慢性腎衰竭慢性并發(fā)癥的中醫(yī)基本治則及組方用藥

慢性腎衰竭慢性并發(fā)癥的中醫(yī)基本治則及組方用藥

慢性腎衰竭是由于各種原因引起的腎衰竭和進(jìn)展性惡化的結(jié)果。臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜，通常與一些系統(tǒng)的損傷有關(guān)。多系統(tǒng)合并癥的存在是影響慢性腎衰竭患者死亡率的主要因素。其中,腎性貧血及營養(yǎng)不良是慢性腎衰竭的嚴(yán)重并發(fā)癥,與患者的預(yù)后密切相關(guān)。目前,促紅細(xì)胞生成素和復(fù)方α-酮酸分別是治療腎性貧血、腎性營養(yǎng)不良的有效藥物,但由于這些藥物價(jià)格昂貴,目前在我國尚難普及應(yīng)用。中醫(yī)中藥治療腎性貧血、腎性營養(yǎng)不良已有多年經(jīng)驗(yàn),臨床上療效肯定。但目前涉及到的中醫(yī)治法治則混雜多樣,所用藥物亦不能統(tǒng)一,使得中醫(yī)治療腎性貧血、腎性營養(yǎng)不良的方法難以大范圍推廣實(shí)施,難以為西醫(yī)醫(yī)生所應(yīng)用。通過對前期相關(guān)文獻(xiàn)回顧,我們提取了各家治療腎性貧血、腎性營養(yǎng)不良的中醫(yī)治則及選方用藥,采用了專家咨詢法,對腎性貧血、腎性營養(yǎng)不良的中醫(yī)治則、用藥進(jìn)行了兩輪專家咨詢,力求形成基本治則和基本方藥在臨床上推廣應(yīng)用?，F(xiàn)將咨詢結(jié)果匯報(bào)如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1腎性貧血、腎性營養(yǎng)不良中從方分析第一輪咨詢問卷內(nèi)容,主要包括:慢性腎衰慢性合并癥的治療方式、腎性貧血、腎性營養(yǎng)不良中醫(yī)治則治法。第二輪咨詢問卷內(nèi)容包括:腎性貧血的選方用藥、腎性營養(yǎng)不良的選方用藥。主要是以選擇題、問答題等方式供專家選擇或回答。第二輪咨詢選方用藥的備選答案均來自前期文獻(xiàn)研究。1.2咨詢專家的選擇1.2.1文士和合理的名中醫(yī)從事本?？乒ぷ鞯哪攴菰?0年以上(含10年);正高級(jí)職稱或腎病學(xué)術(shù)帶頭人或《全國中醫(yī)腎病專業(yè)委員會(huì)》委員;國家認(rèn)可的名老中醫(yī);遴選專家覆蓋全國五大區(qū)域(東南西北中)。1.2.2專家數(shù)量專家數(shù)量為20名。1.3咨詢方法通過信函的方式,將專家咨詢問卷寄出,并電話通知各位專家注意查收?；厥諉柧?對專家咨詢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。1.4統(tǒng)計(jì)方法描述性統(tǒng)計(jì)。2結(jié)果2.1專家問卷1:中國地區(qū)分布分別于2008-12和2009-02在全國范圍內(nèi)發(fā)出專家問卷20份,地區(qū)包括北京、上海、江蘇、陜西、黑龍江、天津、四川、湖北、浙江、廣東、廣西、安徽?；厥沼行柧?0份,回收率100%。2.2專家咨詢的初步結(jié)果2.2.1特色與優(yōu)勢在慢性腎衰竭常見慢性并發(fā)癥中,專家認(rèn)為目前能充分發(fā)揮中醫(yī)特色與優(yōu)勢的主要為腎性營養(yǎng)不良、腎性貧血。腎性營養(yǎng)不良:75%專家認(rèn)為可采用單純中醫(yī)或中醫(yī)為主、西醫(yī)為輔的治療方式。腎性貧血:30%專家認(rèn)為可采用中醫(yī)為主、西醫(yī)為輔的治療方式。2.2.2腎性營養(yǎng)不良的中西醫(yī)治療總結(jié):經(jīng)統(tǒng)計(jì),45%的專家同意單純顧護(hù)胃氣的治療法則。另有專家提出溫腎瀉濁(6位),補(bǔ)益氣血(2位)。2.2.3腎性貧血的綜合治療總結(jié):綜合20位專家的意見,腎性貧血的中醫(yī)治則可為溫腎健脾,補(bǔ)益氣血,填精,活血化瘀,瀉濁排毒。2.3專家咨詢第2階段的結(jié)果2.3.1中藥選取頻率通過前期文獻(xiàn)研究,我們初步得出目前用于治療腎性營養(yǎng)不良使用頻率較高的中藥有:黃芪、黨參、太子參、白術(shù)、木香、生地、熟地、山茱萸、土茯苓、淫羊藿、丹參、炙甘草、淮山藥、肉蓯蓉、白豆蔻、大黃、當(dāng)歸、龍眼肉、女貞子、阿膠、仙靈脾、巴戟天、杜仲、紫河車、枸杞子、穿山龍、澤蘭、遠(yuǎn)志、桃仁、桂枝、附子、澤瀉、春砂仁。根據(jù)專家選用頻率的大小,我們選取了選用頻率超過50%的中藥:黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、熟地、山萸肉、淮山藥、太子參、丹參、枸杞、仙靈脾等11味藥,擬定為基本方。其中藥功效主要涉及補(bǔ)益氣血、健脾補(bǔ)腎。見圖1。2.3.2中藥選取頻率通過前期文獻(xiàn)研究,我們初步得出目前用于治療腎性營養(yǎng)不良使用頻率較高的中藥有:黨參、北芪、女貞子、枸杞子、菟絲子、仙靈脾、紅參、丹參、赤芍、紅花、大黃、當(dāng)歸、補(bǔ)骨脂、鹿角膠、陳皮、六月雪、茯苓、白術(shù)、何首烏、白芍、龜板膠、熟地、紫河車、川芎、杜仲、巴戟天、肉蓯蓉、靈磁石、黃精、太子參、淫羊藿、半夏、竹茹、土茯苓、阿膠、穿山甲、王不留行、地龍。根據(jù)專家選用頻率的大小,我們選取了選用頻率超過50%的中藥:北芪、當(dāng)歸、黨參、熟地、何首烏、菟絲子、白術(shù)、枸杞、阿膠、仙靈脾、白芍、紫河車12味中藥,擬定為基本方。其中藥功效主要涉及補(bǔ)益氣血,健脾補(bǔ)腎、填精。見圖2。3總結(jié)和討論3.1專家經(jīng)驗(yàn)、體驗(yàn)與方法學(xué)專家咨詢法是通過有控制的反饋,為更可靠地收集專家意見的一種直觀預(yù)測技術(shù)。其核心是通過匿名方式進(jìn)行幾輪函詢征求專家的意見,由預(yù)測、評(píng)價(jià)領(lǐng)導(dǎo)小組對每一輪意見匯總整理,作為參考資料再發(fā)給每一位專家,供專家分析判斷,提出新的意見。如此反復(fù),意見逐步趨于一致,得到一個(gè)比較一致且可靠性較大的結(jié)論或方案。以整體觀念和辨證思維為特色的中醫(yī)藥“經(jīng)驗(yàn)”具有極其重要的意義,探討和研究獲得專家經(jīng)驗(yàn)的方法學(xué)是中醫(yī)藥發(fā)展的要求和必然。因此應(yīng)用專家咨詢法提取專家經(jīng)驗(yàn)具有客觀性。目前,中醫(yī)藥治療腎性貧血、腎性營養(yǎng)不良研究報(bào)道較多,其治則及選方用藥均為各家經(jīng)驗(yàn),較難形成統(tǒng)一共識(shí)而予以推廣。本研究采用專家咨詢法的目的在于利用專家的意見,使中醫(yī)治療腎性貧血、腎性營養(yǎng)不良的治則治法、選方用藥在國內(nèi)達(dá)到一定程度的統(tǒng)一,以更廣泛地推行中醫(yī)藥治療腎性貧血和腎性營養(yǎng)不良的特色,使西醫(yī)醫(yī)生能易于掌握應(yīng)用。3.2中醫(yī)治療腎性貧血的中藥的整體認(rèn)識(shí)目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎性貧血的出現(xiàn)主要是因?yàn)槟I臟產(chǎn)生的EPO(促紅細(xì)胞生成素)不足,因而補(bǔ)充EPO是目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腎性貧血的主要措施。但是EPO價(jià)格相對較高,使用過程中存在使患者血壓升高、增加癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)透析通路血栓形成、高鉀血癥發(fā)生率升高等副作用,甚至仍有部分患者即使使用EPO,腎性貧血仍未糾正。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎性貧血,可歸入“虛勞、關(guān)格、血虛”等范疇,中醫(yī)藥在協(xié)助糾正腎性貧血,減少并發(fā)癥,增加患者對EPO的反應(yīng)性方面療效甚優(yōu),當(dāng)代中醫(yī)臨床專家對腎性貧血有其獨(dú)特的認(rèn)識(shí)及相應(yīng)的治療方法,這些寶貴的經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒。但由于治則治法、選方用藥的多樣性,難以形成統(tǒng)一共識(shí),以供臨床推廣實(shí)施,因此,我們采用了專家咨詢的方式,力求達(dá)到初步統(tǒng)一,更好地發(fā)揮中醫(yī)治療腎性貧血的特色及優(yōu)勢。通過第一輪的專家咨詢,我們初步得出腎性貧血的中醫(yī)治則:溫腎健脾,補(bǔ)益氣血,填精,活血化瘀,瀉濁排毒。在第二輪的專家咨詢中,我們從相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中抽取出各家治療腎性貧血經(jīng)驗(yàn)方的藥物供專家選擇,采用頻數(shù)分析的方法將所用藥物按頻數(shù)大小重新排列。最后我們選擇了選用頻率超過50%的藥物,作為中醫(yī)治療腎性貧血的基本方組成,以供參考加減應(yīng)用。其中藥功效主要涉及補(bǔ)益氣血,健脾補(bǔ)腎、填精,基本與第一輪專家咨詢的結(jié)果相符合。因此,通過專家咨詢,我們基本上可以得出以下結(jié)論:腎性貧血病位主要在腎、脾,病機(jī)主要為脾腎兩虛,瘀毒互結(jié),治則主要采用補(bǔ)益氣血、健脾補(bǔ)腎、填精、活血化瘀、瀉濁排毒。基本方組成:北芪、當(dāng)歸、黨參、熟地、何首烏、菟絲子、白術(shù)、枸杞、阿膠、仙靈脾、白芍、紫河車。3.3慢性腎衰病人臨床表現(xiàn)腎性營養(yǎng)不良是慢性腎功能衰竭的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,有研究表明,營養(yǎng)不良是慢性腎衰患者死亡的強(qiáng)烈預(yù)測因子。目前,西醫(yī)對腎性營養(yǎng)不良的治療主要是采用復(fù)方α酮酸補(bǔ)充必須氨基酸。但由于該藥物價(jià)格昂貴,難以普遍應(yīng)用。中醫(yī)認(rèn)為慢性腎衰病人脾胃薄弱,腎精匱乏,吸收之水谷精微不能滿足正常人體機(jī)能需要,則易發(fā)為營養(yǎng)不良。從目前有關(guān)中醫(yī)治療的腎性營養(yǎng)不良文獻(xiàn)報(bào)道來看,醫(yī)家多采用維護(hù)胃氣、補(bǔ)益脾腎、瀉濁排毒的治法并取得一定療效,但選方用藥均以采用經(jīng)驗(yàn)方為主,較難推廣運(yùn)用。通過第一輪的專家咨詢,我們可以初步確定腎性營養(yǎng)不良的中醫(yī)基本治法為維護(hù)胃氣,健脾溫腎瀉濁,補(bǔ)益氣血。在第二輪專家咨詢中,我們采用頻數(shù)分析方法,確定中醫(yī)治療腎性營養(yǎng)不良的基本方為黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、熟地、山萸肉、淮山藥、太子參、丹參、枸杞、仙靈脾,其中藥功效亦與第一輪專家咨詢結(jié)果相符。4中醫(yī)治療慢性