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燃?xì)鉄崃こ炭⒐を炇請蟾婀こ堂Q： 建設(shè)單位： 項目負(fù)責(zé)人（簽名）：工程名稱工程地址工程造價萬元工程主要實物量勘察單位設(shè)計單位施工單位監(jiān)理單位施工許可證號發(fā)證日期開工日期竣工驗收日期工程概況及完成設(shè)計與合同約定內(nèi)容情況建設(shè)單位執(zhí)行基本建設(shè)程序情況對工程勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理、設(shè)備安裝質(zhì)量和各管理環(huán)節(jié)等方面作出總體評價竣工驗收程序、內(nèi)容及組成形式單位工程竣工驗收結(jié)論意見竣工驗收/包、見勘察單位項目負(fù)責(zé)人：（公章）年月 日設(shè)計單位項目負(fù)責(zé)人：（公章）年月日施工單位項目經(jīng)理：（公章）年月 日監(jiān)理單位項目負(fù)責(zé)人：（公章）年月日建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人：（公章）年月日注：本表為A3紙A4頁面正反面打印。

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