帶狀皰疹及帶狀皰疹后神經(jīng)痛【完整版】PPT

帶狀皰疹及帶狀皰疹后神經(jīng)痛優(yōu)選帶狀皰疹及帶狀皰疹后神經(jīng)痛病因病因：水痘-帶狀皰疹病毒（VZV），又稱人皰疹病毒3型（HHV-3）,雙鏈DNA分子，只有一種血清型。人是VZV唯一宿主。發(fā)病機制病毒經(jīng)呼吸道黏膜進入血液形成病毒血癥，發(fā)生水痘或呈隱性感染，以后病毒潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)的感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)；當(dāng)機體抵抗力下降時（如創(chuàng)傷、疲勞、惡性腫瘤或病后虛弱等），潛伏病毒被激活，沿感覺神經(jīng)軸索下行，到達該神經(jīng)所支配區(qū)域的皮膚內(nèi)復(fù)制，產(chǎn)生水皰，同時受累神經(jīng)發(fā)生炎癥、壞死，產(chǎn)生神經(jīng)痛。病愈后可獲得較持久的免疫，故一般不會再發(fā)。臨床表現(xiàn)（一）典型表現(xiàn)紅斑－丘疹、丘皰疹－水皰，簇集性分布。皮損沿某一周圍神經(jīng)呈帶狀排列。神經(jīng)痛是本病的特征之一。病程一般2～3周，老年人為3～4周。臨床表現(xiàn)（二）特殊表現(xiàn)1．眼帶狀皰疹（herpeszosterophthalmicus）2．耳帶狀皰疹（herpeszosteroticus）3．其他不典型帶狀皰疹頓挫型、不全型、大皰型、出血型、壞疽型、泛發(fā)型、播散型等。

系統(tǒng)損害神經(jīng)系統(tǒng)急性或慢性腦炎、脊髓炎、無菌性腦膜炎、多神經(jīng)根炎、運動神經(jīng)病、輕度偏癱、顱外周神經(jīng)麻痹、視網(wǎng)膜炎等內(nèi)臟受累內(nèi)臟播散導(dǎo)致肝、肺受累死亡率達5%-15%

集簇性的水皰大小不一致水皰出現(xiàn)臍凹，而后結(jié)痂炎性區(qū)域上的融合性水皰

水皰演變成結(jié)痂，如炎癥劇烈則可形成瘢痕

診斷1)紅斑基礎(chǔ)上的簇集性水皰2)沿某一神經(jīng)階段分布3)單側(cè)排列4)劇烈的神經(jīng)痛(neuralgia)

皰底刮取物涂片找到多核巨細胞和核內(nèi)包涵體有助于診斷。Tzanck細胞涂片水皰基底的細胞學(xué)涂片，常見到多核巨細胞

帶狀皰疹皮膚活檢顯示水皰基底處的多核巨細胞

治療抗病毒抗炎止痛營養(yǎng)神經(jīng)抗病毒藥使用原則皮疹出現(xiàn)72h內(nèi)給藥在前驅(qū)期或皮疹出現(xiàn)48h內(nèi)給藥效果更好一般使用7天，重癥時抗病毒藥可連續(xù)使用10～14天注意不良反應(yīng)（腎功能）抗病毒藥物阿昔洛韋靜脈點滴:250mg-500mg，2次/d,5-7天口服:200mg-800mg，5次/d，7天伐昔洛韋口服:500mg-1000mg，3次/d，7天泛昔洛韋口服:250mg-500mg，3次/d，7天抗炎皮質(zhì)類固醇激素單一使用時對預(yù)防PHN無效與抗病毒藥聯(lián)合使用可減輕癥狀和縮短病程皮質(zhì)類固醇激素早期短程應(yīng)用皮質(zhì)激素：機制抗炎作用修復(fù)變性的軸突和髓鞘加速皮損愈合縮短病程可減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生小劑量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇不會引起感染擴散強的松30-40mg/d，隔日遞減，10-12天完全停藥止痛抗病毒治療是緩解疼痛的基礎(chǔ)NSAIDs抗抑郁藥抗驚厥藥阿片類藥外用制劑營養(yǎng)神經(jīng)治療神經(jīng)營養(yǎng)藥維生素B族甲鈷胺腺苷鈷胺其他治療改善局部血液循環(huán)中醫(yī)中藥物理治療外用藥物

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛

(PostherpeticneuralgiaPHN)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PostherpeticneuralgiaPHN)定義:帶狀皰疹皮疹消退后持續(xù)疼痛90天以上。是帶狀皰疹發(fā)生率最高的嚴(yán)重并發(fā)癥。發(fā)生率與患者年齡成正相關(guān)

60歲以下5%60-69歲10%80歲以上20%帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PostherpeticneuralgiaPHN)異常性疼痛(allodynia)正常感覺缺失疼痛增加輕觸和衣物摩擦誘發(fā)疼痛嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量導(dǎo)致臨床抑郁或性格改變與PHN發(fā)生及疼痛程度最相關(guān)的早期因素年齡前期癥狀急性期的皮損程度急性期的處置帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療特點：疼痛嚴(yán)重難治主要目標(biāo)：緩解疼痛改善睡眠提高生活質(zhì)量治療PHN常用藥物分類三環(huán)類抗抑郁藥抗驚厥藥阿片類藥外用藥抗抑郁藥物三環(huán)類藥物用于PHN規(guī)范化治療“信價比”最高的藥物，尤其是緩解持續(xù)燒灼痛機制：M1受體阻斷、α受體阻斷、H1受體阻斷等常用藥物：多塞平（多慮平），阿米替林抗抑郁藥物阿米替林：25mg,QN。每周可加量25mg,最大劑量150mg/d。多慮平：12.5-25mg，QN。最大劑量300mg/d不良反應(yīng)外周抗膽堿作用：口干、尿潴留、便秘、視物模糊中樞抗膽堿能作用：幻覺、舞動癥、譫妄中樞神經(jīng)系統(tǒng)：房室傳導(dǎo)阻滯抗驚厥藥常用藥物卡馬西平新一代藥物加巴噴丁普瑞巴林優(yōu)點副作用小無須監(jiān)測血藥濃度作用機制：卡馬西平：阻滯鈉通道加巴噴?。鹤铚}通道、增強GABA作用普瑞巴林：阻滯鈣通道抗驚厥藥加巴噴丁

100mg,TID開始，酌情增加，參考方案：第一天：100mg,TID第二天：200mg,TID第三天：300mg,TID第四天-第七天：400mg,TID此后每周增加300mg/d，直至最大劑量3600mg/d卡馬西平100mg,TID開始，每周可增加100mg,直至300mg，TID

阿片類藥物治療PHN有爭議長期使用有嗜睡精神恍惚甚至成癮的風(fēng)險適用于伴有心腎肝損傷的老年人

阿片類藥物曲馬多雙重作用機制：阿片受體弱激動劑抑制5HT和NA的再攝取用法：50-200mg,BID不良反應(yīng)：頭暈、惡心、嘔吐外用藥物利多卡因單純5%利多卡因貼劑，一次貼敷最長12小時，揭除12小時后可繼續(xù)使用，最多4%藥量進入血液循環(huán)辣椒素長期應(yīng)用，可以使神經(jīng)末梢中P物質(zhì)或其他貯存物質(zhì)耗竭，從而減少或消除刺激從周圍神經(jīng)到高級中樞傳遞其他藥物鎮(zhèn)痛藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥泰勒寧（羥考酮5mg+對乙酰氨基酚325mg）嗎啡（美施康定）羥考酮（奧施康定）非麻醉性鎮(zhèn)痛藥NSAIDs：布洛芬、西樂葆、莫比可、雙氯酚酸等其他藥物鎮(zhèn)靜藥、催眠藥/導(dǎo)眠藥：苯二氮卓類：咪唑安定7.5-15mg,QN)、舒樂安定(1-2mg,QN)等導(dǎo)眠藥：思諾思（5-10mg,QN)等物理治療激光治療：常用氦－氖激光、半導(dǎo)體激光治療早期應(yīng)用低能量激光照射可預(yù)防PHN的發(fā)生微波治療：增加局部血液循環(huán)、加速新陳代謝降低感覺神經(jīng)興奮性的作用，從而減輕患者疼痛帶狀皰疹及后遺癥的診治優(yōu)選帶狀皰疹及后遺癥的診治帶狀皰疹(herpeszoster)帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起、以沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇性水皰為特征，常伴有明顯的神經(jīng)痛。是一種累及神經(jīng)及皮膚的病毒性皮膚病，又稱“纏腰龍”發(fā)病機制流行病學(xué)資料

帶狀皰疹在普通人群中的發(fā)病率為10％～20％，其中約70％的帶狀皰疹發(fā)生在６0歲以上人群。資料顯示，近年來帶狀皰疹的發(fā)生率逐漸增高。臨床表現(xiàn)（1）1.基本損害為簇集性小水皰，粟粒至綠豆大小，水皰在紅斑的基礎(chǔ)上出現(xiàn)。皰內(nèi)容物清亮，嚴(yán)重時可呈血性。水皰彼此融合，可發(fā)生壞死潰瘍。局部皮膚出現(xiàn)瘙癢、灼熱、劇烈疼痛。2.皮疹單側(cè)分布,常侵犯腰脅部，胸部，頸部等。不超過身體中線為該病的一大特點，可見數(shù)堆水皰沿周圍神經(jīng)支配的皮膚節(jié)段呈帶狀分布。3.多數(shù)患者發(fā)病部位首先出現(xiàn)紅斑，12～24h后紅斑區(qū)出現(xiàn)典型的簇狀水皰，3～7d內(nèi)皰疹全部出現(xiàn)。皰疹持續(xù)的時間與年齡及皮損部位有關(guān)。水皰約3d后可轉(zhuǎn)化為膿皰，7～10d后結(jié)痂脫落。臨床表現(xiàn)（2）幾種特殊帶狀皰疹的表現(xiàn)1、頓挫型帶狀皰疹：僅表現(xiàn)為紅疹和丘疹，無水皰。2、泛發(fā)型帶狀皰疹：皮損廣泛且全身癥狀嚴(yán)重。3、出血型帶狀皰疹：水皰內(nèi)容為血液。4、壞疽型帶狀皰疹：水皰中心出現(xiàn)壞死，呈褐色結(jié)痂，痂下為潰瘍，愈后有疤痕。5、眼帶狀皰疹:病毒侵犯三叉神經(jīng)眼支，多見于老年人，疼痛劇烈，可累及角膜形成潰瘍性角膜炎。6、耳帶狀皰疹：病毒侵犯面神經(jīng)及聽神經(jīng)所致，表現(xiàn)為耳道或骨膜皰疹。7、內(nèi)臟帶狀皰疹：病毒由脊髓神經(jīng)節(jié)侵及交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)的內(nèi)臟神經(jīng)纖維，引起胃腸道及泌尿道癥狀，病毒從脊髓神經(jīng)前、后根向上侵及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)腦膜炎。但有少數(shù)病例是只有神經(jīng)痛而無皮膚損害，這種現(xiàn)象被稱作無癥狀的帶狀皰疹，易被誤診，應(yīng)予以高度重視。典型病例分享治療治療原則：抗病毒、止痛、消炎、防止并發(fā)癥1.全身治療應(yīng)用抗病毒、消炎止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物。2.局部治療：干燥、消炎（1）水皰未破-外用阿昔洛韋軟膏，（2）水皰破潰后-3%硼酸溶液濕敷。（3）眼部損害-外用3%阿昔洛韋眼膏3、物理治療可選用紫外線照射儀和氦氖激光局部照射，以緩解其疼痛，、促進皮損干涸和結(jié)痂神經(jīng)營養(yǎng)劑甲鈷銨、腺苷鈷銨、維生素B1等。

甲鈷胺是維生素B12的一種輔酶型衍生物，對神經(jīng)組織有高度親和力，易于轉(zhuǎn)運到神經(jīng)細胞的細胞器內(nèi)參與核酸、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)的合成，并參與髓鞘、突觸內(nèi)線粒體和核糖體膜的形成，同時促進髓鞘的主要成分卵磷脂合成，加速突觸傳遞恢復(fù)從而達到鎮(zhèn)痛和促進受損神經(jīng)恢復(fù)的作用。糖皮質(zhì)激素短期口服小劑量激素可降低帶狀皰疹急性期疼痛，口服激素必須配合抗病毒治療。常用藥物如潑尼松等，用藥時間視病情而定，一般為3-10天。但目前仍無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示激素全身用藥能否阻止PHN及其它相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。抗菌藥物必要時使用。應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，根據(jù)創(chuàng)面細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時調(diào)整用藥。常見護理診斷/問題1.疼痛：與感覺神經(jīng)受損有關(guān)2.皮膚完整性受損：與帶狀皰疹引起皮損有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛4.焦慮：與擔(dān)心預(yù)后不佳有關(guān)5.知識缺乏

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)指帶狀皰疹皮損消退后，受累區(qū)皮膚疼痛持續(xù)1個月以上。發(fā)生率：約10%的帶狀皰疹患者會出現(xiàn)PHN，老年患者更易發(fā)生。特點：可表現(xiàn)為燒灼樣的深部疼痛、針刺樣痛或者電擊樣痛，還可出現(xiàn)異常性疼痛、感覺異常、感覺遲鈍、痛覺超敏等，一部分患者甚至出現(xiàn)難以忍受的瘙癢。PHN是老年人帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥

歐美研究顯示，10%-25%的帶狀皰疹患者將發(fā)生PHN1PHN的發(fā)病率隨年齡增長而增加，40%

50歲以上感染帶狀皰疹的患者患有PHN,

而70歲以上發(fā)病率高達75%2-3其中疼痛時間持續(xù)超過1年的可能性：10-49歲組為4%-10%，50-79歲組為18%-48%PHN發(fā)病機制PHN病因不明，目前認(rèn)為機體免疫功能下降是導(dǎo)致PHN發(fā)病的重要原因。國內(nèi)外相關(guān)研究表明PHN發(fā)病一方面與周圍神經(jīng)病變有關(guān)，表現(xiàn)為周圍神經(jīng)干炎癥及神經(jīng)損傷后傳導(dǎo)異常；此外與中樞神經(jīng)異常有關(guān)，初步認(rèn)為是丘腦對疼痛調(diào)制環(huán)路的功能改變有關(guān)。疼痛持續(xù)時間短則1一2年，長者甚至超過10年。俗稱為“不死的癌癥”PHN可造成患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，工作和社交能力降低甚至喪失，情緒抑郁，睡眠障礙，，個別的甚至有自殺意向。PHN的診斷④患區(qū)內(nèi)有明顯的神經(jīng)受損后其他不適感：如癢感、緊束感、蟻行感等；⑤患者心理負(fù)擔(dān)沉重，情緒抑郁。PHN的治療藥物治療物理療法神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損藥物治療一般從最簡單、最安全的方法開始。

口服：非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，如阿斯匹林、對乙酰氨基酚等，無效可試用三環(huán)抗抑郁藥或抗癲癇藥，然后才嘗試用阿片類藥。局部：利多卡因或辣椒素阿斯品林：300-600mg，PO，需要時Q4h（兒童禁用）對乙酰氨基酚：0.5-1g，PO，需要時Q4-6h，每天最大劑量4g

注意：老年人服用NSAID發(fā)生胃腸道毒性的風(fēng)險較大，建議大于65的老年患者使用特殊的COX-2抑制劑較為安全。PHN藥物治療—NSAIDSPHN藥物治療—TCAs

三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）是治療PHN最有效的藥物之一，約40%-65%的患者對TCAs有效。它不僅能改善患者的抑郁狀態(tài)，而且通過抑制去甲腎上腺素和5一羥色胺等遞質(zhì)再攝取減輕患者的疼痛。早期開始治療更易成功，達到明顯的治療效果常需數(shù)周，TCAs在患者疼痛減輕或消失后不宜立即停藥，需繼續(xù)使用3-6周鞏固療效。PHN藥物治療—加巴噴定加巴噴丁(Gabapentin)是一種新型抗癲癇藥，有研究表明，加巴噴丁可作用于脊髓后角神經(jīng)元突觸后鈣離子通道，從而阻斷神經(jīng)病理性疼痛產(chǎn)生，對治療PHN的異常性痛、燒灼樣痛療效確切，通常服用劑量為開始每天300mg一次，依據(jù)耐受和反應(yīng)情況，可逐步增至每天三次，PHN藥物治療—辣椒素

辣椒素是從紅辣椒中提取的可用于疼痛、瘙癢以及炎癥的局部治療，其作用機制是通過促進周圍神經(jīng)P物質(zhì)的釋放，耗竭神經(jīng)遞質(zhì)貯存，從而減少或消除疼痛刺激向中樞的傳遞。在減輕患者疼痛的同時，還有一定的鎮(zhèn)靜作用。PHN藥物治療—普瑞巴林具有氨基的酸類化合物與天然神經(jīng)遞質(zhì)類似容易透過血腦屏障，到達脊髓與大腦靶點不激活GABA受體右側(cè)鏈與靶點結(jié)合發(fā)揮藥理作用

S-(+)-3-異丁基GABAH3N+O(S)OPHN藥物治療—鎮(zhèn)痛藥若上述藥物治療效果不理想，可考慮使用曲馬多、嗎啡等麻醉鎮(zhèn)痛藥，但需要在疼痛醫(yī)師或有經(jīng)驗的?？漆t(yī)師監(jiān)測下使用。物理療法電療法光療法（紅外線、紫外線、激光)超聲波療法磁療法蠟療法其中氦氖激光治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛應(yīng)用廣泛。神經(jīng)阻滯通過注射微量的麻醉及神經(jīng)營養(yǎng)藥物，