呼吸困難 (19)課件

呼吸困難昆明市延安醫(yī)院呼吸困難昆明市延安醫(yī)院

呼吸困難（dyspnea）：主觀感到空氣不足，呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸，甚至發(fā)紺，呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。

一、病因1、呼吸系統(tǒng)疾病A、氣道阻塞：支管、支氣管炎癥、水腫、腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病……B、肺部疾病：如肺炎、肺結(jié)核、肺不張、肺瘀血、肺水腫、彌慢性肺間質(zhì)疾病、細(xì)支氣管肺泡癌……C、胸壁、胸膜腔、胸廊疾?。喝缧乇谘装Y、嚴(yán)重胸廓畸形、胸腔積液，自發(fā)性氣胸，廣泛胸膜粘連，外傷……一、病因D、神經(jīng)肌肉疾?。喝缂顾杌屹|(zhì)炎病變累及頸髓、急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎和重癥肌無力累及呼吸肌、藥物所致呼吸肌麻痹E、膈肌運(yùn)動(dòng)障礙：膈肌麻痹、大量腹水、妊娠末期2、循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊鞣N原因所致的左右心衰、心包壓塞、肺栓塞、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓……3、中毒：各種中毒、糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機(jī)磷殺蟲藥中毒，CO中毒……D、神經(jīng)肌肉疾?。喝缂顾杌屹|(zhì)炎病變累及頸髓、急性多發(fā)性神經(jīng)根4、神經(jīng)精神疾?。喝纾耗X出血、腦外傷、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙；精神因素所致的呼吸困難，如：癔癥。5、血液癥：如：嚴(yán)重貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等。4、神經(jīng)精神疾?。喝纾耗X出血、腦外傷、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤等二、發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)：1、肺原性呼吸困難：由呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙→缺氧和（或）二氧化碳潴留A、吸氣性呼吸困難吸氣十分費(fèi)力，嚴(yán)重者見“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋是隙明顯凹陷）伴有干咳或高調(diào)吸氣性喉鳴。主要見于喉、氣管、支氣管的狹窄及阻塞。二、發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)：B、呼氣性呼吸困難：呼氣費(fèi)力、緩慢、呼吸時(shí)間顯明延長伴有呼氣期哮鳴音；由于肺包彈性減弱和（或）小支氣管痙攣或炎癥所致。見于喘息型慢支炎、阻塞性肺氣腫支氣管哮喘、彌性性泛細(xì)支氣管炎等。C、混合性呼吸困難：吸氣期+呼氣期均感呼吸費(fèi)力，頻率增快、深度變淺，伴呼吸音異常或病理性呼吸音。主要由于肺或胸膜病變→肺呼吸面積減少→換氣功能障礙。常見重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺栓塞（梗死）、彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸水、氣胸等。B、呼氣性呼吸困難：2、心原性呼吸困難A、左心衰：肺瘀血和肺泡彈性↓→左心衰肺瘀血→氣體彌散功能↓肺泡張力↑刺激牽張感受器，通過迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞肺泡彈性減退→肺活量↓肺循環(huán)壓力↑對(duì)呼吸中樞反射性刺激。特點(diǎn)：有引起左心衰的基礎(chǔ)病因如風(fēng)心病、高心病、冠心病……2、心原性呼吸困難

呈混合性呼吸困難，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或消失，臥位明顯，坐位或立體減輕，病情嚴(yán)重時(shí)被迫采取半坐位或端坐呼吸（orthopnea）；雙肺底部或全肺出現(xiàn)濕羅音應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑改善左心功能后呼吸困難會(huì)好轉(zhuǎn)。呈混合性呼吸困難，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息

急性左心衰時(shí)，常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，表現(xiàn)為夜間睡眠中突感胸悶氣急、被迫坐起，驚恐不安。重者見端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、有哮鳴音、咳漿液性粉紅色泡沫痰，雙肺底有較多濕羅音，心率快，有奔馬律——心源性哮喘。機(jī)制：①睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性↑，冠狀動(dòng)脈收縮，心肌供血↓心功能↓②小支氣管收縮、肺泡通氣量↓③仰臥位時(shí)肺活量↓，下半身靜脈心血量↑肺瘀血↑④呼吸中樞敏感性↓，只有當(dāng)肺瘀血嚴(yán)重，缺氧明顯時(shí)，才刺激呼吸中樞作出應(yīng)答反應(yīng)。急性左心衰時(shí)，常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，表現(xiàn)B、右心衰：嚴(yán)重右心衰也可引呼吸困難，但較左心衰輕原因：體循環(huán)瘀血機(jī)制：①右房、上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器，反射性興奮呼吸中樞②血中氧含量減少，乳酸、丙酮酸等代謝產(chǎn)物↑，刺激呼吸中樞③瘀血性肝大，胸、腹水形成→呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肺交換面積減少。主要見于慢性肺原性心臟病，也見于急、慢性心包積液。B、右心衰：3、中毒性呼吸困難代酸→血中代謝產(chǎn)物↑→刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器或直接興奮呼吸中樞→呼吸困難表現(xiàn)：有引起代酸的基礎(chǔ)疾病，如尿毒癥、糖尿病酮癥……

出現(xiàn)深長而規(guī)律的呼吸、伴鼾音——酸中毒大呼吸嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，抑制呼吸中樞→呼吸困難特點(diǎn)：中毒史；呼吸淺、慢、節(jié)律改變（潮式、間停呼吸）。3、中毒性呼吸困難CO、亞硝酸鹽中毒、苯胺、氫化物中毒→呼吸困難機(jī)制：CO中毒：CO+Hb→碳氧血紅蛋白（無帶氧能力）→呼吸困難。亞硝酸鹽及苯胺中毒；Hb-3價(jià)鐵（無帶氧能力）→缺氧氫化物中毒：H+抑制細(xì)胞色素氧化酶的活性、↓細(xì)胞呼吸作用→組織缺氧→呼吸困難、嚴(yán)重→腦水腫↓呼吸中樞CO、亞硝酸鹽中毒、苯胺、氫化物中毒→呼吸困難4、神經(jīng)精神性呼吸困難神經(jīng)性呼吸困難是由于呼吸中樞受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激→呼吸深、慢并有呼吸節(jié)律的改變，如雙吸氣（抽泣樣呼吸）、呼吸遏制（吸氣突然停止）……見于重癥顱腦疾患，如腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦外傷及腦腫瘤……

精神性呼吸困難是由于過度通氣→呼吸性堿中毒，癔癥，表現(xiàn)：呼吸淺快，伴嘆氣樣呼吸，突然發(fā)生呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)障礙。4、神經(jīng)精神性呼吸困難5、血原性呼吸困難：紅細(xì)胞帶氧量↓血中含氧量↓，刺激呼吸中樞→呼吸加快。見于嚴(yán)重貧血、高鐵血紅蛋白的血癥，硫化血紅蛋白血癥，大出血，休克。5、血原性呼吸困難：三、伴隨癥狀：1、發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：多見于支氣管哮喘、心源性哮喘；突發(fā)性嚴(yán)重呼吸困難見于急性喉水腫、氣管異物大面積肺栓塞、自發(fā)性氣胸……2、呼吸困難伴發(fā)熱：見于肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎、急性心包炎……3、呼吸困難伴一側(cè)胸痛：見于大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、急性心梗、支氣管肺癌……三、伴隨癥狀：4、呼吸困難伴咳嗽、咳痰：見于慢支炎、阻塞性肺氣腫繼發(fā)肺部感染、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫……大量泡沫痰——有機(jī)磷中毒；粉紅色泡沫痰——急性左心衰5、呼吸困難伴意識(shí)障礙：見于腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病、急性中毒、休克型肺炎……4、呼吸困難