病理學(xué)第四章-炎癥

第四章炎癥(inflammation)

病例介紹:1.皮膚燙傷或凍傷：局部表現(xiàn)為紅、

腫、熱、痛，形成水泡或水腫，

為漿液性炎癥

2.皮膚癤腫：毛囊炎→局部紅、腫、

熱、痛，有波動感→出頭，排出黃

白色膿汁，為皮膚毛囊膿腫3.病毒性肝炎：乏力，低熱，厭油膩，肝區(qū)疼痛，皮膚、結(jié)膜黃染，尿呈豆油色，肝腫大，肝功轉(zhuǎn)氨酶升高，HBSAg(+)4.化膿性闌尾炎：上腹部疼痛→轉(zhuǎn)移性右下腹疼，壓痛，反跳痛，肌緊張，發(fā)熱，末梢血WBC↑

上述疾病是由不同原因引起的炎癥性病變。什么是炎癥？炎癥性病變是如何發(fā)生、發(fā)展的？為何表現(xiàn)出不同病變類型？炎癥的意義和作用？炎癥的結(jié)局如何？本章將對這些問題進(jìn)行討論第一節(jié)概述一、炎癥的概念

主要內(nèi)容：

1.炎癥是活體細(xì)胞對各種損傷因子刺激所產(chǎn)生的以血管滲出為中心的防御性反應(yīng)

2.任何能夠引起組織細(xì)胞損傷的因素均可引起炎癥3.炎癥的基本病變有致炎因子導(dǎo)致的組織細(xì)胞變性壞死（變質(zhì)）；機(jī)體血管反應(yīng)（滲出）；局限殺滅損傷因子和局部組織細(xì)胞的反應(yīng)（增生）4.炎癥的本質(zhì)是致炎因子對機(jī)體的損傷與機(jī)體抗損傷反應(yīng)的斗爭過程5.損傷與抗損傷斗爭結(jié)果既為炎癥的結(jié)局抗損傷>損傷→炎癥消退損傷>抗損傷→炎癥蔓延擴(kuò)散抗損傷=損傷→炎癥遷延不愈6.炎癥的意義:即是機(jī)體重要的保護(hù)反應(yīng)（抗損傷和修復(fù)作用），又能引起機(jī)體不同程度損傷（過敏反應(yīng),水腫積液,機(jī)體瘢痕)

(一)炎癥的原因

1.致炎因子:引起組織細(xì)胞損傷

并誘發(fā)炎癥反應(yīng)的因素

2.致炎因子的種類二、炎癥的原因

種類具體內(nèi)容

生物性因子細(xì)菌、病毒、支原體、真菌、立克次體、螺旋體、寄生蟲等。免疫反應(yīng)變態(tài)反應(yīng):Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，自身免疫反應(yīng):抗自身抗體物理性因子高熱、低溫、放射性物、紫外線化學(xué)性因子強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、松節(jié)油、芥子氣，體內(nèi)分解產(chǎn)物機(jī)械性因子切割、擠壓等三、炎癥的基本病變(一)變質(zhì)（Alteration）

組織細(xì)胞的變性和壞死。變質(zhì)既可發(fā)生在實(shí)質(zhì)細(xì)胞，也可見于間質(zhì)細(xì)胞，變質(zhì)并非炎癥時所特有。(二)滲出(Exudation)

滲出:

炎癥時血管內(nèi)液體或細(xì)胞成分通過血管壁到血管外的過程。滲出的液體為滲出液，白細(xì)胞的滲出為炎癥細(xì)胞浸潤。炎癥時所特有。(三)增生：在致炎因子的刺激下，炎癥局部細(xì)胞增殖，細(xì)胞數(shù)目增多，稱增生。它是一種防御反應(yīng)，有助于炎癥局限。主要是慢性炎癥時的病變。常以實(shí)質(zhì)細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞增生為主，常伴有纖維結(jié)締組織的增生。

(一)炎癥的局部表現(xiàn)為：

紅（血管擴(kuò)張充血）

腫（液體滲出）

熱（血流快、產(chǎn)熱↑）

痛（脹壓、炎癥介質(zhì)）

功能障礙（肺炎）四、炎癥的臨床表現(xiàn)(二)全身反應(yīng)為：發(fā)熱（炎癥介質(zhì)）

WBC↑（生成、釋放↑）(二)炎癥的意義：有利：1、局限致炎因子；

2、稀釋毒素、消滅致炎因子、清除壞死組織；

3、為修復(fù)提供生長因子；不利：1、影響重要器官功能：如變質(zhì)性炎（病毒性心肌炎、急性肝炎）；滲出性炎（化腦）；

2、誘發(fā)腫瘤（慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性宮頸炎）第二節(jié)急性炎癥

急性炎癥的重要病變特點(diǎn)是以血管反應(yīng)為中心的滲出性變化。炎性細(xì)胞浸潤以嗜中性粒細(xì)胞為主。滲出的過程:

由局部血流動力學(xué)變化、血管通透性升高、液體滲出、白細(xì)胞滲出以及吞噬活動等一系列連續(xù)活動構(gòu)成

一、血流動力學(xué)改變（1）細(xì)動脈痙攣（短暫）（2）血管擴(kuò)張,血流加速（短暫）（通過軸突反射）（3）血流速度減慢

二.血管通透性增加的機(jī)制

（1）小靜脈內(nèi)皮細(xì)胞收縮

速發(fā)短暫反應(yīng):（僅累及20一60μm

的細(xì)靜脈）組胺、緩激肽、白細(xì)胞三烯、

P物質(zhì)等化學(xué)介質(zhì),與內(nèi)皮細(xì)胞相應(yīng)受體結(jié)合后，誘導(dǎo)早期內(nèi)皮細(xì)胞收縮，細(xì)胞間隙增寬

（2）內(nèi)皮細(xì)胞骨架蛋白的重組

IL-1、TNF、干擾素-γ等可啟動此機(jī)制，誘導(dǎo)損傷后4-6h內(nèi)皮細(xì)胞收縮（3）穿胞作用

內(nèi)皮細(xì)胞胞漿內(nèi)的囊泡性細(xì)胞器相互連接形成穿胞通道。富含蛋白質(zhì)的液體借此通道穿越內(nèi)皮細(xì)胞，稱為～。（4）內(nèi)皮細(xì)胞的直接損傷

①速發(fā)持續(xù)反應(yīng)（累及細(xì)靜脈、毛細(xì)血管和細(xì)動脈）嚴(yán)重?zé)齻突撔愿腥局苯訐p傷內(nèi)皮細(xì)胞，血管通透性立即升高，并維持長達(dá)數(shù)小時至數(shù)天。②遲發(fā)延續(xù)反應(yīng)：（累及細(xì)靜脈和毛細(xì)血管）輕到中度熱損傷，如X線、紫外線損傷→內(nèi)皮細(xì)胞通透性升高，常在2-12小時后發(fā)生，持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天。（5）白細(xì)胞介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷（累及細(xì)靜脈及腸和腎小球的毛細(xì)血管）白細(xì)胞被激活→釋放活性氧代謝產(chǎn)物和蛋白水解酶→引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷。

（6）新生毛細(xì)血管壁的高通透性內(nèi)皮細(xì)胞分化尚不成熟↓細(xì)胞連接亦不健全↓具有高通透性

血管通透性升高的幾種主要機(jī)制模式圖

(1)滲出液(exudate):

炎癥時滲出的液體成分

三.液體滲出血管壁通透性升高，導(dǎo)致血管內(nèi)大量的蛋白液滲出到血管外

（2）滲出液的意義：

作用具體內(nèi)容防御稀釋毒素和有害物質(zhì)；為白C帶來營養(yǎng)物質(zhì)，運(yùn)走代謝產(chǎn)物；帶來抗體、補(bǔ)體、纖維素；白C吞噬、殺滅、清除；

有利于產(chǎn)生細(xì)胞和體液免疫

不利

炎性水腫、積液,機(jī)化、粘連（3）滲出液和漏出液的比較：滲出液漏出液原因蛋白量比重有核細(xì)胞數(shù)Rivalta試驗(yàn)?zāi)绦酝庥^炎癥30g/L以上>1.018>1000×106/L陽性能自凝混濁非炎癥30g/L以下<1.018<300×106/L陰性不自凝澄清Rivalta試驗(yàn)：粘蛋白定性試驗(yàn)

四.白細(xì)胞的滲出和吞噬作用：白細(xì)胞從血管內(nèi)穿過管壁到達(dá)損傷部位的過程稱為白細(xì)胞的滲出。

1、白細(xì)胞的邊集：

白細(xì)胞從軸流→邊集（邊流）

→

沿內(nèi)皮細(xì)胞表面滾動2、白細(xì)胞粘附：是由白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞表面的粘附分子介導(dǎo)，使之牢固的粘著。

粘附分子包括：選擇素、免疫球蛋白、整合素和粘液樣糖蛋白白細(xì)胞粘著的分子機(jī)制

A.粘附分子向內(nèi)皮細(xì)胞表面重分布：

P-選擇素位于內(nèi)皮細(xì)胞胞漿特異性顆粒的膜上，在組胺、凝血素、血小板激活因子等化學(xué)介質(zhì)的刺激下，P-選擇素快速重新分布到內(nèi)皮細(xì)胞表面和白細(xì)胞結(jié)合

B.

增加內(nèi)皮細(xì)胞表面的粘附分

子的合成和表達(dá)：

IL-1和TNF可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞的粘附分子的合成和表達(dá)；并可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生新的蛋白質(zhì)—如E-選擇素介導(dǎo)中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等與其結(jié)合。這些細(xì)胞因子也可增加ICAM-1和VCAM-1的表達(dá)水平

C.增強(qiáng)粘附分子的親和力：

白細(xì)胞被激活后，通過白細(xì)胞表面存在的整合素LFA-1分子構(gòu)型的改變使其與內(nèi)皮細(xì)胞上的配體ICAM-1的親和力大大增加3、白細(xì)胞的游出：粘著的白細(xì)胞胞漿突起形成偽足→伸入內(nèi)皮細(xì)胞間隙→以阿米巴樣運(yùn)動→穿過內(nèi)皮細(xì)胞連接→白細(xì)胞分泌膠原酶→降解血管基底膜→游出急性炎癥時中性粒細(xì)胞的游出

和聚集過程模式圖

白細(xì)胞游出特點(diǎn)1、24h內(nèi)：中性粒細(xì)胞2、24-48h：單核細(xì)胞3、細(xì)菌感染：中性粒細(xì)胞4、病毒感染：淋巴細(xì)胞5、過敏反應(yīng)：嗜酸性粒細(xì)胞4、白細(xì)胞在損傷部位的聚集

趨化作用：白細(xì)胞沿炎癥組織內(nèi)分布的化學(xué)刺激物濃度差作定向移動，這些化學(xué)刺激物稱為趨化因子趨化因子內(nèi)源性：補(bǔ)體成份白細(xì)胞三烯B4

細(xì)胞因子（IL-8）外源性：可溶性細(xì)菌產(chǎn)物趨化因子↓與WBC表面趨化因子受體結(jié)合↓WBC內(nèi)游離鈣升高↓WBC骨架蛋白重組↓WBC伸出偽足↓WBC移動（1）吞噬作用：

概念：炎癥灶聚集的白細(xì)胞吞入并殺傷或降解病原體和組織碎片的過程5、WBC在局部的作用1）吞噬細(xì)胞的種類：

A.嗜中性粒細(xì)胞：占外周白細(xì)胞總數(shù)的60％左右。中性粒細(xì)胞直徑10～12μm，核濃染、呈桿狀或分葉狀，細(xì)胞漿內(nèi)含中性顆粒，中性顆粒是殺滅、消化和降解病原物和組織碎片的重要場所。

B.巨噬細(xì)胞：血液中的單核細(xì)胞滲出血管進(jìn)入周圍組織后，體積增大、活性增強(qiáng)、轉(zhuǎn)化成巨噬細(xì)胞。巨噬細(xì)胞直徑為12～24μm，胞核呈腎形或不規(guī)則扭曲折疊狀。含有多量的線粒體、溶酶體及吞飲小泡，溶酶體富含酸性水解酶和過氧化物酶。

C.嗜酸性粒細(xì)胞：

細(xì)胞體積略大于嗜中性粒細(xì)胞，核呈腎形或分葉狀，胞漿內(nèi)含許多粗大的球形嗜酸性顆粒ABFBAGCCDBAECDACCDA:單核細(xì)胞B：淋巴細(xì)胞C：中性粒細(xì)胞D：嗜酸性粒細(xì)胞E：嗜堿性粒細(xì)胞F：血小板G：紅細(xì)胞

A.識別及粘附：調(diào)理素促進(jìn)識別并粘著被吞噬物，此過程稱調(diào)理素化

B.吞入：吞噬細(xì)胞與調(diào)理素化的細(xì)菌等粘著后伸出偽足包繞細(xì)菌→形成吞噬體→吞噬溶酶體→殺傷或降解吞噬物2）吞噬過程：白細(xì)胞吞噬過程模式圖

C.殺傷或降解：吞噬溶酶體內(nèi)的細(xì)菌被具有活性的氧化代謝產(chǎn)物殺傷或降解。吞噬過程使耗氧量激增，并激活白細(xì)胞氧化酶，使還原型輔酶Ⅱ氧化產(chǎn)生超氧負(fù)離子（O-2）

。大多數(shù)超氧負(fù)離子經(jīng)自發(fā)性岐化作用轉(zhuǎn)變?yōu)镠2O2。在鹵化物（Cl-）存在的條件下，可被嗜中性粒細(xì)胞嗜天青顆粒中的髓過氧化物酶（MPO）還原生成（HOCl

+）次氯酸

。

后者是強(qiáng)氧化劑和殺菌因子，從而使H2O2殺菌能力極大增強(qiáng)。

H2O2

、(MPO)

和鹵化物（Cl-)共同構(gòu)成了最有效殺菌系統(tǒng)，比單獨(dú)H2O2強(qiáng)50倍。它們通過破壞細(xì)菌胞膜正常生理狀態(tài)、或使細(xì)菌生存所依賴的酶類失活、或影響DNA復(fù)制、阻斷細(xì)菌繁殖等不同途徑，最終導(dǎo)致細(xì)菌死亡

吞噬細(xì)胞的氧代謝活性產(chǎn)物殺菌機(jī)制圖解

（2）免疫反應(yīng)：主要由巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞參與。巨噬細(xì)胞吞噬處理抗原并將抗原信息遞呈給T或B淋巴細(xì)胞

A.細(xì)胞免疫：T淋巴細(xì)胞參與

B.體液免疫：B淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞參與（3）對組織損傷作用白細(xì)胞在化學(xué)趨化、激活和吞噬時釋放溶酶體酶、氧活性代謝產(chǎn)物、白細(xì)胞三烯前列腺素、免疫復(fù)合物等↓↓介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞和組織損傷

炎癥介質(zhì):致炎因子引起局部細(xì)胞或體液釋放的參與炎癥反應(yīng)的化學(xué)活性物質(zhì)。

四、炎癥介質(zhì)在炎癥中的作用

(inflammatorymediators)(1)炎癥介質(zhì)的一般特點(diǎn)

1.炎癥介質(zhì)來自細(xì)胞和血漿

前者以顆粒形式儲存于細(xì)胞內(nèi)，

需要時或在致炎因子作用下合成并釋放；

后者以前體形式存在于血漿中，必須經(jīng)蛋白水解酶裂解才能被激活2.多數(shù)炎癥介質(zhì)通過與靶細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合發(fā)揮生物活性,

少數(shù)本身具有酶活性3.炎癥介質(zhì)可使靶細(xì)胞產(chǎn)生第二級炎癥介質(zhì)，后者的作用可以與原介質(zhì)相同或相似，也可以截然相反4.一種炎癥介質(zhì)可作用于一種或多種靶細(xì)胞,其產(chǎn)生的效應(yīng)取決于細(xì)胞和組織的類型

5.炎癥介質(zhì)一旦被激活或由細(xì)胞釋放,存在的時間很短

6.大多數(shù)炎癥介質(zhì)具有潛在的致?lián)p傷能力

來源具體內(nèi)容細(xì)胞源性血管活性胺、前列腺素、白細(xì)胞三烯、脂毒素、血小板活化因子、溶酶體成分、一氧化氮和氧自由基

體液源性激肽系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)(二)炎癥介質(zhì)的來源炎癥反應(yīng)主要介質(zhì)種類血管擴(kuò)張組胺、NO、前列腺素血管通透性升高

組胺、緩激肽、C3a和C5aPAF、LTC4、LTD4LTE4、P物質(zhì)、5-羥色胺趨化作用TNF、IL-1、C3a、C5a、

LTB4、化學(xué)趨化因子發(fā)熱

IL-1、TNF、前列腺素疼痛前列腺素、緩激肽、P物質(zhì)組織損傷溶酶體酶、氧自由基、NO主要炎癥介質(zhì)的作用（一）漿液性炎(serousinflammation)

特點(diǎn):以漿液(血漿成分)滲出為主部位:粘膜、漿膜、疏松結(jié)締組織表現(xiàn):炎性水腫、體腔積液、漿液性卡他性炎等舉例:皮膚燙傷→水泡、胸水、關(guān)節(jié)腔積液結(jié)局：易于消退，嚴(yán)重時可導(dǎo)致功能障礙，如喉頭水腫五、急性炎癥的類型及病理變化（二）纖維素性炎

(fibrinousinflammation)

特點(diǎn):以纖維素滲出為主部位:粘膜，漿膜、肺表現(xiàn):假膜性炎-白喉假膜，假膜性腸炎；絨毛心，纖維素性胸（腹）膜炎舉例:白喉、細(xì)菌性痢疾、大葉性肺炎等結(jié)局：輕則易溶解吸收，嚴(yán)重時可機(jī)化、粘連，如肺肉質(zhì)變、絨毛心氣管白喉（假膜形成）纖維素性心包炎(三)化膿性炎

(suppurativeinflammation)

特點(diǎn)：以中性粒細(xì)胞滲出為主，伴組織壞死和膿液形成部位：皮膚、粘膜、漿膜、腦膜、各器官表現(xiàn):1.表面化膿和積膿表面化膿：粘膜（膿性卡他性炎）、腦膜；積膿：漿膜腔（胸、腹、心包腔積膿）膽囊、輸卵管2.蜂窩織炎（phlegmonousinflammation)

皮膚、肌肉、闌尾等疏松組織的彌漫性化膿性炎。主要由溶血型鏈球菌引起，因其能分泌透明質(zhì)酸酶、鏈激酶。急性蜂窩織炎性闌尾炎3.膿腫(abscess)局限性化膿性炎，局部組織溶解壞死形成含膿液的腔。常見皮膚和內(nèi)臟，主要由金黃色葡萄球菌引起，其產(chǎn)生血漿凝固酶使病變局限?？砂l(fā)生于皮下（癤,癰）和內(nèi)臟。

潰瘍：皮膚和粘膜的膿腫破潰后→局部組

織壞死→崩解脫落→形成缺損竇道：深部膿腫向體表或自然管道穿破→

在組織內(nèi)形成一個有盲端的管道瘺管：深部膿腫可一端穿破皮膚→另一端

穿破自然管道或有腔臟器→形成兩

端相通的管道腎多發(fā)性膿腫腎膿腫

(四)出血性炎

(hemorrhagicinflammation)

特點(diǎn):血管損傷嚴(yán)重，滲出物中含有大量紅細(xì)胞。舉例:流行性出血熱,鉤端螺旋體病,鼠疫等

滲出性炎可單獨(dú)存在,也可并存,還可

相互轉(zhuǎn)化如:

漿液纖維素性炎,纖維素化膿性炎

漿液性炎→纖維素性炎或化膿性炎結(jié)局

特點(diǎn)痊愈完全性：完全恢復(fù)原來的組織結(jié)構(gòu)和功能不完全性：肉芽組織修復(fù)遷延時好時壞、遷延不愈、轉(zhuǎn)為慢性炎癥

蔓延擴(kuò)散局部蔓延：向周圍組織器官擴(kuò)散淋巴道蔓延：淋巴管炎、淋巴結(jié)炎血行蔓延：菌血癥、毒血癥、敗血癥、膿毒敗血癥六、急性炎癥的結(jié)局復(fù)習(xí)適應(yīng)；損傷（可逆性，不可逆性），壞死的