缺血性卒中二級預(yù)防的現(xiàn)狀和規(guī)范化

缺血性卒中二級預(yù)防的現(xiàn)狀和標(biāo)準(zhǔn)化崔麗英中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科20210604，沈陽12一、卒中二級預(yù)防的重要性和迫切性二、我國卒中二級預(yù)防中存在的問題三、卒中二級預(yù)防的目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)化20210604，沈陽一、卒中二級預(yù)防的重要性和迫切性190～227/10萬人口占神經(jīng)科住院病人的1/4-3/4，基層醫(yī)院比例更高1年復(fù)發(fā)率為18%~28％3年復(fù)發(fā)率那么高達(dá)51％2005年城市前五位主要疾病死因構(gòu)成〔％〕美國死亡率：50/100,000中國死亡率：105~135/100,000卒中是高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的疾病20210604，沈陽3卒中是中國第一位死亡原因20210604，沈陽4腦血管病醫(yī)療費用增長20210604，沈陽5數(shù)據(jù)來源：1993年及2003年國家衛(wèi)生效勞總調(diào)查，中華人民共和國衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心。6醫(yī)院/家庭護(hù)理家庭護(hù)理用品/其他醫(yī)療耐用品醫(yī)師/其他保健專家費用治療藥物喪失勞動力/死亡喪失勞動力/發(fā)病間接負(fù)擔(dān)直接負(fù)擔(dān)AmericanHeartAssociation.2003HeartandStrokeStatisticalUpdate.Dallas,Texas:48%28%11%6%5%2%$$2003年，美國的卒中總支出為512億美元醫(yī)院/家庭護(hù)理20210604，沈陽2005年我國卒中年費用我國為卒中高發(fā)國家每年有200萬人新發(fā)卒中存活的卒中700萬人2/3致死或致殘每年卒中治療費用約120億元人民幣20210604，沈陽7中華人民共和國衛(wèi)生部2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計8缺血性卒中直接醫(yī)療本錢醫(yī)院類型病例數(shù)平均住院日平均每天成本住院直接成本藥品比例美國教學(xué)醫(yī)院1874010.81323＄12626＄﹤10%社區(qū)醫(yī)院5.91084＄5837＄﹤10%臺灣長庚醫(yī)院3607121＄841＄重慶高曉鳳1969445￥5430￥51%溫州石玲燕1037458￥10574￥48.6%20210604，沈陽9二、我國卒中二級預(yù)防存在問題〔1〕醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥復(fù)雜多樣，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物應(yīng)用比例不高神經(jīng)介入治療紛紛上馬，但缺乏系統(tǒng)的管理和遠(yuǎn)期療效評價系統(tǒng)健康宣教工作重視不夠，不科學(xué)的宣傳泛濫盡管國內(nèi)已有“指南〞，具體用藥劑量和方法主要參照國外的臨床研究結(jié)果，缺乏國人的大樣本RCT研究20210604，沈陽10二、我國卒中二級預(yù)防存在問題〔2〕患者或/家庭成員重視病后治療，而無視病前預(yù)防，包括血壓的控制和生活習(xí)慣的改變等過分依賴和重視藥物治療，而且認(rèn)為藥越多越貴越好，阿司匹林的使用率為卒中低30%左右“有病亂投醫(yī)〞，更易聽信小廣告，如“半年疏通一次血管〞等*中國PRESS調(diào)查，中國卒中雜志,2007,2:30320210604，沈陽INTERSTROKE研究10項可控危險因素決定了90%卒中風(fēng)險12知曉率58%不知曉42%治療39%高血壓100%未控制23%未治療19%控制16%ClinInvestMed.2003;26:78-86國內(nèi)的情況更不容樂觀！二級預(yù)防—高血壓知曉率和治療情況20210604，沈陽1992--199419982002BP未達(dá)標(biāo)BP達(dá)標(biāo)2006年中國心血管病報告0%20%40%60%80%100%87.3%80.1%75%12.7%19.9%25%2021年我國血壓控制情況2021年我國血壓控制現(xiàn)狀如何？胡大一等，中國門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究，中華心血管病雜志2021年3月2021年中國高血壓控制率僅為31.1%血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者2021年4月-6月，共納入全國22個城市，100家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科5186例高血壓患者總體伴冠心病伴糖尿病血壓達(dá)標(biāo)率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴腎臟疾病胡大一等，中國門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究，中華心血管病雜志2021年3月15國外卒中二級預(yù)防中抗血小板藥物的選擇指南阿司匹林氯吡格雷抵克力得雙密達(dá)莫+阿司匹林AHA卒中專家委員會（2003）++-+美國胸科醫(yī)師學(xué)會（2004）++-+EUSI(2003)++-+愛丁堡皇家醫(yī)師學(xué)會（2000）+---倫敦皇家醫(yī)師學(xué)會（2000）+--+南非神經(jīng)科協(xié)會（2000）++-+蘇格蘭學(xué)院指南（1999）+---意大利指南（2000）+--+血栓興趣組（2001）+---Neurology2002;59:977-982Neurology2002;59:977-98220210604，沈陽16三、腦卒中二級預(yù)防的目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)化降低復(fù)發(fā)率：預(yù)防降低致殘率：康復(fù)降低醫(yī)療費用：合理使用醫(yī)療資源，標(biāo)準(zhǔn)化治療目標(biāo)20210604，沈陽顱內(nèi)外動脈狹窄干預(yù)

及腦卒中二級預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化研究工程編號：2006BAI01A10研究目的了解中國城市缺血性腦卒中二級預(yù)防現(xiàn)狀初步提出適合中國國情的“腦卒中二級預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化流程〞驗證其有效性和效率降低缺血性卒中復(fù)發(fā)率、死亡率和相關(guān)診治費用17考核指標(biāo)二級預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化藥物的應(yīng)用率；腦卒中危險因素控制達(dá)標(biāo)率；分析影響治療達(dá)標(biāo)率的因素；主要終點事件〔新發(fā)缺血性卒中〕次要終點事件〔新發(fā)TIA，心梗，不穩(wěn)定心絞痛，下肢動脈栓塞，腦出血，死亡〕的發(fā)生率。18第一局部：腦卒中二級預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化流程的制定19

課題啟動全國啟動會時間:2021年2月28日參加單位〔排名不分先后〕中國人民解放軍總醫(yī)院大連市第三人民醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院北京世紀(jì)壇醫(yī)院吉林大學(xué)附屬第一醫(yī)院玉田縣醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北京積水潭醫(yī)院哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院南京軍區(qū)南京總醫(yī)院包頭市中心醫(yī)院蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院武漢大學(xué)中南醫(yī)院北京大學(xué)第三醫(yī)院中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院天津市第三中心醫(yī)院南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中國康復(fù)中心附屬博愛醫(yī)院中國人民解放軍二六三醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中國人民解放軍海軍總醫(yī)院中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院山東大學(xué)齊魯醫(yī)院廣州市第一人民醫(yī)院中國人民解放軍總醫(yī)院第二附屬醫(yī)院山東大學(xué)第二醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院北京市通州區(qū)洛河醫(yī)院河北北方學(xué)院附屬第三醫(yī)院河南省人民醫(yī)院中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院青海省人民醫(yī)院北京市大興區(qū)人民醫(yī)院河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院北京平谷醫(yī)院20

入組情況共入組3821名患者建立了我國缺血性卒中二級預(yù)防隨訪登記數(shù)據(jù)庫建立了缺血性卒中宣教網(wǎng)站21主要研究結(jié)果22試驗組：1795例，100%發(fā)放處方式宣教手冊對照組：2026例，不發(fā)放宣教手冊23第一局部〔重點〕24基線標(biāo)準(zhǔn)化治療組常規(guī)治療組P值年齡61.3560.420.0147性別（男%）67.1%68.9%0.2399高血壓（%）64%62.9%0.0809高脂血癥（%）16.7%14.2%0.0436糖尿?。?）23.5%20.9%0.1594腦梗死史(%)24.2%23.3%0.1968TIA史6.5%6.9%0.7708仍吸煙（%）30.2%34.4%0.0018NIHSS4.94.320.0001兩組間基線資料的比較

1.卒中二級預(yù)防主要藥物使用率可明顯提高抗血小板藥、降糖藥和降血脂藥物的使用率提高患者用藥的依從性〔1年〕抗血小板藥物提高8.3%他汀類藥物提高69.9%25標(biāo)準(zhǔn)化藥物實施率組間比較病后6周（出院時）病后1年藥物標(biāo)準(zhǔn)化治療組常規(guī)治療組p標(biāo)準(zhǔn)化治療組常規(guī)治療組p抗血小板85.1%81.9%0.010581.1%74.9%0.0001他汀類降脂藥64.6%46.6%0.000055.8%32.9%0.0000降壓藥69.5%67.7%0.352566.9%68.5%0.4557降糖藥77.9%69.7%0.009072.6%66.9%0.13222627兩組各藥物實施率隨時間變化P=0.0105P=0.0000P=0.000128抗血小板藥物實施率隨時間變化P=0.0000P=0.0000P=0.000029他汀類降脂藥實施率隨時間變化P=0.3525P=0.5548P=0.455730降壓藥實施率隨時間變化P=0.0090P=0.1033P=0.132231降糖藥實施率隨時間變化2.危險因素控制的達(dá)標(biāo)率血脂達(dá)標(biāo)率提高了26.7%血壓達(dá)標(biāo)率提高41.3%血糖達(dá)標(biāo)率提高25%323.卒中復(fù)發(fā)率減少總血管事件14.3%減少缺血性卒中復(fù)發(fā)23.6%減少急性冠脈綜合征事件48.5%33終點事件試驗組對照組總數(shù)75（4.18%）98（4.84%）新發(fā)缺血性卒中38（2.12%）53（2.62%）新發(fā)出血性卒中5（0.28%）6（0.30%）急性冠脈綜合征6（0.33%）10（0.49%）所有原因的死亡20（1.11%）21（1.04%）新發(fā)TIA12（0.67%）17（0.84%）34主要和次要終點事件發(fā)生率比較4.醫(yī)療費用推行標(biāo)準(zhǔn)卒中二級預(yù)防，可使住院期間相關(guān)診治費用降低3.68%〔由10295.71元降至9917.03元〕35現(xiàn)狀出院后服藥依從性逐年下降我們的研究結(jié)果明顯優(yōu)勢

20210604，沈陽36Guidelineforsecondaryprevention2021美國指南2021歐洲指南2021中國指南推薦長期抗血小板控制危險因素高血壓高血脂糖尿病37中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.Stroke.2011;42:227-276CerebrovascDis2008;25:457–507各指南均強(qiáng)調(diào):抗血小板治療和危險因素控制在卒中二級預(yù)防中意義重大20210604，沈陽國內(nèi)報道類似研究結(jié)果---天壇醫(yī)院38ZhonghuaNeiKeZaZhi2005;44:506–508.出院1年后服藥依從性非常低?。?！20210604，沈陽抗血小板81.1%降脂55.8%降壓66.9%我們的結(jié)果全球REACH登記研究Aninternational,prospective,longitudinalstudyof68,000patientsacross6continentsFromDecember2003toJune2004CollectdataonanethnicallyandgeographicallydiversepopulationAcross44countriesInanoutpatientsetting39AmJCardiol2021;105:445–45220210604，沈陽Result---阿司匹林使用率40AmJCardiol2021;105:445–452BaselineprevalenceofaspirinandotherantithromboticagentuseamongUSpatientsenrolledintheREACHRegistry20210604，沈陽來自歐洲的調(diào)查結(jié)果4120210604，沈陽PersistentUseofSecondaryPreventiveDrugsDeclinesRapidlyDuringtheFirst2YearsAfterStrokeStroke2021;41;397-401Declinedprogressivelyoverthefirst2yearstoreach74.2%forantihypertensivedrugs,56.1%forstatins,63.7%forantiplateletdrugs,and45.0%for