糖尿病診療規(guī)范

糖尿病診療規(guī)范

糖尿病診療規(guī)范概述：糖尿病是一種持續(xù)性高血糖癥，由遺傳因素和環(huán)境因素交互作用致胰島素分泌障礙和（或）周圍靶組織對胰島素產(chǎn)生抵抗，長期代謝紊亂會引起全身組織器官損害的代謝綜合征。糖尿病的急性代謝紊亂可致危象而危及生命，而慢性并發(fā)癥更是糖尿病致殘或致死的主要原因，因此應及早進行防治。臨床表現(xiàn)：1型糖尿病通常起病急，有明顯的多飲、多尿、多食、消瘦及乏力（三多一少）癥狀。女性患者可伴有外陰瘙癢，同時可能伴有視力模糊、皮膚感覺異常和麻木。2型糖尿病一部分患者也會出現(xiàn)典型的三多一少癥狀，在體重減輕前常先有肥胖史。但不少患者可長期無明顯癥狀，僅于體檢或因其他疾病檢查始發(fā)現(xiàn)血糖升高，或因并發(fā)癥就診才診斷為糖尿病。在發(fā)病早期或糖尿病前期，也可出現(xiàn)午餐或晚餐前低血糖癥狀。診斷要點：糖尿病的診斷標準（ADA1997或XXX）包括：1.糖尿病的典型三多一少癥狀加上隨時血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），或2.空腹△血糖≥7.0mmol/L（140mg/dl），或3.口服75g葡萄糖耐量（OGTT）2小時血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。其中，隨時血糖指一日之中任何時間采血，不考慮與餐前的時間關系；空腹指禁食8小時以上；OGTT2hPPG7.8~11.1mmol/L為糖耐量減低，＜7.8mmol/L為正常。分型、病情及并發(fā)癥的評估：1.根據(jù)臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇覚z查證據(jù)判定糖尿病的類型（1型、2型、特殊類型及妊娠糖尿病）。2.確定并發(fā)癥的有無及其程度。3.確定心血管危險隱私。為此應進行以下檢查：糖化血紅蛋白測定（A1C）應常規(guī)測定，每年至少2次，或每季度1次。胰島功能試驗（包括糖耐量試驗、胰島素及C肽釋放試驗）可每年查1次。微量蛋白尿（包括微量白蛋白（MA）、β2-微球蛋白（β2-M）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、免疫球蛋白（IgG））可每3個月查1次。血生化檢查包括肝腎功能、血脂（甘油三酯（TG）、膽固醇（CHOL）、高密度脂蛋白（HDL)、低密度脂蛋白（LDL）可每月查1次）、血尿酸等。此外，還應檢查血壓、BMI、心電圖、眼底、神經(jīng)傳導速度等。在缺乏必要檢查條件的醫(yī)療單位，醫(yī)生在判斷糖尿病類型和評估病情時主要依靠臨床經(jīng)驗。這可能導致一些病例難以判斷，從而影響判斷的準確性。治療方案及原則：1.糖尿病知識教育和飲食管理是治療成功的關鍵。患者了解糖尿病相關知識的程度非常重要。2.飲食治療的原則是控制總熱量和體重，減少食物中脂肪含量，特別是飽和脂肪酸的含量，增加食物中纖維含量，使碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的比例合理。對于肥胖者，總熱量限制更嚴格，而對于消瘦者，可以適當增加總熱量和蛋白質(zhì)攝入量。此外，應減少鈉的攝入，少量飲酒。3.對于沒有嚴重或活動性并發(fā)癥的患者，應鼓勵適當增加體力活動。4.戒煙。5.降糖治療：1）降糖治療的原則是要求控制空腹和餐后血糖，根據(jù)ADA(2002)或IDF西太區(qū)目標，空腹血糖（FPG）<6.1mmol/L，餐后血糖（PPG）<7.8mmol/L，A1C<7%或<6.5%。對于妊娠糖尿病，F(xiàn)PG≤5.8mmol/L，1hPPG≤8.6mmol/L，2hPPG≤7.2mmol/L。對于老年人、兒童、已有較重晚期并發(fā)癥或反復發(fā)作低血糖的患者，血糖控制標準可以適當放寬(FPG<7.8mmol/L，PPG<12mmol/L)。2）如果經(jīng)過糖尿病飲食營養(yǎng)療法(MNT)和運動療法一個月后血糖控制不達標，應在繼續(xù)上述處理基礎上加用降糖藥物治療?？诜堤撬帲?）促胰島素分泌劑(磺脲類、格列奈類、DPP-VI抑制劑)2）非促胰島素分泌劑(雙胍類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑)①二甲雙胍是一種常用的口服降糖藥，劑量為0.25~2.25g/d。單獨使用二甲雙胍類藥物不會導致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可能增加低血糖發(fā)生的危險性。二甲雙胍的主要副作用是胃腸道反應，罕見的嚴重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒。腎功能不全(血肌酐水平男性>1.5mg/dL，女性>1.4mg/dL或腎小球濾過率<60ml/min/1.73m2)、肝功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大手術的患者，禁止使用二甲雙胍。在接受造影檢查使用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍。②磺脲類藥物是另一種常用的口服降糖藥。糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷時，需要立即使用胰島素治療。②劑型和用法：胰島素按照作用時間可分為短效、中效和長效，也可按照劑型分為注射劑和口服制劑。注射劑可分為普通注射劑和筆式注射器，口服制劑為胰島素促進劑。胰島素的使用方法和劑量需根據(jù)患者的血糖情況、身體狀況、飲食及運動情況等因素進行個體化調(diào)整。使用胰島素的患者需要掌握注射技巧和注意事項，避免出現(xiàn)低血糖等副作用。③注意事項：胰島素治療需要定期檢測血糖、肝、腎功能等指標，及時調(diào)整劑量和用藥方案。同時，需注意避免低血糖的發(fā)生，特別是在運動、飲酒、跨時區(qū)旅行等情況下需要加強監(jiān)測和調(diào)整用藥。對于妊娠糖尿病患者，胰島素治療需要特別謹慎，避免對胎兒產(chǎn)生不良影響。④新型胰島素：近年來，新型胰島素的研發(fā)不斷推進，包括超長效胰島素、快速作用胰島素和口服胰島素等。這些新型胰島素具有更好的藥效、更少的低血糖風險和更方便的用法，對于提高糖尿病治療效果和患者依從性都有積極的作用。但是，新型胰島素的使用需要謹慎，需要嚴格遵循醫(yī)生的建議和用藥指導。在糖尿病治療中，可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如酮癥酸中毒和高滲綜合征。為了避免這些并發(fā)癥的發(fā)生，可以使用基礎胰島素進行治療。在使用基礎胰島素時，不需要停用胰島素促分泌劑。治療方法是繼續(xù)口服降糖藥物，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射。起始劑量為0.2單位/公斤體重。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整一次，每次調(diào)整1~4個單位，直至空腹血糖達標。如果三個月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達標，應考慮調(diào)整胰島素治療方案。預混胰島素是另一種治療糖尿病的方法。每日一到兩次的注射方案都是可行的。當使用每日兩次注射方案時，應停用胰島素促泌劑。對于每日一次預混胰島素，起始的胰島素劑量一般為0.2U/kg·d，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整一次，每次調(diào)整1~4個單位，直至空腹血糖達標。對于每日兩次預混胰島素，起始的胰島素劑量一般為0.4~0.6U/kg·d，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖、早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3~5天調(diào)整一次，每次調(diào)整1.4單位，直到血糖達標。如果經(jīng)過充分的劑量調(diào)整后，患者的血糖水平仍未達標或出現(xiàn)反復的低血糖，需要進一步優(yōu)化治療方案?？梢圆捎貌蜁r+基礎胰島素或每日三次預混胰島素類似物進行胰島素強化治療。對于餐時+基礎胰島素，根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3~5天調(diào)整一次，每次調(diào)整1~4單位，直到血糖達標。對于每日三次預混胰島素類似物，根據(jù)睡前和三餐前血糖水平進行胰島素劑量調(diào)整，每3~5天調(diào)整一次，直到血糖達標。多次皮下注射的用法是在上述胰島素起始治療的基礎上進行的，一般于餐前30分鐘皮下注射。輕型患者可將每日劑量早上一次注射，通常長效和短效胰島素各占1/3和2/3，或使用預混胰島素。病情較重或胰島素用量大于30U/d者，應每日早晚各1次或每餐前各1次；嚴重者每日3~4次或使用胰島素泵。胰島素最常見和嚴重的副作用為低血糖，因此在治療時務必進行血糖監(jiān)測。需要注意的是，每類胰島素可選擇使用一個品規(guī)，并且同期使用的胰島素應不多于兩個品規(guī)。最后，降壓治療也是糖尿病治療中不可忽視的一部分。糖尿病患者中有20%至60%同時伴有高血壓，因此對于這類患者，強化降壓治療非常重要，以保護心、腦、腎等靶器官，并減少心血管事件發(fā)生率和病死率。降壓目標為收縮壓不高于130/80mmHg，對于伴有糖尿病腎病的患者，收縮壓應降至125/75mmHg以下。首選單用ACE抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARBs），或與β受體阻斷劑、利尿劑或鈣通道拮抗劑聯(lián)合使用。對于合并單純甘油三酯（TG）增高或高密度脂蛋白