岱岳區(qū)外傷管理辦法

有關(guān)印發(fā)《岱岳區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療外傷賠償暫行管理措施》的告知

各新農(nóng)合定點醫(yī)療單位：《岱岳區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療外傷賠償暫行管理措施》已經(jīng)研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。特此告知附：《岱岳區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療外傷賠償暫行管理措施》

岱岳區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室二○一一年十二月三十日

岱岳區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療外傷賠償暫行管理辦法

我區(qū)從實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療以來，參合患者外傷住院賠償人數(shù)逐年上升，患者數(shù)量多、狀況復(fù)雜，稽查任務(wù)重，并且存在著醫(yī)藥費用高、控制難度大，致傷原因復(fù)雜、調(diào)查取證難等問題，直接影響著“即時結(jié)報”的新農(nóng)合政策。為此，為了切實維護參合農(nóng)民的利益，加強對參合農(nóng)民外傷住院患者的管理，防止合作醫(yī)療基金不合法流失，根據(jù)《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理暫行措施》的有關(guān)規(guī)定，特制定《岱岳區(qū)參合農(nóng)民外傷住院患者管理制度》。詳細規(guī)定如下：一、但凡參合農(nóng)民外傷住院患者，包括生產(chǎn)、生活中因意外傷害、故意傷害、自然災(zāi)害所致的外傷和服毒的患者，均需審查認定。其中因打架斗毆、酗酒、自傷、自殺、自殘、性傳播疾病、違法犯罪、服毒、戒毒、幫工負傷、違章作業(yè)、無證作業(yè)、違章行（駕）駛、無證駕駛、工傷事故和交通事故、醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故等有第二方責(zé)任事故所致外傷的醫(yī)療費用不予補助。二、定點醫(yī)療機構(gòu)接診參合農(nóng)民外傷住院患者后，實行首診醫(yī)生負責(zé)制。首診醫(yī)生要將患者或家眷所陳說的外傷原因及通過作為第一手資料，如實地記載在病歷內(nèi)，由首診醫(yī)生在8小時內(nèi)告知參合患者或代辦人到本院新農(nóng)合辦公室登記立案，以便及時開展稽查、取證、確認程序。首診醫(yī)生已告知但參合患者或代辦人超過8小時或出院或轉(zhuǎn)院后仍未登記的一律不予報銷審核。首診醫(yī)生未及時告知而導(dǎo)致患者不能賠償?shù)模啥c醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)有關(guān)賠償費用。三、定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合經(jīng)辦人員在一周內(nèi)將本周所有外傷患者姓名、住址及外傷發(fā)生時間、地點、外傷初步調(diào)查原因報區(qū)新農(nóng)合管理辦公室開展調(diào)查、取證。四、外傷住院患者稽查、取證、確認程序由定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員與區(qū)新農(nóng)合管理辦公室負責(zé)，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新農(nóng)合辦公室大力配合、協(xié)助。符合賠償條件的患者，由患者本人或代辦人在8小時內(nèi)告知就診的定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合經(jīng)辦人員登記立案后，領(lǐng)取《岱岳區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療外傷狀況調(diào)查表》（附件一）、《岱岳區(qū)外傷證明承諾書》（附件二），并按規(guī)定將（附件一）、（附件二）中規(guī)定的內(nèi)容仔細填寫，然后將所有證明材料交就診的定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合經(jīng)辦人員，新農(nóng)合經(jīng)辦人員簽注意見、統(tǒng)一編號、登記立案、及時進行公告。五、如經(jīng)公安、交警等有關(guān)部門進行現(xiàn)場勘察或處理的無責(zé)任外傷事故，可以直接攜帶公安、交警部門出具的《事故責(zé)任認定書》原件和《岱岳區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療外傷狀況調(diào)查表》到就診的定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合管理中心登記立案后，交由區(qū)新農(nóng)合辦公室審批。六、外傷證明人必須2人以上，與患者無親屬關(guān)系并理解參合患者的真實外傷通過，且自愿為參合患者證明并承擔(dān)連帶責(zé)任的合法公民。外傷證明人證明時必需在填寫《岱岳區(qū)外傷證明承諾書》后，簽字按手印，付本人的有效身份證復(fù)印件。七、對轄區(qū)內(nèi)或轄區(qū)外致傷，但不能或證明人不愿提供有關(guān)證明材料的，經(jīng)調(diào)查可以確定第二方責(zé)任的外傷費用新農(nóng)合基金不予賠償；限于客觀條件無法查實又沒有充足理由不予賠償?shù)模谡鞯没颊咄夂?，按照所在醫(yī)療機構(gòu)級別比例減少20%予以賠償，如事后查實已由第二方承擔(dān)了醫(yī)藥費的予以追回賠償款并追究有關(guān)人員的責(zé)任。如患者不一樣意減少20%賠償，報上級主管部門年終集中外出調(diào)查后，再予以審核。八、岱岳區(qū)外外傷住院患者必須在住院七個工作日內(nèi)到岱岳區(qū)新農(nóng)合管理辦公室辦理登記手續(xù)，超過七個工作日或出院后一律不予審核報銷。九、對定點醫(yī)療機構(gòu)接診醫(yī)生收治外傷住院患者時，在入院記錄、出院小結(jié)上，不如實記錄有關(guān)醫(yī)學(xué)資料的；對外傷患者的事發(fā)時間、地點、原因、受傷通過描述不清晰，在病歷現(xiàn)病史書寫中受傷原因只寫“不慎摔傷”、“因故致傷”、“因外傷所致”等用詞的；醫(yī)患合謀篡改醫(yī)學(xué)資料，按照患者意愿變換項目、虛構(gòu)事實等違規(guī)現(xiàn)象。一經(jīng)查實，由定點醫(yī)療機構(gòu)為患者墊付賠償款，對所墊付款新農(nóng)合辦公室不予支付。對已經(jīng)支付的予以所有追回，暫停新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)資格，必要時在全區(qū)進行通報批評。情節(jié)嚴重的交由司法機關(guān)處理。十、各村委會、外傷患者、外傷證明人、各定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員及區(qū)新農(nóng)合管理辦公室，在出具證明、審核賠償和調(diào)查取證過程中，如發(fā)現(xiàn)、舉報查實由個人或單位協(xié)助患者出具虛假證明、虛構(gòu)事實、編造情節(jié)、騙取新農(nóng)合基金行為的，除追回所有賠償款外，視情節(jié)輕重分別予以通報批評、罰款、取消證明人當(dāng)年享有合作醫(yī)療待遇等懲罰。情節(jié)惡劣的移交司法部門按照法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定予以處理。十一、外傷患者住院賠償時未填寫《岱岳區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療外傷狀況調(diào)查表》、《岱岳區(qū)外傷證明承諾書》或經(jīng)調(diào)查不符合賠償條件未予審批的，合作醫(yī)療基金不予賠償，醫(yī)療機構(gòu)予以賠償?shù)?，一?jīng)查實，追回賠償基金外并處暫停定點醫(yī)療機構(gòu)資格的懲罰。十二、本措施自1月1日起實行，在未收到上級主管部門的新規(guī)定之前，以本措施為準。附件：1、《岱岳區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療外傷狀況調(diào)查表》2、《岱岳區(qū)外傷證明承諾書》

附件1：岱岳區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療外傷狀況調(diào)查表泰岱新合辦（）號鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）

村名

姓名

性別

年齡

合作醫(yī)療證號

外傷時間

外傷地點

住院時間

住院地點

住院號

主治醫(yī)師

醫(yī)藥總費用

外傷通過：

外傷申請人承諾及簽字

簽字：年月日村委會負責(zé)人承諾及簽字

簽字：年月日

簽字：年月日

年月日區(qū)新農(nóng)合辦負責(zé)人審批

年月日

附件2：岱岳區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療外傷證明承諾書泰岱新合辦第（）號患者基本情況鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）

村名

姓名

性別

年齡

證明人醫(yī)療證號

外傷時間

就診醫(yī)院

證明人如實陳說患者受傷通過：

證明人姓名：聯(lián)絡(luò)電話：證明人應(yīng)負的連帶責(zé)任證明人對以上狀況證明并承諾：本人確認本次外傷所提供的證明資料與實際狀況完全一致，無虛假，無論任何機構(gòu)和個人，何時、何地，如若查實本次