視網(wǎng)膜黃斑劈裂的治療進(jìn)展

視網(wǎng)膜黃斑劈裂的治療進(jìn)展

在中國，觀看眼的發(fā)病率很高，這是一種常見的眼睛疾病。高度近視又稱病理性近視,是指屈光度>6.00D且眼軸伸長>26.5mm并伴有球壁組織變薄及眼底改變的近視。目前普遍認(rèn)為高度近視的并發(fā)癥有視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮、后鞏膜葡萄腫、玻璃體后脫離、Bruch膜破裂、Fuchs斑、視網(wǎng)膜下新生血管、黃斑裂孔、視網(wǎng)膜脫離等。而高度近視眼視網(wǎng)膜劈裂(retinoschisis,RS)是隨著光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)(OCT)發(fā)展,于1999年由Takano等首先觀察到的一種視網(wǎng)膜病變。RS是指感光視網(wǎng)膜發(fā)生層間分離,形成一個或多個似囊樣的巨大空隙。劈裂多發(fā)生在神經(jīng)纖維層與外叢狀層,偶爾發(fā)生于內(nèi)核層。位于中心凹處的高度近視眼視網(wǎng)膜劈裂(myopicfoveoschisis,MF)稱為黃斑劈裂,是高度近視眼患者視力損傷的主要因素之一。由于高度近視視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮,傳統(tǒng)的眼底檢查很難區(qū)分此類視網(wǎng)膜微囊樣外觀是由視網(wǎng)膜脫離、劈裂還是視網(wǎng)膜裂隙引起的。而通過借助OCT可以觀察到視網(wǎng)膜劈裂的主要特征有視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層間分離形成的低反射空隙、劈裂的內(nèi)外層之間由垂直柱狀組織支撐、視網(wǎng)膜色素上皮層(retinalpigmentepithelium,RPE)內(nèi)表面覆蓋較薄中等反射光帶等。而視網(wǎng)膜脫離時RPE內(nèi)表面非常光滑,可借此鑒別。根據(jù)視網(wǎng)膜劈裂形態(tài)的不同分為外層劈裂、內(nèi)層劈裂、全層劈裂等。1參與因素及參與效果目前高度近視黃斑劈裂具體發(fā)病機(jī)制還未十分明確,可能有多種因素共同參與,包括后鞏膜葡萄腫、玻璃體牽拉、視網(wǎng)膜動脈牽拉、視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜變性等。1.1切線方向的牽引高度近視眼眼軸延長,使局部鞏膜不斷向后擴(kuò)展,同時牽引與其相連的視網(wǎng)膜一起延伸,由此對視網(wǎng)膜產(chǎn)生了垂直于切線方向的牽引力,使視網(wǎng)膜隨之伸展變薄。如果視網(wǎng)膜擴(kuò)展到一定程度無法再適應(yīng)延伸的鞏膜,同時視網(wǎng)膜血管的伸長也不能適應(yīng)擴(kuò)張的視網(wǎng)膜與鞏膜,就會導(dǎo)致視網(wǎng)膜層間分離,從而產(chǎn)生黃斑區(qū)視網(wǎng)膜劈裂。1.2黃斑區(qū)視網(wǎng)膜粘連正常玻璃體后皮質(zhì)與內(nèi)界膜緊貼,在玻璃體基底部、視盤邊緣、中心凹、視網(wǎng)膜大血管旁與內(nèi)界膜黏附力強(qiáng)。在解剖結(jié)構(gòu)上,玻璃體后皮質(zhì)、內(nèi)界膜與視網(wǎng)膜的Müller細(xì)胞緊密相連。當(dāng)黃斑區(qū)玻璃體與視網(wǎng)膜粘連并發(fā)生玻璃體不完全后脫離時就可產(chǎn)生牽拉力,引起黃斑區(qū)視網(wǎng)膜劈裂。有文獻(xiàn)表明該玻璃體視網(wǎng)膜牽拉在視網(wǎng)膜劈裂形成過程中可能起到增厚視網(wǎng)膜的作用,并可導(dǎo)致黃斑裂孔的產(chǎn)生。1.3視網(wǎng)膜動脈牽引此外,Ikuno等發(fā)現(xiàn)玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)治療黃斑劈裂后往往出現(xiàn)沿視網(wǎng)膜動脈走行的微小皺褶,研究表明可能存在一種內(nèi)向的視網(wǎng)膜動脈牽引力,當(dāng)手術(shù)剝除內(nèi)界膜后,這種潛在的牽引力牽拉松懈的視網(wǎng)膜產(chǎn)生微皺褶。而在未行玻璃體手術(shù)的患者由于內(nèi)界膜的存在,視網(wǎng)膜受限,故很少能觀察到微皺褶。研究者認(rèn)為這種牽引力是由于視網(wǎng)膜動脈缺乏彈性不能適應(yīng)高度近視眼長眼軸而產(chǎn)生的,可能與黃斑劈裂的發(fā)病機(jī)制相關(guān)。1.4視網(wǎng)膜組織病理學(xué)檢測高度近視眼長眼軸會產(chǎn)生后極部視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜萎縮。常見有豹紋狀眼底,嚴(yán)重者可透見大片白色鞏膜組織。萎縮變性的視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜會導(dǎo)致視網(wǎng)膜各層之間的聯(lián)系削弱,從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜層間劈裂。這就很好解釋了高度近視眼多焦視網(wǎng)膜電流圖總是呈現(xiàn)偏低結(jié)果。1.5用微生物乙醇和水化由于高度近視后鞏膜葡萄腫使眼軸伸長,黃斑區(qū)視網(wǎng)膜變薄,故液化的玻璃體通過變薄視網(wǎng)膜上微小孔進(jìn)入視網(wǎng)膜下或積蓄在視網(wǎng)膜層間,產(chǎn)生劈裂。2黃斑區(qū)視網(wǎng)膜剝離及相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)系高度近視黃斑劈裂是一種慢性進(jìn)行性的病理變化,在相當(dāng)長的一段時間內(nèi)可以不出現(xiàn)視力變化,然而只要黃斑劈裂存在就會在一定程度上損傷黃斑功能。伴隨黃斑劈裂的發(fā)展,黃斑區(qū)可能會產(chǎn)生一系列病變。一般認(rèn)為在黃斑劈裂病程進(jìn)展過程中大部分患眼黃斑區(qū)厚度會不同程度增加,且可進(jìn)一步并發(fā)出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔、玻璃體黃斑牽拉性結(jié)構(gòu)等病變,會嚴(yán)重影響視力。Gaucher等對29眼高度近視黃斑劈裂眼(23例患者)進(jìn)行為期31個月的隨訪觀察,結(jié)果所有患眼在病程發(fā)展過程中有10眼(34.5%)出現(xiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離、6眼(20.7%)出現(xiàn)黃斑裂孔、8眼(27.6%)出現(xiàn)視網(wǎng)膜前膜、5眼(17.2%)出現(xiàn)視網(wǎng)膜玻璃體牽拉,僅有4眼(13.8%)未發(fā)觀并發(fā)癥。其中一些患眼出現(xiàn)了2種以上合并癥。至隨訪結(jié)束最終有20眼視力下降,9眼視力穩(wěn)定。視力下降的患眼中有10眼存在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離,10眼存在病理性黃斑前結(jié)構(gòu)。在對患眼玻璃體結(jié)構(gòu)研究中發(fā)現(xiàn),12眼未出現(xiàn)玻璃體后脫離(posteriorvitreousdetachment,PVD),12眼可見Weiss環(huán)表明存在完全PVD,5眼出現(xiàn)不全PVD,黃斑區(qū)仍有玻璃體附著,這可以進(jìn)一步說明玻璃體視網(wǎng)膜牽引可能是黃斑劈裂形成原因之一。此外,黃斑前結(jié)構(gòu)及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離被證明是高度近視黃斑劈裂預(yù)后的不利因素。Shimada等對8例高度近視黃斑劈裂眼為期2a的觀察發(fā)現(xiàn),觀察期間未實(shí)施手術(shù)等任何干預(yù)措施,最終有2眼出現(xiàn)黃斑裂孔,其中一眼合并有視網(wǎng)膜脫離;另有2眼出現(xiàn)不伴黃斑裂孔的視網(wǎng)膜脫離;出現(xiàn)視網(wǎng)膜前膜的3眼中,有2眼合并黃斑裂孔。整個觀察過程中,黃斑區(qū)厚度持續(xù)增加,出現(xiàn)合并癥的患眼較未出現(xiàn)合并癥的患眼BCVA有明顯下降(>0.2logMAR)。該研究進(jìn)一步表明,玻璃體視網(wǎng)膜牽拉是高度近視黃斑劈裂產(chǎn)生黃斑裂孔的重要相關(guān)因素之一,相反未出現(xiàn)玻璃體視網(wǎng)膜牽拉的患眼傾向于發(fā)展成為不伴黃斑裂孔的視網(wǎng)膜脫離,這可能與劈裂導(dǎo)致視網(wǎng)膜厚度增加有關(guān)。3高度視圖對黃氏兄弟開裂的治療3.1視力穩(wěn)定因素由于黃斑劈裂可在相當(dāng)長的一段時間內(nèi)保持視力穩(wěn)定,故手術(shù)治療主要針對中心視力明顯下降和(或)伴有合并癥(如視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔、黃斑表面膜等)的黃斑劈裂患者。3.1.1視力及視力改變術(shù)后視力玻璃體切割術(shù)是目前治療高度近視黃斑劈裂常用的外科方法。經(jīng)多年臨床病例研究證明其相對安全、可靠。隨著23G經(jīng)結(jié)膜免縫合微創(chuàng)玻璃體切割顯微手術(shù)系統(tǒng)的推出,手術(shù)損傷更小、時間更短,并發(fā)癥少,恢復(fù)快。一般手術(shù)方式包括經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割,聯(lián)合或不聯(lián)合內(nèi)界膜及玻璃體后皮質(zhì)剝除,玻璃體腔注入填充物(氣體或硅油)等。該手術(shù)可使患者黃斑部視網(wǎng)膜變薄、劈裂復(fù)位,一定程度上提高視力。玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除及玻璃體內(nèi)氣體填充術(shù)是近年來常用也是報(bào)道較多的方法。Ikuno對5例高度近視黃斑劈裂患者(6眼,無黃斑裂孔)行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜、玻璃體后皮質(zhì)剝除及氣體填充術(shù),術(shù)后所有患眼黃斑劈裂對合復(fù)位良好,視力提高2行以上。另一項(xiàng)臨床研究中,同樣是Ikuno等對8例伴有黃斑裂孔的高度近視黃斑劈裂眼進(jìn)行相同手術(shù)方式,結(jié)果發(fā)現(xiàn)有2眼(25.0%)黃斑裂孔閉合,3眼(37.5%)視力提高,2眼(25.0%)視力降低,3眼(37.5%)視力無變化。進(jìn)一步對44眼已完成玻璃體手術(shù)的患眼研究表明術(shù)前合并存在不同的病理性黃斑結(jié)構(gòu)(如視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔等)是影響術(shù)后視力提高的主要因素之一。另外,年齡、病程長短、術(shù)前視力也是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。對于合并有黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離的患者,玻璃體切割手術(shù)能獲得更好的療效。目前玻璃體切割術(shù)中常應(yīng)用曲安奈德(TA)來幫助染色分辨內(nèi)界膜,TA顆粒黏附于內(nèi)界膜表面能清晰顯示殘留的玻璃體后皮質(zhì),方便剝除內(nèi)界膜,提高手術(shù)安全性,同時減少術(shù)后炎癥反應(yīng)。近來在填充物方面,重硅油作為新一代的填充物也應(yīng)用于治療高度近視眼視網(wǎng)膜劈裂的手術(shù)中。其優(yōu)點(diǎn)在于較普通硅油副作用少,一般不引起眼壓升高、眼內(nèi)炎,較少產(chǎn)生乳化作用,且可長期替代,術(shù)后可仰臥等。有報(bào)道表明術(shù)后83%的患者黃斑劈裂完全復(fù)位。有些報(bào)道認(rèn)為不剝除內(nèi)界膜也能達(dá)到良好療效。Kwok等對8例高度近視黃斑劈裂患者(9眼)行玻璃體切割及氣體填充術(shù),7眼(77.8%)劈裂完全復(fù)位,2眼(22.2%)部分復(fù)位,平均中心視力提高3.6行。Yeh等研究顯示對高度近視黃斑劈裂患者行單純玻璃體切割手術(shù)也能有效提高視力、改善視網(wǎng)膜解剖結(jié)構(gòu),其效果較玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)無明顯差異。Hirakata等對16眼高度近視視網(wǎng)膜劈裂眼(其中11眼合并黃斑部視網(wǎng)膜脫離)行玻璃體切割手術(shù)(有6眼聯(lián)合內(nèi)界膜剝除),術(shù)后所有患眼劈裂、脫離成功復(fù)位,9眼視力提高。目前對于手術(shù)中是否要剝除內(nèi)界膜還無一致定論。有學(xué)者認(rèn)為剝除內(nèi)界膜能減少黃斑前膜生長幾率、消除玻璃體對視網(wǎng)膜的牽拉;使視網(wǎng)膜更適宜貼附于后鞏膜葡萄腫;Bando等發(fā)現(xiàn)位于內(nèi)界膜上的膠原纖維和其中的細(xì)胞成分可能在黃斑劈裂的形成中起重要作用,因此剝除內(nèi)界膜是必要的。Sayanagi等也報(bào)道了對已行玻璃體切割術(shù)但未剝除內(nèi)界膜的頑固性高度近視黃斑劈裂實(shí)施去除殘留玻璃體后皮質(zhì)及內(nèi)界膜聯(lián)合注氣手術(shù)患者。術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜復(fù)位良好,視力提高明顯。但反對者認(rèn)為由于高度近視眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜較薄,玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)易繼發(fā)黃斑裂孔。無論何種玻璃體切割術(shù),其操作都相對復(fù)雜,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也較高,可導(dǎo)致多種并發(fā)癥,如周邊視網(wǎng)膜裂孔及脫離、視網(wǎng)膜撕裂、黃斑區(qū)出血、鞏膜切口纖維血管長入、玻璃體嵌頓等。3.1.2視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)損傷的治療鞏膜加固術(shù)主要應(yīng)用于伴有后鞏膜葡萄腫的高度近視黃斑劈裂及局部視網(wǎng)膜淺脫離患者,對于合并有黃斑裂孔的劈裂也有較好的療效。大樣本的臨床研究已證實(shí)鞏膜加固術(shù)在治療孔源性視網(wǎng)膜脫離方面是非常成功的,且適用于所有無晶狀體、人工晶狀體、高度近視眼。對黃斑區(qū)相應(yīng)的鞏膜行加固術(shù)一方面能增強(qiáng)鞏膜厚度及抵抗力,阻止眼軸進(jìn)行性延長;另一方面能減輕由高度近視眼后鞏膜葡萄腫引起的玻璃體視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜牽引。Zhu等在對24例(平均年齡33歲)高度近視黃斑劈裂患者(平均最佳矯正視力為0.1,平均屈光度為-14.5D)行鞏膜加固術(shù),術(shù)中將1塊8mm×8mm的鞏膜加固片植入后極部鞏膜葡萄腫處,再使用寬12～14mm的鞏膜扣帶加固。術(shù)后20眼(83.33%)黃斑劈裂完全復(fù)位,18眼(75.00%)平均最佳矯正視力提升至0.2,平均屈光度也明顯改善。只有一眼視力下降。Takayuki等對6眼無裂孔的高度近視黃斑劈裂及視網(wǎng)膜脫離眼行鞏膜加固術(shù)(術(shù)中使用的鞏膜扣帶在黃斑部有一4mm×5mm的硅膠片內(nèi)含有不銹鋼金屬絲能很好適應(yīng)黃斑區(qū)鞏膜的曲率,更好地加固后極部鞏膜),術(shù)后4眼(67%)視力提高2行以上,2眼(33%)無明顯變化。較之玻璃體切割術(shù),鞏膜加固術(shù)操作簡便也更為安全,術(shù)中不易損傷視網(wǎng)膜,對黃斑劈裂復(fù)位良好,術(shù)后不需要患者保持俯臥位,眼內(nèi)并發(fā)癥少,同時也在一定程度上改善屈光度,提升視力。在一項(xiàng)為期5a的隨訪研究中,Ward等對59眼高度近視眼行鞏膜加固術(shù)(術(shù)中使用寬1cm的捐獻(xiàn)者鞏膜),結(jié)果顯示眼軸長度都得到了有效控制、劈裂復(fù)位良好且都無視力減退及無嚴(yán)重并發(fā)癥,僅個別眼出現(xiàn)臨時性眼壓升高、脈絡(luò)膜少量滲出和短時眼球活動受限。3.2視網(wǎng)膜材料激光光凝或冷凝主要適用于位于周邊部的或從周邊部向黃斑發(fā)展的視網(wǎng)膜劈裂。在視網(wǎng)膜劈裂所對應(yīng)的鞏膜處行光凝或冷凝能加強(qiáng)劈裂處內(nèi)外層視網(wǎng)膜的黏附,促進(jìn)劈裂層間及視網(wǎng)膜下液的吸收。也可用于某些無癥狀的周邊部視網(wǎng)膜劈裂,防止其進(jìn)一步發(fā)展產(chǎn)生并發(fā)癥。Hoerauf等認(rèn)為激光光凝治療僅對解剖結(jié)構(gòu)清晰的早期視網(wǎng)膜劈裂有效,同時不能排除激光治療會加速視網(wǎng)膜脫離,對于晚期視網(wǎng)膜劈裂其治療失敗比例相對較高。但對于高度近視眼黃斑劈裂,激光治療會損傷黃斑區(qū),影響中心視力,故一般較少使用。3.3手術(shù)治療視網(wǎng)膜病變的局限性對于早期及無癥狀或非進(jìn)展性的高度近視黃斑劈裂患者定期觀察隨訪、行OCT檢查,對預(yù)防以及早期治療并發(fā)癥、減少視力受影響程度是非常必要的。而手術(shù)治療對于這些視力尚可的患者來說風(fēng)險(xiǎn)較大,弊大于利。雖然目前針對視網(wǎng)膜劈裂的藥物治療缺乏大樣本臨床研究,療效還不確定。但一些作用于視網(wǎng)膜血管的藥物如邁之靈(主要成分是七葉皂苷素)已被證明有改善視網(wǎng)膜血液循環(huán),對視網(wǎng)膜層間滲出及視網(wǎng)膜下液有較好的吸收作用。4黃斑第三、相關(guān)領(lǐng)域的研究,我國臨床對黃斑打黃