關(guān)于醫(yī)院內(nèi)部控制風險評估報告【九篇】

第關(guān)于醫(yī)院內(nèi)部控制風險評估報告【九篇】

【篇1】醫(yī)院內(nèi)部控制風險評估報告1資料與方法

1.1一般資料

調(diào)查對象為牡丹江市某三甲級醫(yī)院（以下簡稱該院），實行院長負責制，設(shè)施齊全；共有員工1430人，其中：博士生導(dǎo)師9人，碩士生導(dǎo)師29人，全院正高職136人，副高職164人，中級技術(shù)人員485人，初級技術(shù)人員595人；全院具有博士學(xué)位專業(yè)人員5名，碩士學(xué)位專業(yè)人員50余名。選取2013年醫(yī)院152名具備代表性的臨床工作者、16名相關(guān)管理人員、10名老專家和教授，合計入選178人。

1.2研究方法

發(fā)放自填式醫(yī)院醫(yī)療風險調(diào)查問卷，調(diào)查問卷采用Likert李克特（低、較低、中度、較高、高）五級量表，運用描述性統(tǒng)計方法對結(jié)果進行分析。

2討論

醫(yī)院醫(yī)療風險評估，是指患者在整個就醫(yī)過程中可能或已出現(xiàn)技術(shù)風險、服務(wù)風險、管理風險以及法律風險，且該風險超出患方或醫(yī)方可承受的期望值；避免醫(yī)院醫(yī)療風險，需要醫(yī)方通過加強診療技術(shù)、提高服務(wù)質(zhì)量、強化管理等手段來預(yù)防或消除醫(yī)療糾紛和事故的發(fā)生，保證醫(yī)療安全，和諧醫(yī)患關(guān)系。該院主要風險因素有內(nèi)部風險、外部風險、綜合風險，其中內(nèi)部風險所占比例最大，為43.58%，主要包括學(xué)習(xí)成長風險、戰(zhàn)略風險、人力資源風險和財務(wù)風險；其次為綜合風險37.74%，主要包括醫(yī)療風險和社會責任風險；信譽風險、突發(fā)公共衛(wèi)生事件風險等外部風險僅為18.68%。從表2、表3可以看出，該院手術(shù)各種穿刺損傷及并發(fā)癥、告知不得體、違規(guī)操作、濫施輔助檢查等風險時有發(fā)生，門診醫(yī)療風險形勢比較嚴峻，2013年檢查、診療風險已達到276起；住院醫(yī)生、護士治療風險形勢不容樂觀，2013年已經(jīng)達到181起，占92.82%。表5顯示，醫(yī)療風險、學(xué)習(xí)成長風險、人力資源風險排序主要風險因素前三位。

該院工作人員對醫(yī)院醫(yī)療風險的認知程度與入職時限有正比關(guān)聯(lián)，入職5年以內(nèi)的被調(diào)查人員對醫(yī)療風險認知程度低，可能是因為剛畢業(yè)獨立開展診療服務(wù)不多、只限于參與急診和住院的查房，獲得的臨床經(jīng)驗少等原因；入職5～20年及20年以上的被調(diào)查人員認知程度逐步增高，他們逐漸適應(yīng)了新的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和當今醫(yī)療環(huán)境的變化給他們帶來的沖擊和影響，在開展診療服務(wù)與患者溝通過程中，大多得到患者的滿意和認可。目前，該院內(nèi)部還缺乏醫(yī)療風險評估的有效預(yù)警和應(yīng)急系統(tǒng)，對醫(yī)療風險的認識還不夠全面，尚未構(gòu)建風險識別與評價系統(tǒng)，缺乏有針對性的風險防范措施。

【篇2】醫(yī)院內(nèi)部控制風險評估報告一、風險評估的意義和目的

風險評估是指在識別的基礎(chǔ)上對風險進行計量、分析、判斷、排序的過程，簡單的說，風險評估就是評估風險發(fā)生的可能性和危害性，可能性表示一個既定事項將發(fā)生的概率，危害性則表示它的后果的嚴重程度，風險評估的結(jié)果是應(yīng)對風險的主要依據(jù)。醫(yī)院作為流動人群密集的公共場所，暴露于各種風險之下，對各種風險進行評估，可以明確醫(yī)院應(yīng)對的重點，以保證醫(yī)院處于穩(wěn)定的秩序中，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。

二、風險評估的方法

本次風險評估共組織醫(yī)院二十個職能科室開展，采用調(diào)查問卷的方式對我院面臨的突發(fā)公共衛(wèi)生事件、醫(yī)療糾紛、火災(zāi)、醫(yī)院感染、供電事故、供水事故、供氧事故、信息網(wǎng)絡(luò)突發(fā)故障、電梯意外事件、地震、跳樓事件、恐怖襲擊等12種危害進行了風險評估，以量化評分的形式對上述12種危害發(fā)生的可能性、事件發(fā)生的危害性以及對事件的應(yīng)急準備程度綜合綜合分析，以上項目的得分相乘計算總得分，按由高至低順序排列，得分最高者為醫(yī)院最應(yīng)重視、最應(yīng)集中資源進行應(yīng)急處理的事件。

三、對我院風險評估的結(jié)果

我院是一所三級眼科醫(yī)院，可以說人員復(fù)雜、流動性大、建筑物密集、交通擁擠、管道、線路密集、易燃易爆物品多，所以災(zāi)害脆弱性分析必不可少。根據(jù)我院的實際情況我們列出突發(fā)公共衛(wèi)生事件、醫(yī)療糾紛、火災(zāi)、醫(yī)院感染、供電、供水、供氧、故障、信息網(wǎng)絡(luò)突發(fā)事件、電梯意外事件、地震、跳樓事件；恐怖襲擊12種醫(yī)院可能存在的風險，分別從發(fā)生的可能性、事件發(fā)生的危害性以及事件的應(yīng)急準備等方面對上述風險進行了分析排序，并對應(yīng)地制定了我院的各類應(yīng)急預(yù)案，針對重點防范的內(nèi)容進行培訓(xùn)，使我院的災(zāi)害風險下降。

通過統(tǒng)計分析對我院的風險得出如下結(jié)果：

風險類別發(fā)生可能性后果嚴重程度

突發(fā)公共衛(wèi)生事件低中

醫(yī)療糾紛中中

火災(zāi)中高

醫(yī)院感染中中

供電故障低低

供水故障低低

供氧故障低低

信息網(wǎng)絡(luò)突發(fā)事件中低

電梯意外事件中中

地震低高

恐怖襲擊低高

按照統(tǒng)計計算我院排位前三位的的風險分別為醫(yī)療糾紛、火災(zāi)、信息網(wǎng)絡(luò)突發(fā)故障，應(yīng)當重點做好上述三項危害事件的應(yīng)急準備工作。

（一）突發(fā)公共衛(wèi)生事件

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指已經(jīng)發(fā)生或者可能發(fā)生的、對公眾健康造成或者可能造成重大損失的傳染病疫情和不明原因的群體性疫病,還有重大食物中毒和職業(yè)中毒，以及其他危害公共健康的突發(fā)公共事件。突發(fā)公共衛(wèi)生事件不僅給人民的健康和生命造成重大損失，對經(jīng)濟和社會發(fā)展也具有重要影響。

主要危害

1、人群健康和生命嚴重受損。

2、事件引發(fā)公眾恐懼、焦慮情緒等對社會、政治、經(jīng)濟產(chǎn)生影響。

3、造成心理傷害。

4、國家或地區(qū)形象受損及政治影響。

典型事件：2003年爆發(fā)的非典是眾多國家面臨的一場疫病危機，其中中國內(nèi)地是重災(zāi)區(qū)。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，2002年11月至2003年6月席卷30余個國家和地區(qū)的非典，其中中國5328例，占63％；全球死亡病例784例，其中中國340例，占44％，在全球造成了巨大的影響。

預(yù)防與控制

1、提倡廣大醫(yī)護人員認真學(xué)習(xí)《國家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》、《濟南市第二人民醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》等。

2、加強突發(fā)事件應(yīng)急演練和培訓(xùn)考核。

（二）醫(yī)療糾紛

醫(yī)療糾紛是指發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生、預(yù)防保健、醫(yī)學(xué)美容等具有合法資質(zhì)的醫(yī)療企事業(yè)法人或機構(gòu)中一方或多方當事人認為另一方或多方當事人在提供醫(yī)療服務(wù)或履行法定義務(wù)和約定義務(wù)時存在過失，造成實際損害后果，應(yīng)當承擔違約責任或侵權(quán)責任，但雙方或多方當事人對所爭議事實認識不同、相互爭執(zhí)、各執(zhí)己見的情形。隨著病人對醫(yī)療服務(wù)的期望值的提高及部分職業(yè)醫(yī)鬧的產(chǎn)生，重大醫(yī)療糾紛發(fā)生率有所提高，對醫(yī)護人員的人身、醫(yī)院財產(chǎn)及聲譽影響極大。

危害

1、患方易走入誤區(qū)，與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生沖突，造成人員傷亡。重大醫(yī)療糾紛均會發(fā)生暴力行為：拒絕移尸、毆打工作人員、拉橫幅、燒紙錢、封堵電梯、擾亂正常辦公秩序等，影響醫(yī)院正常工作的進行，嚴重威脅工作人員人身安全和醫(yī)院公共財物安全。

2、給患者及醫(yī)務(wù)人員造成深遠的心理影響。

3、患方往往會要求高額賠償，詐取醫(yī)院財物。

4、部分糾紛患方還會在網(wǎng)絡(luò)、新聞等媒體上歪曲事實，誤導(dǎo)不知情的群眾博取同情，損壞我院聲譽。

典型案例：2012年某日8:00左右，一患者家屬帶領(lǐng)親屬及一群醫(yī)鬧，把進出我院的大門堵死，并在大門上方掛橫幅，其間不讓任何人進出，致使醫(yī)院大門周圍站滿了人群，使整個醫(yī)院的進出車輛和往來就醫(yī)人員完全堵塞在大門外，醫(yī)院工作一度處于癱瘓狀態(tài)，嚴重擾亂了醫(yī)院的正常工作秩序。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)得知此事后，馬上啟動了處理突發(fā)事件的應(yīng)急工作，召集醫(yī)院各部門的負責人及相關(guān)科室召開會議，和病員及家屬進行協(xié)商調(diào)解，并把正在醫(yī)鬧的情況及時上報市衛(wèi)生局，也及時通報了五里溝派出所、110民警迅速趕到現(xiàn)場維持秩序，整個事件歷時多達幾天，對醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序造成了嚴重影響。

我院脆弱環(huán)節(jié)

當今社會醫(yī)療糾紛頻發(fā)和一些因素有關(guān)，如醫(yī)院自身在醫(yī)療服務(wù)方面的因素，醫(yī)務(wù)人員防范醫(yī)療糾紛意識的缺陷，患者希望值過高的問題，患者的經(jīng)濟狀況與健康需求的矛盾問題，社會新聞媒體宣傳的因素。我院作為山東規(guī)模最大的眼科?？漆t(yī)院，承擔了省內(nèi)大量的眼科醫(yī)療工作，尤其是全省各地的眼病疑難病例多數(shù)被推薦到我院就診，勢必有部分疑難病例在診療過程中未能完全達到患者的滿意，容易引起患者、患者家屬、公眾的誤解，易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

預(yù)防與控制

1、加強對病人的入院宣傳，做好醫(yī)患溝通；加強對醫(yī)護人員的培訓(xùn)，改善服務(wù)態(tài)度，完善服務(wù)手續(xù)，提高服務(wù)質(zhì)量。

2、組織學(xué)習(xí)我院醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案，熟悉處理程序和自身職責。

3、進一步加強對安保人員的處突技能培訓(xùn)，注意總結(jié)平時處理經(jīng)驗；進一步加強醫(yī)患溝通人員技能培訓(xùn)，提高溝通能力，盡量和諧化解醫(yī)療糾紛。

4、進一步加強與派出所等合作單位的聯(lián)系，互幫互助，確保重大醫(yī)療糾紛時得到足夠的應(yīng)急支援、防止事件擴大

（三）火災(zāi)

隨著社會醫(yī)療水平的逐漸提高，醫(yī)院的規(guī)模不斷擴大，醫(yī)院功能也由單一型逐步向多元化、復(fù)雜化發(fā)展，在為廣大人民群眾就醫(yī)提供了良好的環(huán)境的同時，也給消防滅火工作帶來巨大的考驗。醫(yī)院因為四多建筑多、人多、病人多、易燃易爆物品多，一旦發(fā)生火災(zāi)，勢必造成重大財產(chǎn)損失和人員傷亡，由于諸多原因，近年來，醫(yī)院重特大火災(zāi)事故時有發(fā)生。

危害

1、內(nèi)部可燃物資多，火災(zāi)隱患嚴重。

2、疏散人數(shù)多，撲救難度大，火勢很容，易蔓延擴大。

3、電氣線路易老化、用電超負荷。

4、零星火種多，管理難度大。

5、醫(yī)療設(shè)備繁多，財產(chǎn)損失嚴重。

典型事件吉林省遼源市中心醫(yī)院大火：2005年12月15日16時10分許吉林省遼源市中心醫(yī)院突然停電，電工在一次電源跳閘、備用電源未自動啟動的情況下，強行推閘送電。16時30分許，配電箱發(fā)出砰砰聲，并產(chǎn)生電弧和煙霧，導(dǎo)致配電室發(fā)生火災(zāi)，在自救無效的情況下，于16時57分才打電話報警，前后歷時近30分鐘，造成了火勢的迅速發(fā)展蔓延。因該單位延誤了撲救初起火災(zāi)、控制火勢的最佳時機，消防隊到達現(xiàn)場時，已形成大量人員被困的復(fù)雜局面，群死群傷事故已不可避免。這次大火造成40人死亡、28人重傷、182人受傷火災(zāi)直接損失821.9214萬元，是建國以來衛(wèi)生系統(tǒng)的最大一起火災(zāi)。

我院的脆弱環(huán)節(jié)

1、我院的住院樓、門診樓臨床科室易燃藥品多，簡易板房，線路老化嚴重。

2、住院大樓、門急診樓為醫(yī)療用房，設(shè)有氧氣管道和氧氣接口，如氧氣泄漏遇到火星，極易發(fā)生火災(zāi)。

3、住院患者因疾病存在遇火災(zāi)后自救或自我保護能力差，有些患者逃生、轉(zhuǎn)運困難。

預(yù)防與控制

1、加強排查，對醫(yī)院的建筑、安全通道、庫房、線路等薄弱環(huán)節(jié)定期進行排查。

2、配備必要的消防設(shè)備，及時更新滅火器材。

3、嚴格執(zhí)行禁煙制度，堅決杜絕在病房和辦公室的抽煙行為。

4、認真學(xué)習(xí)有關(guān)火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案和火災(zāi)應(yīng)急常識。

5、定期舉行安全知識培訓(xùn)和應(yīng)急演練

（四）地震

地震又稱地動、地振動，是地殼快速釋放能量過程中造成振動，期間會產(chǎn)生地震波的一種自然現(xiàn)象。全球每年發(fā)生地震約五百五十萬次。

地震的危害

地震常常造成大面積的、嚴重的人員傷亡能引起火災(zāi)、水災(zāi)、有毒氣體泄漏、傳染病流行及放射性物質(zhì)擴散。

典型案例1、2008年5月12日中國汶川特大地震；

2、2010年4月14日青海玉樹地震；

3、2011年3月11日本特大地震；

4、2013年4月20日雅安蘆山地震。

我院的脆弱環(huán)節(jié)

我院的住院樓樓層高、與門診樓連體接建如遇大地震不易逃生，門診樓出入口小，地震時不容易疏散人員，地震發(fā)生時，需要保護、轉(zhuǎn)移的患者多，地震發(fā)生后醫(yī)務(wù)人員可能存在傷亡，醫(yī)療場所可能受到破壞，給救援工作帶來困難。

預(yù)防與控制

1、加強宣傳教育，學(xué)習(xí)有關(guān)地震逃生知識。

2、認真學(xué)習(xí)我院的地震應(yīng)急預(yù)案。

（五）醫(yī)院感染

醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。廣義地講，醫(yī)院感染的對象包括住院病人、醫(yī)院工作人員、門急診就診病人、探視者和病人家屬等；這些人在醫(yī)院的區(qū)域里獲得感染性疾病均可以稱為醫(yī)院感染，但由于就診病人、探視者和病人家屬在醫(yī)院的時間短暫獲得感染的因素多而復(fù)雜，常難以確定感染是否來自醫(yī)院故實際上醫(yī)院感染的對象主要是住院病人和醫(yī)院工作人員。

危害

醫(yī)院感染的危害不僅表現(xiàn)在增加患者發(fā)病率和病死率，增加患者的痛苦及醫(yī)務(wù)人員工作量，降低病床周轉(zhuǎn)率方面，還給患者及社會造成重大的經(jīng)濟損失。

典型事件：

2005年12月11日10點左右，安徽省宿州市立醫(yī)院眼科的醫(yī)生和來自上海的眼科主任醫(yī)師徐某以及上海舜春揚科技貿(mào)易有限公司的幾個工作人員為10名患者白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，術(shù)后幾名患者都覺得眼睛疼痛難忍，但是這并沒有引起幾位眼科醫(yī)生的重視。直到第二天，當護士拆開紗布時，他們才驚訝地發(fā)現(xiàn)，10名患者的眼睛都又紅又腫感染了，12月12日下午，經(jīng)過一番周折，這10名患者被緊急送往上海復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，該醫(yī)院經(jīng)過檢查后認定：由于感染嚴重其中9名患者應(yīng)施行眼球摘除手術(shù)，另一名患者施行玻璃體切割手術(shù)。

我院脆弱環(huán)節(jié)

1、病房管理欠規(guī)范，陪侍現(xiàn)象嚴重，人員流動性大，極易造成醫(yī)院感染。

2、部分科室存在抗生素的濫用現(xiàn)象。

3、院內(nèi)感染預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)及處理尚有不足之處。

4、眼科醫(yī)師手術(shù)前外科手消毒不規(guī)范。

預(yù)防與控制

1、增強醫(yī)務(wù)人員無菌操作的意識。

2、加強醫(yī)院感染的管理、加強感染源的管理，開展醫(yī)院感染的監(jiān)測。

3、加強臨床抗菌藥物、消毒滅菌的監(jiān)督管理，加強醫(yī)務(wù)人員手的清潔與消毒，加強醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，加強醫(yī)源性傳播因素的監(jiān)測與管理。

4、嚴格探視與陪護制度，加強臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品的管理。

5、加強重點部門、重點環(huán)節(jié)、高危人群與主要感染部位的醫(yī)院感染管理，對易感人群實行保護性隔離。

6、及時總結(jié)與反饋臨床上分離的病原體及其對抗菌藥物的敏感性，開展醫(yī)院感染的宣傳教育。

（六）供氧、供電、供水故障

患者在醫(yī)院就診過程中因外部條件和醫(yī)院內(nèi)部管道、線路發(fā)生障礙后導(dǎo)致的供電、供氧、供水發(fā)生中斷的現(xiàn)象。

危害供電故障可導(dǎo)致醫(yī)院的大型設(shè)備發(fā)生故障，造成醫(yī)院財產(chǎn)損失。供氧故障可導(dǎo)致重癥患者、氧飽和度低患者發(fā)生休克甚至死亡。

典型事件：2011年8月，河南省新鄉(xiāng)市一突發(fā)腦溢血患者在新鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院搶救治療過程中，居然遭遇3次停電，這名患者最終也因搶救無效死亡。

我院脆弱性環(huán)節(jié)

1、我院住院部供水管道、供氧管道、供電線路使用多年，老化嚴重，存在意外風險。

2、供氧、供電出現(xiàn)意外事件易給患者帶來損傷。

預(yù)防與