設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書(樣表)

設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書（樣表）被申請機關(guān):肅州區(qū)衛(wèi)生局設(shè)置單位（人）：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生辦公室地址：醫(yī)療機構(gòu)具體設(shè)置地址聯(lián)系人：醫(yī)療機構(gòu)法人或經(jīng)辦人員聯(lián)系方式：座機或手機號申請核定項目類別：衛(wèi)生院（或村衛(wèi)生室）名稱：肅州區(qū)xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（衛(wèi)生室）選址：醫(yī)療機構(gòu)具體設(shè)置地址所有制形式：全民（村衛(wèi)生室填集體）經(jīng)營性質(zhì)：政府舉辦非營利性床位（牙椅）：實際床位數(shù)服務(wù)對象：社會診療科目：衛(wèi)生院填：婦女保健科、兒科、兒童保健科、麻醉科、急診醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科、中西結(jié)合科、醫(yī)學(xué)檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科（開設(shè)口腔科的在診療科目中加填口腔科、）。村衛(wèi)生室填：預(yù)防保健、全科醫(yī)療（一般醫(yī)療）投資總額：填注冊資金其他：提交文件目錄：設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書醫(yī)療機構(gòu)法定代表人簽字表醫(yī)療機構(gòu)名稱申請審核核定表醫(yī)療機構(gòu)法定代表人任職證明資信證明設(shè)置單位（人）：（章）年月日填寫說明1.被申請機關(guān)：填寫設(shè)置審批機關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；4.類別：按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第三條填報相應(yīng)類別；5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機構(gòu)名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項目填報：（只能填一個）a、全民b、集體c、私人d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對象：（只能填報一個）a、社會b、內(nèi)部；11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。醫(yī)療機構(gòu)法定代表人簽字表姓名法人姓名職務(wù)院長（室長）人事關(guān)系所在單位醫(yī)療機構(gòu)名稱電話座機或手機號工作單位地址醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置地址電話家庭住址電話簽字（法人親筆簽字）年月日人事關(guān)系所在單位(章)（單位公章）年月日身份證復(fù)印件:本醫(yī)療機構(gòu)印章:（申請設(shè)置衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室蓋章）法定代表人印章:（法人印鑒）年月日醫(yī)療機構(gòu)名稱申請審核核定表申請單位（人）：肅州區(qū)xx鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（衛(wèi)生室）（章）（單位公章）地址：醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置地郵編：電話：申請單位（人）申請醫(yī)療機構(gòu)名稱為：肅州區(qū)xx鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（衛(wèi)生室）申請理由：《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》到期換證申請單位（人）上級主管部門意見：（章）（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生辦公室蓋章）簽字：年月日衛(wèi)生行政部門核定名稱：年月日衛(wèi)生行政部門主管科室意見：簽字：年月日衛(wèi)生行政部門主管領(lǐng)導(dǎo)核批：簽字:年月日衛(wèi)生行政部門局長核批：簽字：年月日醫(yī)療機構(gòu)法定代表人任職證明肅州區(qū)衛(wèi)生局：茲證明(醫(yī)療機構(gòu)法人)同志，身份證號碼：622102xxxxxxxxxxxx，具備完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命擬在xx鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或村衛(wèi)生室）擔(dān)任院長（室長）職務(wù)，是該醫(yī)療機構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機構(gòu)行使職權(quán)。兼任其他職務(wù)情況：特此證明醫(yī)療機構(gòu)（章）醫(yī)療機構(gòu)上級主管部門（章）（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生辦公室）年月日年月日注：另附法定代表人的任職文件和原任職務(wù)的免職文件。資信證明設(shè)置單位（人）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室名稱地址醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置地址資金總額固定資金：萬元，流動資金：萬元。固定資金來源構(gòu)成和數(shù)額單位自籌及國家項目配備金額：萬元流動資金來源和數(shù)額業(yè)務(wù)收入、上級財政補助金額：萬元主管財務(wù)單位證明（章）（衛(wèi)生院由財務(wù)結(jié)算中心蓋章，村衛(wèi)生室由各村委會蓋章）負(fù)責(zé)人簽字：年月日財政部門或其認(rèn)定部門意見審查意見：（章）負(fù)責(zé)人簽字：年月日附注流動資金來源按照會計科目具體項目填寫注：無上級主管部門的設(shè)置單位或者個人應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明。篇一：農(nóng)村居民私人建房申請表(范文)農(nóng)村居民私人建房申請表（范文）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）城建辦（村鎮(zhèn)辦）：國土資源所：本人系鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村村民（姓名），原住宅位于（自然村名），原集體建設(shè)使用證，編號，用地面積平方米。由于（建房原因），需在（新建地）建造住宅，建筑占地約平方米，建筑層次為層。原房屋。（行政村意見）：（是否符合規(guī)劃：中心村、保留點）申請人：年月日德清縣鄉(xiāng)村建設(shè)規(guī)劃許可證申請表（農(nóng)房）篇二：農(nóng)村個人建房申請書農(nóng)村個人建房申請書xx土地規(guī)劃局：.我叫xxx，是×x鄉(xiāng)xx村xx組農(nóng)民。由于下列幾個原因，我申請新建住房。一、我現(xiàn)住的房屋，還是1956年建的簡陋木制瓦房，至今己近50年，雖經(jīng)過多次整修，但破損處仍然較多，修修補補既難解決漏雨漏風(fēng)問題，也影響房屋外觀。因而建新房非常有必要。二、我現(xiàn)居住的房屋一共5間，60多平方米，要住8人，還要堆放糧食等，顯得十分擁擠。特別是我大兒子后年要娶媳婦，女方家要求必須有新房才肯嫁過來。為了改善現(xiàn)有的住房狀況，為.了我大兒子能順利成家，我也必須建新房。三、這些年來，黨的政策越來越好，我們農(nóng)民的收入也一年比一年增加。我通過二十多年的辛勤勞動，不斷積攢，已基本上攢夠了建新房(建成磚混水泥房)的費用。只要上級一批準(zhǔn)，我就能馬上動工。四、我建房的方案是：拆除現(xiàn)有的住房，主要在老地基建新房，另外占用我現(xiàn)住房背后的自留地40平方米。所建房屋為一樓一底，約200平方米。特此申請，敬請審核批準(zhǔn)。附：l.現(xiàn)住房照片2.生產(chǎn)小組的證明。此致敬禮!申請人：xx鄉(xiāng)xx村xx組xxxxx申請時間：×x年x月x日居民個人建房申請書國有土地范圍內(nèi)房屋，也就是城鎮(zhèn)自建房,在有關(guān)法律文件生效或者事實發(fā)生后以買賣、互換、贈與、繼承、遺贈等方式申請房屋所有權(quán)轉(zhuǎn)移登記。集體土地范圍內(nèi)房屋所有權(quán)轉(zhuǎn)移登記，則有嚴(yán)格規(guī)定。福泉市建設(shè)局：我是(鄉(xiāng)鎮(zhèn)/辦事處)居民，擬(新、翻、擴)建住宅。擬建房屋用地位于：(鄉(xiāng)鎮(zhèn)/辦事處)路，總用地面積平方米，建筑占地面積平方米，層數(shù)層，建筑面積平方米。本人承諾擬建房屋和四鄰無爭議。特此申請申請人：(簽字、指印)年月日聯(lián)系電話：篇三：農(nóng)村建房申請書建房申請書尊敬的xxxxx領(lǐng)導(dǎo)：您好！我系xxx鎮(zhèn)xxx村xx組村民xxx，今年xxx歲。由于以下幾點原因，我申請新建住房一棟。一、我現(xiàn)住住房，是1987年建的簡陋瓦房，至今己25年，雖經(jīng)過多次整修，但破損處仍然較多，修修補補既難解決漏雨漏風(fēng)問題，也影響房屋外觀。因而建新房非常有必要。二、我現(xiàn)居住的房屋一共8間（樓上四間陋雨，可用四間），____多平方米，要住9人，還要堆放糧食、農(nóng)具、雜物等，顯得十分擁擠。由于目前我在外地務(wù)工，因此還可勉強居住，但過年過節(jié)回家，居住問題已非常嚴(yán)峻，并且不可能一輩子在外務(wù)工，遲早會返鄉(xiāng)。特別是明年4月寶寶將降生，屆時四世同堂，住房問題更嚴(yán)峻，因此建新房成為家族中亟需解決的問題。三、父親生兩女，我和姐姐兩姊妹，現(xiàn)在我和姐姐都到了談婚論嫁的年紀(jì)，并且已經(jīng)屬于晚婚晚育年齡，同輩都已生兒育女，年齡問題將不能再拖，有幸今年找到另一半，但男方要求必須有新房才肯上門做女婿，由于住房遲遲得不到解決，婚事也一拖再拖。為了讓父母放心我的終身大事，順利成家，建新房成為亟待解決的難題。四、考慮到一些具體需求，因此不在以前地基上建而要另外采用地皮建房。1、原來地皮面積滿足不了現(xiàn)在建房面積的需求。左右比較狹窄，面積較小，不能滿足一個四世同堂家族的住房面積需求。2、重新拆了舊房建新房需要一筆很大的拆遷費用，將給家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，是家庭富裕的拉路虎，有悖國家全面建設(shè)小康社會的構(gòu)想。3、拆遷出來的磚瓦已經(jīng)無多大的作用，滿足不了建新房的物質(zhì)要求，屬于資源的浪費，違背了國家建設(shè)資源節(jié)約型社會的意志。五、這些年來，黨的政策越來越好，我畢業(yè)后也通過自己的辛勤努力工作，收入也一年比一年增加。通過這幾年的的奮斗和不斷積攢，已基本上攢夠了建新房(建成磚混水泥房)的費用。只要上級一批準(zhǔn)，我就能馬上動工。六、我建房的方案是：在我家自留土地上建一棟____平方米的房子，這片土地從爺爺輩起就是我家的菜地，已經(jīng)30年多年，并不會動用村里任何他人的共同土地或私有土地，也不影響他人的生活起居，絕不存在損害他人利益或違背他人利益的情況。希望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)建新房。特此申請，敬請審核批準(zhǔn)。附：l．現(xiàn)住房照片2．生產(chǎn)小組的證明。此致敬禮!申請人：xxxxxxx年xx月xx日建房申請書書坊鄉(xiāng)村建站：本人曾松華，是書坊鄉(xiāng)書坊村第八村民小組小組農(nóng)民。由于下列原因，我申請新建住房。我現(xiàn)住的房屋，還是1986年建的簡陋木制瓦房，雖經(jīng)過多次整修，但破損處仍然較多，現(xiàn)墻體出現(xiàn)裂縫。因而建新房非常有必要。我現(xiàn)居住的房屋一共3間，50多平方米，要住5人，還要堆放糧食等，顯得十分擁擠。為了改善現(xiàn)有的住房狀況，必須建新房。計劃新建磚混水泥房，建房的方案是：拆除現(xiàn)有的住房，主要在老地基建新房，占地面積約60平方米。特此申請，敬請審核批準(zhǔn)。此致敬禮!申請人：2013年月日篇四：農(nóng)村個人建房申請農(nóng)村個人建房申請尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：本人是xx鎮(zhèn)xx鄉(xiāng)xx村村民xxx，19xx年x月x日出生，長年在外打工，在村里沒有屬于自己的房屋，現(xiàn)準(zhǔn)備回村長期居住，故此申請在胡宅村新建住房，如能得到政府各級部門的批準(zhǔn)，我將根據(jù)農(nóng)村居民建房的有關(guān)規(guī)定，文明施工，安全施工，不影響周圍鄰居的工作和休息，對建筑材料不亂堆亂放，不阻礙交通與消防通道。特此申請，敬請審核批準(zhǔn)申請人：xxx20xx年xx月xx日篇五：農(nóng)村建房申請書建房申請書尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：您好！本人系xxx村民。由于以下幾點原因，我申請新建住房一棟。一、本人現(xiàn)居住的房屋為磚木結(jié)構(gòu)三層房，由于臨近街道，一樓店面均已出租給他人，雖然二、三樓都為自家所用，但是一家四口人，廳堂與廚房又占去很大的空間，還要堆放糧食、農(nóng)具、雜物等，即便能夠勉強居住，也依舊十分擁擠。每逢親戚朋友來訪，住房問題更為嚴(yán)峻，因此建新房成為家族中亟需解決的問題。二、本人戶下一兒一女，長女已有工作，長子也即將大學(xué)畢業(yè)，均已達到法定結(jié)婚年齡，亦是談婚