醫(yī)務(wù)科二甲申報(bào)材料

醫(yī)務(wù)科評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施自查組長(zhǎng):副組長(zhǎng)：成員：總條款：條款條，條款條，條款條。自查結(jié)果：達(dá)到條款條（ ），達(dá)到條款條（ ），達(dá)到條款條（%）。預(yù)計(jì)個(gè)月達(dá)到條款：達(dá)^條款條（），達(dá)到條款條（）,達(dá)到條款條（）。其中：其中：未達(dá)到的條款和原因及整改時(shí)限和整改措施標(biāo)準(zhǔn)：院長(zhǎng)負(fù)貴確定各職能部門(mén)對(duì)質(zhì)量改進(jìn)與患者安全監(jiān)控管理的責(zé)任重點(diǎn)，并提供技術(shù)及其他支持。暫未確定各職能部門(mén)對(duì)質(zhì)量改進(jìn)與患者安全監(jiān)控管理。未達(dá)款。整改時(shí)限及措施：個(gè)月內(nèi)院長(zhǎng)確定各職能部門(mén)對(duì)質(zhì)量改進(jìn)與患者安全監(jiān)控管理，并提供技術(shù)及其他支持.標(biāo)準(zhǔn)：職能部門(mén)對(duì)收集的質(zhì)量與安全信息、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等數(shù)據(jù)資料，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢(shì)。我院目前暫無(wú)質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化，未達(dá)款：整改時(shí)限及指施：個(gè)月到年的由院班子人員確定我院相關(guān)的質(zhì)量管理工具，并用來(lái)展示質(zhì)量管理成效的變化趨勢(shì)。標(biāo)準(zhǔn)：科主任未第一責(zé)任人，有科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制人員組成的科室質(zhì)量與安全管理小組，有年度工作計(jì)劃及監(jiān)測(cè)重點(diǎn)。無(wú)年度工作計(jì)劃及監(jiān)測(cè)重點(diǎn)，資料收集不全。標(biāo)準(zhǔn)：.各業(yè)務(wù)科主任負(fù)責(zé)關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)，如重返與安全類、特定（單）病種質(zhì)控指標(biāo)等。至少包括但不限于：醫(yī)療保健科室應(yīng)將住院時(shí)間超過(guò)天與出院后至天內(nèi)再入院的患者作為大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄；（手術(shù)科室應(yīng)將“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為手術(shù)質(zhì)量管理“危急值”，實(shí)施監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制活動(dòng)：（患者安全目標(biāo)（見(jiàn)第三章第節(jié)）監(jiān)控指標(biāo)：（特定（單）病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)。各醫(yī)技科室主任對(duì)“檢查結(jié)果報(bào)告”可信度負(fù)責(zé)，按照規(guī)范指南實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控與參加室間質(zhì)控。未達(dá)款。整改時(shí)限及措施：個(gè)月內(nèi)指導(dǎo)各科主任進(jìn)行關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)，并定期監(jiān)測(cè)，原因分析，反饋及整改【】標(biāo)準(zhǔn):各科質(zhì)控小組收集本科室質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢(shì)，有季度通報(bào)、半年小結(jié)、年度總結(jié)報(bào)告，并對(duì)公開(kāi)的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔(dān)責(zé)任。各科室無(wú)質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢(shì)，僅有相關(guān)數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)及總結(jié)，未達(dá)款；整改時(shí)限及措施：月至年內(nèi)確定質(zhì)量管理工具后逐級(jí)完善?！尽繕?biāo)準(zhǔn)：對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、著核結(jié)果等內(nèi)容有分析總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。各科方案執(zhí)行力不夠，制度落實(shí)不理想，考核結(jié)果達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)。未達(dá)到條款。整改時(shí)限及措施：個(gè)月加大各科方案執(zhí)行力度制度得到落實(shí)，使考核效果達(dá)標(biāo)，并進(jìn)行分析并總結(jié)標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)務(wù)、保健、護(hù)理等管理部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。職能部門(mén)無(wú)分析報(bào)告，未達(dá)款：整改時(shí)限及情越：月內(nèi)逐級(jí)完善相應(yīng)檢查、分析、反憤。標(biāo)準(zhǔn)：依質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)展，及時(shí)更新各類相關(guān)質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度規(guī)范，并實(shí)施更新后的培訓(xùn)與教育（近三年）。未及時(shí)更新各類相關(guān)質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度規(guī)范，未培訓(xùn)與教育。未達(dá)到條款。整改時(shí)限及措施：個(gè)月內(nèi)及時(shí)更新各類相關(guān)質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度規(guī)范，并及時(shí)培訓(xùn)與教育?！尽繕?biāo)準(zhǔn)：根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對(duì)規(guī)范和指南及時(shí)行補(bǔ)充完善（近三年）。我院目前暫無(wú)年對(duì)醫(yī)療保健技術(shù)操作規(guī)程和診療規(guī)范的補(bǔ)充，未達(dá)款；整改時(shí)限及措施：年內(nèi)內(nèi)根據(jù)我院的發(fā)展實(shí)際，及時(shí)對(duì)規(guī)范和指南進(jìn)行補(bǔ)充完善。.】標(biāo)準(zhǔn)：相關(guān)職能部門(mén)對(duì)醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)的防范制度、流程、預(yù)案執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。未建立跨部門(mén)的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。未達(dá)到條款。整改時(shí)限及指施：個(gè)月建立跨部門(mén)的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。標(biāo)準(zhǔn)：院、科級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接收質(zhì)量管理培訓(xùn)后，能夠?qū)⒃砼c質(zhì)量管理工具及方法，運(yùn)用到質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)踐活動(dòng)中去（用近三年案例）。院、科兩級(jí)已接收相應(yīng)培訓(xùn)，且將 原理及方法運(yùn)用到質(zhì)量管理中，但無(wú)質(zhì)量管理工具及近三年案例，未達(dá)款：整改時(shí)限及措施：月到年的時(shí)間內(nèi)院方根據(jù)我院的實(shí)際發(fā)展確定質(zhì)量管理工具，逐級(jí)完善。標(biāo)準(zhǔn)：院長(zhǎng)指定部門(mén)負(fù)責(zé)收集和分析信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。目前暫無(wú)數(shù)據(jù)分析報(bào)告，未達(dá)款：整改時(shí)限及措施：月內(nèi)院長(zhǎng)指定的部門(mén)及專人收集數(shù)據(jù)，并做出相應(yīng)分析并逐漸完善，達(dá)款。標(biāo)準(zhǔn)：院長(zhǎng)指定專人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析，包括與自身、外部、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較。目前暫無(wú)數(shù)據(jù)分析報(bào)告，未達(dá)款；整改時(shí)限及措施：月內(nèi)院長(zhǎng)指定的部門(mén)及專人收集數(shù)據(jù)，并做出相應(yīng)分析并逐漸完善，達(dá)款。不符合、，且無(wú)分析，未達(dá)款；整改時(shí)限及措施：月內(nèi)逐漸完善、后創(chuàng)造條件，做好。標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)評(píng)審前三年開(kāi)展醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)分析情況，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示成效，有季度通報(bào)、半年小結(jié)、年度總結(jié)報(bào)告。不符合，且無(wú)評(píng)審前三年相應(yīng)數(shù)據(jù)分析及質(zhì)量管理工具，未達(dá)款：整改時(shí)限及措施：月到年的時(shí)間確定質(zhì)量管理工具，并逐步收集相應(yīng)數(shù)據(jù)，做出分析。（標(biāo)準(zhǔn)：有完整的管理資料，無(wú)違法違規(guī)開(kāi)展醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)的記錄（用近三年案例）。醫(yī)療保健技術(shù)管理欠缺。未達(dá)到條款。整改時(shí)限及措施：個(gè)月完善醫(yī)療保健技術(shù)管理資料標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)展的醫(yī)療保健技術(shù)經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)討論通過(guò)無(wú)違規(guī)擅自開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)案例（用近三年案例）。無(wú)相關(guān)資料支。未達(dá)到條款。整改時(shí)限及措施：個(gè)月內(nèi)由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論通過(guò)，無(wú)違規(guī)批自開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)案例標(biāo)準(zhǔn).：職能部門(mén)有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià)，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定技術(shù)中止成入常規(guī)技術(shù)、職能部門(mén)監(jiān)管力度不夠，未進(jìn)行管價(jià)。未達(dá)到條款。整改時(shí)限及措施職能部門(mén)加強(qiáng)監(jiān)管并進(jìn)行監(jiān)管評(píng)價(jià)，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)：有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評(píng)價(jià)，用以改進(jìn)管理工作，有完整的檔案資料（用近三年案例）。我院暫無(wú)科研項(xiàng)目及研究人員，故無(wú)三年案例，未達(dá)款；整改時(shí)限及措施：年內(nèi)確定科研課題研究入人員，激勵(lì)機(jī)制，由醫(yī)務(wù)科牽頭，創(chuàng)造條件，逐漸完成。標(biāo)準(zhǔn)：科室質(zhì)控小組對(duì)本科室的特定（單）病種過(guò)程質(zhì)量數(shù)據(jù)，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢(shì)，有季度通報(bào)半年小結(jié)、年度總結(jié)報(bào)告，并對(duì)公開(kāi)的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔(dān)責(zé)任（近三年）。無(wú)質(zhì)量管理工具展現(xiàn)管理成效，未達(dá)款：時(shí)限及措施：年內(nèi)確定質(zhì)量管理工具，逐漸完成。標(biāo)準(zhǔn)：加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間溝通，追蹤外派醫(yī)師會(huì)診質(zhì)量我院暫無(wú)外派醫(yī)師會(huì)診，未達(dá)款：整改時(shí)限及措施：年內(nèi)提高我院醫(yī)師的整體業(yè)務(wù)水平，加強(qiáng)宣傳及與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，設(shè)立專人負(fù)責(zé)。標(biāo)準(zhǔn)：相關(guān)職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有評(píng)價(jià)、分析、反饋及整改措施。職能部門(mén)對(duì)病歷督查力度不強(qiáng)，未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。未達(dá)到。不符合故未達(dá)到?？钫臅r(shí)限及措施：個(gè)月內(nèi)職能部門(mén)加強(qiáng)病歷督力，作好持續(xù)改進(jìn)工作?！尽繕?biāo)準(zhǔn)：利用評(píng)審前三年醫(yī)療保健安全數(shù)據(jù)及案例證實(shí)落實(shí)改進(jìn)措施有成效。由于未收集到評(píng)審前三年相關(guān)數(shù)據(jù)，故不能證明措施的成效，未達(dá)款；整改時(shí)限及措施：年內(nèi)逐漸規(guī)范化管理由醫(yī)務(wù)科從年開(kāi)始收集相關(guān)數(shù)據(jù)并整理。.標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)教科、護(hù)理部等職能部門(mén)對(duì)患者參加醫(yī)療保健安全活動(dòng)有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施。由于職能部門(mén)未規(guī)范收集相關(guān)資料，暫無(wú)總結(jié)、反饋，未達(dá)款：整改時(shí)限及措施：個(gè)月內(nèi)完善相關(guān)資料收集，及時(shí)寫(xiě)出總結(jié)及反饋意見(jiàn)，達(dá)款標(biāo)準(zhǔn)：有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門(mén)診分層掛號(hào)繳費(fèi)，或科室、診室直接掛號(hào)繳費(fèi)，或自助掛號(hào)繳費(fèi)，或微信掛號(hào)繳費(fèi)等服務(wù)途徑。我院目前業(yè)務(wù)用房有限，暫不能時(shí)限分成掛號(hào)、繳費(fèi)等功能，未達(dá)款；整改時(shí)限及措施：年內(nèi)二期建設(shè)完成時(shí)，由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)相應(yīng)收費(fèi)窗口的設(shè)置。標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。醫(yī)務(wù)人員出診登記不完善，無(wú)法作出分析，未達(dá)款整改時(shí)限及措施：月內(nèi)醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)各科室出診登記，并做出分析評(píng)價(jià)，達(dá)款。）標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)預(yù)警級(jí)別，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，有案例證實(shí)在啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后。相關(guān)部門(mén)能積極響應(yīng)。有應(yīng)急事件分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理。無(wú)案例證實(shí)應(yīng)急頂案啟動(dòng)后相關(guān)部門(mén)能積極響應(yīng)，未達(dá)款：整改時(shí)限及措施：月內(nèi)若有相應(yīng)應(yīng)急事件時(shí)，做好資料收集及分析評(píng)價(jià)，達(dá)款標(biāo)準(zhǔn)：符合，并獨(dú)立設(shè)置急診科。未設(shè)置獨(dú)立急診科，未達(dá)款；整改措施及時(shí)間個(gè)月內(nèi)獨(dú)立設(shè)置急診科，達(dá)款。【】標(biāo)準(zhǔn)：符合“”，并急診科符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)基本要求。目前達(dá)不到急診科建設(shè)，未達(dá)：款；整改措施及時(shí)間：個(gè)月內(nèi)按急診科建設(shè)指南試行建設(shè)，達(dá)款。標(biāo)準(zhǔn)：符合并無(wú)畢業(yè)三年以下醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)。急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過(guò)急診專業(yè)培訓(xùn)，考核合格，有記錄。急診醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見(jiàn)急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復(fù)蘇和電復(fù)律的使用。無(wú)職急診醫(yī)護(hù)人員，未達(dá)款；整改措施：個(gè)月內(nèi)我院外出進(jìn)修人員回來(lái)成立單獨(dú)醫(yī)護(hù)人員，達(dá)款?！獦?biāo)準(zhǔn)符合并每年有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練。有定期（每半年一次）對(duì)院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)的記錄。未開(kāi)展重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練，未達(dá)款，整政措施及時(shí)間：個(gè)月內(nèi)請(qǐng)縣人民醫(yī)院到我院進(jìn)行重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練，達(dá)款?！尽繕?biāo)準(zhǔn)：符合并由院領(lǐng)導(dǎo)主持急危重癥患者服務(wù)質(zhì)量管理組織，有實(shí)施履職的記錄。不符合未達(dá)款。.【標(biāo)準(zhǔn)：符合“”并，檢診、分診人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，熟恐急診檢診、分診業(yè)務(wù)檢診、分論準(zhǔn)確率不斷提高，急危重癥患者得到及時(shí)搶數(shù)非.急危重想者得到妥善處置，有去向登記。切實(shí)落實(shí)急危重定想者優(yōu)先處置制度。處置制度不規(guī)，未達(dá)款整改帶施及時(shí)間！規(guī)置間度，達(dá)目款，【】標(biāo)準(zhǔn)：符合“并科室每月對(duì)檢診分診工作準(zhǔn)確性和急危重癥患者優(yōu)先處置有評(píng)價(jià)有改進(jìn)。未進(jìn)行急危重癥患者優(yōu)先處置有評(píng)價(jià)，未達(dá)款，整改措施及時(shí)間月份急危癥患優(yōu)先處置評(píng)價(jià)分析，達(dá)款【】標(biāo)準(zhǔn)：符合并信息系統(tǒng)可支持實(shí)現(xiàn)全院床位統(tǒng)一管理與患者流量控制。信息系統(tǒng)不支持全院床位統(tǒng)一管理，未達(dá)款，整改措施及時(shí)間：個(gè)月內(nèi)完成信息系統(tǒng)，達(dá)款。標(biāo)準(zhǔn)：符合并醫(yī)教科、護(hù)理部履行協(xié)調(diào)與監(jiān)管，有記錄及改進(jìn)的措施。無(wú)協(xié)調(diào)與監(jiān)管記錄，未達(dá)款，整改措施及時(shí)間：個(gè)月內(nèi)對(duì)各科室督查并記錄，達(dá)款?！尽繕?biāo)準(zhǔn)：符合并信息系統(tǒng)可提供床邊移動(dòng)工作站支持重危癥患者安全交接與診療信息即時(shí)轉(zhuǎn)移。信息系統(tǒng)不健全，未達(dá)款，整改措施及時(shí)間：個(gè)月內(nèi)完善信息系統(tǒng)，達(dá)款?！尽坎贿m用；標(biāo)準(zhǔn)：有開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。有開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的審核程序。實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療實(shí)行個(gè)案全程管理。參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的患者均簽署知情同意書(shū)。我院暫無(wú)開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療服務(wù)，未達(dá)款；整改時(shí)限及措施：因現(xiàn)階段我院資質(zhì)述不到要求，預(yù)二期工程年內(nèi)完工，并做出相應(yīng)措施。【】標(biāo)準(zhǔn)：思者和近親屬充分參與診療決策。有獨(dú)立的監(jiān)督部門(mén)對(duì)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療進(jìn)行全程監(jiān)督，并有效履行職責(zé)。不符合，末達(dá)款：【）標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療項(xiàng)目檔案資料完整對(duì)監(jiān)管情況有評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。不符合未達(dá)款?！尽繕?biāo)準(zhǔn)：人才梯隊(duì)建設(shè)、人力資源配置滿足發(fā)展與服務(wù)需要未達(dá)款，整改時(shí)限及措施：兩年內(nèi)逐步達(dá)到。未達(dá)。、標(biāo)準(zhǔn)：明確規(guī)定，對(duì)外來(lái)短期工作人員直接從事各種有創(chuàng)診療時(shí)，事先取得患者書(shū)面知情同意。職能部門(mén)對(duì)管轄范圍內(nèi)的外來(lái)短期工組人員進(jìn)行監(jiān)管，有詳細(xì)的監(jiān)管記錄，有工作質(zhì)量追蹤與成效評(píng)價(jià)。未達(dá)和條款，整改時(shí)限及措施：一年內(nèi)逐步達(dá)到，不適用。標(biāo)準(zhǔn)：有崗前培訓(xùn)教育質(zhì)量評(píng)價(jià)和崗前培訓(xùn)的效果評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)崗前培訓(xùn)工作，未達(dá)。整改時(shí)限及措施：由醫(yī)教科牽頭負(fù)責(zé)崗前培訓(xùn)教育質(zhì)量評(píng)價(jià)及效果評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)崗位培訓(xùn)工作。于月前完成第四季度培訓(xùn)。達(dá)款。、標(biāo)準(zhǔn)：使用管理工具，設(shè)有相關(guān)的指標(biāo)監(jiān)測(cè)與評(píng)估教學(xué)工作：證據(jù)表明醫(yī)學(xué)教育工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，教學(xué)水平不斷提高。未達(dá)、款，整改時(shí)限及措施：兩年內(nèi)逐步達(dá)到，未達(dá)?！尽繕?biāo)準(zhǔn)：業(yè)務(wù)人員輪崗執(zhí)行情況納入部、科室與個(gè)人績(jī)效考核指標(biāo)。整改時(shí)限及措施：半年整改，根據(jù)省市相關(guān)規(guī)定制定相關(guān)輪崗制度并執(zhí)行，未達(dá)未符合所以、標(biāo)準(zhǔn)不能達(dá)到。標(biāo)準(zhǔn)：具有與本院醫(yī)療技術(shù)水平相適應(yīng)的科研課題選題、立項(xiàng)、設(shè)計(jì)及研究能力。相關(guān)職能部門(mén)對(duì)工作有監(jiān)管，有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)；本