北京市殘疾人證申請評定登記表

北京市殘疾人證申請評定登記表申請姓名性別□男□女出生日期身份證號民族文化程度□博士研究生□碩士研究生□大學本科□大專□中?！跫夹！醺咧小醭踔小跣W□識字但未上過學□不識字政治面貌□中國共產(chǎn)黨黨員□中國共產(chǎn)主義青年團團員□未婚□民主黨派□無黨派民主人士□群眾婚姻□已婚□離異戶口性質(zhì)□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)狀況□喪偶戶籍地_________區(qū)/縣_________________街/鄉(xiāng)/鎮(zhèn)戶籍地地址_____________居/村委會號郵政編碼居住地_______省/市_______區(qū)/縣_________________街/鄉(xiāng)/鎮(zhèn)居住地地址_____________居/村委會號郵政編碼固定xx移動xx電子郵箱□代理人性別□男□女聯(lián)系方式固定xx□監(jiān)護人（簽字/手?。┮苿觴x身份證號與本人關系證件申請類型□新申請□換領申請□補辦申請□變更申請

個人免冠照片（2吋）□注銷申請申請殘疾類別 □視力殘疾 □聽力殘疾 □言語殘疾（存在兩種或兩種以上殘疾為多重殘疾） □肢體殘疾 □智力殘疾 □精神殘疾本人身份證復印件粘貼處： 申請人聲明：簽字：年 月 日受理受理意見：（單位蓋章）經(jīng)辦人（簽字）：理事長（簽字）：年月日醫(yī)學（目測）診斷殘疾類別殘疾等級致殘主要原因（不超過兩項）□一級□遺傳、先天異常□角膜病□屈光不正□其他□二級或發(fā)育障礙□視神經(jīng)病變□弱視□原因不明□三級□白內(nèi)障□視網(wǎng)膜、色素膜□外傷□視力□四級□青光眼病變□中毒□沙眼殘疾矯正視力：右眼左眼視野：右眼左眼□遺傳□全身性疾病□新生兒窒息□噪聲和爆震□一級□母孕期病毒感染□中耳炎□高膽紅素血癥□其他□二級□傳染性疾病□老年性耳聾□藥物中毒□原因不明□三級□自身免疫缺陷性疾病□早產(chǎn)和低體重□創(chuàng)傷或意外傷害□四級測試耳0.51.02.04.0kHz□聽力dBHL平均聽力損失：右耳□>90dBHL□>80dBHL殘疾左耳dBHL□>60dBHL□>40dBHL□待診本底噪音：dB（A）伴隨言語能力情況：□無聽覺言語功能□基本無聽覺言語功能□聽覺言語交流障礙□有一定的聽覺言語功能□唐氏綜合癥□腦梗死□帕金森氏病□癲癇□腦性癱瘓□腦出血□多發(fā)性硬化□中毒□一級□新生兒病理性黃疸□腦炎□脊髓側索硬化□產(chǎn)傷□二級□早產(chǎn)、低體重和過期產(chǎn)□腦囊蟲病□腦外傷□孤獨癥□三級□腭裂□喉、舌疾病術后□肝豆狀核變性□其他□四級□智力低下□聽力障礙□重癥肌無力□原因不明□言語障礙類別：殘疾□失語□運動性構音障礙□器官結構異常所致的構音障礙□發(fā)聲障礙□兒童言語發(fā)育遲滯□聽力障礙所致的語言障礙□口吃語音清晰度：□≤10%□≤25%□≤45%□≤65%言語能力：□不會說話或雖能說，說不出□只會說幾個單詞或連貫說話很困難□只會講少數(shù)短句短語或連貫說話困難□初步對話，詞少，不流暢□基本上能交談，不太清楚□說話正常，聲調(diào)尚佳□其他□一級□腦性癱瘓□周圍血管疾病□交通事故□中毒□二級□發(fā)育畸形□腫瘤□脊髓損傷□其他□三級□侏儒癥□骨關節(jié)病□腦外傷□原因不明□四級□其他先天性或發(fā)育障礙□地方病□其他外傷□脊髓灰質(zhì)炎□脊髓疾病□結核性感染□腦血管疾病□工傷□化膿性感染診斷（目測）建議：建議殘疾類別：建議等級：診斷（目測）人（簽字） ：醫(yī)學（目測）診斷建議備注殘疾評定評定結論：經(jīng)辦人（簽字）： 主管理事長（簽字）：殘疾類別 □視力殘疾 □聽力殘疾 □言語殘疾 □肢體殘疾□智