阻礙全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度的因素

阻礙全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度的因素【關(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)于嚴(yán)峻的骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis，RA)來講，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalkneearthroplasty，TKA)是一種療效確信、成效優(yōu)良的醫(yī)治方法。TKA手術(shù)目的是減緩膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能°TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度是骨科醫(yī)師和患者超級關(guān)切的問題之一。阻礙TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度的因素很多，本文通過回憶大量的相關(guān)文獻，從術(shù)前因素、手術(shù)技術(shù)因素、術(shù)后理療及假體設(shè)計等方面，對阻礙TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度的因素進行了分析總結(jié)。1術(shù)前因素術(shù)前活動度膝關(guān)節(jié)術(shù)前活動度是阻礙TKA術(shù)后活動度一個重要因素。一樣以為，術(shù)前有良好屈曲度的膝關(guān)節(jié)，其術(shù)后屈曲度也將大于那些術(shù)前屈曲度差的膝關(guān)節(jié)。術(shù)前屈曲度越小，其股四頭肌就會越僵硬，對術(shù)后屈曲度的阻礙也就越大。Lizaur等［1］對74例(83膝)保留后交叉韌帶(PCL)TKA術(shù)后患者隨訪個月后發(fā)覺，術(shù)前屈曲度小于90°的膝的術(shù)后屈曲度為88°，而術(shù)前屈曲度大于90°的膝的術(shù)后屈曲度為103°。Gatha等人觀看了135例患者的年齡、性別、術(shù)前和術(shù)后活動度、術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)評分及術(shù)前術(shù)后髕骨的厚度和高度，結(jié)果以為只有術(shù)前屈曲度能夠預(yù)示術(shù)后屈曲度［2］?？墒且灿邢喾吹膱髮?dǎo)，Anouchi等［3］將257例TKA患者按其術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲度分為3組：屈曲度<90。組，屈曲度91°?105°組和屈曲度>105。組，隨訪至少12個月。結(jié)果發(fā)覺，三組的平均術(shù)后屈曲度沒有明顯的不同，而且3組的術(shù)后屈曲度都趨向于一個中間值(107°±10°)。不同膝關(guān)節(jié)疾病的阻礙Schurman等［4］用Insall一Burstein后穩(wěn)固型假體行164例TKA手術(shù)，對阻礙膝關(guān)節(jié)術(shù)后活動度的因素評估發(fā)覺，關(guān)于術(shù)前屈曲度大于78°的膝，診斷為RA、感染性關(guān)節(jié)炎或缺血性壞死的膝的術(shù)后屈曲度平均為100°，而診斷為OA、創(chuàng)傷或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的膝的術(shù)后屈曲度平均為120°；關(guān)于術(shù)前屈曲度大于109°的膝，OA、創(chuàng)傷或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的術(shù)后屈曲度平均減少2°，而RA、感染性關(guān)節(jié)炎或缺血性壞死患者的術(shù)后屈曲度平均減少15°。因此以為，若是術(shù)前屈曲度不是過小，那么OA患者的術(shù)后屈曲度一樣要大于RA患者的術(shù)后屈曲度。膝關(guān)節(jié)畸形Kawamura和Bourne［5］用GenesisII型假體對73膝行TKA手術(shù)并隨訪2年后發(fā)覺術(shù)前膝內(nèi)外翻角度可阻礙其術(shù)后屈曲度?？墒怯袌髮?dǎo)稱用Insall-Burstein后穩(wěn)固假體行164例TKA手術(shù)，術(shù)前膝內(nèi)外翻畸形對術(shù)后屈曲度沒有阻礙［4］。肥胖一樣以為肥胖是阻礙TKA術(shù)后屈曲度的不利因素°Shoji等［6］研究了192例TKA術(shù)后患者，按術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度將其分為3組。結(jié)果發(fā)覺，在術(shù)后屈曲度大于120°組中，僅有7%的患者是肥胖者；而在100°?120°組中，肥胖患者占到28%；在小于100°組中，那么有78%的患者是肥胖的。Schurman和Rojier［7］對358例TKA術(shù)后患者研究后以為，體重對術(shù)后屈曲度沒有阻礙；而體重指數(shù)和身高對術(shù)后屈曲度有阻礙：體重指數(shù)大那么術(shù)后屈曲度就小，身高較高那么術(shù)后屈曲度就較大。膝關(guān)節(jié)手術(shù)史一項研究將42例有脛骨高位截骨史的TKA術(shù)后患者與41例無手術(shù)史的TKA術(shù)后患者進行了比較［8］。通過2?4年隨訪后發(fā)覺，有手術(shù)史組的術(shù)后屈曲度為101°，與術(shù)前屈曲度相較沒行轉(zhuǎn)變；無手術(shù)史組的術(shù)后屈曲度為115°，比術(shù)前的97°明顯增大，也明顯大于有手術(shù)史組的術(shù)后屈曲度。但是Meding等［9］報告，雙膝同時置換的患者，其有脛骨高位截骨史的膝關(guān)節(jié)與無手術(shù)史的對側(cè)膝關(guān)節(jié)相較，術(shù)后屈曲度無明顯不同。Harvey等［10］對516例TKA術(shù)后患者研究后以為，OA患者有無脛骨高位截骨史其TKA術(shù)后屈曲度無不同，而關(guān)于RA患者，有滑膜切除史的比無手術(shù)史的患者的術(shù)后屈曲度小。2術(shù)中手術(shù)技術(shù)因素伸屈間隙TKA術(shù)中截骨后形成一個矩形的屈曲間隙是超級重要的°Laskin［11］對兩種不同屈曲間隙進行了研究。其中一組膝的股骨后髁截骨厚度相等，截骨后形成一個斜方形屈曲間隙；另一組股骨后髁平均外旋3°截骨，形成一個矩形屈曲間隙。兩組都用Genesis保留后交叉韌帶型假體。斜方形間隙組（92膝）的術(shù)前屈曲度為120°，術(shù)后降到了100°;矩形間隙組（96膝）的術(shù)前屈曲度為115°，術(shù)后屈曲度為113°，明顯高于斜方形間隙組。有研究報導(dǎo)，伸直間隙過緊常致使術(shù)后屈曲攣縮；屈曲間隙過緊可限制屈膝時股骨后滾及術(shù)后屈曲度；關(guān)于保留后交叉韌帶的TKA，屈曲間隙過松可致使屈膝時股骨反常前移，進而減小負重屈曲度［12］。軟組織平穩(wěn)后交叉韌帶(PCL)是膝關(guān)節(jié)屈曲時變緊張的結(jié)構(gòu)之一。關(guān)于保留PCL的TKA,平穩(wěn)PCL對術(shù)后屈曲度有重要阻礙°PCL過緊可致使屈曲間隙過緊，進而使術(shù)后屈曲度減小。Ritter等［13］報告在PCL脛骨附著點松解平穩(wěn)過度緊張的PCL后，TKA術(shù)后屈曲度達到114°,而對照組的術(shù)后屈曲度為107°?？墒荘CL過于松弛可使負重屈膝時股骨反常前移，使膝關(guān)節(jié)屈曲度較小［12］。研究說明，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮大于15°?20。時，PCL常常是此畸形的一部份，為達到術(shù)后膝關(guān)節(jié)完全伸直應(yīng)該去除PCL。研究說明，PCL替代型假體可提供更大的術(shù)后屈曲度［14］。膝內(nèi)外側(cè)副韌帶平穩(wěn)對TKA術(shù)后屈曲度也有阻礙。Matsuda等［15］在對TKA術(shù)后膝內(nèi)外翻穩(wěn)固性對術(shù)后屈曲度阻礙的研究中發(fā)覺，TKA術(shù)后內(nèi)外翻穩(wěn)固的膝關(guān)節(jié)(內(nèi)外翻活動度小于2°)的屈曲度由術(shù)前的。增加到術(shù)后的。，而術(shù)后內(nèi)外翻不穩(wěn)固的膝關(guān)節(jié)的屈曲度由術(shù)前的°減小到術(shù)后的°。股骨、脛骨后骨贅股骨、脛骨后方突起的骨贅應(yīng)該被去除掉。若是不去除這些骨贅，那么膝關(guān)節(jié)屈曲時可引發(fā)關(guān)節(jié)后方撞擊而妨礙關(guān)節(jié)屈曲。在伸膝時，這些骨贅還可能引發(fā)后關(guān)節(jié)囊緊張而使關(guān)節(jié)不能完全伸直。研究說明，去除股骨、脛骨后方骨贅后，膝關(guān)節(jié)伸直間隙內(nèi)外側(cè)均增加mm，屈曲間隙內(nèi)外側(cè)別離增加2mm和mm，并說明去除骨贅后不需要再額外考慮間隙平穩(wěn)問題［16］。Goldstein等［17］在運算機模擬下研究了股骨后方骨贅對TKA術(shù)后屈曲度的阻礙，結(jié)果說明，股骨后方骨贅半徑小于mm時，膝關(guān)節(jié)可屈曲至120°，若是骨贅半徑大于mm，TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)僅僅能夠屈曲至105°。關(guān)節(jié)線研究說明，TKA術(shù)后關(guān)節(jié)線的升高可阻礙膝關(guān)節(jié)術(shù)后屈曲度。Shoji等［6］對231例TKA術(shù)后患者研究后發(fā)覺，若是術(shù)后關(guān)節(jié)線升高在10mm以下，那么32%的膝關(guān)節(jié)的屈曲度可超過120°；若是術(shù)后關(guān)節(jié)線的升精湛過10mm，那么只有7%的膝關(guān)節(jié)屈曲度可超過120°。關(guān)節(jié)填塞(stuffingofajoint或over-replacement)若是關(guān)節(jié)的伸屈間隙或髕股關(guān)節(jié)間隙相對小于植入假體的大小，那么就會顯現(xiàn)關(guān)節(jié)填塞。關(guān)節(jié)填塞可使關(guān)節(jié)的伸直和屈曲都受限。髕股關(guān)節(jié)填塞股骨前部截骨不充分、股骨假體放置的位置靠前，就會引發(fā)髕股關(guān)節(jié)填塞。在TKA術(shù)中應(yīng)注意考慮此問題。必需檢查股骨前截骨面是不是與股骨假體前翼內(nèi)面相近，是不是需要較深的再截骨［18］。在應(yīng)用前參考時會較少顯現(xiàn)此類問題。Mihalko等［19］在尸身模型上研究后以為，股骨滑車增高2mm那么膝被動屈曲度將減少。土。，滑車增高4mm時膝被動屈曲度將減少。土°。髕骨截骨厚度小于髕骨假體厚度也會發(fā)生髕股關(guān)節(jié)填塞。Bengs和Scott［20］研究以為TKA術(shù)中髕骨厚度每增加2mm(2?8mm)膝被動屈曲度就減少3°。因此髕骨截骨前和安裝試模后測量其厚度是很必要的。脛股關(guān)節(jié)填塞股骨遠端和(或)脛骨近端截骨不充分，就可能會使脛股關(guān)節(jié)伸直間隙填塞。此刻的手術(shù)技術(shù)多強調(diào)股骨遠端的截骨量至少要與所用假體厚度相等。這也有助于維持適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)線的位置。脛骨截骨量一樣要求在相對正常的一側(cè)平臺最低點以下6?10mm。關(guān)于外翻畸形，內(nèi)側(cè)平臺是相對正常的。內(nèi)側(cè)平臺是凹面，平臺切割厚度測量器極點易于放置在中心最低點。膝內(nèi)翻畸形時，外側(cè)平臺是相對正常的，但是外側(cè)平臺的最低點常位于平臺的后方。有時由于暴露的問題使平臺切割厚度測量器的極點難以放置在其最低點，進而致使截骨不充分，安裝假體后膝關(guān)節(jié)不能完全伸直，現(xiàn)在需要再截骨［18］。另外，若是術(shù)中所用的股骨假體比較大，或脛骨平臺截骨面沒有后傾乃至前傾，那么可能會顯現(xiàn)脛股關(guān)節(jié)屈曲間隙填塞，進而使膝關(guān)節(jié)屈曲受限［18］。假體的位置異樣假體位置異樣對膝關(guān)節(jié)的伸屈活動有明顯的阻礙。若是股骨假體太靠后，會引發(fā)屈曲間隙過緊而限制屈曲；若是股骨假體過屈就可能致使膝關(guān)節(jié)不能完全伸直；若是股骨假體過伸，那么不僅會在股骨前方形成切跡，而且會使膝關(guān)節(jié)屈曲受限，若是股骨假體內(nèi)旋可引發(fā)內(nèi)側(cè)屈曲間隙過緊而使關(guān)節(jié)僵硬。Walker等［21］應(yīng)用運算機模型研究了TKA假體位置對膝關(guān)節(jié)屈曲度的阻礙。他們應(yīng)用保留PCLTKA的三維模型，別離將脛骨假體后移5mm，將股骨假體前移mm，將脛骨假體的后傾角定到10°。結(jié)果發(fā)覺上述三種操作方式別離使膝關(guān)節(jié)屈曲度增加5%、15%和30%。然后別離將脛骨假體前移5mm，將股骨假體后移mm，將脛骨假體前傾10°。結(jié)果這3種操作別離使膝關(guān)節(jié)屈曲度減少了10%、10%和25%。Boldt等［22］對一組3058例TKA術(shù)后患者中38例關(guān)節(jié)僵硬病例和與之有可比性的38例無關(guān)節(jié)僵硬病例分析研究后發(fā)覺，關(guān)節(jié)僵硬組股骨假體相對股骨上髁軸平均內(nèi)旋。，而對照組平均內(nèi)旋。。脛骨假體前傾可使后方屈曲間隙過緊，限制股骨后滾，使屈曲受限［23］。脛骨后傾角度對屈曲度的阻礙存在爭議。Belleman等［24］在尸身上行保留后交叉韌帶TKA，脛骨后傾角度別離采納0°、4°、7°。研究以為脛骨后傾角度每增加1°那么屈膝度將增加。。而Kansara和Markel［25］在對31例患者行TKA手術(shù)時，脛骨后傾角別離為0°或5°，比較后發(fā)覺增加脛骨后傾角度并無使屈膝度增加。膝關(guān)節(jié)伸肌裝置伸肌裝置由股四頭肌、髕骨和髕韌帶組成。膝關(guān)節(jié)深屈曲時伸肌裝置緊張，是決定TKA術(shù)后屈曲度的一個重要結(jié)構(gòu)。Scott和Siliski［26］報告用V-Y股四頭肌成形術(shù)來改善僵硬膝關(guān)節(jié)的TKA術(shù)后屈曲度。術(shù)后屈曲度由術(shù)前的平均26°(15°?40°)增加到平均75°(45°?100°)。髕骨厚度增加也能夠使伸肌裝置緊張，阻礙術(shù)后屈曲度。Shoji等［6］報告，TKA術(shù)后髕骨厚度增加20%，那么有74%的膝關(guān)節(jié)的術(shù)后屈曲度達不到100°。若是髕骨厚度增加<20%,那么僅有3%的膝關(guān)節(jié)的術(shù)后屈曲度小于100°。術(shù)中膝關(guān)節(jié)伸直與否的判定TKA術(shù)中安裝試模后膝關(guān)節(jié)應(yīng)達到完全伸直。若是松止血帶前膝關(guān)節(jié)不能完全伸直，術(shù)后極可能將不能再伸直。因此術(shù)中應(yīng)該完全矯正剩余的屈曲攣縮，方式包括再次平穩(wěn)軟組織、股骨遠端再截骨和后關(guān)節(jié)囊股骨附著部松解等。切口閉合Emerson等［27］對膝關(guān)節(jié)伸直位和屈曲位閉合切口進行對照研究后發(fā)覺，術(shù)后6個月時，屈曲位閉合切口組的術(shù)后屈曲度比術(shù)前增加了2°，而伸直位閉合切口組的術(shù)后屈曲度比術(shù)前減少了4°。因此建議采納屈曲位閉合切口，以幸免伸直位閉合切口時伸肌裝置相對縮短和皮膚緊張，造成屈曲度丟失。可是，另一項研究卻沒有發(fā)覺伸直位和屈曲位閉合切口術(shù)后屈曲度有任何不同［28］。股骨后髁Offset股骨后髁Offset對TKA術(shù)后屈曲度有重要的阻礙。Massin和Gournay［29］研究了TKA術(shù)后股骨后髁Offset與膝屈曲度間的關(guān)系，當(dāng)股骨后髁Offset減少3mm時，屈曲度將減少7°?10°°Goldstein等［17］通過運算機模擬分析了股骨后髁Offset對TKA術(shù)后最大屈曲度的阻礙。他們將股骨假體的大小減小一號，發(fā)覺膝關(guān)節(jié)屈曲度由原先的135。減少到了120°?？墒怯械难芯恳詾楣晒呛篦罯ffset與屈膝度間沒有關(guān)系。Hanratty等［30］對69例TKA病例進行了研究，術(shù)后股骨后髁Offset較術(shù)前平均增加1mm,結(jié)果以為股骨后髁Offset與屈膝度間沒有統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性。3術(shù)后因素CPM(continuouspassivemotion)CPM作為一種輔助理療的方式被普遍應(yīng)用在TKA術(shù)后康復(fù)進程中。但是，對CPM在康復(fù)進程中的作用卻存在爭議。Coutts等［31］報告，TKA術(shù)后應(yīng)用CPM的137例患者的術(shù)后屈曲度中意，而術(shù)后沒有效CPM的129例患者中，21%的患者的術(shù)后屈曲度不能令人中意。Jordan等［32］將傳統(tǒng)CPM方式與“初期屈曲法”(指從屈曲70°?120°范圍開始，夭夭增加20。伸)進行了比較研究。兩組各50膝。結(jié)果發(fā)覺，術(shù)后1年時“初期屈曲法”組的膝關(guān)節(jié)屈曲度為120°，傳統(tǒng)方式組的屈曲度為111°。因此以為“初期屈曲法”優(yōu)于傳統(tǒng)方式。而有的研究那么以為CPM對術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)沒有作用。Bennett等［33］在一項前瞻性隨機對照研究中將147位患者隨機分為3組：標(biāo)準(zhǔn)CPM組、初期屈曲CPM組和無CPM組。結(jié)果發(fā)覺，僅在術(shù)后第5d時初期屈曲組的膝屈曲度大于另2組，術(shù)后3個月和1年時3個組的膝屈曲度無不同。術(shù)后疼痛和患者的主觀因素等TKA術(shù)后康復(fù)進程中的疼痛不適和對疼痛的操縱和患者的忍耐性無疑是對術(shù)后屈曲度有阻礙的［34］。術(shù)后采取方法減輕患者的疼痛是必要的。術(shù)前對患者教育也會起必然的作用。生活方式對術(shù)后屈曲度也有必然的阻礙oYoshin。等對152例TKA術(shù)后患者進行了研究。術(shù)后隨訪2~4年時，有14例患者能夠完全蹲下。而隨訪至8年時，一半以上原先可完全蹲下的患者不能再蹲［35］o其要緊緣故是蹲下時踝關(guān)節(jié)疼痛和改變原先的日本式生活方式為西方生活方式，即再也不需要蹲坐。4假體設(shè)計的阻礙股骨假體后髁曲率半徑的大小關(guān)于膝關(guān)節(jié)屈曲有重要阻礙［48］o較小的股骨假體后髁能夠提供較大的屈曲間隙，因此可能會有較大的被動屈曲度。可是后髁較小時，膝關(guān)節(jié)主動屈曲產(chǎn)生的股四頭肌肌力較大。這說明盡管應(yīng)用這種假體時膝關(guān)節(jié)較容易被動屈曲，可是負重主動屈曲時需要較大的股四頭肌肌力。因此，關(guān)于股四頭肌肌力較弱的患者，其負重屈曲度可能會較?。?6］。Maruyama等［37］報告一項對保留后交叉韌帶型和后穩(wěn)固型假體TKA的前瞻性隨機比較研究。20例患者的左右膝別離采納保留PCL型和后穩(wěn)固型假體(兩種假體為同一系列假體，表面幾何形狀相似)。術(shù)后隨訪31個月時兩種假體的術(shù)后膝關(guān)節(jié)評分無不同，可是后穩(wěn)固型假體組術(shù)后屈曲度的改善明顯大于保留PCL假體組。多項研究說明，在負重情形下保留PCL型TKA屈曲度較小，是由于膝屈曲時股骨反常前移引發(fā)的膝運動學(xué)異樣造成的】12］。Aglietti等［38］對移動平臺型假體和固定平臺后穩(wěn)固型假體TKA術(shù)后成效進行了前瞻性隨機比較研究。107例患者同意了固定平臺后穩(wěn)固型假體(legacyposteriorstabilized，LPS)，103例患者同意了移動平臺型假體(meniscalbearingknee，MBK)。LPS假體組的術(shù)前屈曲度為99°，MBK假體組為102°。術(shù)后隨訪36個月，LPS組的術(shù)后最大屈曲度明顯大于MBK組(112。比108°)。KimYH和KimJS［39］報告了一項對前后滑動平臺和旋轉(zhuǎn)平臺兩種低接觸應(yīng)力移動平臺型假體的研究。190例患者的左右膝別離同意了前后滑動平臺和旋轉(zhuǎn)平臺型假體。術(shù)后平均隨訪年，結(jié)果顯示兩組間無明顯不同。因此以為前后滑動平臺型假體并無完全恢復(fù)屈膝時股骨的后滾，其術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度與旋轉(zhuǎn)平臺型假體相較并無明顯改善。另外，假體設(shè)計阻礙術(shù)后屈曲度的因素還包括恢復(fù)股骨后髁Offset［40］和幸免股骨假體滑車溝太厚以避免引發(fā)髕股關(guān)節(jié)填塞［19］,這在前面已經(jīng)討論過。對高屈曲度假體術(shù)后成效存在不同意見oHuang等［41］對NexGenLPS和NexGenLPSFlex兩種假體進行了比較研究，結(jié)果NexGenLPSFlex假休術(shù)后屈曲度明顯較大（138°：126°）。而Kim等［42］對這兩種假體比較研究后以為兩種假體術(shù)后屈曲度沒有區(qū)別 （136°：139°）oGupta等［43］對PFCSigmaRP-F（高屈曲度假體）和PFCSigmaRP兩種假體進行了配對照較研究。結(jié)果SigmaRP-F組術(shù)后屈曲度增加17°，而SigmaRP組僅增加6°?？傊リP(guān)節(jié)置換術(shù)后達到的膝關(guān)節(jié)活動度是術(shù)前因素、手術(shù)技術(shù)因素、術(shù)后康復(fù)因素和假體設(shè)計因素等一起作用的結(jié)果。作為骨科醫(yī)師咱們應(yīng)該盡力提高手術(shù)技術(shù)和術(shù)后康復(fù)醫(yī)治方式，最大程度的恢復(fù)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能。【參考文獻】LizaurA,MarcoL,CebrianR.Preoperativefactorsinfluencingtherangeofmovementaftertotalkneearthroplastyforsevereosteoarthritis[J].JBoneJointSurgBr,1997,79:626-629.GathaNM,ClarkeHI,FuchsR,etal.Factorsaffectingpostoperativerangeofmotionaftertotalkneearthroplasty[J].JKneeSurg,2004,17:196-202.AnouchiYS,McShaneM,KellyFJr,etal.Rangeofmotionintotalkneereplacement[J].ClinOrthop,1996,331:87-92.SchurmanDJ,MatityahuA,GoodmanSB,etal.PredictionofpostoperativekneeflexioninInsall-BursteinIItotalkneearthroplasty[J].ClinOrthop,1998,353：175-184.KawamuraH,BourneRB.Factorsaffectingrangeofmotionaftertotalkneearthroplasty[J].JOrthopSci,2001,6:248-252.ShojiH,SolomonowM,YoshinoS,etal.Factorsaffectingpostoperativeflexionintotalkneearthroplasty[J].Orthopedics,1990,13:643-649.SchurmanDJ,RojerDE.Totalkneearthroplasty.Rangeofmotionacrossfivesystems[J].ClinOrthop,2005,430:132-137.AmendolaA,RorabeckCH,BourneRB,etal.Totalkneearthroplastyfollowinghightibialosteotomyforosteoarthritis[J].JArthroplasty,1989,4:11-17.MedingJB,KeatingEM,RitterMA,etal.Totalkneearthroplastyafterhightibialosteotomy.Acomparisonstudyinpatientswhohadbilateraltotalkneereplacement[J].JBoneJointSurgAm,2000,82:1252-1259.HarveyIA,BarryK,KirbySP,etal.Factorsaffectingtherangeofmovementoftotalkneearthroplasty[J].JBoneJointSurgBt,1993,5:950-955.LaskinRS.Flexionspaceconfigurationintotalkneearthroplasty[J].JArthroplasty,1995,10:657-660.DennisDA,KomistekRD,MahfouzMR,etal.Multicenterdeterminationofinvivokinematicsaftertotalkneearthroplasty[J].ClinOrthopRelatRes,2003,416:37-57.RitterMA,FarisPM,KeatingEM.Posteriorcruciateligamentbalancingduringtotalkneearthroplasty[J].JArthroplasty,1988,3:323-326.DennisDA,KomistekRD,StiehlJB,etal.Rangeofmotionaftertotalkneearthroplasty:theeffectofimplantdesignandweight-bearingconditions[J].JArthroplasty,1998,13:748-752.MatsudaY,IshiiY,NoguchiH,etal.Varus-valgusbalanceandrangeofmovementaftertotalkneearthroplasty[J].JBoneJointSurgBr,2005,87:804-808.[16]BaldiniA,ScuderiGR,AgliettiP,etal.Flexion-extensiongapchangesduringtotalkneearthroplasty:effectofposteriorcruciateligamentandposteriorosteophytesremoval[J].JKneeSurg,2004,17:69-72.[17]GoldsteinWM,RaabDJ,GleasonTF,etal.Whyposteriorcruciate-retainingandsubstitutingtotalkneereplacementshavesimilarrangesofmotion.Theimportanceofposteriorcondylaroffsetandcleanoutofposteriorcondylarspace[J].JBoneJointSurgAm,2006,88:182-188.[18]LaskinRS,BeksacB.Stiffnessaftertotalkneearthroplasty[J].JArthroplasty,2004,19:41-46.[19]MihalkoW,FishkinZ,KrakowK.Patellofemoraloverstuffanditsrelationshiptoflexionaftertotalkneearthroplasty[J].ClinOrthopRelatRes,2006,449:283-287.[20]BengsBC,ScottRD.Theeffectofpatellarthicknessonintraoperativekneeflexionandpatellartrackingintotalkneearthroplasty[J].JArthroplasty,2006,21:650-655.[21]WalkerPS,GargA.Rangeofmotionintotalkneearthroplasty[J].ClinOrthop,1991,262:227-235.[22]BoldtJG,StiehlJB,HodlerJ,etal.Femoralcomponentrotationandarthrofibrosisfollowingmobile-bearingtotalkneearthroplasty[J].IntOrthop,2006,30:420-425.[23]ScuderiGR.Thestifftotalkneearthroplasty:causalityandsolution[J].JArthroplasty,2005,20:23-26.[24]BellemansJ,RobijnsF,DuerinckxJ,etal.Theinfluenceoftibialslopeonmaximalflexionaftertotalkneearthroplasty[J].KneeSurgSportsTraumatolArthrosc,2005,13:193-196.[25]KansaraD,MarkelDC.Theeffectofposteriortibialslopeonrangeofmotionaftertotalkneearthroplasty[J].JArthroplasty,2006,21:809-813.[26]ScottRD,SiliskiJM.TheuseofamodifiedV-Yquadricepsplastyduringtotalkneereplacementtogainexposureandimproveflexionintheankylosedknee[J].Orthopedics,1985,8:45-48.EmersonRHJr,AyersC,HeadWC,etal.Surgicalclosinginprimarytotalkneearthroplasties:flexionversusextension[J].ClinOrthop,1996,331:74-80.MasriBA,LaskinRS,WindsorRE,etal.Kneeclosureintotalkneereplacement:arandomizedprospectivetrial[J].ClinOrthop,1996,331:81-86.MassinP,GournayA.Optimizationoftheposteriorcondylaroffset,tibialslope,andcondylarroll-backintotalkneearthroplasty[J].JArthroplasty,2006,21:889-896.[30]HanrattyBM,ThompsonNW,WilsonRK,etal.Theinfluenceofposteriorcondylaroffsetonkneeflexionaftertotalkneereplacementusingacruciate-sacrificingmobile-bearingimplant[J].JBoneJointSurgBt,2007,98:915-918.[31]CourtsRD,BordenLS,BryanRS.Theeffectofcontinuouspassivemotionontotalkneerehabilitation[J].OrthopTrans,1983,7:535-536.JordanLR,SiegelJL,OlivoJL.Earlyflexionroutine.Analternativemethodofcontinuouspassivemotion[J].ClinOrthop,1995,315:231-233.BennettLA,BrearleySC,HartJA,etal.Acomparisonof2continuouspassivemotionprotocolsaftertotalkneearthroplasty.Acontrolledandrandomizedstudy[J].JArthroplasty,2005,20:225-233.PetersCL,ShirleyB,EricksonJ.Theeffectofanewmultimodalperioperativeanestheticregimenonpostoperativepain,sideeffects,rehabilitatio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