口腔診所開業(yè)設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書

口腔診所開業(yè)設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書申請單位：XXXXXX口腔診所申請時間：XX年XX月XX日醫(yī)療機構(gòu)名稱醫(yī)療機構(gòu)其他名稱無所有制形式私人法定代表人姓名法定代表人法定代表人身份證號碼聯(lián)系電話醫(yī)院等級無郵政編碼是否分支機構(gòu)否上級醫(yī)療機構(gòu)名稱無經(jīng)營性質(zhì)營利性開業(yè)時間單位用房性質(zhì)租賃單位用房租賃合同8年（自有/租賃）剩余有效期限建筑面積100平方米500米內(nèi)有無其他定點醫(yī)療機構(gòu)無單位地址寧波市海曙區(qū)中山西路1111號單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)許可時間許可證號變更記錄（近三年）無統(tǒng)一社會民辦非企業(yè)單位無信用代碼登記證號診療科目口腔科人員構(gòu)成人數(shù)高級職稱中級職稱初級職稱其他醫(yī)師00其中：第一執(zhí)業(yè)點醫(yī)師00

護(hù)士000醫(yī)技人員00000藥學(xué)人員00000其他人員0000合計001年以上穩(wěn)定工作關(guān)系人數(shù)參加社會保險人數(shù)核定床位數(shù)0實際開放床位數(shù)0配備藥品種數(shù)其中醫(yī)保藥品種數(shù)已開展醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)其中醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)50萬兀以上大型醫(yī)用儀器設(shè)備數(shù)量無50萬兀以上大型醫(yī)用儀器設(shè)備名稱無近一年內(nèi)有無行政處罰記錄無近一年內(nèi)有無重大醫(yī)療事故無同一法人主體（投資主體）的相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)，1年內(nèi)有無因違規(guī)被暫停、解除或終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和正在接受經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)杳處理等情況的的記錄無是否已安裝醫(yī)療結(jié)算監(jiān)控設(shè)備否是否承諾提供醫(yī)療結(jié)算監(jiān)控信息是申請單位意見自愿承擔(dān)市基本醫(yī)療保險服務(wù)，申請成為醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，并承諾所填寫的信息、證明材料真實有效。如與事實不符，將承擔(dān)提供虛假材料所造成的一切后果。法定代表人簽字：王海單位（蓋章）2020年3月28日填表說明請上傳以下材料辦理申請手續(xù)：（一）基本醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)申請書一份；（_）基本醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)自評表一份；（三）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的正、副本各一份。營利性醫(yī)療機構(gòu)

另需提供《營業(yè)執(zhí)照》一份；（四）縣級及以上衛(wèi)生健康部門確認(rèn)的醫(yī)療機構(gòu)等級證書（無等級不需提供）、執(zhí)業(yè)醫(yī)師（包括執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)師）注冊證書等相關(guān)材料；（五）已開展的醫(yī)療服務(wù)項目及價格清單、藥品及價格清單，經(jīng)省衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)購置的大型醫(yī)用設(shè)備清單一份；（六）醫(yī)療機構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或經(jīng)房產(chǎn)主管部門備案的租賃合同等相關(guān)資料各一份；（七）法定代表人身份證及醫(yī)療機構(gòu)工作人員花名冊。備注：儲備醫(yī)保藥品種數(shù)按照《省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》以藥品通用名進(jìn)行統(tǒng)計。已開展醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)按《省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》統(tǒng)計。1=1序號評定項目基準(zhǔn)分標(biāo)準(zhǔn)基準(zhǔn)分擇優(yōu)分標(biāo)準(zhǔn)擇優(yōu)最咼加分提交材料自評分1經(jīng)營場所具有獨立經(jīng)營場所（獨立經(jīng)營場所指具有獨立的地名地址）；從遞交資料之日起租賃剩余期限至少3年。5租賃期限超過3年以上的，每增加1年，加1分（最咼不超過3分）；經(jīng)營場所建筑面積每超過100平方米的，加1分（最咼不超過2分）；與最近同類、同級別醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)直線距離大于500米，加3分?！夺t(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本；房屋租賃合同2藥品進(jìn)、銷、存管理隨機抽查藥品10種，實行信息化系統(tǒng)管理，且進(jìn)、銷、存相符。5財務(wù)賬目清晰，票據(jù)齊全、合法。5儲備藥品的目錄清單現(xiàn)場抽查3服務(wù)項目公示以及收費情況服務(wù)項目價格公示，收費符合物價規(guī)定。5現(xiàn)場檢查

4醫(yī)療服務(wù)管理制度以及醫(yī)療服務(wù)規(guī)范有完善的內(nèi)部管理等各項規(guī)章制度，醫(yī)療管理符合衛(wèi)健等相關(guān)行政部門要求，有規(guī)范的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，診療記錄、門診病歷、住院病歷等符合行業(yè)規(guī)范。10藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用材料、病案等管理規(guī)范，相關(guān)臺帳資料按規(guī)定期限保存完整，加3分；醫(yī)療文書、診療記錄、處方實現(xiàn)信息系統(tǒng)電子化管理，加4分；按規(guī)定提供藥品、檢查、治療、服務(wù)等收費票據(jù)及清單，加3分。10現(xiàn)場檢查5診療環(huán)境診療環(huán)境整潔有序、布局規(guī)范合理、標(biāo)示標(biāo)牌清晰，工作人員著裝規(guī)范。5現(xiàn)場檢查6從業(yè)人員情況達(dá)到醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)師、藥師、護(hù)士數(shù)量；醫(yī)師符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相關(guān)要求，并根據(jù)執(zhí)業(yè)范圍規(guī)范執(zhí)業(yè)。10醫(yī)療機構(gòu)法定代表人為第一執(zhí)業(yè)點高級職稱醫(yī)師的，加2分（與下面項目不重復(fù)加分）；超過醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，且第一執(zhí)業(yè)地點為該機構(gòu)的高級職稱醫(yī)師，每增加1人，加2分（最高4分）；有專職的醫(yī)保管理人員，加2分；有專職的財務(wù)人員，加1分；有專職信息管理人員，加1分。10醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)證書現(xiàn)場檢查10+47參保情況按規(guī)定為所有從業(yè)人員在本單位按時、足額繳納社會保險，且連續(xù)5工作人員花名冊5

繳納時間不少于3個月。8財務(wù)制度門診部以下的建立無坐支現(xiàn)金、無現(xiàn)金支出進(jìn)貨款、收入支出均和金融機構(gòu)關(guān)聯(lián)的財務(wù)制度；根據(jù)計算機系統(tǒng)每日業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)收入報表，及時足額上繳營業(yè)收入至本單位對公賬戶；門診部及以上的依照法律法規(guī)以及相關(guān)規(guī)定，建立財務(wù)、會計制度。5承諾是，得5分新增醫(yī)療機構(gòu)為承諾事項是（）否（）59信息系統(tǒng)按照醫(yī)保實時結(jié)算及監(jiān)管要求，完成醫(yī)保系統(tǒng)接口對接，將藥品進(jìn)、銷、存業(yè)務(wù)信息納入醫(yī)保中心平臺，實現(xiàn)藥品實時庫存管理、追溯管理、庫存動態(tài)變化過程實時記錄，保證藥品賬物相符；按規(guī)范安裝人臉識別、視頻監(jiān)控等醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)，保障在營業(yè)期間相關(guān)監(jiān)控設(shè)備使用正常，監(jiān)控數(shù)據(jù)質(zhì)量符合要求，且至少保留3個月及以上,確保醫(yī)保就醫(yī)購藥結(jié)算行為真實有效。冋10承諾是，得10分新增醫(yī)療機構(gòu)為承諾事項是（）否（）

時自愿承擔(dān)與接入醫(yī)保系統(tǒng)必要設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)使用等費用，自愿承擔(dān)與醫(yī)保系統(tǒng)接口費用及今后醫(yī)保政策調(diào)整的接口改造費用。10醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置情況建造（評審）等級二級及以上的，加2分；臨床科室數(shù)量超過醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的，每增加2個臨床科室，加1分（最高2分）；有住院且實際開展住院醫(yī)療服務(wù)的，加2分；有國家級或省、市級重點學(xué)科的，加1分。7衛(wèi)健行政部門的等級文件、現(xiàn)場檢查0總分6040備注：（一）本表用于新增申請簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)自評、審核評估和簽訂服務(wù)協(xié)議后經(jīng)辦機構(gòu)的日常檢查，基準(zhǔn)分應(yīng)達(dá)到60分，同時擇優(yōu)