【高質(zhì)量】急性髓系白血病中國診療指南PPT文檔

急性髓系白血病中國診療指南年急性髓系白血病(非APL)中國診療指南第一部分初診患者入院檢查、診斷12345年齡此前有無血液病史（主要指MDS、MPN等）是否為治療相關(guān)性(包括腫瘤放療、化療)有無重要臟器功能不全(主要指心、肝、腎功能）有無髓外浸潤(主要指中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病﹝CNSL﹞)1．病史采集及重要體征實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)(包括細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、組織病理學(xué))血常規(guī)、血生化、出凝血檢查免疫分型分子學(xué)檢測(初級檢查)：C-Kit、

BCR-融合基因、FLT3-ITD、NPM1、CEBPA等基因突變細(xì)胞遺傳學(xué)分子學(xué)檢測(次級檢查)：IDH1、TET2及RNA剪接染色質(zhì)修飾基因突變2．實(shí)驗(yàn)室檢查3．診斷、分類1急性髓系白血病(AML)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織(WHO2016)造血和淋巴組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，診斷AML的外周血或骨髓原始細(xì)胞下限為20%2證實(shí)以下克隆性重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常：t(8;21)(q22;q22)inv(16)(p13;q22)t(16;16)(p13;q22)t(15;17)(q22;q12)即使原始細(xì)胞<20%，也應(yīng)診斷為AML由于許多單位無法開展遺傳學(xué)檢查，而且FAB分型和WHO分類又存在密切關(guān)系(WHO分類中的類型多可以在FAB分型中找到對應(yīng)類型)；在采納WHO診斷AML的外周血或骨髓原始細(xì)胞下限為20%的前提下，也可以用FAB分型名稱描述診斷4．預(yù)后和分層因素AML不良預(yù)后因素年齡≥60歲此前有MDS或MPN病史治療相關(guān)性/繼發(fā)性AML高白細(xì)胞計數(shù)(WBC

100

109/L)合并CNSL伴有預(yù)后差的染色體核型或分子遺傳學(xué)標(biāo)志誘導(dǎo)化療2個療程未達(dá)完全緩解(CR)鑒別診斷類白血病反應(yīng)：類白血病反應(yīng)表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞增多，血涂片可見中、晚幼粒細(xì)胞；骨髓粒系左移，有時原始細(xì)胞增多。但類白血病反應(yīng)多有原發(fā)病，血液學(xué)異常指標(biāo)隨原發(fā)病的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)。骨髓增生異常綜合征：表現(xiàn)為血細(xì)胞減少(尤其是白細(xì)胞減少)的AML患者需與骨髓增生異常綜合征相鑒別。主要鑒別點(diǎn)在于，骨髓增生異常綜合征原始細(xì)胞小于20%，一般沒有脾、淋巴結(jié)腫大及其他浸潤癥狀。再生障礙性貧血：表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，骨髓增生減低的患者需與該病鑒別。該病原始細(xì)胞少見，無肝脾腫大。其他原因引起的白細(xì)胞異常：EB病毒感染如傳染性單核細(xì)胞增多癥，百日咳、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹等病毒感染時及幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，也可表現(xiàn)為發(fā)熱、脾淋巴結(jié)腺體腫大或全血細(xì)胞減少。但此類疾病病程短呈良性經(jīng)過，骨髓象原始幼稚細(xì)胞均不增多。巨幼細(xì)胞性貧血：巨幼細(xì)胞性貧血有時可與紅白血病混淆。但前者骨髓中原始細(xì)胞不增多、幼粒細(xì)胞PAS反應(yīng)常為陰性。4．AML的預(yù)后和分層因素主要根據(jù)細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)的改變進(jìn)行危險度分級預(yù)后等級細(xì)胞遺傳學(xué)分子遺傳學(xué)預(yù)后良好inv(16)（p13q22）或t(16;16)(p13；q22)t(8;21)(q22；q22)NPM1突變但不伴有FLT3-ITD突變CEBPA雙突變預(yù)后中等正常核型t(9;11)(p22;q23)其他異常inv(16)(p13；q22)或t(16；16)(p13；q22)伴有C-kit突變t(8;21)(q22；q22)伴有C-kit突變預(yù)后不良單體核型復(fù)雜核型(≥3種)，不伴有t(8；21)(q22；q22)、inv(16)(p13；q22)或t(16；16)(p13；q22)或t(15；17)（q22；q12）-5-75q--17或abn(17p)11q23染色體易位,除外t(9;11)inv(3)(q21q26.2)或t(3；3)(q21；q26.2)t(6;9)(p23;q34)t(9;22)(q34.1;q11.2)TP53突變RUNX1(AML1)突變*ASXL1突變*FLT3-ITD突變*注：*這些異常如果發(fā)生于預(yù)后良好組時，不應(yīng)作為不良預(yù)后標(biāo)志。DNMT3a，RNA剪接染色質(zhì)修飾基因突變（SF3B1,U2AF1,SRSF2,ZRSR2,EZH2,BCOR,STAG2），這幾種基因突變在同時不伴有t(8;21)(q22；q22)、inv(16)(p13q22)或t(16；16)(p13；q22)或t(15；17)（q22；q12）時，預(yù)后不良。急性髓系白血病(非APL)中國診療指南第二部分急性髓系白血病(非APL)的治療標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C誘導(dǎo)治療后監(jiān)測此前有無血液病史（主要指MDS、MPN等）急性髓系白血病(非APL)中國診療指南停化療后第7-14天（骨髓抑制期）復(fù)查骨髓參考預(yù)后中等組患者治療，AML(非APL)年齡<60歲患者誘導(dǎo)治療后監(jiān)測年齡70歲，一般狀況良好、腎功能正常(肌酐清除率70ml/min)、預(yù)后良好核型或伴有良好分子遺傳學(xué)異常的正常核型患者可接受Ara-C1-1.q22)伴有C-kit突變?nèi)〉猛耆徑猓–R），進(jìn)入緩解后治療殘留白血病細(xì)胞10%,無增生低下：等待恢復(fù)inv(16)(p13；年齡70歲，一般狀況良好、重要臟器功能基本正常、伴有預(yù)后不良因素、有合適供者的患者，可進(jìn)行非清髓預(yù)處理的Allo-HSCT蒽環(huán)類藥物(包括IDA、DNR等)聯(lián)合中大劑量Ara-C，蒽環(huán)類藥物為3d用藥，劑量同化療藥物推薦使用劑量a，Ara-C用量為1.0

2.0g/m2/q12h3-5天(第1、3、5天或1-5天)高三尖杉酯堿(HHT)2mg/m2/d×7d，DNR40mg/m2/d×3d，Ara-C前4天為100mg/m2/d，第5、6、7天為1-1.5g/m2/q12hAML(非APL)年齡<60歲患者的誘導(dǎo)治療AML常規(guī)誘導(dǎo)緩解方案：標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷(Ara-C)100

200mg/（m2?d）×7d聯(lián)合去甲氧柔紅霉素（IDA）12mg/m2/d×3d或柔紅霉素(DNR)60

90mg/m2/d×3d含中大劑量Ara-C的誘導(dǎo)治療方案其他誘導(dǎo)方案：HA＋蒽環(huán)類藥物組成的方案，如HAA[HA+阿克拉霉素(Acla)]、HAD(HA+DNR)方案等[HA為HHT（或三尖杉酯堿）聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C的方案]a.化療藥物推薦劑量-：標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C100

200mg/m2/d

7天。IDA10-12mg/m2/d

3天、DNR45-90mg/m2/d

3天、Acla20mg/d

7天、HHT2-2.5mg/m2/d

7天(或4mg/m2/d

3天)(建議首選參加臨床研究)存在明顯的殘留白血病細(xì)胞(

10%)：考慮雙誘導(dǎo)治療殘留白血病細(xì)胞

10%,無增生低下：可予雙誘導(dǎo)治療，采用標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C+蒽環(huán)或蒽醌類等藥物（IDA、DNR、米托蒽醌（Mitox）等）或等待恢復(fù)殘留白血病細(xì)胞

10%,增生低下：等待恢復(fù)取得完全緩解（CR），進(jìn)入緩解后治療白血病細(xì)胞比例下降60%，按誘導(dǎo)失敗對待未取得CR，但白血病細(xì)胞比例下降>60%：可重復(fù)原方案1個療程，也可換二線方案

增生低下殘留白血病細(xì)胞

10%時：等待恢復(fù)殘留白血病細(xì)胞

10%時：考慮下一步治療（參考雙誘導(dǎo)治療的方案或按誘導(dǎo)治療失敗患者選擇治療方案）中大劑量Ara-C為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案：如聯(lián)合IDA或DNR的方案；FLAG(氟達(dá)拉濱+Ara-C+G-CSF)方案等標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C+蒽環(huán)或蒽醌類等藥物[IDA、DNR、米托蒽醌（Mitox）等]二含G-CSF的預(yù)激方案（如CAG方案+Ara-C+Acla）等待觀察（尤其是骨髓增生低下的情況下）AML(非APL)年齡<60歲患者誘導(dǎo)治療后監(jiān)測復(fù)查骨髓進(jìn)行治療調(diào)整停化療后第7-14天（骨髓抑制期）復(fù)查骨髓?；熀蟮?1-28天(骨髓恢復(fù)期)復(fù)查骨髓、血常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C誘導(dǎo)治療后監(jiān)測存在明顯的殘留白血病細(xì)胞(

10%)：按誘導(dǎo)失敗對待殘留白血病細(xì)胞

10%,無增生低下：等待恢復(fù)殘留白血病細(xì)胞

10%，增生低下：等待恢復(fù)取得CR：進(jìn)入緩解后治療骨髓已恢復(fù)，但達(dá)不到CR標(biāo)準(zhǔn)的：按誘導(dǎo)失敗對待增生低下殘留白血病細(xì)胞

10%時：等待恢復(fù)殘留白血病細(xì)胞

10%時：按治療失敗對待AML(非APL)年齡<60歲患者誘導(dǎo)治療后監(jiān)測復(fù)查骨髓進(jìn)行治療調(diào)整?；熀蟮?-14天（骨髓抑制期）復(fù)查骨髓?；熀蟮?1-28天(骨髓恢復(fù)期)復(fù)查骨髓、血常規(guī)含中大劑量Ara-C誘導(dǎo)治療后監(jiān)測完全緩解1．白血病的癥狀和體征消失。2．外周血中性粒細(xì)胞≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞。3．骨髓中原始粒I型+II型（原單+幼單或原淋+幼淋）≤5%，M3型原粒+早幼?！?%，無Auer小體，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常，無髓外白血病。理想的CR則為白血病的免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)異常標(biāo)志均消失。預(yù)后良好組預(yù)后中等組預(yù)后不良組4.未進(jìn)行染色體核型等檢查、無法進(jìn)行危險度分組者按遺傳學(xué)預(yù)后分組治療多療程的大劑量Ara-C：大劑量Ara-C（3g/m2，每12h1次，6個劑量），3~4個療程，單藥應(yīng)用其它緩解后治療方案allo-HSCT：尋找供者期間行1-2個療程中大劑量Ara-C為基礎(chǔ)的化療或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療。多療程的大劑量Ara-C：大劑量Ara-C（3g/m2，每12h1次，6個劑量），3~4個療程，單藥應(yīng)用2-3個療程中大劑量Ara-C為基礎(chǔ)的方案鞏固，繼而行auto-HSCT。其它鞏固治療方案盡早行allo-HSCT，尋找供者期間行1-2個療程的大劑量Ara-C為基礎(chǔ)的化療或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療。無條件移植者予大劑量Ara-C（3g/m2，每12h1次，6個劑量），3~4個療程，單藥應(yīng)用。其它鞏固治療方案參考預(yù)后中等組患者治療，若診斷時白細(xì)胞數(shù)

100x109/L，則按預(yù)后不良組治療AML(非APL)<60歲患者完全緩解后的治療中大劑量Ara-C（1-2g/m2，每12h1次，6個劑量）為基礎(chǔ)的方案：與蒽環(huán)/蒽醌類、氟達(dá)拉濱等聯(lián)合應(yīng)用，2-3個療程后行標(biāo)準(zhǔn)劑量化療，總的緩解后化療周期≧4個療程。2-3個療程中大劑量Ara-C為基礎(chǔ)的方案鞏固，繼而行auto-HSCT。標(biāo)準(zhǔn)劑量化療（Ara-C聯(lián)合蒽環(huán)/蒽醌類、HHT、規(guī)臼類等），總的緩解后化療周期≧6個療程或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療鞏固3-4個療程后行auto-HSCT。中大劑量Ara-C（1-2g/m2，每12h1次，6個劑量）為基礎(chǔ)的方案：與蒽環(huán)/蒽醌類等藥物聯(lián)合應(yīng)用，2-3個療程后行標(biāo)準(zhǔn)劑量化療，總的緩解后化療周期≧4個療程。標(biāo)準(zhǔn)劑量化療（Ara-C聯(lián)合蒽環(huán)/蒽醌類、HHT、規(guī)臼類等），總的緩解后化療周期≧6個療程或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療鞏固3-4個療程后行HSCT。2-3個療程中大劑量Ara-C為基礎(chǔ)的化療或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療鞏固治療，繼而行auto-HSCT。標(biāo)準(zhǔn)劑量化療鞏固治療（≧6個療程）。誘導(dǎo)緩解治療年齡60～75歲年齡

75歲或有嚴(yán)重非血液學(xué)合并癥適合接受強(qiáng)烈化療aa

治療前應(yīng)盡量獲得細(xì)胞遺傳學(xué)結(jié)果b

標(biāo)準(zhǔn)劑量AraC:100mg/m2/dc如小劑量AraC為基礎(chǔ)的方案—CAG、CHG、CMG等，C-阿糖胞苷、A-阿克拉霉素、H-高三尖杉酯堿、M-米托蒽醌。G-CSF用量建議:5

g/Kg/天(或300

g/天)不適合標(biāo)準(zhǔn)劑量化療沒有不良預(yù)后因素具有不良預(yù)后因素低強(qiáng)度化療：地西他濱（20mg/m2/d,5-10d）;地西他濱聯(lián)合小劑量化療；小劑量化療

G-CSFc；小劑量Arac（20mg，每日2次，連用10d，4-6周為1個療程）支持治療低強(qiáng)度化療：低強(qiáng)度化療：地西他濱（20mg/m2/d,5-10d）;地西他濱聯(lián)合小劑量化療；小劑量化療

G-CSFc；小劑量Arac（20mg，每日2次，連用10d，4-6周為1個療程）支持治療不良預(yù)后因素：預(yù)后不良遺傳學(xué)異常、前期血液病病史，治療相關(guān)AMLAML(非APL)年齡≥60歲患者的誘導(dǎo)治療低強(qiáng)度化療：地西他濱（20mg/m2/d,5-10d）;小劑量化療

G-CSFc；地西他濱聯(lián)合小劑量化療等。標(biāo)準(zhǔn)劑量化療：標(biāo)準(zhǔn)劑量AraCb

7天聯(lián)合IDA(8-10mg/m2/d)或DNR(40-60mg/m2/d)或Mitox(6-8mg/m2/d)1-2個療程標(biāo)準(zhǔn)劑量化療：標(biāo)準(zhǔn)劑量AraCb

7天聯(lián)合IDA(8-10mg/m2/d)或DNR(40-60mg/m2/d)或Mitox(6-8mg/m2/d)1-2個療程(即7+3方案)低強(qiáng)度化療方案（同具有不良預(yù)后因素患者的低強(qiáng)度化療方案）支持治療1.高白細(xì)胞血癥的處理：化療前預(yù)處理——AML應(yīng)用羥基脲或阿糖胞苷降低白細(xì)胞水平。外周血白細(xì)胞數(shù)增高(尤其是＞100×109/L)時，患者可產(chǎn)生白細(xì)胞淤滯，表現(xiàn)為呼吸困難，甚至呼吸窘迫、反應(yīng)遲鈍、言語不清、顱內(nèi)出血等。除APL外，可采用白細(xì)胞分離術(shù)清除過高的白細(xì)胞，同時給予化療藥物和水化，并預(yù)防高尿酸血癥及電解質(zhì)紊亂，給予血制品積極糾正凝血異常。2.防治感染：白血病患者常伴有粒細(xì)胞減少，應(yīng)注意口腔、鼻腔及肛周護(hù)理。化療、放療后，粒細(xì)胞缺乏將持續(xù)較長時間，可住層流病房?；熀罂墒褂昧＜?xì)胞集落刺激因子（G-CSF）促進(jìn)粒細(xì)胞恢復(fù)。發(fā)熱應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并及時予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。3.成分輸血：嚴(yán)重貧血可吸氧、輸濃縮紅細(xì)胞。血小板計數(shù)過低時，需輸注單采血小板懸液，維持血小板計數(shù)≥10×109/L，合并發(fā)熱感染時應(yīng)維持血小板計數(shù)≥20×109/L。4.防治尿酸性腎病：由于白血病細(xì)胞大量破壞，特別在化療時，血清和尿中尿酸濃度增高，積聚在腎小管，引起阻塞而發(fā)生尿酸性腎病。應(yīng)適量輸液飲水，堿化尿液，可給予別嘌醇抑制尿酸形成。5.出凝血障礙的糾正：患者因血小板減少或合并感染，可引起凝血功能紊亂，嚴(yán)重者可并發(fā)DIC，尤其是APL。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測出凝血時間、適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子。白血病細(xì)胞比例下降60%，按誘導(dǎo)治療失敗對待未取得CR，但白血病細(xì)胞比例下降>60%：可重復(fù)原方案1個療程，也可換二線方案殘留白血病細(xì)胞10%，增生低下：等待恢復(fù)1．白血病的癥狀和體征消失。類白血病反應(yīng)：類白血病反應(yīng)表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞增多，血涂片可見中、晚幼粒細(xì)胞；總的緩解后化療周期4-6個療程急性髓系白血病中國診療指南年防治尿酸性腎病：由于白血病細(xì)胞大量破壞，特別在化療時，血清和尿中尿酸濃度增高，積聚在腎小管，引起阻塞而發(fā)生尿酸性腎病。分子學(xué)檢測(初級檢查)：C-Kit、小劑量化療G-CSFc；殘留白血病細(xì)胞10%,增生低下：等待恢復(fù)殘留白血病細(xì)胞10%,增生低下：等待恢復(fù)其他誘導(dǎo)方案：HA＋蒽環(huán)類藥物組成的方案，如HAA[HA+阿克拉霉素(Acla)]、HAD(HA+DNR)方案等[HA為HHT（或三尖杉酯堿）聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C的方案]低強(qiáng)度化療：地西他濱（20mg/m2/d,5-10d）;小劑量化療G-CSFc；WBC40109/L或單核細(xì)胞白血病(M4和M5)、t(8;21)/AML-ETO、inv(16)白血病患者，每療程1-2次腰穿、鞘注，共4-6次(采用大劑量Ara-C治療者可以減少腰穿次數(shù))年齡70歲，一般狀況良好、重要臟器功能基本正常、伴有預(yù)后不良因素、有合適供者的患者，可進(jìn)行非清髓預(yù)處理的Allo-HSCTG-CSF用量建議:5g/Kg/天(或300g/天)但前者骨髓中原始細(xì)胞不增多、幼粒細(xì)胞PAS反應(yīng)常為陰性。存在明顯的殘留白血病細(xì)胞(

10%)：等待恢復(fù)；按誘導(dǎo)治療失敗對待殘留白血病細(xì)胞

10%,無增生低下：等待恢復(fù)殘留白血病細(xì)胞

10%，增生低下：等待恢復(fù)取得CR：進(jìn)入緩解后治療白血病細(xì)胞比例下降60%，按誘導(dǎo)治療失敗對待未取得CR，但白血病細(xì)胞比例下降>60%：可重復(fù)原方案1個療程，也可換二線方案

增生低下殘留白血病細(xì)胞

10%時：等待恢復(fù)殘留白血病細(xì)胞

10%時：按誘導(dǎo)治療失敗對待AML(非APL)年齡≥60歲患者誘導(dǎo)治療后監(jiān)測復(fù)查骨髓進(jìn)行治療調(diào)整?；熀蟮?-14天（骨髓抑制期）復(fù)查骨髓停化療后第21-28天(骨髓恢復(fù)期)復(fù)查骨髓、血常規(guī)多療程的大劑量Ara-C：大劑量Ara-C（3g/m2，每12h1次，6個劑量），3~4個療程，單藥應(yīng)用總的緩解后化療周期4-6個療程血小板計數(shù)過低時，需輸注單采血小板懸液，維持血小板計數(shù)≥10×109/L，合并發(fā)熱感染時應(yīng)維持血小板計數(shù)≥20×109/L。急性髓系白血病(非APL)中國診療指南a標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C:75-100mg/m2/dIDA10-12mg/m2/d3天、DNR45-90mg/m2/d3天、Acla20mg/d7天、殘留白血病細(xì)胞10%,增生低下：等待恢復(fù)1．白血病的癥狀和體征消失。分子學(xué)檢測(初級檢查)：C-Kit、血小板計數(shù)過低時，需輸注單采血小板懸液，維持血小板計數(shù)≥10×109/L，合并發(fā)熱感染時應(yīng)維持血小板計數(shù)≥20×109/L。第二部分急性髓系白血病(非APL)的治療小劑量化療G-CSFc；小劑量化療G-CSFc；標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-Ca

5-7天為基礎(chǔ)的方案鞏固強(qiáng)化，可與蒽環(huán)或蒽醌類(IDA、DNR或Mitox等)、HHT、鬼臼類等聯(lián)合?？偟木徑夂蠡熤芷?-6個療程年齡

70歲，一般狀況良好、腎功能正常(肌酐清除率

70ml/min)、預(yù)后良好核型或伴有良好分子遺傳學(xué)異常的正常核型患者可接受Ara-C1-1.5mg/m2/d

4-6個劑量，1-2療程。后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量方案治療，總的緩解后