中醫(yī)證候的概念辨析

中醫(yī)證候的概念辨析

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的重要特征。這是中醫(yī)辨證論治疾病的基本原則。綜合征是中醫(yī)學(xué)術(shù)體系中獨(dú)特的一個(gè)概念，是辨證治療的主要臨床基礎(chǔ)。1wo經(jīng)驗(yàn)1.1中醫(yī)證候觀中面情況的病理表現(xiàn)中醫(yī)證候,是對疾病處于一定階段的病因、病位、病變性質(zhì)以及邪正雙方力量對比等各方面情況的病理概括,是機(jī)體對致病因素及內(nèi)外環(huán)境反應(yīng)的、以臨床病理功能變化為主的綜合表現(xiàn)。中醫(yī)證候是中醫(yī)理論的核心內(nèi)容,也是中醫(yī)認(rèn)識(shí)生命活動(dòng)的科學(xué)理論和方法。它具有整體、綜合、動(dòng)態(tài)及多樣性特點(diǎn),它以辨證論治的形式密切聯(lián)系著臨床實(shí)踐和藥物研究。1.2綜合性診斷概念證候是從人體內(nèi)部陰陽失調(diào)之狀態(tài)、正邪消長之趨勢等有關(guān)病理和機(jī)能變化方面,集中地反映疾病的原因、性狀、部位、范圍、變化等病理要素的綜合性診斷概念。就其所反映的人體病理變化的本質(zhì)屬性和機(jī)能變化的特點(diǎn)而言,大致包涵以下幾方面內(nèi)容。1.2.1里寒證的病理變化如里寒證,反映著由于寒邪等病因的侵襲,或因人體自身陽氣衰頹而導(dǎo)致體內(nèi)陰盛陽衰或陽虛陰盛等病理變化,所以里寒證的患者表現(xiàn)出體內(nèi)陽熱不足或部分臟腑功能減退的反應(yīng)狀態(tài)。1.2.3定向演進(jìn)或動(dòng)態(tài)變化如濕熱中阻證,反映了兼受濕與熱兩種外邪同時(shí)侵襲;或因平素嗜食肥甘,內(nèi)濕素盛,濕從熱化等。發(fā)病是濕與熱交,阻滯困頓,伏郁熏蒸,氣機(jī)受遏等引致濕熱中阻。概括了某些外感性疾病發(fā)展過程中固有的階段性,并在一定程度上提示可能出現(xiàn)的定向演進(jìn)或動(dòng)態(tài)變化。如熱入營分證,大體上概括了某些急性傳染病或流行病過程之極期或高潮階段,說明此時(shí)溫邪業(yè)已化熱,并向縱深竄犯,直逼營陰,上擾心神。同時(shí)提示有可能出現(xiàn)熱極動(dòng)風(fēng)之抽搐,或熱入心包之神識(shí)昏迷,以及熱入血分等動(dòng)態(tài)變化或定向發(fā)展的趨勢?？傊?證候的內(nèi)容常由一種或多種病機(jī)要素構(gòu)成,這是一切證候賴以存在的基礎(chǔ)。日常所用的八綱辨證,臟腑辨證,六經(jīng)、六淫、衛(wèi)氣營血和三焦辨證等概念,都從各個(gè)不同的側(cè)面反映著證候的內(nèi)容,他們的巧妙組合和互相補(bǔ)充,便構(gòu)成各式各樣的具體證候。臨床所見的具體證候,多半以復(fù)合的形式出現(xiàn),它們不同程度地概括著人體病機(jī)變化的規(guī)律和患者個(gè)體的差異性。1.3癥狀和證候的概念病、證候、癥狀是既有區(qū)別又有聯(lián)系的醫(yī)學(xué)概念。病通常是從總的方面反映人體機(jī)能或形質(zhì)異常變化或病理狀態(tài)的診斷學(xué)概念。是對某種疾病矛盾運(yùn)動(dòng)全過程的綜合概括,而這種過程具有相對的獨(dú)立性和比較規(guī)則的演化軌跡,且在其演化過程中又可表現(xiàn)為若干相應(yīng)的證候。疾病可以出現(xiàn)不同的癥狀和證候,但在疾病發(fā)生前也可能出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和證候。證候又有別于癥狀,而且不同于病。在反映人體病機(jī)方面,證候比癥狀深刻,同時(shí)也比病更能反映患病個(gè)體的表現(xiàn)。證候是患者在某一疾病的過程中,某一特定階段的病理本質(zhì)的概括,它反應(yīng)著疾病的本質(zhì)和患者間的個(gè)體差異性,是一種重點(diǎn)揭示人體病理生理機(jī)能狀態(tài)的綜合性診斷概念。癥狀是指自身覺察到的各種異常感覺,是患者的主觀感受。體征是由醫(yī)生的眼、耳、鼻、指等感覺器官所直接感知的機(jī)體病理變化的外部表現(xiàn)。這些感覺和表現(xiàn),是醫(yī)者賴以識(shí)別疾病和分辨證候的依據(jù)。在臨床診療過程中,病名的確立,可以幫助醫(yī)生從總的方面了解疾病矛盾運(yùn)動(dòng)變化的全過程,把握其基本矛盾變化發(fā)展的方向,有利于考慮總的治療策略。在辨病的同時(shí)還要識(shí)證,只有辨證準(zhǔn)確才有可能抓住患者當(dāng)前病機(jī)發(fā)展的關(guān)鍵,采取有針對性的治療方法,從而解決導(dǎo)致疾病的根本矛盾。2方治—證候的研究證候是中醫(yī)理論的核心問題,它上涉陰陽五行、氣血津液,下連辨證論治、處方用藥。證候的研究一直受到中醫(yī)學(xué)術(shù)界的關(guān)注,隨著證候研究的深入,帶動(dòng)了整個(gè)中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究的發(fā)展,同時(shí)也推動(dòng)了中醫(yī)藥現(xiàn)代化進(jìn)程。2.1疾病證候的系統(tǒng)性研究證候是反映疾病本質(zhì)的特殊證候群,由特定的癥狀、體征和舌苔、脈象共同構(gòu)成。舌苔、脈象是判斷證候的重要依據(jù)。劉文蘭等研究了急性呼吸系統(tǒng)感染疾病舌苔與癥狀、證候的關(guān)系;胡隨瑜等對中醫(yī)肝病證候弦脈脈圖進(jìn)行了參數(shù)分析,探討脈象與證候之間的關(guān)系。自20世紀(jì)70年代提出辨證與辨病相結(jié)合的診療模式以來,近來學(xué)者更注重證候在疾病中的規(guī)律性研究。包括疾病的證候組合、分布、演變、分類規(guī)律及其疾病證候的影響因素等諸多方面。汪再舫對140例充血性心力衰竭患者進(jìn)行辨證分析,發(fā)現(xiàn)心力衰竭臨床常見證候的演變順序?yàn)闅馓?氣陰兩虛-陽虛-陽虛欲脫,并由虛致實(shí)。蔡光先等經(jīng)臨床調(diào)研1038例高血壓患者證候分布,結(jié)果表明,肝陽上亢、陰虛陽亢、肝腎陰虛以及肝風(fēng)上擾是高血壓的主要證候。尤勁松等采用Beck焦慮量表、Beck抑郁量表對203例肝氣郁結(jié)證、肝火上炎證、肝氣虛證、肝陽上亢證患者及90例健康人對照進(jìn)行情緒測量,運(yùn)用多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)技術(shù)(PCR)檢測5HTT啟動(dòng)子區(qū)(5HTTLPR)基因多態(tài)性在4種中醫(yī)證型中的分布頻率,并與健康人對照組比較,結(jié)果顯示:5HTTLPR多態(tài)性SS型個(gè)體可能是肝火上炎證和肝陽上亢證的易感人群,且該人群具有明顯的焦慮情緒特征。2.2中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)證候在一定程度上反映了疾病本質(zhì),是進(jìn)行中醫(yī)診治的前提和基礎(chǔ),但目前中醫(yī)“證”的診斷標(biāo)準(zhǔn)不全面、不統(tǒng)一,規(guī)范證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)是中醫(yī)診斷規(guī)范化研究的重要內(nèi)容之一。任何一個(gè)規(guī)范的證候名稱均應(yīng)有與之相對應(yīng)的科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、完整、統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),其內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確的反映該證候的基本要素,反映季節(jié)時(shí)相變化以及病史、病程、年齡、體質(zhì)、理化檢測指標(biāo)等因素。臨床采取單一“主癥+次癥”證候診斷標(biāo)準(zhǔn)無法概括所有疾病中證候的發(fā)展變化情況,也不符合中醫(yī)學(xué)理論的要求。證候診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是在結(jié)合病名診斷前提下,從定因、定位、定性三個(gè)方向綜合的結(jié)果。朱文鋒教授提出,證素即辨證的基本要素,是辨證的關(guān)鍵,是建立以證素為核心的辨證統(tǒng)一體系的基礎(chǔ)。根據(jù)證素的基本特征和臨床實(shí)際、要素要精、約定俗成等原則,對古今醫(yī)家所提出的約120項(xiàng)具體證素概念進(jìn)行分析辨別,初步提取出規(guī)范的病位證素19項(xiàng)、病性證素31項(xiàng)、五官?？撇∥?項(xiàng)、待定或暫作特殊者9項(xiàng),共篩選出50項(xiàng)共性證素。近年來的研究多采用大宗病例的調(diào)研或回顧性分析,結(jié)合歷代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn),從癥狀學(xué)與證候?qū)W的角度、并結(jié)合有關(guān)客觀指標(biāo)分析,亦即從宏觀與微觀,主觀與客觀等方面規(guī)范、定量地研究制定了部分疾病的證候診斷標(biāo)準(zhǔn),有的已在臨床進(jìn)行驗(yàn)證和推廣,如脾虛證候、血瘀證候等。2.3證候研究的方法證候的實(shí)驗(yàn)研究是指,采用現(xiàn)代數(shù)理學(xué)、生理學(xué)、生化學(xué)、病理學(xué)、生物學(xué)等手段,從整體、系統(tǒng)、組織、細(xì)胞和分子的不同水平對證候進(jìn)行研究。主要包括以下幾個(gè)方面。2.3.1肺胃熱重診斷的規(guī)范依據(jù)證候診斷的量化一直是研究的難點(diǎn),中醫(yī)的證候概念,其定位定性都非常明確,而在量的表述上則顯得比較概括、籠統(tǒng),缺乏具體的量化指標(biāo)。王米渠從分子醫(yī)學(xué)的角度用等級(jí)量化的辨證因子標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范虛寒證。黎敬波等通過對64例同步檢測且資料完整的肺胃寒熱證患者及健康對照者,進(jìn)行了放免6項(xiàng)指標(biāo)及相關(guān)經(jīng)穴輻射熱對證型診斷的判別分析,結(jié)果建立了臨床常見的肺胃寒熱6證計(jì)量診斷判別式,經(jīng)檢驗(yàn)分析,判別效度較高,可供臨床診斷參考,且為揭示臨床肺胃寒熱6證經(jīng)穴輻射熱診斷的規(guī)律提供了量化數(shù)據(jù)。中醫(yī)學(xué)科研引入數(shù)理科學(xué)方法是十分必要、迫切的。中醫(yī)計(jì)量在辨證和療效評(píng)定應(yīng)用中雖然也有主觀性,但科學(xué)的量化,將提高診斷的準(zhǔn)確性。證候的量化將是今后研究的重點(diǎn)問題,同時(shí)也應(yīng)注重證候的客觀化、微觀化、定量化。2.3.2中醫(yī)證候變化鄭洪新等對61例胃脘痛肝郁脾虛證患者胃黏膜T淋巴細(xì)胞亞群浸潤狀況進(jìn)行觀察,結(jié)果提示該病證存在著免疫功能的改變,其病理機(jī)制之一為免疫抑制細(xì)胞活躍,從而可能使細(xì)胞免疫或體液免疫反應(yīng)降低。梁東輝等的研究顯示,與正常組對比,高血壓患者肝陽上亢組、陰虛陽亢組、陰陽兩虛組的TG均升高(P<0.05)。痰濁中阻組的TG、LDL-C、TC/HDLC、LDL-C/HDL-C升高(P<0.01)。金益強(qiáng)等檢測了中醫(yī)肝病不同證候患者血漿去甲腎上腺素、腎上腺素含量變化規(guī)律,并采用交感、副交感神經(jīng)亢進(jìn)癥狀、生理指標(biāo)、物理負(fù)荷實(shí)驗(yàn)綜合評(píng)定。結(jié)果各實(shí)證組血漿去甲腎上腺素、腎上腺素含量增高,自主神經(jīng)功能失調(diào)以交感偏亢為主;各虛證組血漿去甲腎上腺素、腎上腺素含量降低,自主神經(jīng)功能失調(diào)以副交感偏亢為主。作者認(rèn)為,血漿去甲腎上腺素、腎上腺素含量和自主神經(jīng)功能失調(diào)可作為中醫(yī)肝虛實(shí)證候辨證輔助實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)。余朝俊等對160例胃痛不同證候的患者其消化道X線征象進(jìn)行了觀察研究并與正常人做對照,結(jié)果顯示,氣滯證以長型胃、低位胃、低張力胃及胃排空慢多見;郁熱證以胃分泌增多、張力改變及器質(zhì)性疾病多見;虛寒證以腸道動(dòng)力減慢多見。王培章等報(bào)道360例急性腦內(nèi)殼核出血中,有132例(36.37%)中經(jīng)絡(luò),228例(63.63%)中臟腑。他們的研究結(jié)果表明,中風(fēng)病腦CT的病變性質(zhì)與辨證分型有顯著相關(guān)性。腦出血組中中臟腑的比率顯著高于梗死組,相反在腦梗死組中中經(jīng)絡(luò)的比率也顯著高于腦出血組;在同一病變性質(zhì)中,中經(jīng)絡(luò)與中臟腑的發(fā)生概率也各不相同。2.4證候?qū)W與中藥新產(chǎn)品證候的動(dòng)物模型,是根據(jù)中醫(yī)學(xué)的證候理論基礎(chǔ)和原則,在動(dòng)物體上模擬和復(fù)制人類的各種臨床證候,是中醫(yī)學(xué)從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)過渡到實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的重要媒介之一,是中醫(yī)現(xiàn)代化的重要方法和途徑之一。經(jīng)過40余年的探索和研究,目前已形成一批相對成熟的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型,如腎虛證、脾虛證、血瘀證、血虛證、寒熱證、厥脫證、溫病等類中醫(yī)病證動(dòng)物模型。但也存在一些問題,如動(dòng)物模型尚無法模擬人的心理、情志活動(dòng),無法進(jìn)行舌、脈診,不能恰當(dāng)?shù)胤从巢∥?、病性、邪正盛衰的變化?致使其對臨床的指導(dǎo)意義受到限制。研制符合中醫(yī)證候特點(diǎn)、造模方法穩(wěn)定的動(dòng)物模型,特別是病證結(jié)合的動(dòng)物模型,是中醫(yī)藥科研中值得重視的研究內(nèi)容,許多學(xué)者在此進(jìn)行了有益的探索,腫瘤、肝病、血液病、類風(fēng)濕等病證結(jié)合的動(dòng)物模型有了新的進(jìn)展,目前已有學(xué)者著手建立血管性癡呆的動(dòng)物模型研究,旨在為研究其機(jī)理及中醫(yī)證型提供形態(tài)學(xué)和行為學(xué)依據(jù)。自1987年衛(wèi)生部陸續(xù)發(fā)布《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》以來,證候?qū)W在中藥新藥研究中的作用有了具體的體現(xiàn)。雖有僵化傾向,但證候理論在新藥研制中仍起著重要作用。證候理論指導(dǎo)著中藥新藥研究的選題方向,確定治法,明確功能及處方組成。在臨床前研究中還關(guān)系到有效組分的篩選,工藝條件的優(yōu)化,制劑劑型的選擇及藥理模型的制備等關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)的設(shè)計(jì)。在臨床研究中還指導(dǎo)著觀察對象的納入、排出,效應(yīng)指標(biāo)的選擇及療效評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)的建立等主要研究內(nèi)容的確立?？梢哉f證候?qū)W理論貫穿新藥研究的全過程,是指導(dǎo)新藥研制的主要理論基礎(chǔ)和科學(xué)依據(jù)。中醫(yī)學(xué)通過證候?qū)€(gè)體功能狀態(tài)進(jìn)行描述和劃分,作為中藥治療的依據(jù),形成了因人、因時(shí)、因地制宜的辨證論治的方法和個(gè)體化診療體系,更適合于人體即使是同一疾病而病理表現(xiàn)具有多樣性的特點(diǎn)。中藥藥效作用的發(fā)揮與機(jī)體的生理、病理狀態(tài)及其內(nèi)外環(huán)境密切相關(guān)。中藥新藥適應(yīng)什么證候、什么證候不能使用,或用到出現(xiàn)什么證候時(shí),就應(yīng)該停藥或換藥等,這些都關(guān)系到中藥新藥能否發(fā)揮其最佳療效。根據(jù)相應(yīng)證候研制相應(yīng)的新藥,臨床上采取辨證論治方法,因證用藥是中醫(yī)藥獲得較高療效的主要原因之一。因此,重視以證候?yàn)橹髦蔚闹兴幮滤帒?yīng)受到重視,并積極建立相應(yīng)的政策法規(guī),促進(jìn)具有時(shí)代特點(diǎn)的治療證候的中藥新藥的研發(fā)。證候研究是中醫(yī)藥現(xiàn)代化進(jìn)程中的基礎(chǔ)性研究。證候是由許多因素組成的復(fù)雜系統(tǒng),難以用單一的生理、生化指標(biāo)來表達(dá)。有鑒于此,證候的研究應(yīng)采取多學(xué)科交叉的研究方法,包括計(jì)量科學(xué)、循證醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)、生物物理學(xué)、生物化學(xué)、等新興學(xué)科,推進(jìn)其研究的深入。1.2.2腎陽不足,命門火衰以和腎陽不足、腎陽不足、命門火衰等為發(fā)病范圍如脾胃虛寒證,指明了病變部位是在