間質(zhì)性肺疾病肺功能改變及其臨床意義

間質(zhì)性肺疾病肺功能改變及其臨床意義間質(zhì)性肺疾病的肺功能改變ILD肺功能特點:肺容積減少,氣流流速降低，肺彌散功能降低，肺順應(yīng)性下降伴最大吸氣壓的增加,以及靜息時低氧血癥并在運動時明顯加重，部分ILD也可出現(xiàn)小氣道功能的異常。肺容■和通氣功能肺容積的變化ILD患者其肺的彈性回縮力增加，其肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)、殘氣量(RV)均減少，其中TLC減少相對更明顯從而使RV/TLC可正?；騼H輕度增加。TLC減少對肺間質(zhì)纖維化程度的判定具有一定作用，而與肺泡炎及肺纖維化之間的相關(guān)程度較低°TLC及RV的檢測易受患者因素的影響，故TLC對判定肺間質(zhì)疾病預(yù)后的意義仍存在爭議。動態(tài)肺容積及氣道阻力:ILD的肺活量(VC)呈顯著的減少,FEV1/FVC增加，符合典型的限制性通氣功能障礙。有研究認為FEV1/FVC%的增加與ILD的死亡率呈一定的相關(guān)性。最大呼氣中期流速曲線(MEFV)及動態(tài)肺順應(yīng)性的監(jiān)測被認為是發(fā)現(xiàn)ILD小氣道病變較為有用的指標(biāo)。肺換氣功能肺的彌散能力：臨床常用評價肺彌散能力的指標(biāo)是肺一氧化碳彌散量(DLCO)。ILD肺泡通氣量減少，如ILD程度較輕時,DLCO雖減少，但彌散系數(shù)(DLCO/VA)可正常。一般認為ILD最具特征的換氣功能異常是肺彌散能力早期就出現(xiàn)低下，且隨著病情的進展呈進行性下降。在胸部X片出現(xiàn)肺間質(zhì)改變的臨床確診病例中，一般其DLCO可減少至預(yù)測值的30%以下。DLCO檢測對動態(tài)觀察或評價ILD病情變化有較重要的臨床實用性。肺膜彌散功能:肺膜彌散功能測定是近年研究的一種測定肺彌散能力的一種新技術(shù)。其原理是肺內(nèi)氣體彌散在三個水平進行:肺泡內(nèi)氣體彌散、氣體通過肺泡毛細血管膜的彌散和氣體與血紅蛋白的結(jié)合，以后兩者較為重要。但肺彌散量僅反映肺總的彌散能力并不能反映彌散過程中異常的環(huán)節(jié)，只有測定肺膜彌散量及肺毛細血管血量等肺彌散量各成分才能反映彌散過程中的不同層面受累。某些ILD,如肺間質(zhì)纖維化等病變在早期其它肺功能尚屬正常時即出現(xiàn)肺彌散量減低、通過膜彌散測定,能闡明肺彌散功能障礙發(fā)生的病理生理機制。肺膜彌散功能測定主要應(yīng)用于ILD的早期診斷，對ILD的病因鑒別以及疾病的病理生理機制的闡明也有一定的意義。靜息和運動時氣體交換：肺泡氣與動脈血氧分壓差(A-aDO2)是反映肺泡毛細血管從肺泡氣中攝取氧的能力的重要指標(biāo)。肺泡通氣血流比(V/Q)失調(diào)是低氧血癥或A-aDO2增大的主要原因。40%ILD其混合靜脈血氧分壓＜34mmHg明顯低于正常值，提示PvO2的下降也是導(dǎo)致A-aDO2增大的原因之一。A-aDO2增大是反映ILD氣體交換障礙的重要指標(biāo)，運動時的增大是ILD的特征。(3)心肺運動試驗(CPET)CPET是最有意義的非侵入性檢查技術(shù)，綜合反映心與肺功能,在一定功率負荷下測出攝氧量(VO2)及二氧化碳排出量(VCO2)等代謝、通氣指標(biāo)及心電圖變化它反映細胞呼吸功能的變化。反映人體的最大有氧代謝能力和心肺儲備能力,特別強調(diào)心肺聯(lián)合功能測定。任何疾病狀態(tài)擾亂了正常氣體交換耦聯(lián)均為運動受限的原因，均可通過CPET檢出。心肺運動負荷試驗檢測結(jié)果表明ILD的PaO2通常下降20mmHg、A-aDO2也相應(yīng)的增大而運動時A-aDO2與其靜息時肺功能指標(biāo)包括DLCO僅存在一定的相關(guān)趨勢。DLCO減少至其預(yù)計值的60%以下時才顯示較明顯的相關(guān)。ILD的最大攝氧量(VO2max)往往與運動時低氧血癥并不呈平行關(guān)系，提示多數(shù)ILD即使存在動脈血氧下降但仍能耐受一定的運動。有研究發(fā)現(xiàn)ILD于運動時每升耗氧量(VO2)下降與其對應(yīng)的PaO2是反映氣體交換異常的最好指標(biāo)。但與肺活檢病理形態(tài)學(xué)所見無明顯相關(guān)性。另有報道運動時A-aDO2監(jiān)測與其它肺生理指標(biāo)相比，與ILD病理所見具有良好的相關(guān)性。運動時動脈血氧飽和度(SaO2)的變化與運動時VO2的變化的比占預(yù)計VO2max的百分比是評價ILD氣體交換的更為有效的參數(shù)。(4)呼吸調(diào)節(jié)ILD的呼吸方式特點是低潮氣量(VT)和呼吸頻率的增快，即形成其特有的淺快呼吸方式。其VT的減少與VC的減少呈平行關(guān)系°ILD的吸氣時間(Ti)減少，且減少程度與整個呼吸周期的縮短相平行，吸氣時間及變化結(jié)果導(dǎo)致了吸氣肌收縮最高壓力減少和最大限制地減少吸氣及收縮持續(xù)的時間。由于ILD患者之間存在很大變異,以至肺功能與肺組織結(jié)構(gòu)變化之間的相關(guān)研究難以達到完善。對ILD整體的病理改變而言，以肺順應(yīng)性、DLCO、運動時血氣變化為相對敏感。有研究表明對于以肺泡炎改變?yōu)橹鲿r，運動時動脈血氣檢測是最為敏感，而以肺纖維化為主時,靜息時肺順應(yīng)性及運動時動脈血氣最敏感,其次為肺容量(VC)和DLCO檢測而FEV1%和靜息時動脈血氣是不敏感的。肺活量減少對肺纖維化程度的判定在特發(fā)性肺纖維化(IPF)較其他ILD為敏感,IPF病理改變與DLCO無明顯相關(guān)而DLCO的減低對肺病理整體變化的判定或評估，以肺結(jié)節(jié)病、塵肺、放射性肺炎較IPF更為敏感。靜態(tài)肺順應(yīng)性對IPF肺纖維化程度具有較高的特異性而運動時血氣變化雖然能早期發(fā)現(xiàn)ILD的病理生理改變,但對肺纖維化程度及其他病理改變及鑒別診斷無實際意義。目前根據(jù)呼吸困難、胸部X線、肺功能檢測組合的臨床放射影像生理學(xué)記分(CRP評分法)被認為是動態(tài)觀察及評估ILD較有意義的指標(biāo)。肺功能檢查在肺間質(zhì)疾病中的意義肺功能檢測與肺間質(zhì)纖維化的診斷ILD的生理學(xué)改變是典型的，但不是特異性的。因而肺功能檢測(PFTs)不是診KILD的特異性指標(biāo)。而應(yīng)聯(lián)合臨床、放射影像、組織學(xué)多方面的信息對患者進行全面的評價。對有癥狀的患者,PFTs可作為早期診斷的工具。Epler等報道44例呼吸困難的患者，雖然胸片是正常的，但肺活檢證實為ILD,其DLCO下降73%、VC下降57%、TLC下降16%。也就是說對有呼吸困難及咳嗽的患者,若診斷ILD,異常PFTs意義較大。但是若有臨床及影像學(xué)改變即便PFTs正常也不能除外ILD。也有研究表明IPF、結(jié)節(jié)病、石棉肺雖都有相當(dāng)?shù)姆稳莘e，但IPF的DLCO減低比其他都明顯。不過因為存在結(jié)果上的重疊，這限制了臨床使用價值。Bioraker等報道盡管普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)組中TLC減低比非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)組明顯，但兩組的肺量計測定和DLCO沒有不同。肺功能測試對IIP亞群的區(qū)分沒有診斷意義。以肺泡炎病變?yōu)橹鞯幕颊?，常?guī)肺功能以用力肺活量(FVC)較為敏感而以間質(zhì)纖維化為主的病變,DLCO仍不失為一種有用的指標(biāo)。對間質(zhì)性肺病的早期，脈沖振蕩肺功能并不敏感而只是在肺間質(zhì)纖維化形成后期其響應(yīng)頻率與肺間質(zhì)纖維化的程度相關(guān)。即常規(guī)肺功能指標(biāo)FVC、DLCO及肺沖振蕩肺功能指標(biāo)響應(yīng)頻率對肺間質(zhì)纖維化的診斷有一定的意義。肺功能檢測與疾病嚴重程度由于ILD中IPF的預(yù)后最差滸多研究者在如何評估該疾病嚴重程度方面做了不少努力。一些人認為通過從細胞炎癥階段向纖維化轉(zhuǎn)化的程度,可以很好預(yù)測免疫抑制劑治療的療效。鑒于肺功能檢測方法簡單，應(yīng)用廣泛，很多研究者已用生理學(xué)檢測法來明確纖維化及炎癥的程度。Gaensler指出生理學(xué)參數(shù)與組織學(xué)嚴重程度有一些相關(guān)性.Crystal通過對18例IPF纖維化程度的分級注意到纖維化與回縮系數(shù)和運動時氧分壓的改變有較好相關(guān)性，但與肺量圖測法、肺容積、DLCO、靜息時氣體交換指標(biāo)沒有相關(guān)性。Fulmer通過對23例IPF進行半定量組織學(xué)分析指出幾乎所有肺擴張性參數(shù)與纖維化程度有關(guān)而與細胞炎程度無關(guān)。吸煙者與非吸煙者在形態(tài)學(xué)與生理學(xué)相關(guān)性上有重大區(qū)別，實際上只在非吸煙者運動時氣體交換指標(biāo)和組織纖維化有顯著相關(guān)性°CRP評分與半定量組織學(xué)病理評分有較好相關(guān)性。Xaubet研究39例未治療的IPF,其HRCT上磨玻璃影程度反映了肺泡炎癥，與FVC及運動時動脈氧分壓有中等程度相關(guān)性。有資料表明IPF肺纖維化程度與運動試驗時去氧飽和的程度相關(guān)而TLC和FVC的減少同肺泡炎的程度相關(guān)。在非吸煙患者這種相關(guān)性更明顯，但是由于相關(guān)性較弱灘以建立臨床上明確的指南。肺功能檢測與間質(zhì)性肺疾病的預(yù)后有很多調(diào)查者通過檢驗各種肺功能指標(biāo),旨在預(yù)測特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病率及病死率。一般來講,FVC和DLCO的減低與生存率下降有關(guān),這已被Jezek的56例IPF的研究證實°Jezek注意到初始FVC小于60%預(yù)測值,DLCO小于40%預(yù)測值，平均肺動脈壓大于