頸部囊性病變影像學(xué)診斷

頸部囊性病變影像診斷張龍江南京軍區(qū)南京總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科頸部影像診斷系列頸部腫塊頸部腫塊的檢查技術(shù)超聲檢查：首選檢查方便、價(jià)廉、無電離輻射三維超聲、彩色多普勒超聲、對比增強(qiáng)超聲超聲引導(dǎo)下穿刺活檢頸部腫塊的檢查技術(shù)CT和MRI：補(bǔ)充性檢查手段有助于術(shù)前精確定位，尤其是對位置較深病變T2WI有助于確定病變?yōu)閷?shí)性還是囊性頸部囊性腫塊的診斷頸部囊性腫塊可分為先天性和后天性年齡嬰幼兒和兒童大多數(shù)囊性病變?yōu)橄忍煨曰虬l(fā)育性，成人大多數(shù)為炎性和腫瘤部位1、臟層間隙2、頸動(dòng)脈間隙3、頸后間隙4、椎旁間隙5、咽后間隙6、頸前間隙頸部囊性腫塊影像學(xué)診斷頸部主要間隙頸部分區(qū)1、頦下區(qū)2、中線/甲狀腺區(qū)3、下頜下區(qū)4、腮腺區(qū)5、頸靜脈鏈區(qū)6、頸后三角區(qū)1、頦下區(qū)（Submentalregion）常見病變1、皮樣囊腫/表皮樣囊腫2、舌下囊腫1.1表皮樣囊腫和皮樣囊腫（Epidermoid/dermoidcyst）頭頸部最常見的畸胎瘤樣病變，約7%的皮樣囊腫發(fā)生于該區(qū)組織學(xué)上含有2個(gè)胚層和皮膚附件頸部皮樣囊腫更常見，僅由外胚層構(gòu)成1、頦下區(qū)（Submentalregion）1、頦下區(qū)（Submentalregion）1.1表皮樣囊腫和皮樣囊腫常位于中線部位，典型部位在下頜舌骨肌深部的口底或胸骨上結(jié)節(jié)處也見于眼眶、鼻腔和口腔因分泌皮脂性物質(zhì)可緩慢增大病變內(nèi)脂滴可形成大理石袋（sackofMarbles）、脂肪和或液平面1、頦下區(qū)（Submentalregion）頸部囊性腫塊影像學(xué)診斷1、頦下區(qū)（Submentalregion）頸部囊性腫塊影像學(xué)診斷1、頦下區(qū)（Submentalregion）1、頦下區(qū)（Submentalregion）1.2舌下囊腫粘液滯留囊腫：舌下腺或其導(dǎo)管阻塞2種形式單純性囊腫：最常見，僅累及舌下腺，位于下頜舌骨肌深部口底匍匐囊腫：單純囊腫增大破裂并向后延伸到下頜舌骨肌后部游離緣，并通過下頜舌骨肌纖維或缺損進(jìn)入下頜下間隙舌下囊腫常見的潴留囊腫，MRI比CT更能良好顯示口底囊性病變的特征，在T1加權(quán)上囊腫信號變化較大，取決于蛋白含量或出血等，有時(shí)需要與皮樣囊腫鑒別舌下囊腫1、頦下區(qū)（Submentalregion）1、頦下區(qū)（Submentalregion）CT單純囊腫：橢圓形、10-20HU，位于頦舌肌外側(cè)、下頜舌骨肌深部復(fù)雜囊腫：浸及鄰近組織層面，向下向背側(cè)延伸到下頜下間隙MRT1低信號、T2高信號；偶T1高信號2、中線/甲狀腺區(qū)域常見病變1、甲狀舌管囊腫2、喉氣囊腫3、急性化膿性甲狀腺炎4、膠樣和出血性甲狀腺囊性結(jié)節(jié)5、胸腺囊腫2、中線/甲狀腺區(qū)域2.1甲狀舌管囊腫病因：甲狀舌管導(dǎo)管退化不全胚胎發(fā)育：第3周在舌底部形成的甲狀腺始基在喉部前方沿中線向下移行致頸部，在氣管前融合，其行徑構(gòu)成一條細(xì)長的導(dǎo)管，稱為甲狀舌骨導(dǎo)管，第五周時(shí)導(dǎo)管退化，形成實(shí)質(zhì)性的纖維條束囊腫形成：胚胎發(fā)育過程中導(dǎo)管內(nèi)上皮細(xì)胞未退化消失，則可在舌根至胸骨切跡間正中線的任何部位形成囊腫甲狀舌管囊腫發(fā)病率：占頸部先天性病變70%，僅次于淋巴結(jié)病變，占原發(fā)頸部腫塊的40%年齡：50%病例20歲前發(fā)病臨床特征：75%中線，25%中線旁部位：80%在舌骨和舌骨下，20%位于舌骨上，口底罕見最常見的誘因：感染，抗炎治療后可復(fù)發(fā)臨床表現(xiàn)：無痛性腫塊，逐漸增大生長方式：向上生長，伴有舌突出大小：0.5~6cm，多數(shù)為1.5~3cm影像學(xué)表現(xiàn)：頸部中線囊性腫塊，位于舌骨水平上下CT表現(xiàn)：光滑薄壁腫塊，液體CT值10~18HU，CT值高反映蛋白含量高和伴有感染。囊腫常不分葉，偶見分隔，增強(qiáng)后常有環(huán)狀強(qiáng)化MRI表現(xiàn)：T1加權(quán)低信號，T2加權(quán)高信號。薄壁，無強(qiáng)化。并發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)不規(guī)則厚壁，囊內(nèi)信號可隨液體改變甲狀舌管囊腫甲狀舌管囊腫甲狀舌管囊腫：舌骨和舌骨上水平中線囊性腫塊。T2加權(quán)呈現(xiàn)為高信號甲狀舌管囊腫頸部囊性腫塊影像學(xué)診斷甲狀舌管囊腫根據(jù)典型位置很容易診斷，CT密度和MRI的信號強(qiáng)度反映蛋白含量和與以往的感染有聯(lián)系，囊內(nèi)出現(xiàn)異常的腫塊時(shí)應(yīng)考慮并發(fā)癌腫文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生癌變概率為0.7%，即可以是鱗狀上皮，也可以是呼吸上皮旁中線的甲狀舌管囊腫需與第二鰓裂囊腫鑒別，前者囊腫埋在喉旁肌肉內(nèi)，表現(xiàn)為“蛇吞蛋”征象，后者位于肌肉的后外側(cè)頸部囊性腫塊影像學(xué)診斷甲狀舌管囊腫頸部囊性腫塊影像學(xué)診斷甲狀舌管囊腫鑒別診斷粘膜下腫塊或喉氣囊腫：甲狀舌管囊腫可突入聲門前間隙第二鰓裂囊腫：甲狀舌管囊腫可位于甲狀軟骨水平外側(cè)癌變：囊內(nèi)出現(xiàn)異常的腫塊應(yīng)考慮并發(fā)癌腫，1%囊內(nèi)可發(fā)生鱗癌，80%是不同類型的乳頭狀癌2、中線/甲狀腺區(qū)域2.2喉氣囊腫（laryngoceles）

為喉室小囊的病理性擴(kuò)張，內(nèi)含氣體，多數(shù)患者有喉室小囊的先天性發(fā)育異常喉內(nèi)壓增高，使喉室小囊擴(kuò)大形成囊腫，囊口黏膜水腫堵塞可形成單向活瓣，氣易進(jìn)不易出按其形態(tài)可分為三型1、喉內(nèi)型：膨出限于喉內(nèi)2、喉外型：囊腫向上穿過甲狀舌骨骨膜而膨出于頸部3、混合型：內(nèi)、外型同時(shí)存在頸部囊性腫塊影像學(xué)診斷2、中線/甲狀腺區(qū)域臨床特征常見于成人癥狀取決于氣囊腫的部位和大小喉內(nèi)型：聲嘶、呼吸困難喉外型：軟組織受壓影像學(xué)特征喉旁圓形或卵圓形腫塊，含氣或/和液體喉氣囊腫：氣囊腫位于左側(cè)，為喉內(nèi)型頸部囊性腫塊影像學(xué)診斷2、中線/甲狀腺區(qū)域喉氣囊腫：2天嬰兒。橫斷位顯示氣管后和氣管旁巨大囊性腫塊，氣道受壓，囊內(nèi)見氣-液平提示與氣道交通頸部囊性腫塊影像學(xué)診斷2、中線/甲狀腺區(qū)域2、中線/甲狀腺區(qū)域2.3急性化膿性甲狀腺炎常見于兒童，左側(cè)葉好發(fā)，常伴有第四鰓裂異常急性疼痛、腫脹、發(fā)熱、吞咽痛常有類似發(fā)作史或多個(gè)切口和引流感染常起自甲狀腺周圍的軟組織，在感染后期甲狀腺可累及2、中線/甲狀腺區(qū)域2.4膠樣和出血性甲狀腺囊性結(jié)節(jié)真性上皮樣甲狀腺囊腫罕見大多數(shù)甲狀腺囊性病變是由于增生結(jié)節(jié)退變所致多個(gè)囊性結(jié)節(jié)提示多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫診斷約20-30%的甲狀腺乳頭狀癌可有囊變典型的針尖樣鈣化和結(jié)節(jié)內(nèi)異常雜亂血流提示惡性病變3、下頜下區(qū)域常見病變1、第二鰓裂囊腫2、膿腫3、舌下囊腫4、囊性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)3、下頜下區(qū)域3.1膿腫常源于化膿性淋巴結(jié)炎、唾液腺感染、牙齒膿腫或下頜骨骨髓炎進(jìn)展快、疼痛、伴有發(fā)熱和白細(xì)胞增高經(jīng)常累及第一引流淋巴結(jié)的感染，扁桃體和咽喉炎伴有頸上1/3淋巴結(jié)影像表現(xiàn)單房或多房低密度區(qū)，鄰近皮下脂肪或筋膜層模糊消失T1低信號、T2高信號多出現(xiàn)環(huán)形厚壁強(qiáng)化3、下頜下區(qū)域兒童常為咽旁感染擴(kuò)散至咽后淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)化膿性炎癥，惡化成膿腫咽后間隙膿腫3、下頜下區(qū)域3、下頜下區(qū)域3、下頜下區(qū)域3.2第二鰓裂囊腫由未完全退化的鰓裂組織發(fā)育而成胚胎發(fā)育早期，在頭下部和頸側(cè)方出現(xiàn)6對實(shí)質(zhì)性鰓弓在發(fā)育過程中各鰓弓互相融合形成面下部和頸部各結(jié)構(gòu)和器官后，鰓裂消失；若鰓裂未完全消失，有上皮組織殘留就可以形成囊腫和瘺兒童及青少年第二鰓裂常見，多位于頸外側(cè)區(qū)（下頜角下方、胸鎖乳突肌中上1/3的前緣或下方）光滑、界清、質(zhì)軟腫塊第一鰓裂囊腫（腮腺淋巴上皮囊腫）分二型：I型位于外耳道附近，也可位于腮腺或下頜角；II型與頜下腺有關(guān)或位于頸前三角年齡：20歲前發(fā)病臨床表現(xiàn)：外耳道至下頜角反復(fù)發(fā)作膿腫和其它感染（竇道）瘺多于膿腫。病史：腮腺膿腫反復(fù)發(fā)作，對抗炎和外科引流效果不理想。囊腫類似于腮腺腫瘤，可伴有面神經(jīng)麻痹鑒別診斷：皮脂囊腫、腮腺腫瘤、血管瘤等第1鰓裂鰓裂囊腫第一鰓裂囊腫：腮腺上極水平見囊性腫塊，與腮腺內(nèi)囊腫相似，但該囊腫與外耳道相通，因此為第一鰓裂囊腫頸部囊性腫塊影像學(xué)診斷鰓裂囊腫頸部囊性腫塊影像學(xué)診斷年齡：見于任何年齡，20~40歲多見部位：沿胸鎖乳突肌前上1/3。90%位于頸動(dòng)脈鞘淺面，少數(shù)穿過頸動(dòng)脈分叉至咽側(cè)壁，需要與咽旁腫塊鑒別形態(tài)：一般呈圓形，生長緩慢，感染后可突然腫大，腫塊多為胸鎖乳突肌掩蓋，部分在肌前緣突出鑒別診斷：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤，神經(jīng)鞘瘤，囊性淋巴管瘤等第二鰓裂囊腫鰓裂囊腫影像表現(xiàn)(imagingfindings)位置：頸前外側(cè)、從下頜角到舌骨水平或舌骨下形態(tài)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)：邊界清楚的圓形或類圓形水樣密度或信號的囊性腫物壁：薄，合并感染可增厚增強(qiáng)：囊液不強(qiáng)化，囊壁輕度強(qiáng)化鰓裂囊腫第2鰓裂鰓裂囊腫第二腮裂囊腫右側(cè)第二鰓裂囊腫：囊腫位于頸內(nèi)動(dòng)、靜脈的外側(cè)，頜下腺后方、胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，呈水樣密度，無強(qiáng)化鰓裂囊腫第二鰓裂囊腫伴感染鰓裂囊腫異位第二鰓裂囊腫：囊腫位于咽旁間隙（箭頭），邊界清楚，呈低密度鰓裂囊腫鰓裂囊腫第三、第四鰓裂囊腫罕見，但在頸后三角囊性病變中第三鰓裂囊腫僅次于淋巴管囊腫。第四鰓裂囊腫常表現(xiàn)為竇道，而不是囊腫或瘺管第三鰓裂囊腫位置與第二相同，但瘺管位于頸總和頸內(nèi)動(dòng)脈的后方，穿過甲狀舌骨膜與梨狀窩或喉相通，典型位置位于胸鎖乳突肌深部第四鰓裂起源于梨狀窩和舌骨骨膜，沿氣管、食管鞘下降至縱隔鰓裂囊腫第3鰓裂第三鰓裂囊腫：囊腫向腺體內(nèi)擴(kuò)展，囊腫位于胸鎖乳突肌深部鰓裂囊腫第4鰓裂鰓裂囊腫鰓裂囊腫鑒別第三、第四鰓裂囊腫十分困難，因?yàn)槎寂c梨狀窩相連部位較高的可能是第三鰓裂囊腫，較低可能是第四鰓裂囊腫二者可伴有異位甲狀旁腺，因?yàn)榧谞钆韵倨鹪从诘谌?、四鰓裂小囊3、下頜下區(qū)域3.3囊性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤3.4匍匐舌下囊腫4、腮腺區(qū)域常見病變1、腮腺外病變：第一鰓裂囊腫2、腮腺內(nèi)病變：腮腺腺淋巴瘤、獲得性囊腫、血管性病變（罕見）4、腮腺區(qū)域4.1腮腺外病變第一鰓裂囊腫4、腮腺區(qū)域4.2腮腺內(nèi)病變?nèi)傧倭馨土觯╓arthin’s瘤）4、腮腺區(qū)域腮腺腺淋巴瘤（Warthin’s瘤）約占腮腺腫瘤的5%-10%，男女為5：1。發(fā)病為50歲以上，好發(fā)于腮腺淺葉、后下極通常多發(fā)或雙側(cè)發(fā)生腫瘤直徑約為1-6cm，一般不超過3cm；外被覆有較薄的包膜，有時(shí)包膜不完整瘤內(nèi)有大小不等囊腔，少數(shù)為實(shí)性。囊腔含粘液、膠凍樣物或與干酪樣壞死相似物質(zhì)CT表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)腮腺后下極略高密度類圓形塊影病變境界清晰，密度不均勻同一腺體內(nèi)可有多處病變；淋巴結(jié)一般不大增強(qiáng)后囊性者一般不強(qiáng)化；實(shí)性者也不強(qiáng)化，或僅見輕度強(qiáng)化4、腮腺區(qū)域頸部腺體囊腫包括腫瘤囊變腺管阻塞先天性等腮腺粘液表皮樣癌囊變4、腮腺區(qū)域4、腮腺區(qū)域4.2腮腺內(nèi)病變——腮腺囊腫后天獲得性腮腺囊腫先天性上皮樣囊腫罕見獲得性囊腫因?qū)Ч茏枞纬傻膶?dǎo)管囊腫淋巴上皮樣囊腫：常見于兒童及HIV患者5、頸靜脈鏈區(qū)囊性病變常見病變1、囊性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2、靜脈血管畸形3、第二鰓裂囊腫4、膿腫5、頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張5、頸靜脈鏈區(qū)囊性病變5.1囊性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤常來自頭頸部鱗癌和甲狀腺乳頭狀癌針尖樣鈣化影注意觀察甲狀腺局灶性低密度區(qū)伴或不伴有周圍環(huán)形強(qiáng)化淋巴結(jié)病變可發(fā)生于頸部任何部位的淋巴結(jié)，臨床和影像學(xué)解剖分區(qū)以頸動(dòng)脈間隙和頸后間隙多見是頸部最常見的囊性腫塊，見于各年齡，尤其是成人病變硬，固定，無痛性。囊性的特征是壞死病變位于胸鎖乳突肌附近，需與鰓裂囊腫鑒別淋巴結(jié)壞死可以是腫瘤、炎癥或淋巴瘤甲狀腺乳頭狀轉(zhuǎn)移癌可表現(xiàn)為壁光的囊性腫塊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（乳頭狀癌）：右圖：頸深部囊性腫塊，壁薄。左圖：囊內(nèi)見明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)淋巴結(jié)病變鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：頸深區(qū)囊性腫塊，呈長T1和T2信號，壁較厚，提示轉(zhuǎn)移瘤壞死淋巴結(jié)病變淋巴結(jié)病變右頸部轉(zhuǎn)移性未分化癌5、頸靜脈鏈區(qū)囊性病變5.2靜脈血管畸形5.3第二鰓裂囊腫5.4膿腫5.5頸靜脈擴(kuò)張

5、頸靜脈鏈區(qū)囊性病變5.6神經(jīng)鞘瘤神經(jīng)鞘瘤，因含有疏松粘液樣組織（AntoniB區(qū)）和中央退化囊變，在T2加權(quán)呈高信號，與囊性腫塊相似約30%以上的神經(jīng)鞘瘤可表現(xiàn)為囊性病變特定的解剖位置增強(qiáng)后環(huán)狀強(qiáng)化頸部神經(jīng)源性腫瘤囊變交感神經(jīng)鞘瘤神經(jīng)鞘瘤頸部神經(jīng)源性腫瘤囊變頸動(dòng)脈間隙的神經(jīng)源性腫瘤需與淋巴結(jié)囊性病變鑒別鑒別要點(diǎn):是腫塊與頸內(nèi)或頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈的關(guān)系和病史的長短神經(jīng)鞘瘤6、頸后三角區(qū)常見病變1、淋巴管瘤2、靜脈血管畸形3、囊性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤4、淋巴結(jié)結(jié)核6、頸后三角區(qū)6.1淋巴管囊腫分為單純性（毛細(xì)血管型）、海綿狀和囊性，囊性最常見病因：起源于胚胎淋巴管的殘留組織年齡：80-90%在2歲前發(fā)病，成人少見臨床表現(xiàn)：頸側(cè)部軟性無痛性腫塊，生長緩慢，易并發(fā)感染和出血病理：瘤體由增生、擴(kuò)張及結(jié)構(gòu)紊亂的淋巴管構(gòu)成，呈多房囊腫，壁薄，內(nèi)含黃色淋巴液頸部先天性病變-頸淋巴管瘤影像表現(xiàn)部位：好發(fā)于胸鎖乳突肌前方，相當(dāng)于頜下腺后方的頜下間隙內(nèi)CT：一側(cè)頸部圓形或類圓形低密度囊性病灶，多為多房囊腫；具有多間隙生長的特點(diǎn)（見縫就鉆），壁薄，無強(qiáng)化MRI：多為長T1長T2信號，合并感染時(shí)T1信號可增高；合并出血時(shí)T1WI和T2WI均為高信號鑒別診斷：鰓裂囊腫頸部先天性病變-囊性淋巴管瘤囊性淋巴管瘤頸部先天性病變-囊性淋巴管瘤囊性淋巴管瘤。T2加權(quán)：左側(cè)頸后間隙見葡行性生長的囊性腫塊，呈明顯高信號頸部囊性腫塊影像學(xué)診斷頸部先天性病變-囊性淋巴管瘤6、頸后三角區(qū)病變6.2靜脈血管畸形6.3囊性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤6、頸后三角區(qū)病變頸部血管瘤漸進(jìn)性強(qiáng)化6、頸后三角區(qū)6.4淋巴結(jié)結(jié)核病人多為年輕人頭頸部無原發(fā)腫瘤結(jié)核中毒癥狀可發(fā)生壞死、液化而出現(xiàn)中心低密度區(qū)有時(shí)與轉(zhuǎn)移瘤鑒別較難，需穿刺活檢診斷雙頸淋巴結(jié)結(jié)核頸部囊性腫塊影像學(xué)診斷頸后常見的先天性囊性腫塊1、甲狀舌管囊腫2、鰓裂囊腫3、囊性淋巴管瘤4、皮樣囊腫和上皮樣囊腫5、胸腺和氣管囊腫6、喉氣囊腫病變發(fā)病高峰常見解剖部位甲狀舌管囊腫<10歲中線，舌骨上下2cm內(nèi)鰓裂囊腫第一鰓裂囊腫中年腮腺、外耳道

第二鰓裂囊腫10~40歲頜下間隙、頸血管外第三鰓裂囊腫10~40歲左頸后三角第四鰓裂囊腫任何年齡起源于左側(cè)梨狀窩的竇道囊性淋巴管瘤<2頸后三角、口腔皮樣囊腫