絕經(jīng)后婦女宮內(nèi)節(jié)育器合理取樣時(shí)間及減少宮腔鏡取器困難的分析

絕經(jīng)后婦女宮內(nèi)節(jié)育器合理取樣時(shí)間及減少宮腔鏡取器困難的分析

宮內(nèi)節(jié)育器（iud）的避孕是中國(guó)廣泛使用的避孕方法之一。絕經(jīng)后婦女激素水平變化、子宮萎縮,帶環(huán)會(huì)引起婦女腰酸或腹痛,需及時(shí)取下。但此類(lèi)人群取器困難越來(lái)越受到臨床重視。大英縣人口和計(jì)劃生育服務(wù)中心對(duì)2009年3月至2010年12月絕經(jīng)取環(huán)的150婦女常的情況進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1常規(guī)取環(huán)失敗次數(shù)2009年3月至2010年12月來(lái)大英縣人口和計(jì)劃生育服務(wù)中心要求取出IUD的絕經(jīng)婦女150例,身體健康、無(wú)生殖系統(tǒng)炎癥,年齡47~63歲。絕經(jīng)時(shí)間3個(gè)月~13年,宮內(nèi)節(jié)育器放置時(shí)間11~26年。本組中常規(guī)取環(huán)失敗次數(shù)為1~2次,平均1.24次。人工流產(chǎn)后直接上環(huán)者58例,哺乳期上環(huán)者37例,月經(jīng)干凈3~7d內(nèi)上環(huán)55例。1.2宮內(nèi)繁殖器類(lèi)型金屬圓環(huán)87例(58%);宮型環(huán)39例(26%);金屬麻花型環(huán)18例(12%);T型環(huán)6例(4%)。1.3由利多卡因造成的殘留斷環(huán)術(shù)前詳詢(xún)有無(wú)病史,進(jìn)行分泌物及血常規(guī)分析,并確定IUD位置。對(duì)B超探測(cè)不清者,需拍攝盆腔X線(xiàn)片證實(shí)宮腔確有節(jié)育器,并準(zhǔn)確了解其位置和形狀。取器方法如下:用常規(guī)方法對(duì)宮頸管能順利通過(guò)3號(hào)擴(kuò)張器者取IUD;若患者宮頸探針進(jìn)入困難、擴(kuò)宮困難、疼痛者則采用在宮頸3點(diǎn)鐘方向和9點(diǎn)鐘方向注射2%利多卡因。探到IUD后使用取環(huán)鉤鉤牢后輕輕向外拉;若環(huán)鉤脫離可再次采取此操作。若取環(huán)后有IUD殘留者,應(yīng)用擴(kuò)宮器充分?jǐn)U張宮頸口,輕輕順時(shí)針或逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)手腕直至鉤到殘留物,較長(zhǎng)的殘留物能纏繞到環(huán)鉤上被慢慢帶出,此時(shí)再用中彎鉗鉗住宮頸口外暴露的斷頭,按順時(shí)針?lè)较蜉p輕旋轉(zhuǎn)并帶出宮外。小的殘留斷環(huán)不能用鉗夾帶出的,可用刮匙順時(shí)針刮動(dòng)子宮內(nèi)膜,使小的殘留斷環(huán)隨子宮內(nèi)膜被帶出體外。部分取環(huán)困難者可在陰道B超引導(dǎo)下對(duì)IUD定位取出。宮腔檢查鏡置鏡后,以11~24kPa范圍的壓力注入5%葡萄糖液膨脹宮腔,同時(shí)以B超監(jiān)測(cè)。待宮腔充分?jǐn)U展后,觀(guān)察宮內(nèi)IUD的具體位置,是否有變形、扭曲、嵌頓或異位。并觀(guān)察患者是否有宮腔病變,若有應(yīng)一并對(duì)其進(jìn)行粘連分離或進(jìn)行肌瘤摘除等。術(shù)中務(wù)必收集齊所有IUD殘留部分,并與同型號(hào)器具對(duì)比,不確定者應(yīng)以B超輔助檢查。特別注意,牽拉的動(dòng)作需緩慢,輕巧。術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染,提醒患者禁止性生活和盆浴2周,并隨訪(fǎng)。2超聲接頭使用ud150取環(huán)婦女中,經(jīng)陰道成功取出145例(96.7%),5例(27.3.3%)取環(huán)困難。取器困難者中,T形IUD1例;O形IUD4例,均為粘連嵌頓,取出后均有不同程度變形或斷裂,取出后均經(jīng)B超證實(shí)完全取出。其中1例粘連嵌頓較嚴(yán)重,B超指引下超聲探頭能明顯見(jiàn)到金屬回聲,但多次均未能取出IUD,此例失敗,囑患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。本組術(shù)中出血量5~25mL,平均10mL,術(shù)后陰道出血持續(xù)時(shí)間3~7d,平均3.5d,其中8例出現(xiàn)輕微下腹疼痛,其余均無(wú)明顯不適。未發(fā)生子宮穿孔等并發(fā)癥。3取器技巧的規(guī)范管理,避免異?，F(xiàn)象,降低手術(shù)難度,是手術(shù)進(jìn)行直接參與的主要原因之一嵌頓、斷裂、異位、宮腔粘連及絕經(jīng)后子宮宮頸萎縮等都會(huì)造成節(jié)育器的取出困難。主要由如下因素造成:(1)部分患者在年輕時(shí)進(jìn)行人流手術(shù)后隨即放環(huán),由于此時(shí)子宮內(nèi)膜處于受損狀態(tài),還未完全恢復(fù),此時(shí)節(jié)育器與子宮肌層發(fā)生摩擦進(jìn)而嵌入,則會(huì)造成取器困難;(2)圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女子宮萎縮,宮頸堅(jiān)硬且不易擴(kuò)宮,影響手術(shù)操作,造成取環(huán)困難。部分患者伴有宮腔疾病,如子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉或?qū)m腔粘連,此時(shí)宮腔形態(tài)發(fā)生改變,IUD或殘留部分可能會(huì)被病理組織遮擋或掩埋于其中,造成臨床判斷的盲區(qū);(3)節(jié)育器放置時(shí)間越長(zhǎng),因?qū)m腔可能發(fā)生各類(lèi)病變,則易促腔內(nèi)環(huán)境改變,如發(fā)生炎癥、肌瘤等造成取環(huán)困難。由于絕經(jīng)婦女生理的特征,雌激素水平低下,子宮萎縮及缺乏彈性,宮頸口位置變窄,IUD相對(duì)過(guò)大或與子宮位置不相適應(yīng),發(fā)生絕嵌或異味。應(yīng)及時(shí)取出IUD,避免取器困難的發(fā)生。由于部分患者,特別是老年患者長(zhǎng)期帶環(huán)后無(wú)明顯不適體征反應(yīng),對(duì)取環(huán)不重視,造成絕經(jīng)后數(shù)年才取器;部分患者不清楚最佳取器時(shí)間,并擔(dān)心IUD嵌入肌層,害怕疼痛,也延誤了取器的最佳時(shí)間。IUD具有一定的使用壽命,患者需根據(jù)上環(huán)年限選擇合適的取器時(shí)間,否則IUD變形、斷裂均會(huì)增加手術(shù)困難。絕經(jīng)2年以上的婦女取器順利者僅為56.1%,醫(yī)師應(yīng)告知合適的取環(huán)時(shí)間,在更年期月經(jīng)不規(guī)則至停經(jīng)的這段時(shí)間應(yīng)安排手術(shù)取環(huán);并定期進(jìn)行婦科檢查。本組5例取器困難均為絕經(jīng)后5~8年未取器而造成。臨床上常見(jiàn)擴(kuò)宮和手術(shù)刺激導(dǎo)致患者取環(huán)中痛苦,而盲目取器會(huì)造成子宮穿孔,我們可以合理應(yīng)用局麻藥避免及減輕患者的痛苦和創(chuàng)傷。大英縣人口和計(jì)劃生育服務(wù)中心方法是采用經(jīng)宮頸注射2%利多卡因有效減少患者痛苦及緊張情緒,以進(jìn)一步松弛宮頸,打開(kāi)宮口。本組取器困難者5例,均采用宮頸局麻,除1例發(fā)生嚴(yán)重嵌頓轉(zhuǎn)院外,其余均順利取出。臨床取環(huán)困難極易發(fā)生。醫(yī)師僅憑手感反復(fù)盲目操作,可能造成嚴(yán)重并發(fā)癥,如子宮內(nèi)膜穿孔、繼發(fā)性感染等。大英縣人口和計(jì)劃生育服務(wù)中心在術(shù)中采用了宮腔鏡聯(lián)合B超監(jiān)視下取環(huán),使宮腔盲區(qū)清晰可見(jiàn),清晰觀(guān)察到節(jié)育器在宮腔內(nèi)的狀況,特別是細(xì)小殘留的金屬絲,并對(duì)患者宮腔內(nèi)病變,如宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤等一應(yīng)查出。但宮腔鏡也無(wú)法發(fā)現(xiàn)完全嵌頓入子宮肌層或完全埋藏于子宮內(nèi)膜下的殘留部分,此時(shí)需B超輔助監(jiān)測(cè)以顯示IUD的具體位置,如嵌入肌層得深度等。當(dāng)醫(yī)師認(rèn)為收集齊所有IUD殘留部分后,還可通過(guò)宮腔鏡和B超判斷是否還有殘留。綜上所述,臨床應(yīng)做好絕經(jīng)期后及時(shí)取環(huán)的宣傳工作。告知患者及時(shí)取環(huán)的好處,做好術(shù)前準(zhǔn)備,降