老年吸入性肺炎的發(fā)病機(jī)制及診治

老年吸入性肺炎的發(fā)病機(jī)制及診治

1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對老吸入性肺炎的理解1.1吸入性肺炎的概念吸入性肺炎是指食物、口腔、腔分泌物和胃內(nèi)容物因吸入呼吸道而引起的肺部疾病。其中以肺部感染為主要表現(xiàn)者稱為吸入性肺炎(aspirationpneumonia),指口咽部病原菌的吸入;而含Mendelson綜合征者,稱急性吸入性肺炎(aspirationpneumonitis),指無菌胃內(nèi)容物吸入,以化學(xué)損傷為主,兩者所致的肺部炎癥,統(tǒng)稱為吸入性肺炎。是好發(fā)于老年人的一種常見病和多發(fā)病。1.2老年患者感染情況綜合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn),現(xiàn)將老年吸入性肺炎的相關(guān)因素分為病原體因素、宿主因素與醫(yī)療相關(guān)因素三類。(1)病原體因素:細(xì)菌耐藥、特殊病原體感染等。(2)宿主因素:臟器功能減退如胃一食管功能減退等、機(jī)體免疫功能下降、合并基礎(chǔ)疾病,如神經(jīng)、心腦血管系統(tǒng)疾病、糖尿病等,口腔定植菌。(3)醫(yī)療相關(guān)因素:院內(nèi)獲得性重復(fù)感染、誤診、抗生素的不合理應(yīng)用、機(jī)械通氣、鼻飼飲食等。鄭洪等對老年患者吸入性肺炎臨床特點(diǎn)及病原學(xué)分析指出:(1)老年吸入性肺炎患者均有基礎(chǔ)疾病,如高血壓、腦梗死、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、口腔疾病、胃食管反流綜合征、帕金森病、老年癡呆、腦出血、肺癌、睡眠呼吸暫停綜合征、重癥肌無力及易感因素如長期臥床、鼻飼、使用抑酸劑、意識障礙、氣管切開或氣管插管。(2)共檢出病原菌177株,革蘭陰性桿菌96株(54.2%),革蘭陽性球菌41株(23.2%),假絲酵母菌40株(22.6%);混合感染45例,占41.7%;二重感染19例,占17.6%。梁煒研究機(jī)械通氣患者兩種鼻飼途徑與吸入性肺炎關(guān)系指出:(1)人工氣道可增加吸入性肺炎發(fā)生的機(jī)會(huì)。(2)機(jī)械通氣易增加吸入性肺炎。(3)機(jī)械通氣患者經(jīng)鼻腸管鼻飼優(yōu)于鼻胃管。1.3患者的飲食情況是基礎(chǔ)疾病于慶民等在淺談老年吸入性肺炎診治中指出:臨床醫(yī)生在認(rèn)識老年吸入性肺炎特點(diǎn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病,對診斷老年吸入性肺炎有著重要的臨床意義?；颊叩娘嬍城闆r、是否長期臥床、神志狀態(tài)、胸部X線檢查、纖維支氣管鏡檢查、對支氣管吸出物的分析等,可為吸入性肺炎的診斷提供重要的參考價(jià)值。另外,吞咽熒光顯像試驗(yàn)對吸入性肺炎的診斷,特別是隱性誤吸的診斷有重要的價(jià)值,是診斷吸入性肺炎的金指標(biāo)。1.4中藥結(jié)合治療臨床對于老年吸入性肺炎,綜合治療十分重要,應(yīng)盡早選用抗生素。近年有學(xué)者認(rèn)為,吸入性院外感染肺炎主要致病菌是肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌和腸桿菌;而吸入性院內(nèi)感染肺炎的致病菌為G-桿菌,包括綠膿桿菌,混合感染也較多。厭氧菌是口咽部優(yōu)勢定植菌群,一旦有口咽分泌物吸入,就應(yīng)考慮厭氧菌感染的可能,故在抗菌藥物選擇時(shí),應(yīng)選用同時(shí)覆蓋厭氧菌的抗菌藥物。朱政等運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療急性腦卒中并發(fā)吸入性肺炎56例。全部患者均予有效控制血壓、減輕腦水腫、維持生命體征、使用抗生素控制感染等基礎(chǔ)治療。治療組在此治療的同時(shí)加用中藥治療。藥用大黃10g,膽南星9g,陳皮12g,制半夏10g,茯苓12g,枳實(shí)9g,貝母6g,全瓜蔞15g,石菖蒲10g。若腎虛精虧者加生地10g,大麥冬15g,川石斛15g,山茱萸10g。肝陽上亢者加明天麻6g,鉤藤12g,石決明30g;氣滯血虛、脈絡(luò)瘀阻者加黃芪30g,桃仁10g,紅花5g。上藥水煎分2次服,1劑/d,以治療14日為1個(gè)觀察周期。結(jié)果:治療組治愈41例,有效1例,無效3例,總有效率為95%。對照組治愈34例,有效11例,無效11例,總有效率為80%。兩組療效比較有顯著性差異(P<0.01)。王福萍等在內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,早期進(jìn)行纖支鏡吸痰治療后對呼吸頻率、心率、肺部濕性啰音、胸片進(jìn)行比較。結(jié)論:早期纖支鏡吸痰對老年吸入性肺炎有肯定療效。陳建康應(yīng)用莫西沙星注射液治療老年吸入性肺炎40例,發(fā)現(xiàn)莫西沙星治療老年吸入性肺炎總有效率81.6%,細(xì)菌陰轉(zhuǎn)率和清除率分別為85.0%及87.0%,不良反應(yīng)發(fā)生率5.0%。結(jié)論:莫西沙星治療老年吸入性肺炎效果好,不良反應(yīng)少。2中醫(yī)對于肺病房的認(rèn)識老年吸入性肺炎是老年肺炎中一個(gè)重要的常見類型,雖然在中醫(yī)學(xué)中沒有明確的病名,但中醫(yī)學(xué)中“肺熱病”“咳嗽”“痰飲”“喘證”等與其癥狀相似。一般認(rèn)為,老年肺炎與“風(fēng)溫肺熱”病相聯(lián)系,但具體到老年吸入性肺炎,則與中醫(yī)學(xué)“肺熱病”聯(lián)系緊密。2.1構(gòu)成“證名”的基本法證素,即辨證的基本要素,是通過對證候(癥狀、體征等病理信息)的辨識,而確定的病位和病性,是構(gòu)成“證名”的基本要素。在當(dāng)前證候規(guī)范化研究中,尤其是證素概念提出以后,主要(基本)證素臨床表現(xiàn)特征的確定,對于整個(gè)證候診斷及規(guī)范化研究顯得尤為重要。2.2老年肺炎的中醫(yī)分型老年人正氣虧虛,又有吸入的相關(guān)因素,故中醫(yī)文獻(xiàn)中關(guān)于老年肺炎的研究在很大程度上反映了老年吸入性肺炎的研究,現(xiàn)特將老年肺炎的辨證分型做以下總結(jié)概述:張萬能根據(jù)老年肺炎病灶長久不見吸收(經(jīng)過X線透視或攝片證實(shí))的特點(diǎn),將老年肺炎吸收不良的患者分為正氣不足、痰熱戀肺型,邪熱久羈、氣陰兩虛型,脾肺兩虛、痰濁阻肺型以及痰瘀互結(jié)、阻于肺絡(luò)型。周福梅對66例老年肺炎按溫病衛(wèi)氣營血進(jìn)行辨證分型,以衛(wèi)分和氣分為多,部分病例因正虛邪實(shí)、邪熱內(nèi)陷而導(dǎo)致厥脫之病。周氏將該組老年肺炎病例分為四型:(1)風(fēng)溫犯肺型(衛(wèi)分或衛(wèi)氣之交);(2)肺熱壅盛型(氣分或衛(wèi)氣同病);(3)正虛欲脫型(脫癥);(4)肺胃陰傷型(恢復(fù)期)。王洋認(rèn)為,老年肺炎屬中醫(yī)咳嗽、痰飲、喘證范疇,主張分痰濕阻肺、痰熱壅肺、水氣凌心、肺腎氣虛、肺腎陰虛等五型。張暋等認(rèn)為,老年肺炎相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)咳嗽,將老年肺炎分為風(fēng)寒咳嗽、風(fēng)熱咳嗽、痰濕咳嗽、痰熱壅肺、陰虛咳嗽、痰瘀咳嗽、腎虛咳嗽和氣陰兩虛等八型。2.3風(fēng)熱束肺證的歸類分析郭改會(huì)等報(bào)道70例老年肺炎中,診斷為風(fēng)溫者36例,咳嗽29例,喘證5例。筆者按照基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)之證候?yàn)楸咀C,新發(fā)證候?yàn)闃?biāo)證