腺病毒感染診療指南2023年

腺病毒感染診療指南2023醫(yī)臨床救治課題組概述202312后發(fā)生多起經(jīng)呼吸道傳播的爆發(fā)傳染病疫情，疫情涉及面廣，傳染性強(qiáng)，經(jīng)試驗(yàn)室病B55型、714型腺病毒。染消化道、泌尿道、眼部、心肌等部位而引B1、C、E組腺病毒主要B2組主要引起泌尿系道疾病在兵中爆發(fā)流行[1-8]。病原學(xué)腺病毒是一種無外殼的雙鏈DNA病毒，屬腺病毒科，基因組全長約34.7kb，衣殼呈規(guī)章2080~110nm。核心由雙股DNA25224012個(gè)五鄰體組成。外無類脂質(zhì)包膜。耐乙醚和氯仿等脂溶劑；耐酸，不耐熱，56℃30min可滅活此病毒[9]。能感染人的腺病毒有A－G7個(gè)組，55個(gè)不同的血清型，其中最常見的致病型為1－8型。55型腺病毒是由人11型和14型腺病毒重組產(chǎn)生的型病毒，BB2亞組[10-11]。一般狀況下，病毒感染時(shí)，人體免疫系統(tǒng)能夠激發(fā)體液免疫和細(xì)胞免疫反響并逐(病初1~3d)消滅病毒血癥時(shí)，從患者血清和鼻、咽分泌誘發(fā)較強(qiáng)的免疫反響，產(chǎn)生特異性抗體。一1IgM開頭產(chǎn)生，7~10dIgG開頭產(chǎn)生，隨后漸漸上升[12]。機(jī)體對同型腺病毒再感染可產(chǎn)生有效免疫。流行病學(xué)傳染源 感染者是最主要的傳染源。傳播途徑主要通過空氣飛沫傳播。親熱接觸也是很重要的傳播方式，包括物品，病毒由手經(jīng)口、鼻、眼黏膜侵入機(jī)體實(shí)現(xiàn)傳播。在醫(yī)院治療、護(hù)理、搶救危重患者，以及進(jìn)展氣管插管、吸痰、咽拭子取標(biāo)本等操作，都是醫(yī)護(hù)人員感染的重要途徑。防護(hù)不當(dāng)?shù)?，可增加感染傳播的危急性。電梯等相對密閉、通風(fēng)不暢的環(huán)境都是可能發(fā)生傳播的場所[16]。人群易感性 各年齡段人群均可感染腺病毒。但嬰幼兒、老年人以及免疫功能低下者較易感染。幼兒園、大學(xué)或兵營分布，大多數(shù)人對常見型別具有肯定免疫55型為一種的重組型病毒，人群缺乏免疫力，因此認(rèn)為人群普遍易感，但好55型腺病毒感染爆發(fā)流行顯示發(fā)病者多為外地遷移至疫情發(fā)生地的兵。流行特征發(fā)病主要集中在冬春季節(jié)。環(huán)境轉(zhuǎn)變、對疫情地自然條件不適應(yīng)口密度高、兵入營后訓(xùn)練強(qiáng)度大，心理壓力大等狀況均有利于疾病的傳播。臨床表現(xiàn)埋伏期3~8d性期傳染性最強(qiáng)。臨床表現(xiàn)腺病毒感染后主要表現(xiàn)為隱性感染、腺病毒急性上呼吸道感染、(伴發(fā)Ⅰ型呼吸衰竭)。隱性感染無任何臨床病癥，但具有傳染性，僅流行病學(xué)調(diào)查時(shí)被覺察。腺病毒急性上呼吸道感染是(體溫＜37.5℃)，高者可達(dá)41℃。觀看一組272例患者的體溫，高于39者占67.338.1~38.9占30.5，37.3~37.9℃1.8%；同時(shí)伴咳嗽、咳痰(主頭暈；個(gè)別患者消滅腹瀉；大局部患者可見咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生；局部患者色分泌物；雙側(cè)頸部淋巴結(jié)綠豆至黃豆大；1～14d(5～7d)，呈自限性。腺病毒肺炎20%～40%的患者進(jìn)展為腺病毒肺炎。多數(shù)患者持續(xù)高熱，且在38.5℃以上；咳嗽加重，咽部病癥明顯；X線片或CT音。少數(shù)患者中等程度發(fā)熱、咳嗽，無明顯胸悶、憋氣等病癥，但影像學(xué)檢查肺部有病變。另有極少局部患者無發(fā)熱，僅有咳嗽、咽痛、咽部充血、咽后壁淋巴濾泡增生，而影像學(xué)檢查覺察肺部病變。彌散性血管內(nèi)凝血等。試驗(yàn)室檢查常規(guī)試驗(yàn)室檢查血常規(guī)多數(shù)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度上升，合并細(xì)菌感染時(shí)則明顯上升。淋，多為10%~12%，個(gè)別高者可達(dá)20%。血血小板常降低。觀看一組2727型腺病毒感染患者，白細(xì)胞總數(shù)為(9.28±2.70)×109/L，淋巴細(xì)胞確定值為(1.36±0.51)×109/L，單核細(xì)(1.03±0.40)×109/L。對另一組30955總數(shù)為(6.31±1.93)×109/L，淋巴細(xì)胞確定值為(0.86±0.61)×109/L，單核細(xì)胞確定值為(1.06±0.38)×109/L。這些證據(jù)說明55型腺病初7型腺病毒感染者白細(xì)胞總數(shù)相對上升。血沉可輕度增快，一般小于30mm/h，極60mm/h左右。尿常規(guī)少數(shù)患者可消滅一過性鏡下血尿。血液生化腎功能一般正常，少數(shù)患者肝功能輕度特別，表現(xiàn)為ALT和AST上升，危重患者白蛋白可降低，隨病情好轉(zhuǎn)可恢復(fù)正常；個(gè)別患者肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、α-羥丁酸脫氫酶輕度55型腺病毒感染有半數(shù)以上患者上升。少數(shù)合并心肌損傷者肌磷酸激酶同工酶、肌鈣蛋白或肌紅蛋白上升，危重患者明D-二聚體、纖維蛋白原降解產(chǎn)物上升，纖維蛋白原降低。局部患者血沉輕度增快，隨病情C-反響蛋白(CRP)中等程度上升。多數(shù)55型患者血清抗O上升，上升幅度似與病情輕重?zé)o明顯相關(guān)性。淋巴細(xì)胞亞群外周血淋巴細(xì)55型腺病毒感染的患者T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的特異性細(xì)胞免疫功能和NK細(xì)胞介導(dǎo)的自然免疫功能均受到損傷，主要表現(xiàn)為CD3+CD4+、CD3+CD8+以及NK細(xì)胞確實(shí)定數(shù)下降，恢復(fù)期病例可漸漸接近或到達(dá)正常水平。病原學(xué)檢查腺病毒核酸檢測急性期患者咽拭子標(biāo)本應(yīng)用巢式實(shí)時(shí)定量PCR法檢測腺病毒特異性核酸陽性。血清特異性抗體檢測承受ELISA(immunofluorescenceassay，IFA)和抗體中和試驗(yàn)檢測血清腺病毒特異性抗體。急性期血清腺病毒特異性IgMIgG4倍以上上升[17-19]6肺部影像學(xué)檢查腺病毒肺炎主要表現(xiàn)為肺實(shí)變和滲出影。一側(cè)肺或雙肺結(jié)節(jié)狀、斑片狀、小片狀或大片狀的實(shí)變影，病變中心密度較高，單發(fā)或多發(fā)，邊界清楚。局部患者在實(shí)變影四周消滅斑片狀、小片狀、大片狀或云絮狀滲重癥肺炎表現(xiàn)為一個(gè)大葉或兩個(gè)大葉以上的實(shí)變影，其內(nèi)無支氣管征，或表現(xiàn)為一個(gè)肺段的實(shí)變，病變形態(tài)和范圍變化較快。個(gè)別危重患者病變進(jìn)展快速，1～2d內(nèi)片實(shí)變影。局部患者影像學(xué)表現(xiàn)需結(jié)合臨床與肺結(jié)核、真菌感染、細(xì)菌性肺炎鑒別。診斷依據(jù)流行病學(xué)史、臨床病癥和體征、一般試驗(yàn)室檢查、肺部影像學(xué)檢查做出臨床診斷。結(jié)合病原學(xué)檢測陽性，排解其他表現(xiàn)類似的疾病，可確定診斷[20]。腺病毒爆發(fā)流行期間應(yīng)依據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)處置。醫(yī)學(xué)隔離觀看標(biāo)準(zhǔn)無腺病毒感8d內(nèi)曾與確診或疑似病例有親熱接觸者(同住一室)，應(yīng)承受醫(yī)學(xué)隔離觀看。隔離觀看期8d，期滿后無病癥者解除隔離。腺病毒感染病例臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[21]疑似病例①8d內(nèi)與腺病毒感染確診病例有親熱接觸，并消滅發(fā)熱、干咳等臨床表現(xiàn)；②發(fā)病前8d內(nèi)曾到過腺病毒感染流行區(qū)域，并消滅發(fā)熱、干咳等臨床表現(xiàn)。臨床診斷病例①8d內(nèi)②發(fā)熱伴咽干雙側(cè)或單側(cè)頸部淋巴結(jié)腫④淋巴濾泡增生，扁桃體外表覆有點(diǎn)、片狀灰白色分泌物；⑤雙肺聽診根本無干濕啰音，與影像學(xué)表現(xiàn)不全都；⑥外周血白細(xì)胞正常單⑦胸部影像學(xué)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、斑片狀、小片或大片狀實(shí)變影，局部消滅胸腔積液。符合以上①②③④⑥條者部符合者診斷腺病毒肺炎。確診病例臨床診斷病例同時(shí)①咽拭子實(shí)時(shí)定量PCR(real-timePCR)法檢測腺②血清腺病毒特異性IgM急性期與恢復(fù)期雙份血清標(biāo)本腺病毒特異性IgG4倍以上上升[22]。重癥腺病毒肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)符合肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)并符合以下任何一項(xiàng)即可診持續(xù)高熱(體溫＞39℃)超過5d，且伴心率＞100次n和(或)呼吸頻率＞0次n③肺部陰1動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)＜70mmHg，和(或)血氧飽和度(SpO2)＜90%，吸氧或面罩吸氧不能改PaO2。鑒別診斷腺病毒感染的臨床表現(xiàn)與其他多種病能夠引起類似臨床表現(xiàn)的其他疾病。腺病毒感染需要與一般上呼吸道感染、流行性感冒、細(xì)菌性肺炎、肺炎支原體或衣原體肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS)、軍團(tuán)菌性肺炎、其他病毒性肺炎、肺結(jié)核進(jìn)展鑒別。①一般上呼吸道感染：患者可消滅發(fā)熱、咳嗽，血常規(guī)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档腿绫侨?、流涕、噴嚏等，胸部X線檢查無特別表現(xiàn)。②肌痛、乏力等全身病癥，血常規(guī)可見白細(xì)胞炎和呼吸困難?？梢鹁植勘l(fā)流行，抗生素治療無效。主要鑒別點(diǎn)：外周血淋巴細(xì)胞病毒抗原或流感病毒特異性核酸。③細(xì)菌性肺炎：多以發(fā)熱、咳嗽起病，常為高熱，可伴頭痛、肌肉酸痛、乏力等全身病癥，局部重癥病例可消滅氣促、發(fā)紺，一般為散發(fā)病例，不會(huì)消滅群體性發(fā)病，常有膿痰，局部消滅鐵銹色痰。常有明顯肺部體征，如聞及濕啰音，局部病例有肺實(shí)變體快速掌握體溫順病癥，并使肺部陰影吸取。④引起學(xué)校、部隊(duì)或社區(qū)發(fā)生小規(guī)模流行。常見臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、咽痛、干咳等局部病癥以及頭痛、肌痛、乏力等全身病癥，血常常，肺部影像學(xué)常為斑片狀浸潤，僅依據(jù)臨病毒肺炎鑒別。鑒別診斷要點(diǎn)是支原體和衣原體特異性血清抗體檢測和抗感染治療的效果。血清肺炎支原體或衣原體特異性IgMIgG抗體滴度4倍或以上上升；大環(huán)內(nèi)酯類藥物或氟喹諾酮類藥物能有效掌握病情。⑤SARS：多以發(fā)熱為首發(fā)和主要病癥，體溫一般高于38℃畏寒、頭痛、乏力、關(guān)節(jié)肌肉酸痛等全身病癥。咳嗽不多見，主要為干咳、少痰，局部患者消滅咽痛?？捎行貝?，嚴(yán)峻者漸漸消滅呼吸困難、氣促，甚至呼吸窘迫。上呼吸道6～12d后消滅呼吸困難和低氧血癥。肺部體征不明顯，局部征。鼻咽分泌物核酸(SARS-CoVRNA)檢測陽性，或血清(或血漿)SARS-CoV特異性抗原N蛋白檢測陽性，或血清SARS-CoV抗體陽轉(zhuǎn)，4倍上升可確診。⑥炎的病毒包括呼吸道合胞病毒、鼻病毒等，多發(fā)生于嬰幼兒。主要為散發(fā)病例，但也可在嬰幼兒或老人聚居區(qū)發(fā)生小規(guī)模爆發(fā)流流涕、咽干、咽痛等上呼吸道感染病癥，咳嗽多為干咳，局部有氣促、胸痛和咯血痰等病癥，重癥病例可消滅明顯呼吸困難。影像計(jì)數(shù)正?；蛳鳒p，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)相對增多。確診需檢測血清特異性病毒抗體。⑦病。病程相對長，而病情進(jìn)展相對較慢，發(fā)熱多有肯定規(guī)律，一般為午后低熱，持續(xù)高般正常。胸部影像學(xué)有其特征性表現(xiàn)，病灶生物(PPD)而確診有困難時(shí)可進(jìn)展診斷性抗結(jié)核治療。⑧人為好發(fā)人群?？稍陴B(yǎng)老院等中老年人聚居區(qū)發(fā)生爆發(fā)流行。多以高熱起病，乏力、頭痛、肌肉酸痛等全身中毒病癥較重，呼吸道病癥相對較輕。重癥病例可有呼吸困難，局部病例伴有相對緩脈、神經(jīng)精神病癥、水樣腹瀉等病癥。少數(shù)病例消滅腎功能損害。胸病程進(jìn)展可累及雙肺。大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、利福平、多西環(huán)素等抗菌藥物治療診。治療目前尚無明確針對腺病毒的特效治療。對并發(fā)癥的治療為主。一般治療與病情監(jiān)測臥床休息，留意維持水、電解質(zhì)平衡，親熱觀看病情變化。定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、T淋巴細(xì)胞亞群(有條件時(shí))和胸部影像學(xué)檢查等。必要時(shí)查血?dú)?。對癥治療①體溫高于38.5℃，賜予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫措②咳嗽(3)大量出汗者留意補(bǔ)液及訂正水、電解質(zhì)失衡?？共《局委熌壳吧袩o循證醫(yī)學(xué)物，早期應(yīng)用可能有縮短病程、減輕病癥的作用。①利巴韋林靜脈滴注，0.4~0.6g/次，等消化道病癥，敏感體質(zhì)者可致輕度溶血性貧血。糖皮質(zhì)激素治療[23]目的：抑制損傷。指征：符合以下之一者考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：①持續(xù)高熱≥39℃，同時(shí)肺部影像學(xué)消滅多發(fā)或大片實(shí)變和(或)陰影，短期內(nèi)損傷或ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。用法：成人推舉劑量甲潑尼龍80~320mg/d，具體劑量可依據(jù)胃黏膜保護(hù)劑，并留意骨缺血性轉(zhuǎn)變和繼發(fā)感染，如細(xì)菌和(或)真菌感染，結(jié)核患者須警覺原已穩(wěn)定病灶的復(fù)發(fā)和集中。免疫調(diào)整治療胸腺肽、丙種球蛋白等非特異性免疫增加劑可酌情使用?？咕幬锏氖褂煤喜⒓?xì)菌感染素等抗菌藥物。中醫(yī)中藥治療早期可使用蓮花清瘟膠囊、銀黃類制劑等口服中藥制劑，也可使用痰熱清、熱毒寧、清開靈等靜脈用制劑。危重型肺炎治療 少數(shù)腺病毒肺炎病例病情急劇進(jìn)展，消滅Ⅰ型呼吸衰竭，進(jìn)展至急性肺損傷或ARDS，甚至死亡。因此對重癥患者必需嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀看，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)時(shí)賜予呼吸支持，合理使用糖皮質(zhì)激電解質(zhì)和酸堿平衡，預(yù)防和治療繼發(fā)感染，準(zhǔn)時(shí)處理合并癥。病情監(jiān)測加強(qiáng)對生命體征、出入液量、心肌酶譜、動(dòng)脈血?dú)狻⒛δ?、血糖及重要臟器功能的監(jiān)測。肺部影像學(xué)2~3d復(fù)查。對癥支持治療 鼓舞患者進(jìn)食易消化食物。當(dāng)病情惡化不能正常進(jìn)食時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)賜予臨床養(yǎng)分支持承受腸內(nèi)養(yǎng)分與腸外養(yǎng)分相結(jié)合的方法，非蛋白熱量105～以減輕肺的負(fù)荷。中/長鏈混合脂肪乳劑對肝功能及免疫功能的影響小蛋白質(zhì)入量為1.0～1.5g/(kg·d)。留意補(bǔ)充水溶性和脂溶性維生素。盡量保持血漿白蛋白在正常水平。酌情使用丙種球蛋白胸腺素α等免疫增加劑。呼吸支持治療[24]對危重癥患功能一般尚可，換氣功能明顯障礙。假設(shè)動(dòng)脈PaO2SpO2下降，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)處理。氧療：重癥腺病毒肺炎病例，即使在安氧。有低氧血癥者，常需較高氧流量，應(yīng)使SpO293%或以上，如鼻導(dǎo)管吸氧不(如上洗手間)或縮短(如醫(yī)療檢查等)氧療時(shí)間的活動(dòng)。困難，改善肺氧合功能，幫助患者度過危急期，有可能削減有創(chuàng)通氣的應(yīng)用。應(yīng)用指征呼吸頻率>30次/min；②吸氧5L/min條件下，SpO2<93%。禁忌證為：①有危及意識(shí)障礙；③嘔吐、上消化道出血；④氣道分泌⑤不能協(xié)作NIPPV血流淌力學(xué)不穩(wěn)定和有多器官功能損害。①不能耐受NIPPV治療，或NIPPV治療狀況下呼吸困難無改善，氧合功能改善不滿足，危及生命的臨床表現(xiàn)或多器官功能衰竭，需要緊急進(jìn)展氣管插管搶救。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 對于重癥且到達(dá)急性肺損傷標(biāo)準(zhǔn)的腺病毒肺炎病例，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)使用糖皮質(zhì)激素，以減輕肺滲出、損傷，并改善肺的氧合功能。成人劑量相當(dāng)于甲潑尼龍80~320mg/d，具體可依據(jù)病情及個(gè)體差異調(diào)整。病癥緩解、體溫掌握且肺部病變穩(wěn)定后漸漸減量停用。東莨菪堿的應(yīng)用 可削減肺滲出，改善末梢循環(huán)，對肺部滲出明顯或末梢循環(huán)不佳者可酌情使用。抑酸藥物的應(yīng)用 危重癥且使質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑等，一般為40mg，靜滴或莫菲氏管滴入，1次/d。其他治療 發(fā)生休克時(shí)應(yīng)予以相應(yīng)支持治療。繼發(fā)感染的預(yù)防和治療危重測并準(zhǔn)時(shí)處理繼發(fā)感染。參與本指南制定人員：趙敏、李文剛、陳勇、王煒、涂波、謝楊、聶為民、秦恩強(qiáng)、江宗群(302醫(yī)院)(總醫(yī)院)(解252醫(yī)院)、翟守恒(264醫(yī)院)、陳勇、王煒(477醫(yī)院)、涂波、謝楊、聶為民、秦恩強(qiáng)(302醫(yī)院)、江宗群(477醫(yī)院)【參考文獻(xiàn)】[1][2][3][4][5][6]ChmielewiczB,BenzlerJ,PauliG,etal.RespiratorydiseasecausedbyaspeciesB2adenovirusinamilitarycampinTurkey[J].JMedVirol,2023,77(2):232-237.HierholzerJC,PumarolaA.Antigeniccharacterizationofintermediateadenovirus14-11strainsassociatedwithupperrespiratoryillnessinamilitarycamp[J].InfectImmun,1976,13(2):354-359.IshikoH,AokiK.Spreadofepidemickeratoconjunctivitisduetoanovelserotypeofhum