第4章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的瘸史采集和體格檢查jji

第四章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史采集和體格檢查概述神經(jīng)系統(tǒng)的臨床檢查包括病史的采集、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查以及各種輔助檢查，其中｝史采集和體格檢查是神經(jīng)系統(tǒng)疾病正確診斷的關(guān)鍵。通過詳細(xì)詢問病史能夠?qū)膊∮谐酰牧私?，發(fā)現(xiàn)對疾病的定位和定性/病因診斷有價值的線索。神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查則可j證或排除最初的診斷，進(jìn)一步判斷疾病的部位和性質(zhì)。完成病史采集和神經(jīng)系統(tǒng)體格檢一后，根據(jù)患者的癥狀和體征，結(jié)合既往病史、個人史和家族史資料進(jìn)行綜合分析，提出系列可能疾病的診斷，有針對性地選擇輔助檢查手段最后明確診斷。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，輔助檢查手段越來越多，大大地提高了臨床診斷水平。但握任何輔助檢查手段都有局限性，不能替代詳細(xì)的病史和體格檢查。只有輔助檢查的陽性j果和患者的臨床表現(xiàn)相符合時，才能認(rèn)為與疾病有特定關(guān)系。當(dāng)然必要的陰性輔助檢查j果對排除診斷也是非常重要的。第一節(jié)病史采集對于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷，病史采集是最重要的，超過任何檢查手段。其中某些神j系統(tǒng)疾病，如偏頭痛、_二義神經(jīng)痛、暈厥以及原發(fā)性癲癇發(fā)作等，病史可能是診斷的唯線索和依據(jù)，而體格檢查和輔助檢查只是為了排除其他疾病的可能性。神經(jīng)系統(tǒng)病史的采集基本原則與一般病史采集相同。醫(yī)生首先向患者簡單問候，然J請患者充分表達(dá)。病史包括一般情況：年齡、性別、職業(yè)、居住地、左利手/右利手：、訴、現(xiàn)病史、發(fā)育情況（兒童）、系統(tǒng)回顧、既往病史、個人史和家族史。病史采集中J注意：①系統(tǒng)完整，在患者敘述中盡量不要打斷，必要時可引導(dǎo)患者按癥狀出現(xiàn)先后順J描述癥狀的發(fā)生和演變情況，陽性癥狀要記錄，重要的陰性癥狀也不能忽視。②客觀：實，詢問過程中應(yīng)注意患者提供病史的可靠性，醫(yī)生應(yīng)加以分析和向親屬等進(jìn)一步核宴③重點突出，盡量圍繞主訴提問，引導(dǎo)患者減少無關(guān)情況和瑣碎情節(jié)的敘述。④避免［示，不要進(jìn)行誘導(dǎo)性詢問病史，更不能根據(jù)自己主觀推測讓患者認(rèn)同。最后，病史采集｛步完成后，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)歸納患者最有關(guān)聯(lián)的癥狀特點，必要時還應(yīng)進(jìn)一步核對。一、主訴主訴是患者在疾病過程中感受最痛苦，并促使其就診的最主要原因，包括主要癥狀發(fā)病時間和疾病變化或演變情況。醫(yī)生在詢問病史過程中應(yīng)圍繞主訴進(jìn)行提問。主訴往｛是疾病定位和定性診斷的第一線索。二、現(xiàn)病史現(xiàn)病史是主訴的延伸，包括發(fā)病后到本次就診時癥狀發(fā)生和演變的過程，各種癥狀j生的時間關(guān)系和相互關(guān)系，以及發(fā)病前的誘因和前驅(qū)癥狀等。通常讓患者用自己的語言描述自己的癥狀。如果有患者使用諸如“眩暈”、“視物｛糊”等“術(shù)語”描述癥狀時，應(yīng)詢問具體表現(xiàn)以免產(chǎn)生誤解。某些患者習(xí)慣描述以往就t第四章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的瘸史采集瓤體梅檢鬻e瞄其他醫(yī)生的診斷用語，這時可根據(jù)患者的主訴適當(dāng)提問，但避免誘導(dǎo)患者。匿很多患者就診時攜帶以往的多種輔助檢查結(jié)果，要客觀地分析這部分資料的價值，并隧成現(xiàn)病史的一部分。侈（一）病史采集過程中的重點匿1．癥狀的發(fā)生情況包括初發(fā)癥狀的發(fā)生時間、發(fā)病形式（急性、亞急性、慢性、酗襲性、發(fā)作性、間歇性或周期性），發(fā)病前的可能誘因和原因。＆2．癥狀的特點包括癥狀的部位、范圍、性質(zhì)和嚴(yán)重程度等。＆3．癥狀的發(fā)展和演變癥狀的加重、減輕、持續(xù)進(jìn)展或無變化等。癥狀加重減輕的辮能原因和影響因素等。#4．伴隨癥狀及相互關(guān)聯(lián)主要癥狀之外的伴隨癥狀的特點、發(fā)生時間以及相互影響。＆5．既往診治情況包括病程中各階段檢查的結(jié)果，診斷和治療過程、具體的治療用—辮或方法以及療效等。6.與現(xiàn)病有關(guān)的其他疾病情況是否合并存在其他系統(tǒng)疾病，這些疾病與現(xiàn)病的'｝瀵系。｝7.病程中的一般情況包括飲食、睡眠、體重、精神狀態(tài)以及二便的情況等。對兒潼還需了解營養(yǎng)和發(fā)育情況。(=)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀的問診j神經(jīng)系統(tǒng)的常見癥狀包括頭痛、疼痛、感覺異常、眩暈、抽搐、癱瘓、視力障礙、睡溫障礙和意識喪失等，必須重點加以詢問。j1.頭痛頭痛是神經(jīng)系統(tǒng)最常見的癥狀，也幾乎是每個人都有過的體驗，詢問時應(yīng)灌點了解以下內(nèi)容：頭痛部位；整個頭部疼痛、局部頭痛還是部位變換不定的頭痛。如為局部疼痛，泣詢問是哪一側(cè)，是前額、頭頂還是枕后。部位變換不定的疼痛咼度提示良性病變。頭痛發(fā)生形式：突然發(fā)生還是緩慢加重：動脈瘤破裂引起的頭痛可突然發(fā)生并立；鄂達(dá)到高峰，而顱內(nèi)腫瘤引起的頭痛呈緩慢進(jìn)展。發(fā)作性還是持續(xù)性：偏頭痛、三叉神經(jīng)漓呈發(fā)作性，顱內(nèi)占位性病變引起的頭痛呈持續(xù)性。頭痛發(fā)作在一天中的變化：顱高壓引r起的頭痛經(jīng)常在凌晨發(fā)生，叢集性頭痛多在夜間睡眠后發(fā)作。頭痛如有周期性發(fā)作，應(yīng)注意與季節(jié)、氣候、飲食、睡眠的關(guān)系，女性患者應(yīng)詢問與月經(jīng)周期的關(guān)系。頭痛性質(zhì)：是脹痛、鈍痛、跳痛還是刀割樣、燒灼樣、爆裂樣疼痛。血管性頭痛常為跳痛，顱內(nèi)占位多為鈍痛或脹痛，蛛網(wǎng)膜下腔出血多為爆裂痛，三叉神經(jīng)痛呈閃電刀割樣疼痛。頭痛加重因素：過度勞累、睡眠缺乏、氣候改變或月經(jīng)期誘發(fā)頭痛提示良性病因。洗臉、咀嚼誘發(fā)顏面疼痛提示三叉神經(jīng)痛；吞咽引起的咽后壁痛可能為舌咽神經(jīng)痛；用力、低頭、咳嗽和噴嚏可使顱高壓引起的頭痛加重。頭痛程度：應(yīng)詢問疼痛強(qiáng)度，但應(yīng)注意頭疼程度缺少客觀的評價標(biāo)準(zhǔn)，易受主觀因素影響，應(yīng)具體問題具體分析。頭痛伴隨癥狀：伴有閃光感常提示偏頭痛，劇烈頭痛伴有頸部發(fā)僵常提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，伴有噴射樣嘔吐應(yīng)考慮是否為顱內(nèi)壓高。頭痛先兆癥狀：眼前閃光、亮點和異彩等視覺先兆是診斷典型偏頭痛的重要依據(jù)之一。2.疼痛疼痛也是神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見癥狀，詢問時應(yīng)注意：疼痛部位：是表淺還是深部，是皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)還是難以描述的部位，是固定性還是游走性，有無沿著神經(jīng)根或周圍神經(jīng)支配區(qū)放射。e神經(jīng)病學(xué)疼痛性質(zhì)：是酸痛、脹痛、刺痛、燒灼痛還是閃電樣疼痛，是放射性疼痛、擴(kuò)性疼痛還是牽涉痛。疼痛的發(fā)生情況：急性還是慢性，發(fā)作性還是持續(xù)性。疼痛的影響因素：觸摸、握壓是否加重疼痛，活動是否誘發(fā)疼痛，疼痛與氣候化有無關(guān)系等。疼痛的伴隨癥狀：是否伴有肢體癱瘓，感覺減退或異常，是否伴有皮膚的變化。3?感覺異常如麻木、冷熱感、蟻走感、針刺感和電擊感等，注意分布的范圍、￡現(xiàn)的形式(發(fā)作性或持續(xù)性)，以及加重的因素等。4?眩暈眩暈是一種主觀癥狀，患者感到自身或周圍物體旋轉(zhuǎn)、飄浮或翻滾。詢0時應(yīng)注意與頭暈或頭昏鑒別：頭暈是頭重腳輕、眼花和站立不穩(wěn)感，但無外界物體或自』位置變化的錯覺。頭昏是腦子昏昏沉沉，而無視物旋轉(zhuǎn)。對眩暈的患者，應(yīng)詢問有無｛心、嘔吐、出汗、耳鳴和聽力減退、心慌、血壓和脈搏的改變，以及發(fā)作的誘因、持續(xù)自時間以及眩暈與體位的關(guān)系等。5.癱瘓應(yīng)注意詢問下述情況：發(fā)病形式：急性還是慢性起病，起病的誘因，以及癥狀的波動和進(jìn)展情況。癱瘓的部位：四肢癱、偏癱、單癱還是僅累及部分肌群的癱瘓，如為肢體癱瘓i應(yīng)注意遠(yuǎn)端和近端的比較。癱瘓的性質(zhì)和程度：痙攣性癱瘓還是弛緩性癱瘓，是否影響坐、立、行走、d食、言語、呼吸或上下樓等動作，或是否影響精細(xì)動作。癱瘓的伴隨癥狀：有無肢體感覺麻木、疼痛、抽搐和肌肉萎縮等，以及括約肌：能障礙和陽痿等。6?抽搐應(yīng)注意詢問下述情況：最初發(fā)病的年齡。誘發(fā)因素：抽搐發(fā)作與睡眠、飲食、情緒和月經(jīng)等的關(guān)系。發(fā)作的先兆：有無眼前閃光、聞到怪異氣味、心慌、胸腹內(nèi)氣流上升的異常感i以及不自主咀嚼等。抽搐的部位：是全身抽搐、局部抽搐還是由局部擴(kuò)展至全身的抽搐。抽搐的形式：肢體是伸直、屈曲還是陣攣，有無頸部或軀干向一側(cè)的扭轉(zhuǎn)等。伴隨癥狀：有無意識喪失、口吐白沫、二便失禁、摔傷或舌咬傷等。抽搐后癥狀：'有無昏睡、頭痛或肢體一過性癱瘓。發(fā)作的頻率：每年、每月、每日、每周或每天的發(fā)作次數(shù)，以及最近一次發(fā)作郜對間。以往的診斷和治療情況。7?意識喪失詢問患者有無意識喪失，要讓患者理解其真正含義。發(fā)生的誘因，有無藥物或乙醇濫用，有無外傷。發(fā)生的頻率和持續(xù)時間。有無心血管和呼吸系統(tǒng)的癥狀。有無四肢抽搐、舌咬傷、尿便失禁等伴隨體征等。意識喪失轉(zhuǎn)醒后有無后遺癥。8.視力障礙應(yīng)注意詢問下述情況：發(fā)生的情況：急性、慢性、漸進(jìn)性。是否有緩解和復(fù)發(fā)。發(fā)生后持續(xù)的時間。視力障礙的表現(xiàn)：視物模糊還是完全失明，雙眼視力下降的程度，視野缺損的范第四章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的瘸史萊集和體格檢煮謦纂黔?…一，一一柵鬯釜了曾經(jīng)明確診斷的疾病，還應(yīng)注意詢問曾經(jīng)發(fā)生但未接受診治的情況。對嬰幼兒患｝個人史詢問的基本內(nèi)容包括出生地、居住地、文化程度、職業(yè)、是否到過疫區(qū)、生活I(lǐng)有相當(dāng)部分的神經(jīng)系統(tǒng)疾病是遺傳性疾病或與遺傳相關(guān)，詢問家族史對于確定診斷有t要價值。｝神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病發(fā)生在有m緣關(guān)系的家族成員中，如兩代以上出現(xiàn)相似疾病，或同胞酗有兩個在相近年齡出現(xiàn)相似疾病，應(yīng)考慮到遺傳病的可能。但患者家庭中其他成員基因斧常的表型可能存在很大差異。發(fā)現(xiàn)遺傳病后，應(yīng)繪制家系圖譜，供臨床參考。第二節(jié)體格檢查匿神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查是神經(jīng)科醫(yī)生最重要的基本技能，檢查獲得的體征可為疾病的診斷贛供重要的臨床依據(jù)。病史采集完成后，應(yīng)對患者進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查和全身體黼檢查，熟練地掌握神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查法及其技巧是非常重要的。本節(jié)包括九部分：一般齄查、意識障礙、精神狀態(tài)和高級皮質(zhì)功能、腦神經(jīng)、運動系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)、腱反射、腦靛刺激征以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的檢查。*｝卜、一般檢查三。一般檢查是對患者全身健康狀況的概括性觀察，是體格檢查過程中的第一步。一般檢鲞包括一般情況（性別、年齡、發(fā)育、營養(yǎng)、面容表情）、生命體征（體溫、呼吸、脈搏、啦壓、意識狀態(tài)（詳見意識障礙檢查部分）、體位、姿勢、步態(tài)、皮膚黏膜、頭面部、胸基部和脊柱四肢等檢查；同時也要注意患者服飾儀容、個人衛(wèi)生、呼吸或身體氣味，以及患者精神狀態(tài)、對周圍環(huán)境中人和物的反應(yīng)、全身狀況等。一般狀況檢查以視診為主，當(dāng)視診不能滿意地達(dá)到檢查目的時，應(yīng)配合使用觸診和聽診。檢查者第一次接觸患者時就開始了一般狀況檢查，在交淡及全身體檢過程中完成這一檢查。神經(jīng)病學(xué)1.生命體征包括體溫、脈搏、呼吸和要征象，是體格檢查時必須檢查的項目之一。M壓?是評估人命活動的存在和質(zhì)址的（1）體溫：正常人體溫平均為37~0（口測法：36.3?37.2°C）,24小時內(nèi)體溫波動一般不超過1C。高熱提示感染性或炎癥性疾?。ㄈ缒X炎、腦膜炎、肺炎或敗fl】l癥等）、中｛或中樞性高熱（腦干或下丘腦病變）；體溫過低提示為休克、革蘭陰性菌敗血癥、一氧4碳中毒、低血糖、第三腦室腫瘤、甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退以及凍傷或鎮(zhèn)i安眠藥（如巴比妥類）過量。（2）脈搏：脈搏是指動脈搏動。檢查時必須選擇淺表動脈，如橈動脈、顳動脈、股脈、足背動脈等，一般檢查橈動脈。脈搏增快見于感染性疾病或甲亢危象；細(xì)數(shù)或不規(guī)j見于中毒與休克；急性顱內(nèi)壓增高時脈搏緩慢而有力；嚴(yán)重的脈搏過緩、過速或節(jié)律不j提示心源性因素。（0）呼吸：觀察患者的呼吸方式、節(jié)律和頻率等。深而快的規(guī)律性呼吸常見于糖尿女酸中毒、尿毒癥、敗血癥等，稱為Kussmual呼吸；淺而快速的規(guī)律性呼吸見于休克、。I肺疾患或安眠藥中毒引起的呼吸衰竭，肺炎等缺氧性疾病可伴發(fā)紺和鼻翼扇動；嗎啡、E比妥類藥物中毒時呼吸緩慢；中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致呼吸中樞抑制時，可有呼吸節(jié)律的口變。不同水平腦損害出現(xiàn)特殊的呼吸節(jié)律異常：①潮式呼吸（Cheyne-Stokesbreathing）表現(xiàn)為呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤儆缮羁熳優(yōu)闇\慢，隨后Hj現(xiàn)一段呼吸暫停后，然后丨復(fù)上述周期性呼吸。潮式呼吸的周期可以長達(dá)30秒至2分鐘，暫停時間可長達(dá)5?30秒②中樞神經(jīng)源性過度呼吸：呼吸深、均勻、持久，可達(dá)40~70次/分。③長吸式呼吸：哪2?3次呼1次或吸足氣后呼吸暫停。④叢集式呼吸：頻率、幅度不一的周期性呼吸。⑤工濟(jì)失調(diào)式呼吸：呼吸頻率和時間均不規(guī)律（圖41）。ANq肌Nq。從Nq。。m?.。。山…忡山吣如州％0。。。圈4—1腦干損害的呼吸節(jié)律改變A潮式呼吸&中樞神經(jīng)源性過度呼吸c長吸式呼吸D.叢集式呼吸E.共濟(jì)失調(diào)式呼吸第四章神I垡累虢疾病I的稿史藜囊釉偽滯撩盍三琴1（4）血壓：血壓顯著升高見于顱內(nèi)壓增高、高血壓腦病或腦出血，腦梗死、尿毒癥或?網(wǎng)膜下腔出血血壓也可升高；血壓過低可能為脫水、休克、心肌梗死、甲狀腺功能減■、糖尿病性昏迷、腎上腺皮質(zhì)功能減退以及鎮(zhèn)靜安眠藥中毒等。12.體味或呼吸氣味患者呼吸或口腔中某些特殊氣味具有特殊診斷意義。酒味提示?｝酉或乙醇中毒；爛蘋果味提示糖尿病酮癥酸中毒;肝臭味提示肝性腦病;氨味或尿味提譬尿毒癥;大蒜昧提示敵敵畏中毒等。I3.發(fā)育和體型發(fā)育通常以年齡、智力、身高：體重和第二性征之間關(guān)系來判斷，鼻括體格發(fā)育（身高和體重）、智力發(fā)育與性征發(fā)育。發(fā)育正常的成年人，其胸圍等于身I的一半，兩上肢展開的長度約等于身高，坐高等于下肢長度。身材矮小可見于線粒體腦■病和某些遺傳代謝病的患者。E4.營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)的評估，通常是根據(jù)皮膚、皮下脂肪、毛發(fā)及肌肉發(fā)育情況-潞合判斷。營養(yǎng)狀態(tài)的檢查方法，用拇指和示指將前臂內(nèi)側(cè)或上臂背側(cè)下1／3的皮下脂-睫起觀察其充實程度。觀察全身營養(yǎng)狀況，注意有無消瘦、惡病質(zhì)或明顯肌肉萎縮，有_淝胖或不均勻的脂肪沉積。l5.面容表情正常人表情自然，神態(tài)安怡。當(dāng)某些疾病困擾，或當(dāng)疾病發(fā)展到一定-坡時可出現(xiàn)某些特征性面部表情，對某些疾病的診斷有重要價值，如表情呆板見于帕金酚。I6?體位指患者在臥位時所處的狀態(tài)，常見有：身體活動自如的自主體位，不能調(diào)I和變換肢體位置的被動體位，以及被迫采取某種體位以減輕痛苦的強(qiáng)迫體位。E7.語言、語調(diào)、語態(tài)和構(gòu)音語言是思維和意識的表達(dá)形式，由語言中樞支配，大半球受損（卒中等）可致失語（詳見認(rèn)知檢查部分）。語調(diào)指語言過程中的語音和聲調(diào)，I音器官及其支配的神經(jīng)病變可引起語調(diào)異常。語態(tài)異常是指語言節(jié)奏紊亂，表達(dá)不暢，_l慢不均，見于震顫麻痹、舞蹈病、肝豆?fàn)詈俗冃院涂诔缘?。?gòu)音障礙為發(fā)聲困難、發(fā)音董清，但對語言文字的理解正常，見于球麻痹、小腦病變和震顫麻痹等。I8.姿勢與步態(tài)姿勢指舉止的狀態(tài)，步態(tài)指行走時的姿態(tài)。當(dāng)患某些疾病時，可使I態(tài)發(fā)生改變，并具有一定特征性（詳見運動系統(tǒng)檢查部分），體格檢查時應(yīng)予以注意。匿9.皮膚黏膜皮膚、黏膜黃染提示肝性腦病或藥物中毒；發(fā)紺多為心肺疾患；蒼白l于休克、貧血或低血糖；櫻紅色提示一氧化碳中毒；潮紅為阿托品類藥物中毒、高熱、I薄中毒等；多汗提示有機(jī)磷中毒、甲亢危象或低血糖；面部黃色瘤可能提示結(jié)節(jié)硬艮頸部壁（1）頭顱部：①視診：觀察頭顱大小，有否大頭、小頭畸形，外形是否對稱，有無尖I、舟狀頭畸形，以及腫物、凹陷、手術(shù)切口及瘢痕等；透光試驗對兒童腦積水有診斷價I。②觸診：頭部有無壓痛、觸痛、隆起、凹陷，嬰兒需檢查囟門是否飽滿，顱縫有無分-等。③叩診：頭部有無叩擊痛，腦積水患兒叩擊顱骨有空甕音（Macewen征）。④聽It顱內(nèi)血管瘤、血管畸形、大動脈部分阻塞時，病灶上方可聞及血管雜音。｝（2）面部及五官：觀察有無面部畸形、面肌抽動或萎縮、色素脫失或沉著，面部血管簟_見于腦面血管瘤病患者，面部皮脂腺瘤見于結(jié)節(jié)性硬化。觀察眼部有無眼瞼下垂、眼謦內(nèi)陷或外凸、角膜潰瘍，以及角膜緣綠褐色的色素環(huán)（見于肝豆?fàn)詈俗冃裕┑龋挥袩o鼻舅畸形、鼻竇區(qū)壓痛，口部唇裂、皰疹等。雙瞳孔縮小提示有機(jī)磷或安眠藥中毒；雙瞳孔簟大見于阿托品類藥物中毒或深昏迷狀態(tài)；雙瞳讓不等大可能有腦疝形成。眼底視神經(jīng)乳*水腫為顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。｝（3）頸部：觀察雙側(cè)是否對稱，有無疼痛、頸強(qiáng)、活動受限、姿態(tài)異常（如痙攣性斜100神經(jīng)病學(xué)頸、強(qiáng)迫頭位）和雙側(cè)頸動脈搏動是否對稱等。強(qiáng)迫頭位及頸部活動受限見于后顱窩f瘤、頸椎病變；頸項粗短、后發(fā)際低、頸部活動受限見于顱底凹陷癥和頸椎融合癥；頸i脈狹窄者頸部可聞及血管雜音。（4）頭顱外傷體征：視診可見：①眶周瘀斑：或稱浣熊眼（raccooneyes）征：耳后乳突骨表面腫脹變色；③鼓膜血腫：鼓膜后積血；④腦脊液鼻漏或耳漏：腦脊#自鼻或耳漏出，可提示顱底骨折。觸診可以證實凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹。11?胸腹部桶狀胸、叩診過清音、唇甲發(fā)紺、肺部聽診有啰音等提示有嚴(yán)重的肺t腫及肺部感染，可能合并肺性腦病。心律異常見于心房顫動、心房撲動、阿一斯綜合征等肝、脾大合并腹水者常為肝性腦病。腹部膨隆且有壓痛可能為內(nèi)出血或麻痹性腸梗阻。12?軀干和四肢注意有無脊柱前凸、后凸、側(cè)彎畸形、脊柱強(qiáng)直和脊膜膨出（如軍髓空洞癥和脊髓型共濟(jì)失調(diào)可見脊柱側(cè)凸），棘突隆起、壓痛和叩痛；有否翼狀肩胛；E肢有無肌萎縮、疼痛、壓痛等；有無指趾發(fā)育畸形、弓形足。皮下瘤結(jié)節(jié)和皮膚牛奶咖吲斑見于神經(jīng)纖維瘤病，肌束震顫見于運動神經(jīng)元病、有機(jī)磷中毒，雙手撲翼樣震顫多為［｝霉性或代謝性腦病。二、意識障礙檢查意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，是人對自身及外界環(huán)境進(jìn)行認(rèn)識和做出適宜反應(yīng)倒基礎(chǔ)，包括覺醒狀態(tài)與意識內(nèi)容兩個組成部分。覺醒狀態(tài)是指與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)，由腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和丘腦非特異性核團(tuán)維持和激活。意識內(nèi)容是指人的知覺、思維、記憶、情感、意志活動等心理過程（精神活動），還有通過言語、聽覺、視覺、技z性運動及復(fù)雜反應(yīng)與外界環(huán)境保持聯(lián)系的機(jī)敏力，屬大腦皮質(zhì)的功能。正常意識是指覺醒水平和意識水平都處于正常狀態(tài)，語言流暢、思維敏銳、表達(dá)準(zhǔn)確、行為和情緒正常，對刺激的反應(yīng)敏捷，腦電生理正常。意識障礙是腦和腦干功能活動的抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為人對自身及外界認(rèn)識狀態(tài)以及知覺、記憶.、定向和情感等精神活動不同程度的異常。腦和腦干功能活動的不同抑制程度決定了不同的意識障礙水平。對于意識障礙的患者，采集病史要簡明扼要，重點詢問昏迷發(fā)生的緩急、昏迷前是否有其他癥狀、是否有外傷史、中毒史、藥物過量以及癲癇、高血壓、冠心病、糖尿病、抑郁癥或自殺史等。在進(jìn)行全身和神經(jīng)系統(tǒng)檢查時，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)迅速、準(zhǔn)確，不奇能做得面面俱到，一方面注意生命體征是否平穩(wěn)，另一方面應(yīng)盡快確定有無意識障礙及其臨床分級：先通過視診觀察患者的自發(fā)活動和姿勢，再通過問診和查體評估意識障礙程度，明確意識障礙的覺醒水平如嗜睡、昏睡、淺昏迷或深昏迷，以及是否有意識內(nèi)容的改變?nèi)缫庾R模糊或譫妄。意識障礙時的神經(jīng)系統(tǒng)查體主要包括以下幾個方面的檢查：眼征、對疼痛刺激的反應(yīng)、癱瘓體征、腦干反射、錐體束征和腦膜刺激征等。國際上常用Glasgow昏迷評定量表評價意識障礙的程度（表4—1）,最高15分（無昏迷），最低3分，分?jǐn)?shù)越低昏迷程度越深。通常8分以上恢復(fù)機(jī)會較大，7分以下預(yù)后不良，3?5分者有潛在死亡危險。但此量表有一定局限性：對眼肌麻痹、眼瞼腫脹者不能評價其睜眼反應(yīng)，對氣管插管或切開者不能評價其語言活動，四肢癱患者不能評價其運動反應(yīng)。1978年此量表被修訂為Glasgow=Pittsburg量表，增加了瞳孔光反應(yīng)、腦干反射、抽搐、自發(fā)性呼吸四大類檢查，總分35分。在臨床工作使用中要注意總分相同但單項分?jǐn)?shù)不同者意識障礙程度可能不同，須靈活掌握量表的使用。1?眼征包括以下幾個方面：①瞳孔：檢查其大小、形狀、對稱性以及直、間接對光反射。一側(cè)瞳孔散大、固定提示該側(cè)動眼神經(jīng)受損，常為鉤回疝所致；雙側(cè)瞳孔散大和對光反應(yīng)消失提示中腦受損、腦缺氧和阿托品類中毒等；雙瞳孔針尖樣縮小提示腦橋被蓋窶i薯事i第四章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的瘸史采集和體格檢查000《。一表4—1Glasgow昏迷評定量表驥麟糕藜驥黧?篥贛戇表4—1Glasgow昏迷評定量表i檢查項目臨床表現(xiàn)評分卜A睜眼反應(yīng)自動睜眼4]呼之睜眼3疼痛引起睜眼2}不睜眼1IB言語反應(yīng)定向正常5應(yīng)答錯誤4言語錯亂3言語難辨2不語lC運動反應(yīng)能按指令發(fā)出動作?6對刺激能定位5對刺激能躲避4刺痛肢體屈曲反應(yīng)3?刺痛肢體過伸反應(yīng)2無動作1睜害如腦橋出血、有機(jī)磷中毒和哆啡類中毒等；一側(cè)瞳孔縮小見于Horner征，如延髓背I外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動脈閉塞等。②眼底：是否有視乳頭水腫、出血。水腫見于顱高壓等；昏出血見于蛛網(wǎng)膜下腔出血等。③眼球位置：是否有眼球突出或凹陷。突出見于甲亢、動眼藿I申經(jīng)麻痹和眶內(nèi)腫瘤等；凹陷見于Horner征、頸髓病變以及瘢痕收縮等。④眼球運動：睜球同向性偏斜的方向在肢體癱瘓的對側(cè)提示大腦半球病變；眼球同向性偏斜在肢體癱瘓|9g同側(cè)提示腦干病變；垂直性眼球運動障礙如雙眼向上或向下凝視提示中腦'四疊體附近或酗下部病變；眼球向下向內(nèi)偏斜見于丘腦損害；分離性眼球運動可為小腦損害表現(xiàn)；眼眵浮動說明昏迷尚未達(dá)到中腦功能受抑制的深度。I2?對疼痛刺激的反應(yīng)用力按壓眶上緣、胸骨檢查昏迷患者對疼痛的運動反應(yīng)，有P于定位腦功能障礙水平或判定昏迷的程度。出現(xiàn)單側(cè)或不對稱性姿勢反應(yīng)時，健側(cè)上肢F見防御反應(yīng)，病側(cè)則無，提示癱瘓對側(cè)大腦半球或腦干病變。觀察面部疼痛表情時，可謦據(jù)面肌運動，判斷有無面癱。疼痛引起去皮質(zhì)強(qiáng)直(decorticaterigidity),表現(xiàn)為上肢靜曲、下肢伸直，與丘腦或大腦半球病變有關(guān)；去腦強(qiáng)直（dec。,ebraterigidity）表現(xiàn)為蘆肢伸直、肌張力增高或角弓反張（opisthotonos）,提示中腦功能受損，較去皮質(zhì)強(qiáng)直腦融能障礙程度更為嚴(yán)重，但這兩種反應(yīng)都不能精確地定位病變部位。腦橋和延髓病變患者辮常對疼痛無反應(yīng)，偶可發(fā)現(xiàn)膝部屈曲（脊髓反射）?！??癱瘓體征先觀察有無面癱，一側(cè)面癱時，可見該側(cè)鼻唇溝變淺，口角低垂，瞼.弱增寬，呼氣時面頰鼓起，吸氣時面頰塌陷。通過觀察自發(fā)活動減少可判定昏迷患者的癱瘓肢體，偏癱側(cè)下肢常呈外旋位，足底疼痛刺激下肢回縮反應(yīng)差或消失，可出現(xiàn)病理征，急性昏迷癱瘓者癱瘓側(cè)肌張力多降低。墜落試驗可檢查癱瘓的部位：檢查上肢時將患者雙上肢同時托舉后突然放開任其墜落，癱瘓側(cè)上肢迅速墜落而且沉重，無癱瘓肢體則向外側(cè)傾倒，緩慢墜落；檢查下肢時將患者一側(cè)下肢膝部屈曲提高，足跟著床，突然松手時癱瘓肢體不能自動伸直，并向外傾倒，無癱瘓肢體則呈彈跳式伸直，并能保持足垂直位（圖穗溪?蘸熏熏熬鬟鬻震熏震鎏圖4-2F肢墜落試驗4.腦干反射可通過睫脊反射、角膜反射、反射性眼球運動等腦干反射來判斷是存在腦干功能損害，其中反射性眼球運動包括頭眼反射和眼前庭反射兩種檢查方法：①脊反射（ciliospinalreflex）：給予頸部皮膚疼痛刺激時可引起雙側(cè)瞳孑L散大，此反射存提示下位腦干、.頸髓、上胸段脊髓及頸交感神經(jīng)功能正常。②角膜反射（cornealreflex角膜反射是由三叉神經(jīng)的眼神經(jīng)與面神經(jīng)共同完成的，當(dāng)三叉神經(jīng)第1支（眼神經(jīng)）或神經(jīng)損害時，均可出現(xiàn)角膜反射消失。如果腦橋上部和中腦未受累及，角膜反射存在；側(cè)角膜反射消失見于同側(cè)面神經(jīng)病變（同側(cè)腦橋），雙側(cè)角膜反射消失見于一側(cè)三叉神受損或雙側(cè)面神經(jīng)受損，提示中腦或腦橋受累，常有意識障礙。③頭眼反射(OCUl。cphalicreflex)：又稱玩偶眼試驗(DOll'seyetest),輕扶患者頭部向左右、上下轉(zhuǎn)動時球向頭部運動相反方向移動，然后逐漸回到中線位。在嬰兒為正常反射，隨著大腦發(fā)育抑制。該反射涉及前庭核、腦橋側(cè)視中樞、內(nèi)側(cè)縱束和眼球運動神經(jīng)核，此反射在大腦球彌漫性病變和間腦病變導(dǎo)致昏迷時出現(xiàn)并加強(qiáng)；腦干病變時此反射消失，如一側(cè)腦干變，頭向該側(cè)轉(zhuǎn)動時無反射，向?qū)?cè)仍存在。④眼前庭反射(oculovestibularreflex):稱冷熱水試驗，用注射器向一側(cè)外耳道注入1ml冰水，半球彌漫性病變而腦干功能正常出現(xiàn)雙眼向冰水灌注側(cè)強(qiáng)直性同向運動；昏迷患者，如存在完全的反射性眼球運動提示橋至中腦水平的腦干功能完好；中腦病變時，眼前庭檢查可顯示灌注對側(cè)眼球內(nèi)收不臺同側(cè)眼外展正常；腦橋病變時反應(yīng)完全喪失。5．呼吸形式昏迷患者呼吸形式的變化，有助于判斷病變部位和病情的嚴(yán)重程莊常見的呼吸模式有潮式呼吸、神經(jīng)源性過度呼吸、長吸氣呼吸、叢集式呼吸和共濟(jì)失調(diào)一呼吸，其表現(xiàn)和定位見表4—2。?表4-2不同呼吸模式的表現(xiàn)和定位呼吸模式損害水平瞳孔反射性眼球運動疼痛反應(yīng)潮式呼吸間腦小，對光反應(yīng)(+)頭眼反射存在伸展過度神經(jīng)源性過度呼中腦被蓋部不規(guī)則，對光反應(yīng)病變側(cè)頭眼反射消去皮質(zhì)強(qiáng)直吸中腦下部和橋腦上(土)失去大腦強(qiáng)直長吸氣呼吸部針尖大小，對光反應(yīng)病變側(cè)頭眼反射消去大腦強(qiáng)直叢集式呼吸腦橋下部(土)失弛緩或下肢屈共濟(jì)失調(diào)性呼吸延髓上部針尖大小，對光反應(yīng)(土)針尖大小，對光反應(yīng)(土)眼前庭反射消失眼前庭反射消失曲6.腦膜刺激征包括頸強(qiáng)直、Kerm'g征、Brudzinski征等，見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下J出血、腦炎及顱內(nèi)壓增高等，深昏迷時腦膜刺激征可消失。腦膜刺激征伴發(fā)熱常提示中j損害如腦橋出血、有機(jī)磷中毒和嗎啡類中毒等；一側(cè)瞳孔縮小見于Horner征，如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動脈閉塞等。②眼底：是否有視乳頭水腫、出血。水腫見于顱高壓等；出血見于蛛網(wǎng)膜下腔出血等。③眼球位置：是否有眼球突出或凹陷。突出見于甲亢、動眼神經(jīng)麻痹和眶內(nèi)腫瘤等；凹陷見于Horner征、頸髓病變以及瘢痕收縮等。④眼球運動：1|l球同向性偏斜的方向在肢體癱瘓的對側(cè)提示大腦半球病變；眼球同向性偏斜在肢體癱瘓構(gòu)同側(cè)提示腦干病變；垂直性眼球運動障礙如雙眼向上或向下凝視提示中腦四疊體附近或丘腦下部病變；眼球向下向內(nèi)偏斜見于丘腦損害；分離性眼球運動可為小腦損害表現(xiàn)；眼球浮動說明昏迷尚未達(dá)到中腦功能受抑制的深度。r2.對疼痛刺激的反應(yīng)用力按壓眶上緣、胸骨檢查昏迷患者對疼痛的運動反應(yīng)，有勛于定位腦功能障礙水平或判定昏迷的程度。出現(xiàn)單側(cè)或不對稱性姿勢反應(yīng)時，健側(cè)上肢可見防御反應(yīng)，病側(cè)則無，提示癱瘓對側(cè)大腦半球或腦干病變。觀察面部疼痛表情時，可報據(jù)面肌運動，判斷有無面癱。疼痛引起去皮質(zhì)強(qiáng)直(decorticaterigidity)，表現(xiàn)為上肢屆曲、下肢伸直，與丘腦或大腦半球病變有關(guān);去腦強(qiáng)直(decerebraterigidity)表現(xiàn)為l四肢伸直、肌張力增高或角弓反張(opisthotonos),提示中腦功能受損，較去皮質(zhì)強(qiáng)直腦功能障礙程度更為嚴(yán)重，但這兩種反應(yīng)都不能精確地定位病變部位。腦橋和延髓病變患者通常對疼痛無反應(yīng)，偶可發(fā)現(xiàn)膝部屈曲(脊髓反射)。癱瘓體征先觀察有無面癱，一側(cè)面癱時，可見該側(cè)鼻唇溝變淺，口角低垂，瞼裂增寬，

呼氣時面頰鼓起，吸氣時面頰塌陷。通過觀察自發(fā)活動減少可判定昏迷患者的癱瘓肢體，偏癱側(cè)下肢常呈外旋位，足底疼痛刺激下肢回縮反應(yīng)差或消失，可出現(xiàn)病理征，急性昏迷癱瘓者癱瘓側(cè)肌張力多降低。墜落試驗可檢查癱瘓的部位：檢查上肢時將患者雙上肢同時托舉后突然放開任其墜落，癱瘓側(cè)上肢迅速墜落而且沉重，無癱瘓肢體則向外側(cè)頃佰J,緩慢墜落;檢查下肢時將患者一側(cè)下肢膝部屈曲提高，足跟著床，突然松手時癱瘓肢體不能自動伸直,并向外傾倒，無癱瘓肢體則呈彈跳式伸直，并能保持足垂直位（圖4—9、神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)病學(xué)?表4-2不同呼吸模式的表現(xiàn)和定位呼吸模式損害水平瞳孔_一小，對光反應(yīng)（+）不規(guī)則，對光反應(yīng)（土）針尖大小，對光反應(yīng)（土）針尖大小，對光反應(yīng)（土）'反射性眼球運動h、__'_-—一頭眼反射存在病變側(cè)頭眼反射消失病變側(cè)頭眼反射消失眼前庭反射消失疼痛反應(yīng)伸展過度去皮質(zhì)強(qiáng)直去大腦強(qiáng)直去大腦強(qiáng)直潮式呼吸神經(jīng)源性過度呼吸長吸氣呼吸叢集式呼吸其濟(jì)失調(diào)性呼吸間腦中腦被蓋部中腦下部和橋腦上部腦橋下部延髓上部神經(jīng)病學(xué)圖4'2卜腰墜落試驗4?腦干反射可通過睫脊反射、角膜反射、反射性眼球運動等腦干反射來判斷是否存在腦干功能損害，其中反射性眼球運動包括頭眼反射和眼前庭反射兩種檢查方法：'①睫脊反射(ciliospinalreflex)：給予頸部皮膚疼痛刺激時可弓I起雙側(cè)瞳孔散大，此反射存在提示下位腦干、頸髓、上胸段脊髓及頸交感神經(jīng)功能正常。②角膜反射(。orne。lr。flex)!角膜反射是由三叉神經(jīng)的眼神經(jīng)與面神經(jīng)共同完成的,當(dāng)三叉神經(jīng)第1支(眼神經(jīng))或面神經(jīng)損害時，均可出現(xiàn)角膜反射消失。如果腦橋上部和中腦未受累及，角膜反射存在；一側(cè)角膜反射消失見于同側(cè)面神經(jīng)病變(同側(cè)腦橋)，雙側(cè)角膜反射消失見于一側(cè)三叉神經(jīng)受損或雙側(cè)面神經(jīng)受損，提示中腦或腦橋受累，常有意識障礙。③頭眼反射。uloee—Ph“l(fā)。。reflex):又稱玩偶眼試驗(Doll'seyetest),輕扶患者頭部向左右、上下轉(zhuǎn)動時眼球向頭部運動相反方向移動，然后逐漸回到中線位。在嬰兒為正常反射，隨著大腦發(fā)育而抑制。該反射涉及前庭核、腦橋側(cè)視中樞、內(nèi)側(cè)縱束和眼球運動神經(jīng)核，此反射在大腦半球彌漫性病變和間腦病變導(dǎo)致昏迷時出現(xiàn)并加強(qiáng)；腦干病變時此反射消失，如一側(cè)腦干病變，頭向該側(cè)轉(zhuǎn)動時無反射，向?qū)?cè)仍存在。④眼前庭反射(oeulovestibular，eflex):或稱冷熱水試驗，用注射器向一側(cè)外耳道注入lml冰水，半球彌漫性病變而腦干功能正常時出現(xiàn)雙眼向冰水灌注側(cè)強(qiáng)直性同向運動；昏迷患者，如存在完全的反射性眼球運動提示腦橋至中腦水平的腦干功能完好；中腦病變時，眼前庭檢查可顯示灌注對側(cè)眼球內(nèi)收不能，同側(cè)眼外展正常；腦橋病變時反應(yīng)完全喪失。5?呼吸形式昏迷患者呼吸形式的變化，有助于判斷病變部位和病情的嚴(yán)重程度。常見的呼吸模式有潮式呼吸、神經(jīng)源性過度呼吸、長吸氣呼吸、叢集式呼吸和共濟(jì)失調(diào)性?表4-2不同呼吸模式的表現(xiàn)和定位.6?腦膜刺激征包括頸強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinski征等，見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔丑血、腦炎及顱內(nèi)壓增高等，深昏迷時腦膜刺激征可消失。腦膜刺激征伴發(fā)熱常提示中樞第四章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史采集和體格檢查，不伴發(fā)熱合并短暫昏迷可能提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。iij第四章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史采集和體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)感染，不伴發(fā)熱合并短暫昏迷可能提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。；7.意識障礙的其他體征意識障礙者感知能力、對環(huán)境的識別能力以及生活自理能力均發(fā)生了改變，尤其是昏迷者。由于患者的咳嗽、吞咽等各種反射減弱或消失，無自主蓐動，患者不能控制排便、排尿以及留置導(dǎo)尿等多種因素，患者除生命體征常有改變外，阿出現(xiàn)營養(yǎng)不良、肺部或泌尿系統(tǒng)感染、大小便失禁、口腔炎、結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰痔和壓瘡等，久臥者還可發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形等。i蘭、精神狀態(tài)和高級皮質(zhì)功能檢查匡精神狀態(tài)和高級皮質(zhì)功能檢查用于判斷患者所患的是神經(jīng)性疾病還是精神性疾病，明童—精神癥狀背后潛在的神經(jīng)疾病基礎(chǔ)，并協(xié)助確定是局灶性腦損害還是彌漫性腦損害。除I籮發(fā)性精神疾病外，在神經(jīng)疾病中，精神狀態(tài)和高級皮質(zhì)功能異?？捎梢韵略?qū)е拢鹤溱旎蚰[瘤引起的額、顳葉病變，顱內(nèi)感染，代謝性腦病，以阿爾茨海默病為代表的神經(jīng)變?nèi)翰〉?。檢查患者的精神狀態(tài)時要注意觀察其外表行為、動作舉止和談吐思維等。高級皮I暉功能可分為認(rèn)知功能和非認(rèn)知功能兩大部分，認(rèn)知功能檢查主要包括記憶力、計算力、靜向力、失語、失用、失認(rèn)、抽象思維和判斷、視空間技能等方面；非認(rèn)知功能檢查包括隊格改變、行為異常、精神癥狀（幻覺、錯覺和妄想）和情緒改變等。本節(jié)主要介紹認(rèn)知心管施。E記憶是獲得、存儲和再現(xiàn)以往經(jīng)驗的過程，一般分為瞬時記憶、短時記憶和長時記憶隆。I瞬時記憶檢查方法順行性數(shù)字廣度測驗是用于檢測注意力和瞬時記憶的有效手奠。檢查者給出患者若干位的數(shù)字串，一般從3或4位數(shù)字開始給起，一秒鐘給出一個，融患者重復(fù)剛才的數(shù)串。然后逐漸增加給出數(shù)串的長度，直到患者不能完整重復(fù)為止。所酗的數(shù)串必須是隨機(jī)、無規(guī)律可循的，比如不能使用電話號碼。逆行性數(shù)字廣度試驗則是量熄者反向說出所給出的數(shù)串，這是一種更為復(fù)雜的測試，需要保存和處理數(shù)串的能力。一舅順行陛數(shù)字廣度試驗的成績優(yōu)于逆行性數(shù)字廣度試驗，后者成績不應(yīng)低于前者的2個卜量2?短時記憶檢查方法先讓患者記一些非常簡單的事物，比如橙子、雨傘或汽車，奠更為復(fù)雜一些的短句比如“張三，復(fù)興路42號，上海”，其中各條目應(yīng)屬于不同的類翻，確認(rèn)記住這些條目后再繼續(xù)進(jìn)行其他測試，約5分鐘后再次詢問患者對這些詞條的回II乙情況。有嚴(yán)重記憶障礙的患者不僅不能回憶起剛才的詞條，可能連所問所指是什么都想黔起來。有些患者在提醒下可以想起來，或者在詞表中可以找出。在提示或詞匯表的幫助F回憶起來的患者提示能儲留信息但有提取障礙；當(dāng)提醒及詞匯表都沒有作用時，提示有努儲障礙。早期癡呆的患者可能僅表現(xiàn)提取障礙。}3?長時記憶檢查方法包括：在學(xué)校學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)知識，如國家首都、著名人物；當(dāng)筘信息如在位主席、總理及相關(guān)公眾人物；自己的相關(guān)信息，如家庭住址和電話號碼等。！（二）計算力9計算力可通過讓患者正向或反向數(shù)數(shù)、數(shù)硬幣、找零錢來進(jìn)行檢查。一般常從最簡單的計算開始，如2+2===?；或者提出簡單的數(shù)學(xué)計算題，如：芹菜2元1斤，10元買幾斤?檢查計算能力更常用的方法是從100中連續(xù)減7（如果不能準(zhǔn)確計算，則讓患者從100連續(xù)減3）。此時還需注意力和集中力的參與協(xié)助。（三）定向力神經(jīng)病學(xué)置）和人物定向力（能否認(rèn)出家屬和主管醫(yī)生等）。該檢查需要患者在注意力集中的狀捌下進(jìn)行。I（四）失語（aphasia）I臨床檢查包括六個方面：口語表達(dá)、聽理解、復(fù)述、命名、閱讀和書寫能力，對其進(jìn)j行綜合評價有助于失語的臨床診斷。{口語表達(dá)檢查時注意患者談話語量、語調(diào)和發(fā)音，說話是否費力，有無語法功｛能或語句結(jié)構(gòu)錯誤，有無實質(zhì)詞或錯語、找詞困難、刻板語言，能否達(dá)義等。具體分如下幾種：言語流暢性：有無言語流利程度的改變，可分為流利性言語和非流利性言語。語音障礙：有無在發(fā)音、發(fā)聲器官無障礙的情況下言語含糊不清，是否影響音調(diào)和韻律。找詞困難：有無言語中不能自由想起恰當(dāng)?shù)脑~匯，或找詞的時間延長。錯語、新語、無意義雜亂語及刻板言語：有無表達(dá)中使用：①語音或語義錯誤的詞；②無意義的新創(chuàng)造出的詞；③意義完全不明了的成串的音或單詞；④同樣的、無意義的詞、詞組或句子的刻板持續(xù)重復(fù)。語法障礙：有無難以組成正確句型的狀態(tài)：①失語法癥：常表現(xiàn)為表達(dá)的句子中缺乏語法功能詞，典型表現(xiàn)為電報式語言；②語法錯亂：表現(xiàn)為助詞錯用或詞語位置順序不合乎語法規(guī)則。聽理解指患者可聽到聲音，但對語義的理解不能或不完全。具體檢查方法：要求患者執(zhí)行簡單的口頭指令(如：“張嘴”、“睜眼”、“閉眼”等)和含語法的復(fù)合句(如：“用左手摸鼻子”、“用右手摸左耳朵”等)。復(fù)述要求患者重復(fù)檢查者所用的詞匯或短語等內(nèi)容，包括常用詞如鉛筆、蘋果、大衣)、不常用詞、抽象詞、短語、短句和長復(fù)合句等。注意能否一字不錯或不漏地準(zhǔn)確復(fù)述,有無復(fù)述困難、錯語復(fù)述、原詞句縮短或延長或完全不能復(fù)述等。命名讓患者說出檢查者所指的常用物品如手電、杯子、牙刷、鋼筆或身體部分的名稱，不能說出時可描述物品的用途等。閱讀通過讓患者朗讀書報的文字和執(zhí)行寫在紙上的指令等，判定患者對文字的朗讀和理解能力。書寫要求患者書寫姓名、地址、系列數(shù)字和簡要敘事以及聽寫或抄寫等判定其書寫能力。?失用(apraxia)失用癥通常很少被患者自己察覺，也常被醫(yī)生忽視。檢查時可給予口頭和書面命令，觀察患者執(zhí)行命令、模仿動作和實物演示能力等。注意觀察患者穿衣、洗臉、梳頭和用銷等動作是否有序和協(xié)調(diào)，能否完成目的性簡單的動作如伸舌、閉眼、舉手、書寫和系紐扣等?？上茸尰颊咦龊唵蔚膭幼?如刷牙、撥電話號碼、握筆寫字等)，再做復(fù)雜動作(女［穿衣、劃火柴和點香煙等)。失認(rèn)(agnosia)失認(rèn)是指感覺通路正常而患者不能經(jīng)由某種感覺辨別熟識的物體,此種障礙并非由亍感覺、言語、智能和意識障礙引起，主要包括視覺失認(rèn)、聽覺失認(rèn)、觸覺失認(rèn)。體象失以也為失認(rèn)的一種，系自身認(rèn)識缺陷，多不作為常規(guī)體檢。視覺失認(rèn)給患者看一些常用物品，照片、風(fēng)景畫和其他實物，令其辨認(rèn)并用話言或書寫進(jìn)行表達(dá)。聽覺失認(rèn)辨認(rèn)熟悉的聲音，如鈴聲、鬧鐘、敲擊茶杯和樂曲聲等。3ram的白色視標(biāo)，半徑為330mm的視野計，其范圍是鼻側(cè)約60。，顳側(cè)約90。，』55。，下方約70。，外下方視野最大。中心視野檢查：目標(biāo)可以是檢查者的臉，患者遮住一只眼睛，然后詢問是葷看到整個檢查者的臉。如果只能看到一只眼睛或沒看到嘴，則可能存在中心視野缺提要時可用精確的視野計檢查。在中心視野里有一橢圓形的生理盲點，其中心在匿夕hl貝0。眼底檢查時患者背光而坐，眼球正視前方。檢查右眼時，醫(yī)生站在患者右手持眼底鏡用右眼觀察眼底；左眼相反。從離開患者50era處開始尋找并逐漸窺人觀察時眼底鏡要緊貼患者面部，一般不需散瞳。正常眼底可見視乳頭呈圓形或橢圓刃緣清楚，色淡紅，視乳頭中央?yún)^(qū)域的生理凹陷清晰，動靜脈伴行，動脈色紅，靜脈動靜脈比例為2：3。檢查后應(yīng)記錄視乳頭的形狀大小、色澤、邊緣以及視網(wǎng)膜雨情況。、異常表現(xiàn)和定位（1）視力障礙和視野缺損：單側(cè)視交叉前和雙側(cè)視交叉后病變均可引起視力減i』雙側(cè)視皮質(zhì)病變可導(dǎo)致皮質(zhì)盲。視覺傳人通路上的病變可引起視野缺損，如一側(cè)枕盱出現(xiàn)對側(cè)偏盲和黃斑回避。視交叉中部病變（如垂體瘤、顱咽管瘤）使來自~Y.11艮鼻11網(wǎng)膜纖維受損，引起雙顳側(cè)偏盲；視束或外側(cè)膝狀體病變引起對側(cè)同向性偏盲；視南部受損（顳葉后部病變）引起對側(cè)同向性上象限盲，視輻射上部受損（頂葉腫瘤或II變）引起對側(cè)同向性下象限盲。（2）視乳頭異常（圖4-3）:①視乳頭水腫（papilledema）：是最常見的視乳頭表現(xiàn)為視乳頭異常粉紅或鮮紅，邊緣模糊，血管被腫脹的視乳頭拱起，靜脈擴(kuò)張，葡血和滲出，是顱內(nèi)壓增高的客觀體征。②視神經(jīng)萎縮（opticatrophy）：根據(jù)病因分j性視神經(jīng)萎縮和繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮。前者表現(xiàn)為視乳頭普遍蒼白而邊界清楚，見于眶后腫瘤直接壓迫、球后視神經(jīng)炎、多發(fā)性硬化、部分異常變性病等。繼發(fā)性視神壘表現(xiàn)為視乳頭普遍蒼白而邊界不清楚，常見于視乳頭水腫和視乳頭炎的晚期等。圖4—3視乳頭異常A.視神經(jīng)萎縮B.視乳頭水腫（三）動眼、滑車和展神經(jīng)三對腦神經(jīng)共同支配眼球運動，可同時檢查。。1.外觀觀察瞼裂是否對稱，是否有上瞼下垂。觀察眼球有否前突或內(nèi)陷、余同向偏斜、眼震等自發(fā)運動。第蘩鬻辮麓精麓麓靜}2.眼球運動讓患者頭部不動，兩眼注視檢查者的手指，并隨之向各方向轉(zhuǎn)動，并b輻輳動作。觀察有否眼球運動受限及受限方向和程度，有無復(fù)視和眼球震顫?！?.瞳孔及其反射觀察瞳孔大小、形狀、位置及是否對稱。正常瞳孔呈規(guī)則圓形，I瓦側(cè)等大，位置居中，直徑3?4ram。小于2mm為瞳孔縮小，大于5mm為瞳孑L擴(kuò)大，但k童的瞳孔稍大，老年人稍小。需要在亮處和暗處分別觀察瞳孔大小以及以下內(nèi)容：}(1)對光反射(lightreflex)：是光線刺激引起的瞳孔收縮，感光后瞳孔縮小稱為直k對光反射，對側(cè)未感光的瞳孑L也收縮稱為間接對光反射。檢查時囑患者注視遠(yuǎn)處，用電i盲光從側(cè)方分別照射瞳孔，觀察收縮反應(yīng)是否靈敏和對稱。如受檢側(cè)視神經(jīng)損害，則直接l翱間接光反射均遲鈍或消失；如受檢側(cè)動眼神經(jīng)損害，則直接光反射消失，間接光反射幕留。：(2)調(diào)節(jié)反射(accommodationreflex)：患者兩眼注視遠(yuǎn)方，再突然注視面前20cm處正上方的近物(輻輳動作)，出現(xiàn)兩眼會聚、瞳孔縮小。異常表現(xiàn)和定位眼瞼下垂(ptosis)：Horner綜合征、動眼神經(jīng)麻痹、外傷等可引起單側(cè)眼瞼下垂。Miller-Fisher綜合征可引起雙側(cè)眼瞼下垂。單舅或雙側(cè)眼瞼下垂也可見于某些肌病和神經(jīng)肌肉接頭疾病，需注意鑒別。眼外肌麻痹(extraocularmusclepal—sv):①中樞性眼肌麻痹：如核上性水平凝視寐痹見于腦外傷、丘腦出血及累及腦橋的血管病、變性病和副腫瘤性腦??；垂直凝視麻痹見于影響到中腦被蓋區(qū)的廣泛病變。核間性眼肌麻痹和一個半綜合征多見于腦卒中和多發(fā)性硬化。②周圍性眼肌麻痹：可見于動眼、滑車和展神經(jīng)核性和神經(jīng)本身的損害(圖4—4)，如各種腦干綜合征、海綿竇病變、腦動脈瘤和天幕裂孔疝等。眼球震顫(nystagmus):可表現(xiàn)為鐘擺樣、急跳性、凝視誘發(fā)性、垂直樣、蹺蹺板樣和旋轉(zhuǎn)性眼震等，見于多種病因，如前庭(中樞性或周圍性)和小腦性病變等。檢查時應(yīng)記錄出現(xiàn)眼震時的凝視位置、方向、幅度，有否有頭位改變等誘發(fā)因素和眩暈等伴隨癥狀。瞳孔(pupil)：單純瞳孑L不等大可見于20%的正常人群，通常這種差異＜1mm。瞳孔異常通常為一側(cè)性，擴(kuò)大見于中腦頂蓋區(qū)病變、動眼神經(jīng)麻痹、睫狀肌及其神經(jīng)節(jié)內(nèi)副交D圖4.4右眼完全性動眼神經(jīng)麻痹A.上瞼下垂&上視不能C.外展正常n內(nèi)收不能感神經(jīng)病變；縮小見于交感神經(jīng)通路病變、阿一羅瞳孔等。除大小不等外，瞳孑L異常表現(xiàn)還包括反應(yīng)差和形狀不規(guī)則等。檢查瞳孔的大小、反應(yīng)性和形狀可為評價自視神經(jīng)到中腦的神經(jīng)系統(tǒng)通路病變提供信息。（四）三叉神經(jīng)蜘混合妯謅.士甄吉西P而部威帶和II日嚼肌i云動。keOO神經(jīng)病學(xué)L面部感覺用圓頭針、棉簽?zāi)┒舜瓿傻募?xì)毛及盛冷熱水試管（或音叉表面）分別測試面部三叉神經(jīng)分布區(qū)皮膚的痛、溫和觸覺，用音叉測試振動覺，兩側(cè)及內(nèi)外對比。2?咀嚼肌運動首先觀察是否有顳肌、咬肌萎縮。檢查肌容積時，囑患者張閉口，同時用雙手觸診雙側(cè)顳肌或咬肌。檢查咬肌和顳肌肌力時，用雙手壓緊雙側(cè)顳肌或咬肌，讓患者做咀嚼動作，感知兩側(cè)肌張力和肌力是否對稱等。檢查翼狀肌時，囑患者張口，以上下門齒中縫為標(biāo)準(zhǔn)，判定下頜有無偏斜，如下頜偏斜提示該側(cè)翼狀肌癱瘓，健側(cè)翼狀肌收縮使下頜推向病側(cè)（圖4—5）。3.反射圖4—5右側(cè)三叉神經(jīng)損害致張□時下頜偏向右側(cè)（1）角膜反射（cornealreflex）（V?—⑷反射）：檢查者用細(xì)棉絮輕觸角膜外緣，正常表現(xiàn)為雙眼瞬目動作，受試側(cè)瞬目稱為直接角膜反射，對側(cè)瞬目為間接角膜反射。細(xì)棉絮輕觸結(jié)合膜也可引起同樣反應(yīng)，稱為結(jié)合膜反射。叩擊眉間區(qū)，正常表現(xiàn)為雙眼瞬目動作不超過10次，稱為眉間反射。（2）下頜反射（jawreflex）（V。一V。反射）：囑患者略張口，檢查者將拇指置于患者F頜中央，然后輕叩拇指，引起患者下頜快速上提，正常人一般不易引出。4?異常表現(xiàn)及定位三叉神經(jīng)眼支、上頜支或下頜支區(qū)域內(nèi)各種感覺缺失見于周圍性病變；洋蔥皮樣分離性感覺障礙見于核性病變；咀嚼肌無l力或萎縮見于三叉神經(jīng)運動纖維受損；前伸下頜時，中樞性三叉神經(jīng)損害下頜偏向病灶對側(cè)，周圍性（核性及神經(jīng)本身）三叉神經(jīng)損害下頜偏向病灶同側(cè)；檢查一側(cè)角膜反射發(fā)現(xiàn)雙側(cè)角膜反射消失，見于受試側(cè)三叉神經(jīng)麻痹，此時健側(cè)受試則雙側(cè)角膜反射存在；下頜反射活躍，見于雙側(cè)錐體束癇變。面神經(jīng)為混合神經(jīng)，主要支配面部表情肌運動，尚支配舌前2／3味覺纖維。1．面肌運動先觀察額紋、眼裂、鼻唇溝和口角是否對稱、有無肌痙攣，然后讓患者做蹙額、皺眉、瞬目、示齒、鼓腮和吹哨等動作，可分別檢查面神經(jīng)的五個周圍分支：①顳支：皺眉和蹙額；②顴支：用力閉目，使眼瞼不被檢查者扒開；③頰支：笑、露齒和鼓腮；④下頜緣支：撅嘴、吹哨；⑤頸支：使口角伸向外下，冷笑。觀察有無癱瘓及是否燈杯。2?感覺首先檢查患者的味覺。囑患者伸舌，檢查者以棉簽蘸少許食糖、食鹽、醋或奎寧溶液，輕涂于一側(cè)舌前2／3，患者不能講話、縮舌和吞咽，然后讓患者用手指出事先寫在紙上的甜、咸、酸、苦四個字之一?；颊哂跍y試前要禁食和禁煙數(shù)小時，測試時需導(dǎo)氣以避免嗅覺的干擾。先試可疑側(cè)，再試對側(cè)，每試一種溶液需用溫水漱口。面神經(jīng)損亨可使舌前2／3味覺喪失。此外，尚需檢查外耳道和耳后皮膚的痛、溫和觸覺及有無皰疹；詢同患者是否有聽覺過敏現(xiàn)象。3．反射角膜反射：見第V對腦神經(jīng)。眼輪匝肌反射：檢查者的拇、示指將患者的外眥拉向一側(cè)，用診錘敲擊拇指可引譬!側(cè)眼輪匝肌明顯收縮(閉目)，對側(cè)眼柃匝肌輕度收縮。周圍性面癱時眼輪匝肌反爵藏1戰(zhàn)，中樞性面癱面肌痙攣時此反射增強(qiáng)。掌頦反射：敲擊或劃手掌引起同側(cè)頦肌收縮，該病理反射提示錐體束受損。雙側(cè)第鬻轔黼蘸鬢■赫麓麟囂磣掌頦反射陽性也可見于正常老年人。4．副交感膝狀神經(jīng)節(jié)或其附近病變可導(dǎo)致同側(cè)淚液減少，膝狀神經(jīng)節(jié)遠(yuǎn)端病變可導(dǎo)致同側(cè)淚液增多。5．主要異常表現(xiàn)及定位周圍性面癱導(dǎo)致眼裂上、下的面部表情肌均癱瘓，表現(xiàn)為患側(cè)鼻唇溝變淺，瞬目減慢、皺紋減少以及眼瞼閉合不全，睫毛征陽性。正常人在強(qiáng)力閉眼時，睫毛多埋在上下眼瞼之中；當(dāng)面神經(jīng)麻痹時，囑患者強(qiáng)力閉眼，則睫毛外露(圖4-6)，稱睫毛征陽性，可見于面神經(jīng)管病變、Bell麻痹等。刺激性病變可表現(xiàn)為面肌痙攣。中樞性面癱只造成眼裂以下的面肌癱瘓?？梢娪谀X橋小腦腳腫瘤，顱底、腦干病變等。位聽神經(jīng)分為蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)兩部分。j渤糨易椰礦薌'。贐■?￡-冗劣圖4—6右側(cè)面神經(jīng)麻痹時的睫毛征1．蝸神經(jīng)常用耳語、表聲或音叉進(jìn)行檢查，聲音由遠(yuǎn)及近，測量患者單耳(另側(cè)塞住)能夠聽到聲音的距離，再同另側(cè)耳比較，并與檢查者比較。用電測聽計檢測可獲得準(zhǔn)確資料。Rinne試驗：比較骨導(dǎo)(boneconduction,BC)與氣導(dǎo)(airconduction,AC)的聽敏度，將振動的音叉(頻率128Hz)置于受試者耳后乳突部(骨導(dǎo))，聽不到聲音后速將音叉置于該側(cè)耳旁(氣導(dǎo))，直至氣導(dǎo)聽不到聲音，再檢查另一側(cè)。正常情況下，氣導(dǎo)能聽到的時間長于骨導(dǎo)能聽到的時間，即氣導(dǎo)〉骨導(dǎo)，稱為Rinne試驗陽性。傳導(dǎo)性耳聾時，骨導(dǎo)〉氣導(dǎo)，稱為Rinne試驗陰性；感音性耳聾時，雖氣導(dǎo)〉骨導(dǎo)，但兩者時間均縮短。webe。試驗：將振動的音叉置于患者額頂正中，比較雙側(cè)骨導(dǎo)。正常時兩耳感受到的聲音相同，傳導(dǎo)性耳聾時患側(cè)較響，稱為Weber試驗陽性；感音性耳聾時健側(cè)較響，稱為Weber試驗陰：陛。2.前庭神經(jīng)檢查時可觀察患者的自發(fā)性癥狀如眩暈、嘔吐、眼球震顫和平衡障礙等，也可進(jìn)行冷熱水試驗和轉(zhuǎn)椅試驗，分別通過變溫和加速刺激引起兩側(cè)前庭神經(jīng)核接受沖動不平衡而誘發(fā)眼震。冷熱水試驗時患者仰臥，頭部抬起30。，灌注熱水時眼震快相向同側(cè)，冷水時快相向?qū)?cè)，正常時眼震持續(xù)1.5?2秒，前庭神經(jīng)受損時該反應(yīng)減弱或消失。轉(zhuǎn)椅試驗讓患者閉目坐在旋轉(zhuǎn)椅上，頭部前屈80。向一側(cè)快速旋轉(zhuǎn)后突然停止，讓患者睜眼注視遠(yuǎn)處，正常應(yīng)出現(xiàn)快相與旋轉(zhuǎn)方向相反的眼震，持續(xù)約30秒，如〈15秒提示前庭功能障礙。3?異常表現(xiàn)和定位蝸神經(jīng)的刺激性病變出現(xiàn)耳鳴，破壞性病變出現(xiàn)耳聾。傳導(dǎo)性耳聾見于外耳或中耳病變；感音性耳聾主要見于內(nèi)耳或耳蝸神經(jīng)病變。眩暈、嘔吐、眼球震顫和平衡障礙見于前庭神經(jīng)病變；冷熱水試驗和轉(zhuǎn)椅試驗有助于前庭功能障礙的評價。（七）舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)二者在解剖與功能上關(guān)系密切，常同時受累，故同時檢查。1.運動檢查患者發(fā)音是否有聲音嘶啞、帶鼻音或完全失音。囑患者發(fā)“啊”音，觀察雙側(cè)軟腭抬舉是否一致，'懸雍垂是否偏斜。一側(cè)麻痹時，病側(cè)腭弓低垂，軟腭上提差，懸雍垂偏向健側(cè)（圖4—7）；雙側(cè)麻痹時，懸雍垂雖居中，但雙側(cè)軟腭抬舉受限，甚至完全不能。此外需詢問患者是否有飲水嗆咳。圖4—7右側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)麻痹致懸雍垂偏向左側(cè)為運動神經(jīng)，司向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頸及同側(cè)聳屑。檢查時讓患者對抗阻力向兩側(cè)轉(zhuǎn)頸和聳肩（圖4—8），檢查胸鎖乳突肌和斜方肌七部功能，比較雙側(cè)的肌力和堅實度。副神經(jīng)損害時向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頸和同側(cè)聳肩無力或不能，同側(cè)胸鎖乳突肌和斜方肌萎縮、；屑和斜頸。（九）舌下神經(jīng)為運動神經(jīng)，常與舌咽、迷走神經(jīng)一起引起真性球麻痹。觀察舌在口腔內(nèi)位置墨鄉(xiāng)態(tài)，然后觀察有否伸舌偏斜、舌贏萎縮和肌束顫動。囑患者做舌的側(cè)方運動，擘舌尖隔著面頰頂住檢查者手指，比較兩側(cè)古肌肌力。.，異常表現(xiàn)及定位:①核下性病變伸舌偏向病側(cè)，伴同側(cè)舌肌萎縮。雙側(cè)舌下神胸鎖乳突肌檢查法

進(jìn)至甚在存射反咽痹麻球性假。痙進(jìn)至甚在存射反咽痹麻球性假。痙生笑和產(chǎn)強(qiáng)肌損哭舌受強(qiáng)、柬和肌干躍咽腦活現(xiàn)質(zhì)射出皮反可側(cè)頜時雙下激:有刺痹伴受麻常經(jīng)芑麓糨羥恤戥柳常假明逃吾，不，U㈤輔㈤叭萎磣黼一鬢圖4-7右側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)麻痹致懸雍垂偏向左側(cè)2-感覺'用棉簽或壓舌板輕觸患者兩側(cè)軟腭及咽后壁黏膜，詢問其有無感覺。3?味覺舌咽神經(jīng)支配舌后1/3味覺，檢查法同面神經(jīng)。反射(1)咽反射(gagreflex)：囑患者張口，用壓舌板分別輕觸兩側(cè)咽后壁，正常出現(xiàn)咽肌收縮和舌后縮(作嘔反應(yīng))，舌咽、迷走神經(jīng)損害時，患側(cè)咽反射減弱或消失.竽與示尊對雙側(cè)眼球逐漸施加壓力20?30秒，正常人脈搏可減少lo?12次/分。此反射由虧叉神經(jīng)眼支傳人，迷走神經(jīng)心神經(jīng)支傳出，迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)者反射加強(qiáng)(脈搏減少'2次/分以上)，迷走神經(jīng)麻痹者反射減退或消失。頸動脈竇反射(carotidsi'nusreflex)：檢查者用示指與中指壓迫一側(cè)頸總動脈分叉處引起心率減慢，反射由舌咽神經(jīng)傳人，由迷走神經(jīng)傳出。頸動脈竇過敏患者按壓時可引起心率過緩、血壓下降和暈厥，須謹(jǐn)慎行之。異常表現(xiàn)和定位(1)真性球麻痹：一側(cè)或雙側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)下運動神經(jīng)元損害引起唇、腭、舌和聲帶麻痹或肌肉本身的無力被稱為真性球麻痹。一側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)麻痹時吞咽困難不明顯。'。：j'假性球麻痹：雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損產(chǎn)生假性球麻痹，咽反射存在甚至亢進(jìn)，而肌肉萎縮不明顯，常伴有下頜反射活躍和強(qiáng)哭強(qiáng)笑等?！宰呱窠?jīng)受刺激時可出現(xiàn)咽肌、舌肌和胃痙攣。副神經(jīng)為運動神經(jīng)，司向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頸及同側(cè)聳肩。檢查時讓患者對抗阻力向兩側(cè)轉(zhuǎn)頸和聳肩(圖4—8)，檢查胸鎖乳突肌和斜方肌上部功能，比較雙側(cè)的肌力和堅實度。副神經(jīng)損害時向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頸和同側(cè)聳肩無力或不能，同側(cè)胸鎖乳突肌和斜方肌萎縮、垂肩和斜頸。舌下神經(jīng)為運動神經(jīng)，常與舌咽、迷走神經(jīng)一起引起真性球麻痹。觀察舌在口腔內(nèi)位置及形態(tài),然后觀察有否伸舌偏斜、舌肌萎縮和肌束顫動。囑患者做舌的側(cè)方運動，以舌尖隔著面頰頂住檢查者手指，比較兩側(cè)舌肌肌力。異常表現(xiàn)及定位：①核下性病變伸舌偏向病側(cè)，伴同側(cè)舌肌萎縮。雙側(cè)舌下神經(jīng)麻痹時舌不能伸出口外，出現(xiàn)吞咽困難和構(gòu)音障礙；②核性損害除上述核下性病變的表現(xiàn)外，還可見舌肌束顫；③一側(cè)核胸鎖乳突肌檢查法斜方肌檢查法圖4—8副神經(jīng)檢查方法粕耄jj鬻添贛?鬻黛麓麓贛精糞繁售第四耄jj神經(jīng)系統(tǒng)疾瓣j攀瓣黼舞暖麓贛麟豢黟I性損害伸舌偏向病灶對側(cè)，無舌肌萎縮或束顫。II、運動系統(tǒng)檢查II運動系統(tǒng)檢查包括觀察肌容積、肌張力、肌力、不自主運動、共濟(jì)運動、姿勢和步態(tài)l?可檢測患者主動運動或?qū)棺枇Φ哪芰?，并觀察肌肉的運動幅度和運動持續(xù)時間。I（一）肌容積（musclebulk）I觀察和比較雙側(cè)對稱部位肌肉體積，有無肌萎縮、假性肥大，若有觀察其分布范圍。p肉眼觀察外，還可以比較兩側(cè)肢體相同部位的周徑，相差大于lcm者為異常。觀察有謦束顫，還可以用叩診錘叩擊肌腹誘發(fā)束顫。下運動神經(jīng)元損害和肌肉疾病可見肌萎縮；I行性肌營養(yǎng)不良可見肌肉假肥大，表現(xiàn)為外觀肥大、觸之堅硬，但肌力弱，常見于腓腸睛％?！璵use…七oneI是肌肉松弛狀態(tài)的緊張度和被動運動時遇到的阻力。檢查時囑患者肌肉放松,觸摸感｝肌肉硬度，并被動屈伸肢體感知阻力。I1.肌張力減低表現(xiàn)為肌肉弛緩柔軟，被動運動阻力減低，關(guān)節(jié)活動范圍擴(kuò)大。見F下運動神經(jīng)元病變（如多發(fā)性神經(jīng)病、脊髓前角灰質(zhì)炎）、小腦病變、某些肌源性病變亭I及腦和脊髓急性病變的休克期等。｝2?肌張力增高表現(xiàn)為肌肉較硬，被動運動阻力增加，關(guān)節(jié)活動范圍縮小，見于錐F系和錐體外系病變。前者表現(xiàn)為痙攣性肌張力增高，上肢屈肌和下肢伸肌張力增高明I,被動運動開始時阻力大,終了時變小，稱為折刀樣肌張力增高；后者表現(xiàn)為強(qiáng)直性肌p增高，伸肌與屈肌張力均增高，向各方向被動運動時阻力均勻，也稱為鉛管樣（不伴I顫）或齒輪樣肌張力增高（伴震顫），見圖4-9。｝（三）肌力（musclestrength）'I是指肌肉的收縮力，一般以關(guān)節(jié)為中心檢查肌群的伸、屈、外展、內(nèi)收、旋前和旋后I功能，適用于上運動神經(jīng)元病變及周圍神經(jīng)損害引起的癱瘓。但對單神經(jīng)損害（如尺神童、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、腓總神經(jīng)）和局限性脊髓前角病變（如脊髓前角灰質(zhì)炎），需要p應(yīng)的單塊肌肉分別進(jìn)行檢查。I1.六級（0?5級）肌力記錄法檢查時讓患者依次做有關(guān)肌肉收縮運動，檢查者摹予阻力，或囑患者用力維持某一姿勢時，檢查者用力改變其姿勢，以判斷肌力（表|-3）。表4?3肌力的六級記錄法I疏完仝癱藝.肌肉無收鮑］級肌肉可業(yè)擒，但不能產(chǎn)咔動帝2級肢徉儲在尿面上榕胡屏円爭能抵抗口與收力.抓平能抬起:譚膠體能抵抗蛋力離開氏曲’但不能抵抗陰.力；4級肚悴能世抗陽力動作不完全正帑肌力j2?肌群肌力測定可分別選擇下列運動：①肩：外展、內(nèi)收；②肘：屈、伸；③腕：臣、伸；④指：屈、伸；⑤髖：屈、伸、外展、內(nèi)收；⑥膝：屈、伸；⑦踝：背屈、跖叭⑧趾：背屈、跖屈；⑨頸：前屈、后伸；⑩軀干：仰臥位抬頭和肩，檢查者給予阻勻，觀察腹肌收縮力；俯臥位抬頭和肩，檢查脊旁肌收縮力。粕章j；椴拳鬻麓?麓蘸赫麓鬃慧蓑每I性損害伸舌偏向病灶對側(cè)，無舌肌萎縮或束顫。I、運動系統(tǒng)檢查重I運動系統(tǒng)檢查包括觀察肌容積、肌張力、肌力、不自主運動、共濟(jì)運動、姿勢和步態(tài)■.可檢測患者主動運動或?qū)棺枇Φ哪芰?，并觀察肌肉的運動幅度和運動持續(xù)時間。1（一）肌容積（mUSClebulk）I觀察和比較雙側(cè)對稱部位肌肉體積，有無肌萎縮、假性肥大，若有觀察其分布范圍?！鲇萌庋塾^察外，還可以比較兩側(cè)肢體相同部位的周徑，相差大于lcm者為異常。觀察有黥顫，還可以用叩診錘叩擊肌腹誘發(fā)束顫。下運動神經(jīng)元損害和肌肉疾病可見肌萎縮；I行性肌營養(yǎng)不良可見肌肉假肥大，表現(xiàn)為外觀肥大、觸之堅硬，但肌力弱，常見于腓腸■和三角肌。（二）肌張力（muscletone）I是肌肉松弛狀態(tài)的緊張度和被動運動時遇到的阻力。檢查時囑患者肌肉放松，觸摸感簟肌肉硬度，并被動屈伸肢體感知阻力。｝1.肌張力減低表現(xiàn)為肌肉弛緩柔軟，被動運動阻力減低，關(guān)節(jié)活動范圍擴(kuò)大。見即下運動神經(jīng)元病變（如多發(fā)性神經(jīng)病、脊髓前角灰質(zhì)炎）、小腦病變、某些肌源性病變默及腦和脊髓急性病變的休克期等。｝.2.肌張力增高表現(xiàn)為肌肉較硬，被動運動阻力增加，關(guān)節(jié)活動范圍縮小，見于錐酥系和錐體外系病變。前者表現(xiàn)為痙攣性肌張力增高，上肢屈肌和下肢伸肌張力增高明鰱。被動運動開始時阻力大，終了時變小，稱為折刀樣肌張力增高；后者表現(xiàn)為強(qiáng)直性肌蠢力增高，伸肌與屈肌張力均增高，向各方向被動運動時阻力均勻，也稱為鉛管樣（不伴l顫）或齒輪樣肌張力增高（伴震顫），見圖4—9。｝（三）肌力（musclestrength）'｝是指肌肉的收縮力，一般以關(guān)節(jié)為中心檢查肌群的伸、屈、外展、內(nèi)收、旋前和旋后藩功能，適用于上運動神經(jīng)元病變及周圍神經(jīng)損害引起的癱瘓。但對單神經(jīng)損害（如尺神睦、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、腓總神經(jīng)）和局限性脊髓前角病變（如脊髓前角灰質(zhì)炎），需要酎相應(yīng)的單塊肌肉分別進(jìn)行檢查。II.六級（0?5級）肌力記錄法檢查時讓患者依次做有關(guān)肌肉收縮運動，檢查者I予阻力，或囑患者用力維持某一姿勢時，檢查者用力改變其姿勢，以判斷肌力（表％。，I-3）。表4.3肌力的六級記錄法f0級1級2級3級4級5級完全癱瘓，肌肉無收縮肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作肢體能在床面上移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬起肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力肢體能做抗阻力動作，但不完全正常肌力2.肌群肌力測定可分別選擇下列運動：①肩：外展、內(nèi)收；②肘：屈、伸；③腕：匣、

伸；④指：屈、伸；⑤髖：屈、伸、外展、內(nèi)收；⑥膝：屈、伸；⑦踝：背屈、跖亂⑧趾：背屈、跖屈；⑨頸：前屈、后伸；⑩軀干：仰臥位抬頭和肩，檢查者給予阻打，觀察腹肌收縮力；俯臥位抬頭和肩，檢查脊旁肌收縮力。黼鞭黛鬻蘸黧麟圖4-9肌張力增高3.各主要肌肉肌力檢查方法見表4—4。表4-4主要肌肉肌力檢查方法肌肉節(jié)段神經(jīng)功能檢查方法

三角肌C5?6腋神經(jīng)上臂外展上臂水平外展位，檢查者將肘部向下壓肱二頭肌C5?6肌皮神經(jīng)前臂屈曲和外旋維持肘部屈曲、前臂外旋位，檢肱橈肌C5?6橈神經(jīng)前臂屈曲、旋前查者使其伸直并加阻力肱三頭肌C7?8橈神經(jīng)前臂伸直前臂旋前，之后屈肘，檢查者加腕伸肌C6?8橈神經(jīng)腕部伸直阻力肘部做伸直動作，檢查者加阻力腕屈肌C6?T1正中神經(jīng)、尺神腕部屈曲維持腕部背曲位，檢查者自手背經(jīng)下壓伸指總肌C6?8橈神經(jīng)2?5指掌指關(guān)節(jié)伸直維持腕部掌曲位，檢查者自手掌上抬拇指伸肌C7?8拇指關(guān)節(jié)伸直維持指部伸直，檢查者在近端指拇屈肌C7?T1橈神經(jīng)拇指關(guān)節(jié)屈曲節(jié)正中神經(jīng)、尺神處加壓經(jīng)伸拇指，檢查者加阻力屈拇指，檢查者加阻力肌肉節(jié)段神經(jīng)功能檢查方法細(xì)肌C7?T1正中神經(jīng)、尺神經(jīng)指關(guān)節(jié)屈曲屈指，檢查者于指節(jié)處上抬函腕屈肌C6?7正中神經(jīng)腕屈曲和外展維持腕部屈曲，檢查者在橈側(cè)掌部加壓嘲腕屈肌C7?T1尺神經(jīng)腕骨屈曲和內(nèi)收維持腕部屈曲，檢查者在尺側(cè)掌部加壓k肌L2?4腰叢、股神經(jīng)髖部屈曲仰臥，屈膝，維持髖部屈曲，檢查者將大腿往足部推岫頭肌L2?4股神經(jīng)膝部伸直仰臥，伸膝，檢查者屈曲之t肉收肌L2?5閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)股部內(nèi)收仰臥，下肢伸直，兩膝并攏，檢查者分開之t二頭肌L4?S2坐骨神經(jīng)膝部屈曲俯臥，維持膝部屈曲，檢查者加阻力f大肌L5?s2臀下神經(jīng)髖部伸直仰臥，膝部屈曲90。，將膝部抬起，檢查者加阻力｝前肌L4?5腓深神經(jīng)足部背屈足部背屈，檢查者加阻力｝腸肌L5?S2脛神經(jīng)足部跖屈膝部伸直，跖屈足部，檢查者加阻力｝伸肌L，4?$11腓深神經(jīng)四趾伸直和足部背腮趾背屈，檢查者加阻力懶肌L5?S2脛神經(jīng)'屈躅趾跖屈，檢查者加阻力:伸肌L4?S1腓深神經(jīng)躅趾跖屈伸直足趾，檢查者加阻力:屈肌L5?s2脛神經(jīng).足2?5趾背屈足趾跖屈'跖屈足趾，檢查者加阻力l4.輕癱檢查法不能確定的輕癱可用以下方法檢查：①上肢平伸試驗：雙上肢平舉，攀心向上，輕癱側(cè)上肢逐漸-V垂和旋前（掌心向內(nèi)），見圖4—10A。②Barre分指試驗：相》l寸分開雙手五指并伸直，輕癱側(cè)手指逐漸并攏屈曲。③小指征：雙上肢平舉，手心向下，羥癱側(cè)小指常輕度外展。④Jacks。n征：仰臥位雙腿伸直，輕癱側(cè)下肢常呈外旋位。⑤_iv歉輕癱試驗：俯臥位，雙膝關(guān)節(jié)均屈曲成直角，輕癱側(cè)小腿逐漸下落，見圖4—10B。：（四）不自主運動（invOluntarymovement）觀察患者有否不能隨意控制的舞蹈樣動作、手足徐動、肌束IN動、肌痙攣、震顫（靜止性、動作性和姿勢性）和肌張力障礙等，以及出現(xiàn)的部位、范圍、程度和規(guī)律，與情緒、動作、寒冷、飲酒等的關(guān)系，并注意詢問既往史和家族史。（五）共濟(jì)匚“動（coordinationmovement）首先觀察患者日?；顒樱绯燥?、穿衣、系紐扣、取物、書寫、講話、站立及步態(tài)等邑否協(xié)調(diào)，有無動作性震顫和語言頓挫等，然后再檢查以下試驗：指鼻試驗（finger?to-nosetest）：囑患者用示指尖觸及前方距其0.5m檢查者的示營，再觸自己的鼻尖，用不同方向、速度、睜眼與閉眼反復(fù)進(jìn)行，兩側(cè)比較。小腦半球病夔可見指鼻不準(zhǔn)，接近目標(biāo)時動作遲緩或出現(xiàn)動作（意向）性震顫，常超過目標(biāo)（過指），朱為辨距不良（dysmetria）。感覺性共濟(jì)失調(diào)睜眼指鼻時無困難，閉眼時發(fā)生障礙（圖.一11）。反擊征也稱為HOlmes反跳試驗。囑患者收肩屈肘，前臂旋后、握拳，肘關(guān)節(jié)放F桌上或懸空靠近身體，檢查者用力拉其腕部，受試者屈肘抵抗，檢查者突然松手。iE常上性損害伸舌偏向病灶對側(cè)，無舌肌萎縮或束顫。｝蕾、運動系統(tǒng)檢查‘運動系統(tǒng)檢查包括觀察肌容積、肌張力、肌力、不自主運動、共濟(jì)運動、姿勢和步態(tài)蓐?？蓹z測患者主動運動或?qū)棺枇Φ哪芰Γ⒂^察肌肉的運動幅度和運動持續(xù)時間。（一）肌容積（musclebulk）觀察和比較雙側(cè)對稱部位肌肉體積，有無肌萎縮、假性肥大，若有觀察其分布范圍。除用肉眼觀察外，還可以比較兩側(cè)肢體相同部位的周徑，相差大于lcm者為異常。觀察有無束顫，還可以用叩診錘叩擊肌腹誘發(fā)束顫。下運動神經(jīng)元損害和肌肉疾病可見肌萎縮；進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良可見肌肉假肥大，表現(xiàn)為外觀肥大、觸之堅硬，但肌力弱，常見于腓腸肌和三角肌。（二）肌張力（museletone）是肌肉松弛狀態(tài)的緊張度和被動運動時遇到的阻力。檢查時囑患者肌肉放松，觸摸感受肌肉硬度，并被動屈伸肢體感知阻力。肌張力減低表現(xiàn)為肌肉弛緩柔軟，被動運動阻力減低，關(guān)節(jié)活動范圍擴(kuò)大。見于下運動神經(jīng)元病變（如多發(fā)性神經(jīng)病、脊髓前角灰質(zhì)炎）、小腦病變、某些肌源性病變以及腦和脊髓急性病變的休克期等。肌張力增高表現(xiàn)為肌肉較硬，被動運動阻力增加，關(guān)節(jié)活動范圍縮小，見于錐體系和錐體外系病變。前者表現(xiàn)為痙攣性肌張力增高，上肢屈肌和下肢伸肌張力增高明顯，被動運動開始時阻力大，終了時變小，稱為折刀樣肌張力增高；后者表現(xiàn)為強(qiáng)直性肌張力增高，伸肌與屈肌張力均增高，向各方向被動運動時阻力均勻，也稱為鉛管樣（不伴震顫）或齒輪樣肌張力增高（伴震顫），見圖4—9。（三）肌力（muselestrength）是指肌肉的收縮力，一般以關(guān)節(jié)為中心檢查肌群的伸、屈、外展、內(nèi)收、旋前和旋后等功能，適用于上運動神經(jīng)元病變及周圍神經(jīng)損害引起的癱瘓。但對單神經(jīng)損害（如尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、腓總神經(jīng)）和局限性脊髓前角病變（如脊髓前角灰質(zhì)炎），需要對相應(yīng)的單塊肌肉分別進(jìn)行檢查。六級（0?5級）肌力記錄法檢查時讓患者依次做有關(guān)肌肉收縮運動，檢查者施予阻力，或囑患者用力維持某一姿勢時，檢查者用力改變其姿勢，以判斷肌力（表4-3）。表4.3肌力的六級記錄法0級1級2級3級4級5級完全癱瘓，肌肉無收縮肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作肢體能在床面上移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬起肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力肢體能做抗阻力動作，但不完全正常肌力肌群肌力測定可分別選擇下列運動：①肩：外展、內(nèi)收；②肘：屈、伸；③腕：屈、伸；④指：屈、伸；⑤髖：屈、伸、外展、內(nèi)收；⑥膝：屈、伸；⑦踝：背屈、跖屈；⑧趾:背屈、跖屈；⑨頸：前屈、后伸；⑩軀干：仰臥位抬頭和肩，檢查者給予阻力，觀察腹肌收縮力；俯臥位抬頭和肩，檢查脊旁肌收縮力。圖4—9肌張力增高3?各主要肌肉肌力檢查方法見表4—4。第四章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的瘸史采集和體格檢查jji??-M-j鼉I羞續(xù)表｝4.輕癱檢查法不能確定的輕癱可用以下方法檢查：①上肢平伸試驗：雙上肢平舉，｝掌心向上，輕癱側(cè)上肢逐漸下垂和旋前（掌心向內(nèi)），見圖4?10A。②Barre分指試驗：相澍分開雙手五指并伸直，輕癱側(cè)手指逐漸并攏屈曲。③小指征：雙上肢平舉，手心向下，蹶癱側(cè)小指常輕度外展。④Jacks。n征：仰臥位雙腿伸直，輕癱側(cè)下肢常呈外旋位。⑤下澈輕癱試驗：俯臥位，雙膝關(guān)節(jié)均屈曲成直角，輕癱側(cè)小腿逐漸下落，見圖4一10B。｝（四）不自主運動（involuntarymovement）；觀察患者有否不能隨意控制的舞蹈樣動作、手足徐動、肌束顫動、肌痙攣、震顫（靜址性、動作性和姿勢性）和肌張力障礙等，以及出現(xiàn)的部位、范圍、程度和規(guī)律，與情，緒、動作、寒冷、飲酒等的關(guān)系，并注意詢問既往史和家族史。（五）共濟(jì)運動（coordinationmovement）首先觀察患者日?；顒?，如吃飯、穿衣、系紐扣、取物、書寫、講話、站立及步態(tài)等是否協(xié)調(diào)，有無動作性震顫和語言頓挫等，然后再檢查以下試驗：指鼻試驗（finger-to-nosetest）：囑患者用示指尖觸及前方距其o.5m檢查者的示指，再觸自己的鼻尖，用不同方向、速度、睜眼與閉眼反復(fù)進(jìn)行，兩側(cè)比較。小腦半球病變可見指鼻不準(zhǔn)，接近目標(biāo)時動作遲緩或出現(xiàn)動作（意向）性震顫，常超過目標(biāo)（過指），稱為辨距不良（dysmetria）。感覺性共濟(jì)失調(diào)睜眼指鼻時無困難，閉眼時發(fā)生障礙（圖4-11）。反擊征也稱為Holmes反跳試驗。囑患者收肩屈肘，前臂旋后、握拳，肘關(guān)節(jié)放于桌上或懸空靠近身體，檢查者用力拉其腕部，受試者屈肘抵抗，檢查者突然松手。正常A

B圖4-10輕癱檢查法A.上肢輕癱試驗B.下肢輕癱試驗C圖4-11指鼻試驗A.正常B.感覺性共濟(jì)失調(diào)C.小腦性共濟(jì)失調(diào)麟j辮秘鬻鞠麟精?羹i鬻i磣l況下屈肘動作立即停止，不會擊中自己。小腦疾病患者失去迅速調(diào)整能力，屈肘力量使l臂或掌部碰擊自己的肩膀或面部（圖4—12）?！秷D4T2反擊征｝3.跟一膝?脛試驗（heelknee—shintest）取仰臥位，上舉一側(cè)下肢，用足跟觸及對側(cè)I蓋，再沿脛骨前緣下移（圖4—13）。小腦損害抬腿觸膝時出現(xiàn)辨距不良和意向性震顫，F(xiàn)移時搖晃不穩(wěn)；感覺性共濟(jì)失調(diào)閉眼時足跟難尋到膝蓋。I；4.輪替試驗囑患者用前臂快速旋前和旋后(圖4—14),或一手用手掌、手背連續(xù)交譬拍打?qū)?cè)手掌，或用足趾反復(fù)快速叩擊地面等。小腦性共濟(jì)失調(diào)患者動作笨拙，節(jié)律慢瞳不協(xié)調(diào)，稱輪替運動障礙(disdiadochokinesia)。圖4-13跟一膝.脛試驗九上舉一側(cè)下肢R用足跟觸及對側(cè)下肢C.沿脛骨前緣下移圖4-14輪替試驗I5.起坐試驗取仰臥位，雙手交叉置于胸前，不用支撐設(shè)法坐起。正常人軀干屈曲弊雙腿下壓，小腦病變患者髖部和軀干屈曲，雙下肢向上抬離床面，起坐困難，稱聯(lián)合屈函征。｝6.閉目難立征試驗(Rombergtest)患者雙足并攏站立，雙手向前平伸、閉目(圖｝15)。閉眼時出現(xiàn)搖擺甚至跌倒，稱為Romberg征陽性，提示關(guān)節(jié)位置覺喪失的深感覺尊礙。后索病變時出現(xiàn)感覺性共濟(jì)失調(diào)，睜眼站立穩(wěn)，閉眼時不穩(wěn)；小腦或前庭病變時睜壤閉眼均不穩(wěn),閉眼更明顯。小腦蚓部病變向前后傾倒，小腦半球和前庭病變向病側(cè)括輛I〃丿一絲一2>c\\—e0jj_?j鬃鬻(六)姿勢與步態(tài)(stanceandgait)檢查者須從前面、后面和側(cè)面分別觀察患者的姿勢、步態(tài)、起步情況、步幅和速度等。要求患者快速從坐位站起，以較慢然后較快的速度正常行走，然后轉(zhuǎn)身。要求患者足跟或足尖行走，以及雙足一前一后地走直線。走直線時可令患者首先睜眼然后閉眼，觀察能否保持平衡。站立時的闊基底和行走時的雙足距離寬提示平衡障礙，可見于小腦和感覺性共濟(jì)失調(diào)、彌漫性腦血管病變和額葉病變等。常見異常步態(tài)包括痙攣性偏癱步態(tài)、痙攣性截癱步態(tài)、慌張步態(tài)、搖擺步態(tài)、跨閾步態(tài)、感覺性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、小腦步態(tài)等，詳見第三章步態(tài)異常。六、感覺系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查主觀性強(qiáng)，宜在環(huán)境安靜、患者情緒穩(wěn)定的情況下進(jìn)行。檢查者應(yīng)耐心細(xì)致，盡量使患者充分配合。檢查時自感覺缺失部位查向正常部位，自肢體遠(yuǎn)端查向近端，注意左右、遠(yuǎn)近端對比，必要時重復(fù)檢查，切忌暗示性提問，以獲取準(zhǔn)確的資料。（一）淺感覺（superficialsensation）圖4-15閉目難立征痛覺檢查時用大頭針的尖端和