基于病機(jī)證素理論探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病規(guī)律

基于病機(jī)證素理論探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病規(guī)律

辨證論治是中醫(yī)學(xué)特征的集中體現(xiàn)，病機(jī)是辯證治療的依據(jù)和基礎(chǔ)。國醫(yī)大師周仲瑛教授認(rèn)為,“審證求因”的實(shí)質(zhì)當(dāng)為“審證求機(jī)”,“審證求機(jī)”是中醫(yī)“理法方藥”過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié),臨證辨證應(yīng)首重病機(jī),病機(jī)為理論聯(lián)系實(shí)際的紐帶,通向論治的橋梁。因此,提高臨床辨證論治的水平,關(guān)鍵是提高臨證審察病機(jī)的能力。臨床病情常紛繁復(fù)雜、瞬息萬變,必須把握病機(jī)的動(dòng)態(tài)演變,才能辨證準(zhǔn)確,法隨證轉(zhuǎn)。本研究基于病機(jī)證素理論,以病機(jī)演變?yōu)橹埸c(diǎn),借鑒流行病學(xué)調(diào)查的方法,收集類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis,RA)臨床病例83例開展研究,以期明確本病發(fā)展過程中病機(jī)證素分布和病機(jī)演變規(guī)律,為臨床辨證治療提供依據(jù)。數(shù)據(jù)和方法1.河南東南角女性村2009年1月-2010年3月間,共收集病例資料83例,來源于江蘇省中醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、江陰市中醫(yī)院和河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院。其中女性74例,占89.16%,男性9例,占10.84%,男女比例1:8.22。年齡19-74歲,平均年齡(51.36±12.57)歲。在半年的隨訪過程中,調(diào)查病例初診83例,第15d77例,第30d69例,第60d57例,第90d42例,第180d25例,各時(shí)點(diǎn)均有部分病例失訪。2.ra患者的性別、年齡(1)符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(AmericanCollegeoRheumatology,ACR)1987年第51屆風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)的RA患者;(2)年齡18-75歲;(3)關(guān)節(jié)功能Ⅰ-Ⅲ級(jí)。3.嚴(yán)重關(guān)節(jié)外病犯的人群(1)不符合上述分類標(biāo)準(zhǔn)的患者或資料不全者;(2)合并有嚴(yán)重關(guān)節(jié)外病變者;(3)合并有心血管、肺部、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者;(4)年齡在18歲以下或者75歲以上者;(5)孕婦或哺乳期婦女;(6)精神病患者。4.方法4.1病機(jī)證素辨識(shí)標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》等有關(guān)痹證或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎各證型癥狀描述,并結(jié)合以往類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎證候研究的成果及周仲瑛教授臨床經(jīng)驗(yàn),按照特異癥、可見癥及相關(guān)舌脈,制定各病機(jī)證素臨床辨識(shí)標(biāo)準(zhǔn),包括風(fēng)、寒(實(shí)寒)、熱(實(shí)熱)、濕、血瘀、痰、氣虛、血虛、陰虛和陽虛。4.2制定與關(guān)節(jié)損傷機(jī)發(fā)育規(guī)律的臨床調(diào)查小組根據(jù)RA臨床表現(xiàn),收集四診信息,結(jié)合病機(jī)證素臨床辨識(shí)標(biāo)準(zhǔn),制定出《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病機(jī)演變規(guī)律臨床現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查表》(下稱調(diào)查表)。4.3病例收集采集類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病例一般資料以及初診、第15d、第30d、第60d、第90d、第180d6個(gè)時(shí)點(diǎn)的癥狀、舌脈等中醫(yī)四診信息。5.描述用語規(guī)范制定調(diào)查表時(shí),對(duì)四診信息用語進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化,所使用的描述用語符合臨床習(xí)慣;并明確標(biāo)明填表相關(guān)注意事項(xiàng)及填寫方法。由風(fēng)濕免疫專科醫(yī)師或研究生,按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),使用調(diào)查表進(jìn)行問卷資料收集及隨訪。6.數(shù)據(jù)庫的調(diào)試、核查使用Epidata3.1數(shù)據(jù)庫軟件建立數(shù)據(jù)庫,并對(duì)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行多次調(diào)試、核查。采用兩人雙機(jī)獨(dú)立錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行校對(duì),對(duì)照調(diào)查表原始記錄進(jìn)行修正,以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確。之后鎖定數(shù)據(jù)庫。7.定性資料使用頻率數(shù)、構(gòu)成比表達(dá)依據(jù)病機(jī)證素辨識(shí)標(biāo)準(zhǔn),采用Stata9統(tǒng)計(jì)分析軟件分析得出相關(guān)病機(jī)證素。定量資料符合正態(tài)分布則描述其均值、標(biāo)準(zhǔn)差,不符合正態(tài)分布則描述其最大值、最小值、中位數(shù)、四分位間距;定性資料使用頻數(shù)、構(gòu)成比表達(dá)。兩個(gè)樣本率的比較及多個(gè)樣本率的比較采用卡方檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗(yàn),以P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各時(shí)點(diǎn)病機(jī)證素分布情況1.各時(shí)點(diǎn)病機(jī)證素分布與演變規(guī)律見表1。寒、濕、血瘀、風(fēng)構(gòu)成比始終位于前4位。氣虛、血虛、陰虛、陽虛4個(gè)虛性病機(jī)證素中,氣虛和陰虛的構(gòu)成比最高。經(jīng)卡方檢驗(yàn),熱:χ2=14.3886,P=0.013;氣虛:χ2=14.3943,P=0.013;痰:χ2=14.2455,P=0.014;濕:χ2=13.6458,P=0.018,各診次之間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。風(fēng)、寒、血瘀、血虛、陰虛、陽虛,各診次之間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.初診為活動(dòng)期患者病機(jī)證素演變規(guī)律初診為活動(dòng)期病例48例,各時(shí)點(diǎn)病機(jī)證素分布情況,詳見表2。6個(gè)時(shí)點(diǎn)中,風(fēng)、寒、濕、血虛、陽虛病例數(shù)排序變化不大;而隨著診次的增加,氣虛病例數(shù)由第3位漸下降至第6位,痰、熱病例數(shù)分別由第6位下降至第9、10位,血瘀病例數(shù)由第4位上升至第1位,陰虛病例數(shù)排序由第9位上升至第4位。揭示了本病由活動(dòng)期漸至緩解期的基本病機(jī)變化過程。經(jīng)卡方檢驗(yàn),熱:χ2=13.7909,P=0.017,各時(shí)點(diǎn)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步分析,初診與第90d、第180d比較,P=0.020和P=0.003,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。氣虛:初診與第180d比較,P=0.007,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。風(fēng)、寒、濕、血瘀、痰、血虛、陰虛、陽虛各時(shí)點(diǎn)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3.初診為緩解期患者病機(jī)證素演變規(guī)律初診為緩解期病例35例,各時(shí)點(diǎn)病機(jī)證素分布情況,詳見表3。6個(gè)時(shí)點(diǎn)中血瘀病例數(shù)排序始終為第1位,濕、寒、風(fēng)位列前四位,其后為氣虛或陰虛,再次之為痰、熱、血虛、陽虛,每診順序略有不同,但總體無明顯變化。各時(shí)點(diǎn)中,虛性病機(jī)證素氣虛、陰虛病例數(shù)均較血虛、陽虛高。經(jīng)卡方檢驗(yàn),各時(shí)點(diǎn)各病機(jī)證素病例數(shù)兩兩比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。風(fēng)虛證:風(fēng)、寒、濕、瘀血類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種原因不明的全身性自身免疫性疾病,多發(fā)于女性,主要表現(xiàn)為對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎。屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”、“尪痹”、“歷節(jié)”等范疇。通過以上臨床流行病學(xué)調(diào)查與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,初步揭示了本病中醫(yī)病機(jī)分布及演變規(guī)律。1.病機(jī)虛實(shí)夾雜,風(fēng)、寒、濕、血瘀為多在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展過程中,各病機(jī)證素錯(cuò)綜復(fù)雜,膠結(jié)合和為患。古人在早期即認(rèn)識(shí)到體質(zhì)本虛,復(fù)感外邪,內(nèi)外病邪相合為患可致痹?！端貑枴け宰C論》曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也”,“血凝于膚者為痹”。《濟(jì)生方·痹》云:“皆因體虛腠理空疏,受風(fēng)寒濕氣而成痹也”。本研究提示本病病機(jī)復(fù)雜多變,虛實(shí)夾雜,與閻小萍研究結(jié)果“虛實(shí)夾雜證居于主要證候頻數(shù)首位”一致。其中實(shí)以風(fēng)、寒、濕、血瘀,虛以氣虛、陰虛為多見。2.氣虛、熱與本病病情活動(dòng)相關(guān)活動(dòng)期除風(fēng)、寒、濕、血瘀外,氣虛、熱病例數(shù)亦較多,且經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,兩者與疾病活動(dòng)相關(guān)。氣虛易復(fù)感外邪,風(fēng)、寒、濕之邪內(nèi)外相召,導(dǎo)致疾病加重、發(fā)作。風(fēng)、寒、濕、血瘀之邪郁久化熱或患者本身體質(zhì)肝腎陰虧,感邪本易化熱,故疾病發(fā)作期,患者多見熱(關(guān)節(jié)腫痛,局部皮膚發(fā)紅,觸之發(fā)熱)、氣虛(關(guān)節(jié)疼痛遇勞加重,乏力,氣短)的臨床表現(xiàn),而隨疾病進(jìn)入緩解期,上述癥狀可逐漸改善,與臨床相符。3.緩解期痹久可見氣陰兩虛、瘀血痹阻類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病總與先天稟賦不足,素體虛弱,外邪乘襲,痹阻經(jīng)絡(luò)有關(guān);痹久邪氣久居亦可傷正。本研究提示,從虛證的性質(zhì)來看,緩解期氣虛、陰虛多于血虛、陽虛。氣虛則易于復(fù)感外邪,促使病情愈益加重;女子以肝為先天,肝藏血主筋,腎為先天之本,藏精主骨,關(guān)節(jié)筋脈之病未有不涉及于肝腎者,風(fēng)、寒、濕邪久郁又可化熱傷陰,故見陰虛之象,病位主在肝腎。另一方面,寒性收引而凝澀,客于經(jīng)脈,經(jīng)脈收引,氣血運(yùn)行不暢,而易致血瘀。濕為陰邪,其性黏滯,久聚體內(nèi),導(dǎo)致本病反復(fù)發(fā)作,遷延難愈,日久入血入絡(luò)而見瘀血;或濕邪阻礙,氣滯而血瘀?！皻鉃檠畮洝?氣血虧少,脈道空虛,血行不利,則血滯成瘀。熱為陽邪,煎熬津液,脈道瘀塞;或血不循經(jīng)溢出脈外,亦可致瘀。寒、濕、熱等實(shí)邪可致瘀,痰濕久聚可致瘀,因虛亦可致瘀,正如《類證治裁·痹證》論:痹久“必有濕痰敗血瘀