【ch10】醫(yī)學(xué)技術(shù)選擇與應(yīng)用的倫理問題

生物醫(yī)學(xué)工程倫理醫(yī)學(xué)技術(shù)選擇與應(yīng)用的倫理問題第十章教育部生物醫(yī)學(xué)工程類專業(yè)教學(xué)指導(dǎo)委員會“十三五”規(guī)劃教材01醫(yī)療技術(shù)與倫理的關(guān)系醫(yī)療技術(shù)與倫理的關(guān)系01醫(yī)療技術(shù)包括醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)、臨床治療技術(shù)、疾病預(yù)防技術(shù)、臨床試驗技術(shù)、特種醫(yī)學(xué)技術(shù)等。絕大多數(shù)醫(yī)療技術(shù)除了具有診斷治療和預(yù)防作用外，還會給人體內(nèi)外環(huán)境帶來不同程度的附加后果，其正作用與副作用相互伴隨、難以完全分開。反之，則會陷入技術(shù)悲觀主義，并可能因此因噎廢食地阻礙技術(shù)的發(fā)展。而對醫(yī)療技術(shù)的認(rèn)識特別是對其負(fù)面效應(yīng)的認(rèn)識，應(yīng)該區(qū)分兩種情形：一方面是醫(yī)學(xué)理念與醫(yī)療技術(shù)本身的缺陷，另一方面是醫(yī)療技術(shù)在社會、資本等因素影響下的異化現(xiàn)象。一、醫(yī)療技術(shù)的價值觀醫(yī)療技術(shù)與倫理的關(guān)系01一、醫(yī)療技術(shù)的價值觀(1)醫(yī)學(xué)理念與醫(yī)療技術(shù)本身的盲目樂觀主義傾向在醫(yī)學(xué)理念方面，可以說當(dāng)今社會的技術(shù)樂觀主義占據(jù)了主導(dǎo)地位。當(dāng)代醫(yī)學(xué)擅長處理的往往是緊急的醫(yī)療狀況，如某些細(xì)菌感染、創(chuàng)傷護(hù)理等，其中許多伴隨著冒險的、復(fù)雜的外科技術(shù)。但無論哪種治療手法，均在它們企圖恢復(fù)健康的同時傷害著人們的身體和健康。但是技術(shù)樂觀主義認(rèn)為，醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展是不應(yīng)被質(zhì)疑的，醫(yī)學(xué)的一切問題只要通過技術(shù)進(jìn)步就可以得到解決，這使得現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)偏離了以人為本的軌道。醫(yī)療技術(shù)與倫理的關(guān)系01一、醫(yī)療技術(shù)的價值觀(1)醫(yī)學(xué)理念與醫(yī)療技術(shù)本身的盲目樂觀主義傾向這種扭曲的醫(yī)學(xué)觀念和醫(yī)療實踐從倫理學(xué)上來看，存在著明顯的機(jī)械化、技術(shù)化和非人性化傾向。正是在這種醫(yī)學(xué)理念的影響下，醫(yī)療技術(shù)的不當(dāng)應(yīng)用問題也日益突顯。當(dāng)一種新技術(shù)挑戰(zhàn)人類社會原有的道德規(guī)范時，人們會對新技術(shù)的真正價值予以重新評價。醫(yī)療技術(shù)與倫理的關(guān)系01一、醫(yī)療技術(shù)的價值觀(2)在社會、資本等因素影響下的醫(yī)療技術(shù)異化現(xiàn)象所謂科技異化就是指人們利用科學(xué)技術(shù)改變過、塑造過和實踐過的對象物，或者人們利用科學(xué)技術(shù)創(chuàng)造出來的對象物，不但不是對實踐主體和科技主體的本質(zhì)力量及其過程的積極肯定，而是反過來成了壓抑、束縛、報復(fù)和否定主體的本質(zhì)力量，是不利于人類的生存和發(fā)展的一種異己性力量。在某些情況下，它們甚至開始背離人類正常的價值和情感，違背人類的意志，變成奴役、束縛和扭曲人性的異化力量，這些突出地彰顯了醫(yī)療科技的異化特征。醫(yī)療技術(shù)與倫理的關(guān)系01一、醫(yī)療技術(shù)的價值觀(2)在社會、資本等因素影響下的醫(yī)療技術(shù)異化現(xiàn)象醫(yī)學(xué)技術(shù)異化是造成當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因，在當(dāng)代，醫(yī)療技術(shù)的異化突出地表現(xiàn)在三個方面。首先，是在臨床醫(yī)療實踐方面。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)生和患者都在一定程度上失去了自主性，在一定程度上表現(xiàn)出自信不足和自主決策的缺失。再者，現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)異化也表現(xiàn)在對患者基本權(quán)利的違背和自由意志的剝奪這一方面。醫(yī)療技術(shù)與倫理的關(guān)系01一、醫(yī)療技術(shù)的價值觀(2)在社會、資本等因素影響下的醫(yī)療技術(shù)異化現(xiàn)象醫(yī)學(xué)技術(shù)異化的根源在于在市場化條件下對利潤收益的一味追求，而對技術(shù)的非理性使用也會導(dǎo)致醫(yī)學(xué)技術(shù)異化?，F(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)是醫(yī)學(xué)實踐領(lǐng)域的重要支撐，主要以社會需求為導(dǎo)向，其主要特征有多領(lǐng)域高度融合、社會影響深刻以及風(fēng)險不可預(yù)見等三個方面，而這些特征與其所導(dǎo)致的倫理問題是密切相關(guān)的。究其根源，社會需求異化所凸顯的人們道德觀念、價值取向，以至人性的異化，以及醫(yī)學(xué)科研異化和醫(yī)療技術(shù)的異化，是導(dǎo)致現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)系統(tǒng)產(chǎn)生倫理問題的根本原因。醫(yī)療技術(shù)與倫理的關(guān)系01二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迷信與技術(shù)濫用醫(yī)學(xué)萬能、唯醫(yī)學(xué)技術(shù)論是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迷信最具代表性的兩種表現(xiàn)形式。這兩種形式究其實質(zhì)是一脈相承的，即往往把醫(yī)學(xué)技術(shù)視為健康的唯一保障手段，把醫(yī)學(xué)僅僅理解成技術(shù)，一切疾病都可以通過技術(shù)得到根治，否認(rèn)醫(yī)學(xué)技術(shù)對某些疾病還缺乏有效方法或根本無能為力的事實。大眾對醫(yī)學(xué)技術(shù)的盲目迷信也到了狂熱的境界，從而忽視了醫(yī)學(xué)的社會性和人文性，如過度迷信儀器設(shè)備、進(jìn)口藥物。醫(yī)療技術(shù)與倫理的關(guān)系01二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迷信與技術(shù)濫用人類在當(dāng)今的醫(yī)療實踐中過分迷信醫(yī)學(xué)的技術(shù)性，正是這樣的一種引導(dǎo)作用與公眾的盲從心理促成了技術(shù)的濫用。但是醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展并不能對抗所有的疾病。所以，當(dāng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步速度超出人們接受能力的時候，就到了考慮是否應(yīng)當(dāng)放慢速度的時候了。當(dāng)人們享受技術(shù)發(fā)展帶來的勝利果實時，尤其不應(yīng)視而不見的是技術(shù)泛濫成災(zāi)的危機(jī)一這種危機(jī)恰是以人們的生命健康為代價的。醫(yī)療技術(shù)與倫理的關(guān)系01三、醫(yī)療技術(shù)與倫理的融合一醫(yī)療技術(shù)的人道化首先，醫(yī)療技術(shù)的人道化要堅持“以人為本”的原則和“著眼于未來”的前瞻性原則。醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展必須體現(xiàn)以人為本，將人的生命和健康視為最寶貴的東西和最高目的，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展是為了人類健康，技術(shù)發(fā)展只能是手段而不應(yīng)該成為目的。在這一發(fā)展過程中，人類應(yīng)當(dāng)保持清醒的頭腦，進(jìn)行具體分析，既不能因噎廢食地阻礙技術(shù)進(jìn)步，也不能盲目樂觀地忽視技術(shù)缺陷。應(yīng)該在科學(xué)預(yù)測各種可能結(jié)果的基礎(chǔ)上，明智地決定在何種情況下終止研究、改變計劃或繼續(xù)深入研究。醫(yī)療技術(shù)與倫理的關(guān)系01三、醫(yī)療技術(shù)與倫理的融合一醫(yī)療技術(shù)的人道化其次，醫(yī)療技術(shù)的人道化必須發(fā)揮技術(shù)研發(fā)和應(yīng)用主體的能動性，不斷提高其道德水平。科技就其本質(zhì)而言，是人類的一種有目的的活動?？萍嫉谋举|(zhì)就是被人控制并為人類服務(wù)，因此每項科學(xué)研究的初衷都是從人類的角度去思考如何更好地服務(wù)人類。要解決當(dāng)前的科技異化問題，使科技更好地為人類服務(wù)，就要不斷提高和發(fā)展主體的素質(zhì)和能力特別是提高其道德素質(zhì)，增強(qiáng)其社會責(zé)任感；同時要建立起有效的社會監(jiān)督機(jī)制，從而保證主體能力的正確發(fā)揮而不至于被濫用、誤用。02高新醫(yī)療技術(shù)的倫理分析高新醫(yī)療技術(shù)的倫理分析02一、高新醫(yī)療技術(shù)的概念與價值高新醫(yī)療技術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展到一定程度的概念，主要指應(yīng)用于臨床的高新醫(yī)療技術(shù)。它是綜合利用生物學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)等現(xiàn)代科學(xué)的最新成果，在人體器官、組織細(xì)胞、分子或基因水平對疾病病因和機(jī)理、形態(tài)和功能的變化等進(jìn)行系統(tǒng)研究，從而達(dá)到對某種疾病進(jìn)行有效診斷或治療的新方法。高新醫(yī)療技術(shù)的倫理分析02一、高新醫(yī)療技術(shù)的概念與價值現(xiàn)代高新醫(yī)療技術(shù)運用的價值是應(yīng)當(dāng)被肯定的。這種價值主要包括三個方面。一是科學(xué)價值。高新醫(yī)療技術(shù)的研究和運用都是嚴(yán)格按醫(yī)學(xué)科學(xué)的規(guī)律和疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律進(jìn)行的，在此基礎(chǔ)上用于臨床而表現(xiàn)出來的診斷、治療方法和結(jié)果的科學(xué)合理性、有效性、精確性和有序性正是這種科學(xué)價值的體現(xiàn)。二是社會價值。這類技術(shù)對有效地診斷疾病、預(yù)防疾病、對弄清許多疑難性疾病的機(jī)理機(jī)制、攻克多種疑難病癥發(fā)揮了巨大作用，在維護(hù)生命健康、提高生命質(zhì)量和生活質(zhì)量及體現(xiàn)人類生存價值等方面起到了不可替代的作用。三是道德價值。只要在這種正確觀念的引導(dǎo)下，高新醫(yī)療技術(shù)的運用就能始終以防病治病、維護(hù)健康、提高人的生命質(zhì)量為唯一目的，這些技術(shù)就能被合理運用和正確運用。高新醫(yī)療技術(shù)的倫理分析02二、高新醫(yī)療技術(shù)涉及的道德問題引起很多社會倫理問題，但最引人關(guān)注的問題集中在下述關(guān)聯(lián)的幾個方面。首先，現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)帶來不可預(yù)測的風(fēng)險?，F(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)以人類自身為對象，但其往往把人作為可分割的、由部分組成的堆砌物，在疾病診斷和治療的過程中，突出地表現(xiàn)出只顧部分而忽視整體的特點，而這種功利主義傾向的風(fēng)險是不可預(yù)知的。其次是醫(yī)療資源的分配不均問題。在應(yīng)用先進(jìn)的高新醫(yī)療技術(shù)后，醫(yī)療費用猛增，使資源本就稀少的發(fā)展中國家更難承受，衛(wèi)生資源分配不公及浪費是發(fā)達(dá)國家甚至是發(fā)展中國家最為嚴(yán)重的問題，而高新醫(yī)療技術(shù)是其中最重要的影響因素。高新醫(yī)療技術(shù)的倫理分析02二、高新醫(yī)療技術(shù)涉及的道德問題第三，關(guān)于付出的代價與收獲的生命質(zhì)量之間的關(guān)系問題。高新醫(yī)療技術(shù)，尤其是像“半路技術(shù)”的應(yīng)用，提出了人們非常關(guān)切的倫理學(xué)問題。生命維持技術(shù)、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)在大多數(shù)情況下的應(yīng)用，往往只能夠延長死亡或使永久性失去意識的患者維持生物學(xué)生命，或使患不治之癥的臨終患者多活一些時間，但不能逆轉(zhuǎn)他們致命的病情。同時也往往置醫(yī)務(wù)人員、患者、家屬和社會于倫理困境之中。高新醫(yī)療技術(shù)的倫理分析02二、高新醫(yī)療技術(shù)涉及的道德問題第四，關(guān)于對傳統(tǒng)倫理觀念的沖擊。人們總是沉醉于醫(yī)學(xué)發(fā)展道路上的沾沾自喜，卻在不經(jīng)意間也被醫(yī)學(xué)的異化成就所鼓動，從而導(dǎo)致需求的真實被虛假所替代，需求的合理性被逐漸扭曲，人們在異化需求的不斷追逐和滿足中逐漸丟失了意志自由，顛倒了需求的真實與虛妄，喪失了對醫(yī)學(xué)技術(shù)奴役的免疫力。03臨床技術(shù)應(yīng)用倫理與最優(yōu)化原則臨床技術(shù)應(yīng)用倫理與最優(yōu)化原則03(1)積極獲取最佳療效。最佳療效是指診療效果在當(dāng)時、當(dāng)?shù)?、醫(yī)學(xué)發(fā)展的實際水平及條件下是最佳的。可以認(rèn)為，最佳療效是最優(yōu)化原則首先要考慮的準(zhǔn)則，它不僅是其他方面內(nèi)容的邏輯體現(xiàn)，更是臨床醫(yī)生技術(shù)、經(jīng)驗、臨床思維和職業(yè)道德水平的綜合體現(xiàn)。(2)確保診療的安全無害。做到臨床診療安全無害是醫(yī)生應(yīng)該追求的目標(biāo)，療效最佳也包含了安全無害之義。在臨床診療過程中還應(yīng)考慮醫(yī)療技術(shù)可能會產(chǎn)生的難以預(yù)測的后果，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。一、臨床技術(shù)運用的最優(yōu)化原則臨床技術(shù)應(yīng)用倫理與最優(yōu)化原則03(3)充分尊重患者自主權(quán)。人類要對新技術(shù)的有效性持慎重態(tài)度，雖然新技術(shù)與“人體試驗”是完全不同的兩個概念，但社會輿論以及媒體的負(fù)面報道同樣要求醫(yī)生在使用新技術(shù)時要小心謹(jǐn)慎。(4)竭力減輕患者痛苦。對患者而言，痛苦客觀存在，包括疾病本身帶來的痛苦，也包括診療中的副作用所致的痛苦。(5)力求降低診療費用。醫(yī)療的費用無疑是影響患者治療的重要因素，盡量避免因過高的醫(yī)療開支而增加的患者精神上的痛苦，高昂的治療費用對患者尤其是經(jīng)濟(jì)狀況差的患者來說無疑是雪上加霜。一、臨床技術(shù)運用的最優(yōu)化原則臨床技術(shù)應(yīng)用倫理與最優(yōu)化原則03二、濫用藥物與用藥倫理一是濫用抗菌藥物。二是藥物劑量過大或過小。三是使用昂貴的進(jìn)口藥物。四是臨床藥物試驗。1.濫用藥物的主要情形臨床技術(shù)應(yīng)用倫理與最優(yōu)化原則03一是要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的倫理道德教育。二是要提高醫(yī)務(wù)工作者的技術(shù)水平。三是醫(yī)院和醫(yī)生要承擔(dān)在社會公眾之中宣傳合理用藥理念的責(zé)任。四是衛(wèi)生行政部門應(yīng)積極發(fā)揮監(jiān)管作用。2.用藥必須堅持的倫理原則二、濫用藥物與用藥倫理臨床技術(shù)應(yīng)用倫理與最優(yōu)化原則03三、輔助檢查過度應(yīng)用與倫理規(guī)則1.輔助檢查及其倫理意義輔助檢查具有重要的社會倫理意義。臨床醫(yī)生尤其是急診科醫(yī)生必須熟悉掌握各種輔助檢查方法的基礎(chǔ)理論、基本技能和基本適應(yīng)證，利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，獲得反映機(jī)體功能狀態(tài)、病理變化的客觀資料，這樣不但能對疾病做出早期診斷，而且在觀察療效與病情發(fā)展、制定防治措施和判定預(yù)后，尤其在急危重癥患者早期診斷和早期治療、縮短病程、減輕病痛和減少醫(yī)療費用等方面具有重要的倫理意義。臨床技術(shù)應(yīng)用倫理與最優(yōu)化原則03三、輔助檢查過度應(yīng)用與倫理規(guī)則2.輔助檢查的過度應(yīng)用在當(dāng)前的醫(yī)療活動中，過度檢查比較盛行，主要有兩方面原因。一是國家規(guī)定了醫(yī)院的“藥收比”，即藥品收入占醫(yī)院總收入的比例。二是醫(yī)院為了減少儀器的閑置率，實現(xiàn)醫(yī)療儀器創(chuàng)造利潤最大化，會讓一些患者做不必要的檢查。臨床技術(shù)應(yīng)用倫理與最優(yōu)化原則03三、輔助檢查過度應(yīng)用與倫理規(guī)則2.輔助檢查的過度應(yīng)用輔助檢查過度應(yīng)用的主要表現(xiàn)有以下幾點。(1)不恰當(dāng)?shù)某Ｒ?guī)。(2)不必要的精確。(3)虛假的客觀性。(4)多余檢查。(5)對信息選擇的疏忽。臨床技術(shù)應(yīng)用倫理與最優(yōu)化原則03三、輔助檢查過度應(yīng)用與倫理規(guī)則3.輔助檢查的局限及過度應(yīng)用的危害即使輔助檢查是必須的、準(zhǔn)確的，我們也應(yīng)認(rèn)識到輔助檢查自身固有的局限性。過分迷信和依賴輔助檢查而造成的技術(shù)濫用以及這種濫用帶給患者的傷害、導(dǎo)致的醫(yī)患關(guān)系惡化、造成的醫(yī)生臨床思維滯化等，都要求臨床醫(yī)生必須客觀正確認(rèn)識輔助檢查在醫(yī)學(xué)診斷中的地位、作用和不足，必須遵守相應(yīng)的倫理原則，一切對患者的安全、健康負(fù)責(zé)。臨床技術(shù)應(yīng)用倫理與最優(yōu)化原則03三、輔助檢查過度應(yīng)用與倫理規(guī)則4.輔助檢查必須遵守的倫理原則輔助檢查的程序原則包括先簡單后復(fù)雜、先無害后有害、先費用少后費用高。這個程序原則不僅符合醫(yī)學(xué)目的，而且也符合患者的利益需求。對有害或可能對患者產(chǎn)生不良影響的檢查應(yīng)做到知情同意。按照醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，患者有自主選擇醫(yī)療措施的權(quán)利。臨床技術(shù)應(yīng)用倫理與最優(yōu)化原則03四、手術(shù)治療選擇的倫理規(guī)則(1)技術(shù)性，手術(shù)治療需要借助于技術(shù)的發(fā)展，技術(shù)發(fā)展越來越復(fù)雜、越來越精細(xì)，手術(shù)的技術(shù)特色就越來越突出；(2)損傷性，手術(shù)治療必然給人體帶來損傷，這些損傷有的是可預(yù)見的，有些是不可預(yù)見的；(3)風(fēng)險性，手術(shù)有很大的不可預(yù)測性，而且由于治療方式的侵入性特征，它具有很強(qiáng)的風(fēng)險性；(4)協(xié)作性，手術(shù)治療不是靠一個人完成的，需要麻醉師、器械師、護(hù)士等多位醫(yī)護(hù)人員的協(xié)作。1.手術(shù)治療及不當(dāng)運用臨