新生兒復蘇國際指南的進展及國內(nèi)實施策略課件

新生兒復蘇國際指南的進展及國內(nèi)實施策略

北京大學第三醫(yī)院葉鴻瑁新生兒復蘇國際指南的進展及國內(nèi)實施策略北京大新生兒窒息的危害新生兒窒息是導致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一。據(jù)統(tǒng)計每年全世界大約400萬新生兒死亡中23%死于出生窒息。

（lanct.2010；375:1969~1987）新生兒窒息的危害新生兒窒息是導致全世界新生新生兒復蘇項目為降低新生兒窒息的死亡率傷殘率，1987年美國兒科學會（AAP）和美國心臟協(xié)會（AHA）開發(fā)了新生兒復蘇項目（NRP）。項目的目標是通過培訓確保每家醫(yī)院的每個分娩現(xiàn)場至少有一名受過復蘇培訓、掌握新生兒復蘇技術(shù)的衛(wèi)生工作人員，提高新生兒復蘇水平，降低新生兒窒息的病死率和傷殘率。新生兒復蘇項目為降低新生兒窒息的死亡中國新生兒復蘇項目建立在我國，根據(jù)我國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測顯示：2005年新生兒死亡率為19.0‰。前三位的死因為：早產(chǎn)和低體重、窒息、肺炎。窒息占第二位。中國新生兒復蘇項目建立在我國，根據(jù)我國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測顯示中國新生兒復蘇項目建立為了推進我國的新生兒窒息復蘇工作，于2003年7月由中國衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司、中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會、中華護理學會婦產(chǎn)科專業(yè)組、和強生兒科研究院、美國兒科學會共同合作，在中國建立了新生兒窒息復蘇項目，成立了項目工作組，進行了如下工作：中國新生兒復蘇項目建立為了推進我國的新生兒窒息復蘇工編寫教材，配備教具將美國兒科學會和美國心臟協(xié)會編寫的“新生兒窒息復蘇教材”（第四版、第五版、第六版）翻譯成中文作為本項目的培訓教材。用項目基金為各省市配備了教材，教具和各種教學器材。編寫教材，配備教具將美國兒科學會和美國心臟協(xié)會新生兒復蘇國際指南的進展及國內(nèi)實施策略課件新生兒復蘇國際指南的進展及國內(nèi)實施策略課件開展培訓在全國范圍內(nèi)開展了以20個降消項目省為主的新生兒新生兒復蘇培訓工作。自2004年7月開始，先后舉辦了項目的國家級師資培訓班、省級師資培訓班，地、市、縣培訓班?，F(xiàn)已培訓了16萬余名參與分娩的醫(yī)務人員（包括產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、助產(chǎn)士、麻醉人員等）。降低了新生兒窒息的死亡率和傷殘率。開展培訓在全國范圍內(nèi)開展降低了我國新生兒窒息的發(fā)生率和死亡率

通過對20個開展新生兒復蘇培訓的項目省322所醫(yī)院2003年－2008年的統(tǒng)計：新生兒窒息發(fā)生率從2003年的6.32%下降到2008年的2.94%；新生兒窒息死于分娩現(xiàn)場的發(fā)生率從2003年的7.55/10000下降到2008年的3.41/10000。降低了我國新生兒窒息的發(fā)生率和死亡率通過對20個開展新生兒新生兒窒息發(fā)生率新生兒窒息發(fā)生率新生兒窒息死于分娩現(xiàn)場的發(fā)生率新生兒窒息死于分娩現(xiàn)場的發(fā)生率2011年至2015年項目的第二周期為繼續(xù)在全國深入開展新生兒窒息復蘇工作，降低新生兒窒息的死亡率和傷殘率，衛(wèi)生部決定自2011年至2015年進入新生兒復蘇項目的第二周期，2011年11月底在北京召開了項目的第二周期啟動會，制定了項目第周期（2011~2015）的實施計劃，重點由項目省推廣到非項目省，并向縣、鄉(xiāng)基層發(fā)展，更注重新生兒窒息復蘇工作的可持續(xù)性發(fā)展。。2011年至2015年項目的第二周期為繼續(xù)在全國深入開展新生

新生兒復蘇指南為指導新生兒復蘇，美國兒科學會和美國心臟協(xié)會1987年制訂了新生兒復蘇指南，并在循證醫(yī)學研究的基礎上定期修改(每5年修訂1次）。近年來，國際上對新生兒復蘇的許多有爭議的問題進行了大量多中心循證醫(yī)學研究，在許多方面取得了共識，2010年美國兒科學會和心臟學會在此基礎上修訂了2005年的指南（Pediatrics2010;126:e1400-e1413），2011年出版了新生兒復蘇教材第六版和教師指導手冊第五版。新生兒復蘇指南為指導新生兒復蘇，美國兒科學

國內(nèi)實施策略為了結(jié)合中國國情實施新指南，中國新生兒復蘇項目專家組參考國際的新指南和共識，結(jié)合中國國情，于2011年修訂了我國的新生兒復蘇指南（2004年制定），并在中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志等雜志發(fā)表。

（中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2011,14,415-419）國內(nèi)實施策略為了結(jié)合中國國情實施新指南，新生兒復蘇國際指南的進展及國內(nèi)實施策略課件新生兒復蘇國際指南的進展及國內(nèi)實施策略課件

新生兒復蘇指南現(xiàn)將新指南和新教材的主要進展和我們的國內(nèi)實施策略，向大家做一簡單的介紹，供我國新生兒復蘇工作者參考：

新生兒復蘇指南病理生理

呼吸暫停的概念病理生理呼吸暫停的概念原發(fā)性呼吸暫停當胎兒/新生兒開始缺氧，最初一段時期呼吸加快，繼而出現(xiàn)原發(fā)性呼吸暫停和心率下降，原發(fā)性呼吸暫停對觸覺刺激有反應，給氧后可恢復呼吸。

原發(fā)性呼吸暫停繼發(fā)性呼吸暫停如果缺氧繼續(xù)，引發(fā)繼發(fā)性呼吸暫停，伴心率和血壓下降繼發(fā)性呼吸暫停不能被觸覺刺激逆轉(zhuǎn)，必須給予正壓人工呼吸。

繼發(fā)性呼吸暫停如果缺氧繼續(xù)，引發(fā)繼發(fā)性呼吸

新生兒復蘇流程圖的主要改變

2010流程圖2005流程圖2010流程圖＊＊＊＊2010流程圖2010流程圖2005流程圖2010流程圖＊＊＊＊2010流1-24生后動脈導管前氧飽和度標準

流程圖內(nèi)顯示的生后1~10min的正常值

1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%10min85%~95%

1-24生后動脈導管前氧飽和度標準流程圖內(nèi)顯示的生后1~1

新流程圖“快速評估”部分的改變快速評估由4項變?yōu)?項，去掉羊水胎糞污染評估一項，將羊水胎糞污染的處理放到初步復蘇中的“清理氣道”中。新流程圖“快速評估”部分的改變快速評估由4項變?yōu)?項，去掉新流程圖“快速評估”部分的改變新教材：快速評估：新生兒出生，要問如下3個問題：足月嗎？有呼吸和哭聲嗎？肌張力好嗎？去掉了“羊水清嗎？”1條。把羊水胎糞污染的處理放在了初步復蘇中：

如果新生兒出生時有羊水胎糞污染且有呼吸抑制，肌張力低下，和/或心率<100次/min，（即無活力），應即刻氣管插管吸引胎糞。新流程圖“快速評估”部分的改變新教材：新流程圖關(guān)于膚色評估和常壓給氧的改變研究證明新生兒出生后由宮內(nèi)到宮外的正常轉(zhuǎn)變，血氧飽和度（Spo2）由大約60%（正常宮內(nèi)狀態(tài)）增加至90%以上（最終轉(zhuǎn)變?yōu)榻】敌律鷥旱暮粑鼱顟B(tài)）需要數(shù)分鐘的時間。因此，新生兒出生后的頭幾分鐘可以有輕微的紫紺，會自行恢復，不必給氧。（見表）新流程圖關(guān)于膚色評估和常壓給氧的改變研究證明新生兒出生后由宮新流程圖關(guān)于膚色評估和常壓給氧的改變新流程圖的改變：初步復蘇后如心率、呼吸正常，僅有紫紺，不再評估膚色及常壓給氧如果新生兒有呼吸，心率>100次/min，但有呼吸困難，持續(xù)紫紺，給清理氣道、氧飽和度監(jiān)測，可給持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），特別是早產(chǎn)兒。CPAP可經(jīng)氣流充氣式氣囊或T-組合復蘇器給予。新流程圖關(guān)于膚色評估和常壓給氧的改變新流程圖的改變：初步復蘇新流程圖的主要修改-正壓通氣（PPV）的指證初步復蘇后如呼吸暫停或喘息樣呼吸或心率<100次/min，應即刻給予正壓通氣（PPV）輔助呼吸。用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測脈搏和氧飽和度。新流程圖的主要修改-正壓通氣（PPV）的指證初步復蘇后如呼吸新流程圖的改變-通氣矯正步驟正壓通氣后如心率<100次/min，胸廓起伏不好，做通氣矯正步驟，采用六步記憶法。，用6個縮寫字母MRSOPA幫助記憶通氣矯正步驟

M:Adjustmask調(diào)整面罩 R:Repositionhead擺正體位 S:Suctionoropharynx吸引口鼻 O:Openmouth張開口腔 P:Increasepressure增加壓力 A:Consideralternateairway考慮替代氣道（氣管插管或喉罩氣道）新流程圖的改變-通氣矯正步驟正壓通氣后如心率<100次/mi新流程圖關(guān)于胸外按壓的新要求新流程圖推薦，在進行胸外按壓時改為氣管插管配合胸外按壓，可使通氣更有效。新流程圖關(guān)于胸外按壓的新要求新流程圖推薦，在進行胸外按壓時改2010流程圖2005流程圖2010流程圖＊＊＊＊2010流程圖2010流程圖2005流程圖2010流程圖＊＊＊＊2010流國內(nèi)實施策略：2011年中國新生兒復蘇指南2011年5月我國新生兒復蘇項目專家組，參考國際的新指南和共識，結(jié)合我國國情，修訂了我國的新生兒復蘇指南，提出我們的實施策略，制定了我國的新流程圖，今后我國的新生兒復蘇要按此流程圖執(zhí)行。國內(nèi)實施策略：2011年中國新生兒復蘇指南2011年5月我國2011中國指南2011中國指南國內(nèi)實施策略：2011年中國新生兒復蘇指南

關(guān)于新指南流程圖的修改：1）考慮到對于羊水胎糞污染無活力的新生兒用胎糞吸引管吸引胎糞對新生兒復蘇的重要性，我們認為在快速評估中仍應保留對羊水胎糞污染的有無活力的評估，快速評估仍為4項（足月嗎？羊水清嗎？有呼吸和哭聲嗎？肌張力好嗎？）。國內(nèi)實施策略：2011年中國新生兒復蘇指南關(guān)于新指南流程圖國內(nèi)實施策略：2011年中國新生兒復蘇指南2）初步復蘇后不再評估膚色及常壓給氧，如果新生兒建立呼吸，心率＞100次/min，但有呼吸困難，持續(xù)紫紺，給清理氣道、氧飽和度監(jiān)測，可給CPAP。但考慮到我國國情，如醫(yī)院沒有CPAP，可考慮常壓給氧。改為“可給CPAP或常壓給氧”。3）按流程圖的要求進行氣管插管正壓通氣配合胸外按壓。但是，如沒有條件進行氣管插管，仍可氣囊面罩正壓通氣配合胸外按壓。國內(nèi)實施策略：2011年中國新生兒復蘇指南2）初步復蘇后不再

脈搏氧飽和度儀的應用

新指南強調(diào)脈搏氧飽和度儀的應用，脈搏氧飽和度儀既可測量心率，又可經(jīng)皮測量氧飽和度。新生兒復蘇時，為指導給氧濃度，觀察是否達到目標氧飽和度，在正壓通氣開始前應盡快連接氧飽和度儀，。

JPediatr.2008;152:756–760脈搏氧飽和度儀的應用

新指南強調(diào)脈搏氧飽和度儀的應用，脈脈搏氧飽和度測定儀脈搏氧飽和度測定儀

脈搏氧飽和度測定儀脈搏氧飽和度測定儀脈搏氧飽和度測定儀的傳感器脈搏氧飽和度測定儀的傳感器

脈搏氧飽和度儀的應用

新的脈搏氧飽和度儀應用了專門為新生兒設計的傳感器，可在出生后1~2min內(nèi)提供可靠的讀數(shù)。脈搏氧飽和度儀的傳感器應放在動脈導管前位置（即右上肢，通常是右手或腕部）。脈搏氧飽和度儀的應用

新的脈搏氧飽和度儀應用了專門為新生新生兒復蘇國際指南的進展及國內(nèi)實施策略課件正壓人工通氣裝置

氣流充氣氣囊（麻醉氣囊）自動充氣氣囊T-組合復蘇器

正壓人工通氣裝置

氣流充氣氣囊（麻醉氣囊）新生兒復蘇國際指南的進展及國內(nèi)實施策略課件

通氣頻率

氣囊面罩正壓通氣頻率為40～60次/分。

吸氣峰壓

開始幾次呼吸30-40CMH2O，以后20－25CMH2O

通氣手法：每分鐘40~60次呼吸?2000AAP/AHA大聲記數(shù)以保證每分鐘40~60次呼吸通氣手法：每分鐘40~60次呼吸?2000AAP/AHA新指南和新教材關(guān)于給氧的建議（足月兒）

新生兒窒息低氧造成組織損害，過多的氧也對新生兒有害。詢證醫(yī)學研究證明足月兒用21%氧復蘇可以得到與100%氧相同的效果。新指南提出：對足月兒開始復蘇用21%的氧，然后用氧飽和度儀指導，用空氧混合儀調(diào)整給氧的濃度，達到正常分娩的足月新生兒的標準氧飽和度（見表）。如果復蘇開始用空氣或低于100%的氧，生后90秒沒有改善，氧濃度應當加到100%。新指南和新教材關(guān)于給氧的建議（足月兒）1-48生后動脈導管前氧飽和度標準

流程圖內(nèi)顯示的生后1~10min的正常值

1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%10min85%~95%

1-48生后動脈導管前氧飽和度標準流程圖內(nèi)顯示的生后1~1空氧混合儀空氧混合儀新指南和新教材關(guān)于給氧的建議（早產(chǎn)兒）詢證醫(yī)學研究證明<32周的早產(chǎn)兒用空氣復蘇不能達到要求的氧飽和度，建議開始復蘇用稍高于空氣的氧濃度（30%~40%），然后，用氧飽和度儀做指導，用空氧混合儀調(diào)整給氧濃度，使達到正常新生兒的標準氧飽和度。這樣可避免血氧過高和血氧過低。新指南和新教材關(guān)于給氧的建議（早產(chǎn)兒）詢證醫(yī)學研究證明<32國內(nèi)實施策略：修改后的中國新生兒復蘇指南建議在我國，有一些醫(yī)院沒有配備脈搏氧飽和度儀或空氧混合儀或二者皆無。因此，我們建議，如果沒有以上兩種儀器，利用自動充氣式氣囊復蘇時，有3種氧濃度可用：自動充氣式氣囊不連接氧源，氧濃度21%（空氣）。連接氧源，不加儲氧器，可得到40%濃度的氧。連接氧源，加儲氧器得100％（袋狀）、90％（管狀）氧。國內(nèi)實施策略：修改后的中國新生兒復蘇指南建議國內(nèi)實施策略：修改后的中國新生兒復蘇指南建議自動充氣式氣囊連接氧源，不加儲氧器，可得到40%濃度的氧。自動充氣式氣囊連接氧源，加儲氧器得100％（袋狀）、90％（管狀）氧。國內(nèi)實施策略：修改后的中國新生兒復蘇指南建議自動充氣式氣囊新流程圖的主要修改-胸外按壓

新指南推薦，胸外按壓時，改為氣管插管人工通氣配合胸外按壓可使通氣更有效。當開始胸外按壓，給氧濃度增加至100%。然后在脈搏氧飽和度儀的指導下調(diào)整氧濃度使氧飽和度達到流程圖的目標氧飽和度值。研究指出為恢復冠狀動脈灌注壓，胸外按壓應繼續(xù)45秒或更長。因此，在建立了協(xié)調(diào)的胸外按壓和人工通氣后，胸外按壓的時間應為45-60秒。新流程圖的主要修改-胸外按壓

新指南推薦，胸外按壓時，改為氣新流程圖的主要修改-胸外按壓2010指南仍推薦復蘇時胸外按壓和人工通氣的比率為3:1，因為通氣障礙幾乎總是首要的原因，沒有證據(jù)改變當前應用的胸外按壓與人工通氣3:1的比例。如果已知心跳停止是由心臟原因引起，可考慮胸外按壓與人工通氣的較高的比例（15:2）。

PediatrCritCareMed.2005;6:293–297新流程圖的主要修改-胸外按壓2010指南仍推薦復蘇時胸外按壓新指南和教材關(guān)于腎上腺素的應用對嚴重窒息的新生兒，即使進行了有效的正壓通氣和胸外按壓，心率仍<60次/分，應給腎上腺素刺激心臟，使其有效收縮。過去氣管插管給新生兒腎上腺素是最常用的途徑，氣管給藥常比插入臍靜脈導管更快、更方便。新指南和教材關(guān)于腎上腺素的應用對嚴重窒息的新生兒，即使進行了新指南和教材關(guān)于腎上腺素的應用但是有很多因素影響腎上腺素在新生兒肺內(nèi)的吸收，動物模型和臨床研究指出，常用的靜脈注射劑量給予氣管導管注入是無效的。因此新指南推薦臍靜脈給藥。臍靜脈給藥的推薦劑量是1:10,000溶液0.1~0.3mL/kg（相當于0.01~0.03mg/kg)，有證據(jù)證明較大劑量可導致腦和心臟損害。新指南和教材關(guān)于腎上腺素的應用新指南和教材關(guān)于腎上腺素的應用當靜脈通路正在建立，或沒有條件做臍靜脈插管時可考慮自氣管導管給藥，但要加大劑量。氣管導管給藥的劑量是1：10000溶液0.5~1mL/kg,（0.05~0.1mg/kg)。因為要在氣管導管內(nèi)給較大劑量，故進入到氣管導管內(nèi)的液量相對較大，應在給藥后給幾次正壓通氣使藥物向下分布到整個肺而利于吸收。新指南和教材關(guān)于腎上腺素的應用當靜脈通路正在建立，或沒有條件新指南和新教材推薦的幾種復蘇器械

T組合復蘇器（T-piece）新指南和新教材推薦的幾種復蘇器械早產(chǎn)兒通氣壓力的要求肺發(fā)育不成熟，正壓給氧易受傷害。復蘇時吸氣峰壓（PIP）不可過高（20—25CMH2O）。要有恒定的PIP

及呼氣末正壓（PEEP）。指南推薦使用T-組合復蘇器。早產(chǎn)兒通氣壓力的要求肺發(fā)育不成熟，正壓給氧易受傷害。復T-pieceT-pieceT組合復蘇器（T-piece）的優(yōu)點

是近年來國外用的比較多的一種正壓通氣裝置，優(yōu)點單手操作預設壓力控制（預設PIP和PEEP）可更穩(wěn)定地提供呼氣末正壓（連續(xù)保持）和吸氣峰壓。可延長供氣時間（如需）更適用于早產(chǎn)兒T組合復蘇器（T-piece）的優(yōu)點

是近年來國外用的比較多新指南和新教材推薦的幾種復蘇器械氣管插管的替代裝置-喉罩氣道（