(fēng)、?干燥，防?止病案霉?爛、蟲蛀?和火災(zāi)，?定期檢查?。6、?根據(jù)相關(guān)?的法律、?法規(guī)做好?為患者及?其代理人?、公安、?司法部門?及保險(xiǎn)機(jī)?構(gòu)提供復(fù)?印或復(fù)制?病歷資料?工作，并?維護(hù)好個(gè)?人隱私權(quán)?。7、?為配合醫(yī)?療、教學(xué)?及科研做?好病案及?資料準(zhǔn)備?工作。?8、不斷?學(xué)習(xí)、更?新知識(shí)，?提高科學(xué)?管理病案?水平。?病歷管理?制度一?、嚴(yán)格執(zhí)?行___?_部頒布?的《醫(yī)療?機(jī)構(gòu)病歷?管理規(guī)定?》的各項(xiàng)?要求。?二、醫(yī)院?有病案室?負(fù)責(zé)全院?住院病歷?的收集、?整理、保?存和管理?工作。門?診病歷由?患者自行?保管。?三、患者?在住院期?間，其病?歷由所在?病區(qū)負(fù)責(zé)?集中統(tǒng)一?保管。病?區(qū)在收到?住院患者?的化驗(yàn)單?、檢查單?等檢查結(jié)?果后__?__小時(shí)?內(nèi)收入住?院病歷。?住院病歷?在患者出?院后__?__小時(shí)?內(nèi)完成后?由病案室?派人收取?，統(tǒng)一歸?檔保存和?管理。?四、受理?病案的查?閱，個(gè)人?和機(jī)構(gòu)復(fù)?印或復(fù)制?病歷資料?時(shí)，應(yīng)嚴(yán)?格按照_?___部?頒發(fā)的《?醫(yī)療機(jī)構(gòu)?病歷管理?規(guī)定》有?關(guān)規(guī)定執(zhí)?行。五?、可以為?申請(qǐng)人復(fù)?印或復(fù)制?病歷資料?包括。門?（急）診?病歷和住?院病歷中?的住院志?（即入院?記錄）、?體溫單、?醫(yī)囑單、?化驗(yàn)單、?檢查報(bào)告?單、醫(yī)學(xué)?影像檢查?資料、特?殊檢查（?治療）同?意書、手?術(shù)同意書?、手術(shù)及?麻醉記錄?單、病理?報(bào)告、護(hù)?理記錄、?出院記錄?。六、?發(fā)生醫(yī)療?事故爭議?時(shí)，由醫(yī)?務(wù)處或法?制辦有關(guān)?人員，在?患者或其?代理人在?場的情況?下，封存?疑難病例?討論記錄?、死亡病?歷討論記?錄、上級(jí)?醫(yī)師查房?記錄、會(huì)?診意見、?病程記錄?等。封存?的病歷由?法制辦專?人保管。?封存的病?歷可以是?復(fù)印件。?病案管?理員職責(zé)?１.在?醫(yī)務(wù)科長?/處長領(lǐng)?導(dǎo)下進(jìn)行?工作。負(fù)?責(zé)編報(bào)上?級(jí)規(guī)定的?報(bào)表和提?供本院?領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)?療、教學(xué)?、科研需?要的統(tǒng)計(jì)?資料，所?需資料準(zhǔn)?確、完整?，按期上?報(bào)。２?.經(jīng)常檢?查各科病?歷書寫情?況，提出?改進(jìn)意見?，提高病?歷書寫質(zhì)?量。３?.負(fù)責(zé)病?案的回收?、整理、?裝訂、歸?檔、檢查?和保管工?作。４.?負(fù)責(zé)病案?資料的索?引、登記?、編目工?作。５?.查找再?次入院和?復(fù)診病員?的病案號(hào)?，保證病?案的供應(yīng)?，辦理借?閱病案的?手續(xù)。?６.提供?教學(xué)、科?研、臨床?經(jīng)驗(yàn)總結(jié)?等使用的?病案。?７.做好?病案室的?管理工作?，保持清?潔、整齊?、通風(fēng)、?干燥，防?止病案霉?爛，蟲蛀?和火災(zāi)。?病歷管?理制度?1.醫(yī)院?應(yīng)加強(qiáng)病?歷管理，?嚴(yán)格遵循?《醫(yī)療機(jī)?構(gòu)管理?xiàng)l?例》和《?醫(yī)療事故?處理?xiàng)l例?》、《醫(yī)?療機(jī)構(gòu)病?歷管理規(guī)?定》等法?規(guī)，保證?病歷資料?客觀、真?實(shí)、完整?，嚴(yán)禁任?何人涂改?、偽造、?隱匿、銷?毀、搶奪?、竊取病?歷。2?.醫(yī)院必?須設(shè)置專?門部門或?者配備專?（兼）職?人員，負(fù)?責(zé)全院病?案（門診?、急診、?住院）的?收集、整?理和保管?工作。至?少要為醫(yī)?療與工傷?保險(xiǎn)、急?診留觀與?住院患者?建立病歷?及保存病?案。有條?件的醫(yī)院?應(yīng)為所有?患者建立?與保存病?歷。3?.對(duì)病歷?應(yīng)有適宜?的編號(hào)系?統(tǒng)，病歷?編號(hào)是患?者在本院?就診病歷?檔案唯一?及永久性?的編號(hào)。?4.醫(yī)?院要求醫(yī)?師按照《?病歷書寫?基本規(guī)范?（試行）?》的規(guī)定?書寫病歷?，并加強(qiáng)?病歷的內(nèi)?涵質(zhì)量管?理，重點(diǎn)?是住院病?歷的環(huán)節(jié)?質(zhì)量監(jiān)控?，為提高?醫(yī)療質(zhì)量?與病人安?全管理持?續(xù)改進(jìn)提?供支持。?5.病?員出院（?死亡）時(shí)?，由醫(yī)師?按規(guī)定的?格式填寫?首頁后，?由病案管?理人員在?出院（死?亡）后_?___至?____?小時(shí)內(nèi)回?收病歷，?并注意檢?查首頁各?欄及病歷?的完整性?，不得對(duì)?回收的病?歷進(jìn)行任?何形式修?改，同時(shí)?要做好疾?病與手術(shù)?名稱的分?類錄入，?依序整理?裝訂病歷?，并按號(hào)?排列后上?架存檔。?6.除?涉及對(duì)患?者實(shí)施醫(yī)?療活動(dòng)的?醫(yī)務(wù)人員?及醫(yī)療服?務(wù)質(zhì)量監(jiān)?控人員外?，其他任?何機(jī)構(gòu)和?個(gè)人不得?擅自查閱?該患者的?病歷，借?閱病案要?辦理借閱?手續(xù)，按?期歸還，?應(yīng)妥善借?用病歷保?管和愛護(hù)?，不得涂?改、轉(zhuǎn)借?、拆散和?丟失。除?公、檢、?法、醫(yī)保?、衛(wèi)生行?政單位外?，其它院?外單位一?般不予外?借，持介?紹信，經(jīng)?醫(yī)療管理?部門核準(zhǔn)?，可以摘?錄病史，?7.有?病歷的安?全管理制?度、設(shè)施?與具體措?施能到位?，病歷封?存，或提?供病歷復(fù)?印服務(wù)應(yīng)?符合《醫(yī)?療機(jī)構(gòu)管?理?xiàng)l例》?、《醫(yī)療?事故處理?條例》、?《醫(yī)療機(jī)?構(gòu)病歷管?理規(guī)定》?等法規(guī)的?規(guī)定。?8.本院?醫(yī)師經(jīng)醫(yī)?療管理部?門批準(zhǔn)后?，方可借?閱死亡及?有醫(yī)療爭?議等特定?范圍內(nèi)的?病歷，但?不得借閱?本人親屬?及與本人?存在利益?關(guān)系的患?者病歷。?9.住?院病歷原?則上應(yīng)永?久保存，?門診病歷?至少保存?____?年，住院?病歷至少?保存__?__年，?涉及患者?個(gè)人隱私?的內(nèi)容應(yīng)?按照《統(tǒng)?計(jì)法》予?以保密。?10.?二級(jí)甲等?及以上醫(yī)?院專門從?事住院病?歷管理的?人員與醫(yī)?院病床位?比不得少?于1：5?0；專門?從事門診?病歷管理?的人員與?醫(yī)院日均?門診量的?比不得少?于1：3?00。?備注：黑?色字體為?藍(lán)色書籍?里面的內(nèi)?容，紅色?字體是呂?姐在oa?網(wǎng)里面下?載的一些?內(nèi)容病?案室規(guī)章?制度（二?）病案?是醫(yī)護(hù)技?人員醫(yī)療?活動(dòng)中形?成的應(yīng)歸?檔保存的?醫(yī)療信息?載體，病?案管理是?醫(yī)院科學(xué)?管理的重?要組成部?分，是醫(yī)?院工作的?基礎(chǔ)，為?管理好本?院病案資?料，最大?限度地開?發(fā)利用并?按信息資?源，更好?地為醫(yī)、?教、研提?供服務(wù)，?特制定病?案管理系?列規(guī)章制?度。1?.病案保?管制度?（1）出?院病歷集?中到病案?室后，統(tǒng)?一由病案?室保存與?管理，原?則上為永?久保存。?（2）?病案室應(yīng)?嚴(yán)格病歷?管理，對(duì)?所有病案?嚴(yán)禁任何?人涂改、?偽造、隱?匿、銷毀?、搶奪、?竊取。?（3）在?醫(yī)院范圍?以外不得?擅自談?wù)?，泄漏院?內(nèi)患者醫(yī)?療___?_，注意?保護(hù)患者?隱私。?（4）嚴(yán)?格借閱制?度2.?病案借閱?制度（?1）再入?院患者病?案由本院?醫(yī)生辦理?借閱手續(xù)?后借閱，?患者出院?之前歸還?。（2?）死亡討?論、教學(xué)?、疑難病?討論病案?由本院醫(yī)?生辦理借?閱手續(xù)后?借閱，一?周內(nèi)歸還?。（3?）研究生?、進(jìn)修生?使用病案?，以及科?研、統(tǒng)計(jì)?或撰寫論?文等需要?的病案，?只可在病?案室使用?，不得帶?出病案室?。（4?）凡本院?工作人員?辭職，調(diào)?離或出差?，進(jìn)修，?出國學(xué)習(xí)?前均應(yīng)歸?還所借?病案。?（5）凡?借用的病?案應(yīng)妥善?保管和愛?護(hù)，不得?涂改，轉(zhuǎn)?借，拆散?和丟失。?如擅自將?借出的病?案借給與?此病案無?關(guān)人員或?擅自涂改?、偽造、?復(fù)印、泄?露病案內(nèi)?容者經(jīng)查?實(shí)將上報(bào)?醫(yī)政科進(jìn)?行嚴(yán)肅處?理。閱后?需在規(guī)定?之日內(nèi)歸?還，如逾?期不還者?，將取消?其下次借?閱資格。?（6）?凡涉及醫(yī)?療糾紛病?案不外借?。（7?）非醫(yī)務(wù)?人員一律?不代辦病?案借閱手?續(xù)。3?.病案復(fù)?印制度?（1）根?據(jù)___?_部、國?家中醫(yī)藥?管理局《?醫(yī)療機(jī)構(gòu)?病歷管理?規(guī)定》制?定病案復(fù)?印制度。?（2）?受理下列?人員和機(jī)?構(gòu)復(fù)印或?者復(fù)制病?歷資料的?申請(qǐng)：?①患者本?人，提供?本人有效?____?明。②?患者代理?人，提供?患者及其?代理人有?效___?_明及患?者委托書?。③死?亡患者近?親屬或其?代理人，?提供患者?死亡證明?及其近親?屬或其?代理人的?有效__?__明。?④保險(xiǎn)?機(jī)構(gòu)，應(yīng)?提供機(jī)構(gòu)?查閱介紹?信，承辦?人有效_?___明?，患者?本人有效?____?明及查詢?委托書復(fù)?印件。?⑤公安、?司法機(jī)關(guān)?，需出具?采集證據(jù)?的法定證?明及執(zhí)行?公務(wù)人員?的有效?____?明。（?3）根據(jù)?____?部、國家?中醫(yī)藥管?理局《醫(yī)?療機(jī)構(gòu)病?歷管理規(guī)?定》可以?為申請(qǐng)人?復(fù)印或者?復(fù)制的病?歷資料包?括：住院?志（即入?院記錄）?、體溫單?、醫(yī)囑單?、化驗(yàn)單?（檢驗(yàn)報(bào)?告）、醫(yī)?學(xué)影像檢?查資料、?特殊檢?查（治療?）同意書?、手術(shù)同?意書、手?術(shù)及麻醉?記錄單、?病理報(bào)告?、護(hù)理記?錄、出院?記錄。?（4）復(fù)?印病案資?料經(jīng)核對(duì)?無誤后，?加蓋病案?室公章證?明。（?5）復(fù)印?病案資料?，按規(guī)定?收取工本?費(fèi)。（?6）復(fù)印?流程見《?病歷復(fù)印?程序》。?4.病?案庫房管?理制度?（1）非?本室人員?，不得進(jìn)?入庫房。?（2）?庫房內(nèi)嚴(yán)?禁吸煙，?使用電器?、存放易?燃___?_物品。?（3）?做好庫房?防霉、蟲?、蛀，控?制溫度、?濕度，做?好清潔工?作。（?4）保持?庫房整潔?，注意電?源安全并?定期檢查?。病案?室規(guī)章制?度（三）?一、病?案室主要?負(fù)責(zé)全院?的病案管?理，包括?對(duì)病案的?回收、裝?訂、編碼?、歸檔、?上架、病?案查詢、?復(fù)印，為?外來辦案?人員、參?保人員、?臨床科研?等提供可?靠資料、?同時(shí)進(jìn)行?病案質(zhì)量?控制，提?高病案書?寫水平。?二、觀?察室和住?院病員應(yīng)?有完整的?病案，病?員出院（?死亡）時(shí)?由醫(yī)師按?規(guī)定的格?式填寫，?病案室定?期回收并?注意檢查?各項(xiàng)、各?欄是否完?整，整理?裝訂、編?碼、微機(jī)?首頁錄入?、裝袋上?架存檔。?三、歸?檔病案不?得私自復(fù)?印，外借?，特殊情?況必須經(jīng)?醫(yī)務(wù)科批?準(zhǔn)方可進(jìn)?行。四?、按醫(yī)院?規(guī)定對(duì)各?科室病案?進(jìn)行評(píng)審?、判分。?反映存在?問題及改?進(jìn)意見。?與各科室?保持密切?聯(lián)系。監(jiān)?督檢查指?導(dǎo)工作，?保證病案?質(zhì)量。?五、認(rèn)真?做好病案?的回收、?整理裝訂?、歸檔和?保管工作?。做好病?案資料的?編碼，首?頁微機(jī)錄?入。六?、查找兩?次住院和?復(fù)診病人?的病案號(hào)?，保證病?案的供應(yīng)?、辦理借?閱手續(xù)。?七、提?供教學(xué)、?科研、臨?床經(jīng)驗(yàn)總?結(jié)、辦案?人員等使?用的病案?，需要時(shí)?經(jīng)醫(yī)務(wù)部?批準(zhǔn)給予?復(fù)印。?八、保持?病案室的?清潔、整?齊、通風(fēng)?、干燥，?防止病案?腐爛、蟲?蛀和火災(zāi)?。九、?病案裝訂?崗位職責(zé)?：1?（一）負(fù)?責(zé)對(duì)每份?出院病案?進(jìn)行整理?，按省“?病案書寫?規(guī)范”要?求，按程?序進(jìn)行編?排，保證?病案完整?，不錯(cuò)裝?、漏裝。?（二）?對(duì)缺損病?案，進(jìn)行?修補(bǔ)，不?能修補(bǔ)_?___通?知該病區(qū)?進(jìn)行更換?。（三?）要熟練?、準(zhǔn)確掌?握中醫(yī)病?癥分類與?編碼及i?cd—1?0編碼。?準(zhǔn)確率達(dá)?____?%，對(duì)每?份出院病?案，其主?要診斷及?手術(shù)名稱?，進(jìn)行編?碼，同時(shí)?做好損傷?、形態(tài)及?補(bǔ)充編碼?。（四?）字跡工?整、清晰?、清潔、?不準(zhǔn)涂抹?。（五?）為醫(yī)療?、科研、?教學(xué)迅速?準(zhǔn)確提供?資料。?病案室規(guī)?章制度（?四）_?___年?____?月1?目錄病?案借閱管?理規(guī)定·?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?3病案室?病歷復(fù)印?制度··?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?···4?保障病歷?的安全制?度···?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?··7病?案質(zhì)量檢?查制度·?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?82病?案借閱管?理規(guī)定?一、除涉?及對(duì)患者?實(shí)施醫(yī)療?活動(dòng)的醫(yī)?務(wù)人員及?醫(yī)療服務(wù)?質(zhì)量監(jiān)控?人員和醫(yī)?療單位以?外的因公?臨時(shí)性調(diào)?閱，如公?檢法部門?、醫(yī)療保?險(xiǎn)、患者?工作單位?、社會(huì)福?利等部門?外，其他?任何機(jī)構(gòu)?和個(gè)人不?得擅自查?閱該患者?的病歷。?二、本?院醫(yī)生可?以直接借?閱病案，?進(jìn)修生、?研究生、?____?如需借閱?病案應(yīng)由?上級(jí)醫(yī)師?簽名后方?可借閱。?三、每?次借閱病?案并登記?，本院帶?教醫(yī)生首?先必須在?”帶教醫(yī)?師”欄簽?字，不得?代簽、冒?簽，否則?取消借閱?資格。?四、病案?借閱原則?。外借病?案一般是?已完成病?歷歸檔工?作的各項(xiàng)?程序（包?括編目、?整理、裝?訂，歸檔?等）的病?案；未完?成裝訂的?病歷一律?不得外借?，只能在?病案室閱?覽。五?、借閱時(shí)?間不得超?過___?_周，如?到期須辦?理續(xù)借手?續(xù)。在特?殊情況下?，經(jīng)病案?室催還，?必須馬上?歸還所借?病案六?、要愛護(hù)?病案如有?遺失、損?壞、涂污?、拆散、?缺頁、私?自復(fù)印病?案等行為?，取消借?閱資格并?上報(bào)醫(yī)務(wù)?處按醫(yī)療?差錯(cuò)處理?。七、?任何接觸?病案的人?員對(duì)病案?的內(nèi)容均?負(fù)有保密?責(zé)任，對(duì)?病人隱私?、醫(yī)療情?況和有關(guān)?醫(yī)院醫(yī)療?、科研方?面的情況?要注意保?密，未經(jīng)?允許不得?以任何形?式向無關(guān)?人員透露?。八、?外單位人?員借閱病?案時(shí)，必?須持單位?介紹信，?經(jīng)醫(yī)務(wù)處?批準(zhǔn)。?九、批量?借閱病案?，報(bào)醫(yī)務(wù)?處批準(zhǔn)。?病案室?病歷復(fù)印?制度一?、未經(jīng)批?準(zhǔn)，任何?人不得擅?自復(fù)印或?者復(fù)制患?者病歷資?料。任何?人不得私?自為復(fù)印?或者復(fù)制?病歷資料?申請(qǐng)人打?印相關(guān)資?料。二?、病歷復(fù)?印、復(fù)制?申請(qǐng)人的?資格和條?件：（?一）申請(qǐng)?人為患者?本人的，?應(yīng)當(dāng)提供?其有效_?___明?；（二?）申請(qǐng)人?為患者代?理人的，?應(yīng)當(dāng)提供?患者及其?代理人的?有效__?__明、?申請(qǐng)人與?患者代理?關(guān)系的法?定證明材?料；（?三）申請(qǐng)?人為死亡?患者近親?屬的，應(yīng)?當(dāng)提供患?者死亡證?明及其近?親屬的有?效___?_明、申?請(qǐng)人是死?亡患者近?親屬的法?定證明材?料；（?四）申請(qǐng)?人為死亡?患者近親?屬代理人?的，應(yīng)當(dāng)?提供患者?死亡證明?、死亡患?者近親屬?及其代理?人的有效?____?明，死亡?患者與其?近親屬關(guān)?系的法定?證明材料?，申請(qǐng)人?與死亡患?者近親屬?代理關(guān)系?的法定證?明材料；?（五）?申請(qǐng)人為?保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)?的，應(yīng)當(dāng)?提供保險(xiǎn)?合同復(fù)印?件，承辦?人員的有?效___?_明，患?者本人或?者其代理?人同意的?法定證明?材料；患?者死亡的?，應(yīng)當(dāng)提?供保險(xiǎn)合?同復(fù)印件?，承辦人?員的有效?____?明，死亡?患者近親?屬或者其?代理人同?意的法定?證明材料?。合同或?者法律另?有規(guī)定的?除外；?（六）公?安、司法?機(jī)關(guān)因辦?理案件，?需要查閱?、復(fù)印或?者復(fù)制病?歷資料的?，應(yīng)當(dāng)在?公安、司?法機(jī)關(guān)出?具采集證?據(jù)的法定?證明及執(zhí)?行公務(wù)人?員的有效?____?明后，病?案室人員?予以協(xié)助?。（七?）鑒定機(jī)?構(gòu)因鑒定?需要復(fù)印?病歷，辦?理人員應(yīng)?出具患方?委托書、?鑒定申請(qǐng)?書、鑒定?機(jī)構(gòu)介紹?信、辦理?人員及患?者_(dá)__?_。三?、病歷復(fù)?印的內(nèi)容?：醫(yī)療?機(jī)構(gòu)可以?為申請(qǐng)人?復(fù)印或者?復(fù)制的病?歷資料包?括。門（?急）診病?歷和住院?病歷中的?住院志（?即入院記?錄）、體?溫單、醫(yī)?囑單、化?驗(yàn)單（檢?驗(yàn)報(bào)告）?、醫(yī)學(xué)影?像檢查資?料、特殊?檢查（治?療）同意?書、手術(shù)?同意書、?手術(shù)及麻?醉記錄單?、病理報(bào)?告、護(hù)理?記錄、出?院記錄。?患者的?病程記錄?、會(huì)診記?錄、上級(jí)?查房記錄?、死亡病?歷討論、?疑難病例?討論等主?觀病歷資?料，無論?是否存在?醫(yī)療糾紛?或醫(yī)療事?故爭議，?均不允許?復(fù)印。?四、病歷?復(fù)印、復(fù)?制程序：?（一）?申請(qǐng)人向?病人的經(jīng)?治科室提?出申請(qǐng)，?填寫《病?歷復(fù)印申?請(qǐng)書》（?可在醫(yī)院?網(wǎng)絡(luò)下載?、打印）?；（二?）經(jīng)治科?室主任（?或負(fù)責(zé)人?）同意后?，經(jīng)治科?室派醫(yī)生?專人到出?入院管理?中心進(jìn)行?病歷復(fù)印?申請(qǐng)資格?審核；?（三）病?人經(jīng)管醫(yī)?師憑審核?通過后的?《病歷復(fù)?印申請(qǐng)書?》到病案?室借出病?歷，與申?請(qǐng)人一起?到圖書館?辦理病歷?復(fù)印；?（四）病?歷資料的?復(fù)印或者?復(fù)制，應(yīng)?當(dāng)在病人?經(jīng)管醫(yī)師?