387教學(xué)綱要（大青龍湯證）

文檔來源網(wǎng)絡(luò)整理侵權(quán)刪除PAGE2001屆傷寒論專業(yè)碩士研究生教學(xué)提綱研究生：李巨奇 導(dǎo)師：張橫柳教授李賽美教授 朱章志副教授吳浩祥講師大青龍湯證(38、39)原文38條，太陽傷寒兼里熱證證治（原文略）分析太陽中風(fēng)——實(shí)指太陽傷寒，亦可視為病因——風(fēng)寒。傷寒證 脈浮緊，發(fā)熱惡寒傷寒證身疼痛，不汗出啟發(fā)太陽傷寒、中風(fēng)之辨，關(guān)鍵在于脈證。學(xué)習(xí)原文不能孤立地以字解字，應(yīng)全面地綜合分析，緊把脈證。言癥狀——言癥狀——與無汗機(jī)理同義，但同中有異，異在風(fēng)寒束表，衛(wèi)氣受壓，營陰郁滯更甚。言病因——治療不當(dāng)，如病重藥輕失治、發(fā)病后未及時(shí)就醫(yī)——表邪不但不解，反而化熱入里。言病因——治療不當(dāng)，如病重藥言病因——治療不當(dāng)，如病重藥輕失治、發(fā)病后未及時(shí)就醫(yī)——表邪不但風(fēng)寒束表（為主）熱聚胸中（病機(jī)）不汗出風(fēng)寒束表（為主）熱聚胸中（病機(jī)）不汗出因因果煩躁——煩躁——外寒郁遏，陽氣不得宣通，郁而化熱。結(jié)論不汗出是煩躁之因，煩躁是不汗出的結(jié)果，故仲景在其之間加一個(gè)“而”字這個(gè)連接詞，可見其二者內(nèi)在聯(lián)系?！安缓钩龆鵁┰辍币痪涫秋L(fēng)寒束表，熱聚胸中的病機(jī)的病機(jī)反映，故為本條文辨證的要點(diǎn)，也是重點(diǎn)。臨床應(yīng)用大青龍湯應(yīng)以發(fā)熱惡寒、無汗煩躁為著眼點(diǎn)。煩躁是不汗出的結(jié)果，而不汗出又因風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯，故風(fēng)寒外束，熱聚胸中這一病機(jī)矛盾主要方面在風(fēng)寒外束，即病機(jī)重心仍在外。治法：發(fā)汗解表兼清里熱，大青龍湯是代表方。方義：表里俱實(shí)表寒里熱 麻黃湯是麻黃倍量——開發(fā)腠理表里俱實(shí)表寒里熱石膏——清胸中郁熱，預(yù)保陽明姜棗——補(bǔ)中調(diào)營衛(wèi)，防傳太陰啟發(fā)：為辛溫解表之峻汗劑，即其發(fā)汗力較麻黃湯更強(qiáng)。推之，大青龍湯證表郁較麻黃湯證更甚（以不汗出及湯中麻黃用量可據(jù)）。辛溫之品合辛涼之品于一方是變解表劑為表里雙解劑。后世醫(yī)家?guī)熎浞ɑ眉訙p的著名方劑有：劉河間的防風(fēng)通圣散治療風(fēng)熱壅盛，三焦俱實(shí)；清·吳鞠通之銀翹散，用豆豉、薄荷、荊芥代麻黃，牛子、桔梗代北杏，葦莖、銀花、連翹、竹葉代石膏，并去桂枝、生姜、大棗，可治療風(fēng)溫邪氣在氣分之初期。治未病。服之（三）治禁服之亡陽手足逆冷筋惕肉 以脈微弱示里陽虛亡陽手足逆冷筋惕肉 以汗出惡風(fēng)示表陽虛原文39條，補(bǔ)述38條的脈證（原文略）分析傷寒——太陽傷寒證（以38條脈證及本條“大青龍湯發(fā)之可據(jù)”）汗不得出，陽郁化熱，津氣失運(yùn)。 脈浮緩汗不得出，陽郁化熱，津氣失運(yùn)。身不痛但重乍有輕時(shí)——陽郁緩解正面而言，無里虛寒證，即無肢厥下利。正面而言，無里虛寒證，即無肢厥下利。推理：少陰病與大青龍湯證有很大的可比性，須作一鑒別，以“身不疼但重”一句可據(jù)，與38條有禁忌證文法相呼應(yīng)。無少陰證無少陰證討論（1）原先患太陽病未愈，又被風(fēng)寒邪氣郁閉，不得汗出為太陽傷寒證。（2）指病因，感受風(fēng)寒為太陽傷寒證。（1）原先患太陽病未愈，又被風(fēng)寒邪氣郁閉，不得汗出為太陽傷寒證。（2）指病因，感受風(fēng)寒為太陽傷寒證。38條的“38條的“太陽中風(fēng)”2、大青龍湯證可治風(fēng)寒束表，熱聚胸中的病證之外，尚可治外濕內(nèi)熱證，又名溢飲證（《金匱》）（1）從病因言，寒濕侵襲，衛(wèi)氣郁閉，濕邪內(nèi)淫肌表，亦可出現(xiàn)脈緩，身重不疼——濕邪侵襲肌表。（2）從《金匱·痰飲篇》23條云：“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之。”言大青龍湯可治溢飲。何謂溢飲？“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲?！?8、39條——38、39條——風(fēng)寒束表，熱聚胸中，以身不疼但重，乍有輕時(shí)為主證少陰病——陽虛陰盛，身重?zé)o休止。1、身重?zé)┰晟鲜鲨b別仍有困難時(shí)，察其雙足脛熱否。38、39條必伴惡寒無汗；38、39條必伴惡寒無汗；陽明病必伴不惡寒反惡熱，大汗出。2、發(fā)熱煩躁表實(shí)證兼里熱——衛(wèi)陽郁更甚無里熱表實(shí)證兼里熱——衛(wèi)陽郁更甚無里熱——衛(wèi)陽郁更輕 35條應(yīng)用必須明確大青龍湯是傷寒兼里熱證主方，即為風(fēng)寒束表，熱聚胸中這一病機(jī)的主方。此外，亦是溢飲證的主方。由是可稱對大青龍湯的適應(yīng)證的全面認(rèn)識，并客觀反映仲景立大青龍湯的原貌。治流感、感冒、肺炎時(shí)掌握兩個(gè)原則：表里俱實(shí)，表寒里熱；惡寒發(fā)熱，無汗煩躁。有人以本方加附子治療乙腦，認(rèn)為太少合病。皮膚科用治蕁麻疹、麻疹等疾病——衛(wèi)氣郁閉，營陰郁滯。小結(jié)：風(fēng)寒束表，熱聚胸中為其病機(jī)。發(fā)熱惡寒，無汗煩躁，或咳喘，或身疼痛，或身不疼但重，乍有輕時(shí)，舌淡紅或黃白苔，脈浮緊或浮數(shù)，或浮數(shù)為其主要脈證。其中不汗出而煩躁為辨證要點(diǎn)、重點(diǎn)。解表發(fā)汗兼清里熱為其治，大青龍湯是代表方，表里俱虛不可用。醫(yī)案選錄雷某，男，58歲。素有喘促史28年余，每年發(fā)作1—2次，短則1月，長則數(shù)月。發(fā)作時(shí)伴煩躁，西醫(yī)診為“支氣管哮喘”。昨日突發(fā)咳喘，煩躁不安，服西藥無效。診見咳喘氣