2015版和2004版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則差異課件

12015版與2004版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》差異12015版與2004版121、2015版與2004版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》更新內(nèi)容簡(jiǎn)介2、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知21、2015版與2004版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》23

2015年8月27日國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布了2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，原《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）同時(shí)廢止。那么新版的指導(dǎo)原則發(fā)生了哪些變化？

2015版與2004版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》相比，變化主要在第一、二部分。

32015年8月27日國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布了2034第一部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

一：診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物◆新增“放射、超聲等影像結(jié)果”為細(xì)菌、真菌性感染依據(jù)。二：盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物◆刪除“門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作”，與住院病人統(tǒng)一為“對(duì)臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者”?！籼岢鲩_始抗菌藥物治療前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本，尤其是血液等無(wú)菌部位標(biāo)本。4第一部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則45三：抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療◆本內(nèi)容從舊版第二條中單獨(dú)分離出來(lái)，并增加“對(duì)培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施”。四：按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥◆該內(nèi)容無(wú)變化。五：綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案◆提出品種選擇盡可能選擇選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬??！艚o藥途徑內(nèi)容中，增加了中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，并列出了可先予以注射給藥的六種情況。◆給藥次數(shù)中，刪除了舊版中氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次的“重癥感染者例外”這個(gè)注釋；詞匯“消除半衰期短者”被“時(shí)間依賴性抗菌藥”替代。5三：抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療56◆聯(lián)合用藥的指征內(nèi)容中：①舊版的“單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染”被刪除，取而代之的是“單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染”；②舉例說(shuō)明聯(lián)合用藥宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合中，刪除了“兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合”。6◆聯(lián)合用藥的指征內(nèi)容中：67二：圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

◆強(qiáng)調(diào)了預(yù)防用藥目的不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染?！魪?qiáng)調(diào)了抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無(wú)菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。◆考慮預(yù)防用藥的情況中，增加了感染高危因素：糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。◆新增對(duì)污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）用藥的解釋。◆明確手術(shù)切口類別（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類切口）定義?！粜略隹咕幬镌趪中g(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇內(nèi)容。7二：圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用78◆預(yù)防給藥方案中：①開始給藥改為“在皮膚、黏膜切口前0.5～1h內(nèi)或麻醉開始時(shí)”。②術(shù)中追加一次抗菌藥物的條件改為“手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h或超過(guò)所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過(guò)1500ml”。◆明確提出“過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加”?！粜略銮秩胄栽\療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用原則，并列出了特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議。8◆預(yù)防給藥方案中：89一表讀懂：臨床抗菌藥物原則新舊版對(duì)比

9一表讀懂：臨床抗菌藥物原則新舊版對(duì)比910一：非手術(shù)預(yù)防用藥的基本原則老版僅僅提出了預(yù)防用藥的原則，而新版進(jìn)一步明確了其目的——預(yù)防特定病原菌或特定人群可能發(fā)生的感染。這樣新版，更加明確預(yù)防用藥需要針對(duì)性，譬如清潔手術(shù)通常是針對(duì)金葡菌等G+菌選擇預(yù)防用藥，而不需要覆蓋G-菌。10一：非手術(shù)預(yù)防用藥的基本原則1011二：非手術(shù)預(yù)防用藥指征舊版僅提出了心衰、昏迷和休克等患者，「不宜常規(guī)使用」預(yù)防類抗菌藥物。而新版明確了這些患者「不應(yīng)用」的預(yù)防類抗菌藥物種類。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情況下，并不具有預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征。并將不適應(yīng)的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。所以說(shuō)新版對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征、方案提出了明確的預(yù)防對(duì)象和推薦預(yù)防方案。如艾滋病患者CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/mm3者，器官移植受者預(yù)防肺孢菌病時(shí)推薦選用SMZ/TMP等等。11二：非手術(shù)預(yù)防用藥指征1112三：手術(shù)預(yù)防用藥目的舊版包括了術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染，而新版則并不將其囊括其中?？梢哉f(shuō)術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染并不是預(yù)防用藥能夠避免的，從某種程度上，這可理解為對(duì)醫(yī)生的保護(hù)。12三：手術(shù)預(yù)防用藥目的1213四：圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種選擇舊版僅提出了“需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用”，但未給出詳細(xì)具體的推薦。而新版在其基礎(chǔ)上將手術(shù)類型全面細(xì)化，而且對(duì)于同一個(gè)外科系統(tǒng)手術(shù)類型進(jìn)行更為詳細(xì)的區(qū)分。如腦外科手術(shù)進(jìn)一步區(qū)分為是Ⅰ類切口（清潔，無(wú)植入物）和Ⅱ類切口（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)），并推薦選用不同的預(yù)防方案：如Ⅰ類切口選擇第一、二代頭孢菌素，而Ⅱ類切口尚可±甲硝唑。13四：圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種選擇1314五：抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)用藥治療原則新版根據(jù)新的臨床指南等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更加細(xì)化初始經(jīng)驗(yàn)治療的用藥選擇。如社區(qū)獲得性肺炎的推薦用藥方案是來(lái)自于中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)最新的2013版《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》。14五：抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)用藥治療原則1415六：抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征由于常見的多重耐藥菌及泛耐藥菌如鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和MRSA，多數(shù)循證醫(yī)學(xué)指南和專家共識(shí)都推薦聯(lián)合用藥以確保療效。新版同時(shí)也將2004年版「單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染」這一聯(lián)合用藥的指標(biāo)刪除。并加強(qiáng)了這方面的內(nèi)容，并提出了多重耐藥菌及泛耐藥菌感染時(shí)，需抗生素聯(lián)合用藥。15六：抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征1516二：抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理

◆明確提出抗菌藥物分級(jí)管理是抗菌藥物管理的核心策略?！糁匦露x了非限制使用級(jí)抗菌藥物，其不但是經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響小，價(jià)格相對(duì)低的抗菌藥物，而且應(yīng)是已列入基本藥物目錄，《國(guó)家處方集》和《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。◆明確了制定抗菌藥物分級(jí)管理目錄的基本原則?！籼岢龆?jí)以上醫(yī)院按年度對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)?！糁赝怀隽颂厥馐褂眉?jí)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制:①特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用；②首次指出可以考慮越級(jí)應(yīng)用特殊使用及抗菌藥物的幾種情況。16二：抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理1617◆病原微生物檢測(cè)：①首次給出符合質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物（科）室應(yīng)具備的六個(gè)基本條件：

（1）檢測(cè)項(xiàng)目涵蓋細(xì)菌、真菌、病毒、非典型病原體、寄生蟲等；（2）配備相應(yīng)設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員；（3）制定臨床微生物檢驗(yàn)標(biāo)本采集、細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制流程規(guī)范；（4）正確開展病原微生物的形態(tài)學(xué)檢查、分離、培養(yǎng)、鑒定和抗菌藥物敏感性試驗(yàn)，采用先進(jìn)技術(shù)，做好病原微生物快速檢測(cè)和鑒定工作，及時(shí)報(bào)告結(jié)果并加以正確解釋；（5）定期參加國(guó)家或省、市級(jí)臨床檢驗(yàn)中心組織的微生物室間質(zhì)控；（6）符合生物安全管理有關(guān)規(guī)定。

②明確了臨床微生物（科）室應(yīng)按照所在機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況，設(shè)定重點(diǎn)監(jiān)測(cè)耐藥菌，定期向臨床科室發(fā)布耐藥警示并協(xié)作開展預(yù)防控制工作。17◆病原微生物檢測(cè)：1718◆新增注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染的內(nèi)容。強(qiáng)調(diào)抗菌藥物管理工作組應(yīng)與醫(yī)院管理科密切合作，制定各類醫(yī)院感染的預(yù)防制度等?！粜略隹咕幬锱R床應(yīng)用的培訓(xùn)、評(píng)估和督查項(xiàng)目:①加強(qiáng)各級(jí)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理培訓(xùn)；②評(píng)估抗菌藥物使用合理性（科學(xué)設(shè)定控制指標(biāo)、處方醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)）；③反饋與干預(yù)（通過(guò)監(jiān)測(cè)-反饋-干預(yù)-追蹤模式促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用的持續(xù)改進(jìn)）；④加強(qiáng)監(jiān)督檢查。18◆新增注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染的內(nèi)容。強(qiáng)調(diào)抗菌藥物管1819第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理要求增加了“醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系”、“注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院獲得性感染”兩部分，強(qiáng)調(diào)多部門，多學(xué)科合作，通過(guò)科學(xué)化、常態(tài)化的管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用。一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系設(shè)立抗菌藥物管理工作組建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集制訂感染性疾病診治指南抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)信息化管理19第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理要求增加了“醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗1920關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)國(guó)【衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號(hào)】2015年8月27日附件：《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求》

一、嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法規(guī)要求；二、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的綜合管理；三、切實(shí)作好抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作；四、完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系；五、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)；六、加大檢查指導(dǎo)和公示力度20關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知國(guó)家衛(wèi)生和20212015年《通知》重點(diǎn)：1.嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法規(guī)要求。要求各地、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化有關(guān)法規(guī)制度要求的落實(shí)，對(duì)抗菌藥物品種品規(guī)遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)等進(jìn)行全流程監(jiān)管。同時(shí)，鼓勵(lì)地方借鑒“負(fù)面清單”管理方式，提高法規(guī)要求的可操作性。2.加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用綜合管理。要求落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》等技術(shù)規(guī)范。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，完善相應(yīng)績(jī)效分配、獎(jiǎng)懲制度，提高醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的積極性、主動(dòng)性。修訂完善了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求》，內(nèi)容包括抗菌藥物品種品規(guī)數(shù)量、抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物比例及合理性、靜脈輸液抗菌藥物占比、每床日靜脈輸液袋（瓶）數(shù)、應(yīng)用抗菌藥物前微生物標(biāo)本送檢率以及處方點(diǎn)評(píng)比例等指標(biāo)，要求衛(wèi)生計(jì)生行政部門按照相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)和考核。212015年《通知》重點(diǎn)：1.嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨21222015年《通知》重點(diǎn)：

3.切實(shí)作好處方點(diǎn)評(píng)工作。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織各學(xué)科、各部門技術(shù)、管理人員對(duì)抗菌藥物處方（醫(yī)囑）實(shí)施專項(xiàng)抽查和點(diǎn)評(píng)。并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為抗菌藥物處方權(quán)授予和績(jī)效考核的重要依據(jù)。

4.完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系。包括加強(qiáng)感染性疾病科建設(shè)，提高微生物標(biāo)本送檢率和檢測(cè)水平，加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)、發(fā)揮藥師隊(duì)伍作用，加大科普宣教力度等。

5.開展抗菌藥物臨床應(yīng)用、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。要求有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善監(jiān)測(cè)方案，對(duì)抗菌藥物應(yīng)用和細(xì)菌耐藥有關(guān)信息進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極參加國(guó)家監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)的相關(guān)監(jiān)測(cè)。

6.加大檢查指導(dǎo)和公示力度。要求衛(wèi)生計(jì)生行政部門和中醫(yī)藥管理部門加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物應(yīng)用管理情況，要在行業(yè)內(nèi)進(jìn)行公示；對(duì)工作不力違反有關(guān)法律法規(guī)并存在嚴(yán)重問(wèn)題的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，對(duì)其責(zé)任人依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

222015年《通知》重點(diǎn)：3.切實(shí)作好處2223抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求序號(hào)指標(biāo)公式（或釋義）要求

三級(jí)綜合醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院口腔醫(yī)院腫瘤醫(yī)院兒童醫(yī)院精神病醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)院（婦幼保健院）1抗菌藥物品種、品規(guī)數(shù)量要求抗菌藥物品種數(shù)=本醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)目錄中抗菌藥物品種數(shù),復(fù)方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑與甲氧芐啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素G、芐星青霉素、5-氟胞嘧啶可不計(jì)在品種數(shù)內(nèi)≤50≤35≤35≤35≤50≤10≤40同一通用名稱抗菌藥物注射劑型≤2種，具有相似或相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu)口服劑型≤2種，具有相似或相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu)頭霉素類抗菌藥物品規(guī)≤2個(gè)三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物品規(guī)口服劑型≤5個(gè)注射劑型≤8個(gè)碳?xì)涿瓜╊惪咕幬镒⑸鋭┬推芬?guī)≤3個(gè)氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型品規(guī)≤4個(gè)氟喹諾酮類抗菌藥物注射劑型品規(guī)≤4個(gè)深部抗真菌類藥物品種≤5個(gè)23抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求序號(hào)指標(biāo)公式（或釋義）23242特殊使用級(jí)抗菌藥物使用量占比3抗菌藥物使用率門診患者抗菌藥物使用率≤20%≤20%≤20%≤10%≤25%≤5%≤20%急診患者抗菌藥物使用率≤40%≤40%≤50%≤10%≤50%≤10%≤20%住院患者抗菌藥物使用率≤60%≤60%≤70%≤40%≤60%≤5%≤60%4住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度同期出院患者平均住院天數(shù)≤40DDDs≤40DDDs≤40DDDs≤30DDDs≤20DDDs（按照成人規(guī)定日劑量標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算）≤5DDDs≤40DDDs

242特殊使用級(jí)抗菌藥物使用量占比3抗菌藥物使用率門診患者抗2425Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物合理性

I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物療程≤24小時(shí)的百分率。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物時(shí)機(jī)合理率。

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率。住院患者抗菌藥物靜脈輸液占比。靜脈輸液使用率

門診患者靜脈輸液使用率；

急診患者靜脈輸液使用率；住院患者靜脈輸液使用率。住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)

接受抗菌藥物