病案管理制度

病案管理制度一、病案管理組織

1.醫(yī)院病案管理委員會由分管院長，醫(yī)院法律顧問，醫(yī)務(wù)，護理，質(zhì)量管理，信息等有關(guān)職能部門和臨床，醫(yī)技醫(yī)療護理專家及病案室主任等構(gòu)成。

2.病案管理委員會的職責：

(1)在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)有關(guān)法律，法規(guī)及規(guī)章，規(guī)范，制定本院病歷書寫，病案管理的有關(guān)制度并組織實行，為臨床醫(yī)療，教學(xué)和科研服務(wù)；

(2)定期對病案管理工作進行督促，檢查和指導(dǎo)，監(jiān)督有關(guān)職能部門和病案室嚴格執(zhí)行有關(guān)病歷借閱，查詢，受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的有關(guān)制度；

(3)根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫原則，及時提出對臨床醫(yī)師，護理人員寫好，用好病案的規(guī)定；

(4)組織多種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評比優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗；

(5)組織病歷書寫與病案管理有關(guān)的教育培訓(xùn)；

(6)在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進互相間的親密協(xié)作，搜集科室對病案管理工作的意見和提議，增進病案書寫和管理質(zhì)量的不停提高；

(7)定期聽取病案室對病案管理的狀況匯報；

(8)定期向院長，分管院長提交病案管理委員會的工作匯報。

二、病案管理

1.病案室工作職責

(1)在醫(yī)務(wù)科長的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)有關(guān)法律，法規(guī)和規(guī)章，規(guī)范，做好病案室的管理工作，并逐漸實行計算機網(wǎng)絡(luò)管理和電子病歷管理；

(2)負責集中管理全院病案，準時收取出院(包括死亡)病員的所有病案；對出院病人病案進行整頓，查核，登記，編碼，裝訂以及保管；

(3)把好病案書寫質(zhì)量初查關(guān)。督促有關(guān)醫(yī)師修改，彌補病案書寫中的缺項和錯誤，及時反饋病案書寫信息，增進病案書寫質(zhì)量不停提高；

(4)根據(jù)臨床，教學(xué)和科研需要，配合臨床隨診工作，負責調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作；

(5)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，負責辦理病案查詢，受理病歷的復(fù)印，復(fù)制病歷資料等工作；

(6)配合記錄人員做好有關(guān)記錄資料的整頓分析；

(7)做好病案儲備室的安全保管和病案內(nèi)容的合適保密工作，采用防護措施消除危害病案安全的多種原因；

(8)做好制定和增印醫(yī)療表和印刷前的審核工作；

(9)承擔病案信息管理專業(yè)實習(xí)，進修人員的教學(xué)工作，開展有關(guān)科研課題研究；

(10)每月向醫(yī)務(wù)科匯報病歷歸檔，初查病歷質(zhì)量和病案借閱及償還狀況，定期向病案管理委員會匯報病案室的工作狀況。

2.病案室質(zhì)量管理

(1)對歸檔病歷應(yīng)用ICD-10進行疾病分類，應(yīng)用ICD-9-CM-3進行手術(shù)操作分類；

(2)出院病歷10天回收率100%；(3)疾病，手術(shù)操作分類編碼對的率≥90%；

(4)住院病歷精確提取率100%；(5)病歷借閱償還率100%；

(6)病歷遺失率0%；(7)病案服務(wù)滿意率≥95%。

3.病案管理制度

(1)門(急)診病歷管理

①門(急)診病歷實行病員負責保管制度；②門診病歷應(yīng)明確告知病員保管須知或者注意事項；

③病員住院時門診病歷應(yīng)附住院病歷之后，出院時連同出院小結(jié)交病員保管，住院病人死亡后其門診病歷應(yīng)隨同住院病歷一并送病案室統(tǒng)一保管。

(2)住院病案管理

①病員住院期間病歷由各科室負責保管，病歷應(yīng)保持整潔，排列有序，符合規(guī)定，科室應(yīng)對住院病歷嚴格管理，嚴防丟失，不符合規(guī)定或未經(jīng)同意住院病歷不容許查詢或者復(fù)印，復(fù)制；

②病人出院當日，病案由經(jīng)管醫(yī)師辦好完整出院手續(xù)后，臨床科室送到住院收費處查對結(jié)算。收費處工作人員必須在病案首頁上填寫各項住院費用，24小時內(nèi)交科室護士長或分管護士長簽收保管；

③上級醫(yī)師，科主任應(yīng)在病案回收前按《衛(wèi)生部有關(guān)修訂下發(fā)住院病案首頁的告知》簽訂好病案首頁，并完善，審核各項紀錄內(nèi)容。護士長或分管護士按出院病案編排次序規(guī)定整頓好病案，在病人出院10天內(nèi)交病案室歸檔；逾期按每份病歷每天10元扣罰科室獎金。

④上級醫(yī)師、科主任外出或請假，必須在返院7天內(nèi)到病案室審簽；

⑤病案室工作人員每日下病區(qū)回收病案，臨床科室應(yīng)派專人與病案室人員進行病案交接簽收；

⑥病案室質(zhì)控醫(yī)生，護士對每份出院的病案進行質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時告知有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員并限期整改。病案管理人員按規(guī)定規(guī)定，對回收病案進行編頁，整頓，裝訂，根據(jù)病案分類編碼原則和規(guī)定對搜集整頓好的病案進行疾病與手術(shù)操作分類編碼，將首頁內(nèi)容輸入電子計算機管理系統(tǒng)后及時上架歸檔；

⑦實行醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員需要時經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門簽字可以借閱病案，實習(xí)醫(yī)護人員無權(quán)單獨借閱病案，大數(shù)量(20份以上)借閱病案以及科研需要借閱病案，須經(jīng)科主任或者有關(guān)職能部門同意；

⑧借閱病案原則上盡量就地查閱，醫(yī)療工作需要一般病案借閱時限為1周，借閱病案超過20份者，須提前三天預(yù)約，分期供應(yīng)，已調(diào)出的病案應(yīng)及時查閱，每期保留2周，逾期不歸檔根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理條例處理，導(dǎo)致病案丟失責任者除按照有關(guān)質(zhì)量管理條例處理外，承擔由于丟失導(dǎo)致的有關(guān)法律責任；借閱均應(yīng)辦理嚴格登記手續(xù)，病案償還時應(yīng)認真檢查與否損壞，缺頁，篡改等狀況，并及時歸檔。⑨患者本人或其委托人可以規(guī)定復(fù)制客觀病歷，由其本人持身份證或其委托人持委托書、患者本人及受托人身份證向醫(yī)務(wù)處申請，填制病歷復(fù)制表，每次收取查詢費20元，并按頁收取復(fù)印費?？h以上公檢法部門憑簡介信和本人工作證可以查詢、復(fù)制病歷