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PAGE1-小學體檢編號：中學體檢編號：山東省中小學生健康體檢表學生姓名：小學校名（蓋章）：中學校名（蓋章）：山東省體檢辦公室制填表說明一、填寫要求（一）《山東省中小學生健康體檢表》（以下簡稱體檢表）應使用A4紙印刷、裝訂。（二）體檢表要按照醫(yī)學文書的要求填寫，使用黑色簽字筆，字體清晰，不得涂改。（三）校方應妥善保管體檢表，并將此作為學生檔案的一部分，在學生轉(zhuǎn)學及升學時，將體檢表轉(zhuǎn)入新校。（四）校方及體檢機構要對學生個體的體檢情況予以保密，未經(jīng)學生及家長同意，不得公布。二、填寫說明（一）校方應本著有序保存和方便檢索的原則制定體檢編號。（二）對于學生的既往病史，每一位體檢醫(yī)生應認真詢問并做好記錄。（三）體檢表根據(jù)小學5年，初中4年的情況，將檢查日期分為9年，請按照檢查時間依次填寫。（四）對于“檢查項目”欄各項中，檢查無陽性發(fā)現(xiàn)可填“無”或“正?！?，發(fā)現(xiàn)陽性結果可填寫病名、陽性體征或具體數(shù)據(jù)。（五）各地可根據(jù)具體情況對檢查項目進行適當增補，增加項目填寫在體檢表“檢查項目”中的空欄處。（六）檢查醫(yī)師檢查完畢應簽寫全名，以示負責。（七）對體檢中發(fā)現(xiàn)陽性體征或疾病的學生，學校應以書面形式告知學生或家長，并做好登記和隨訪。姓名性別民族出生年月籍貫建表時間父母姓名家庭住址聯(lián)系電話既往重要病史及時間：檢查項目檢查日期年月年月年月年月年月年月年月年月年月形態(tài)及生理功能身高Cm體重Kg胸圍Cm肺活量Ml血壓mmHg身體發(fā)育情況醫(yī)生簽名檢查項目檢查日期年月年月年月年月年月年月年月年月年月內(nèi)科心肺肝脾醫(yī)生簽名眼科裸眼視力右左右左矯正視力右左沙眼結膜炎色覺醫(yī)生簽名檢查項目檢查日期年月年月年月年月年月年月年月年月年月外科頭部頸部胸部脊柱四肢皮膚淋巴結醫(yī)生簽名口腔科牙齒（齲齒）牙周醫(yī)生簽名檢查項目檢查日期年月年月年月年月年月年

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