《傷寒論》論能食與不能食

《傷寒論》論能食與不能食

“胃是水和谷之海，六腸之源。入五臟，養(yǎng)五臟氣。”《素問·平人氣象論》謂“平人之常氣稟于胃,胃者平人之常氣也,人無胃氣曰逆,逆者死。”又謂“人以水谷為本,故人絕水谷則死”?？梢娢笟獾膹?qiáng)弱對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展有重要的作用,而胃氣的強(qiáng)弱主要通過飲食的改變反應(yīng)出來,了解食欲的狀況,進(jìn)食的多少,對(duì)判斷患者的脾胃功能以及疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸都有較重要的臨床意義。故仲景對(duì)于食欲的辨證十分重視,《傷寒論》中對(duì)于食欲的改變有能食與不能食兩種,試對(duì)食欲的辨證意義論述如下。1中醫(yī)病因病機(jī)能食,指飲食倍于平常,且時(shí)有饑餓感,也稱“能食善饑”、“多食易饑”《傷寒論》有“消谷引食”、“消谷善饑”、“欲得食”等提法,共14條,病機(jī)以中焦實(shí)熱為主,但也可見于脾胃氣復(fù)證,試分析如下:1.1發(fā)燒綜合征1.1.1“能食”是診斷陽明病胃熱證的最主要依據(jù)190條“陽明病,若能食名中風(fēng)”,風(fēng)為陽邪,主動(dòng),侵入陽明易化熱化燥,加之胃陽素旺,陽熱能消谷,可見“能食”是診斷陽明病胃熱證的主要依據(jù)。1.1.2惡寒所食,所食之病198條“陽明病,但頭眩,不惡寒,故能食而咳者,其人咽必痛”。揭示陽明熱證,熱動(dòng)于陽明胃氣而克食,邪熱犯于太陰肺而氣上逆。1.1.3好,已私有制,大受所著227條“脈浮,發(fā)熱,口干,鼻燥,能食者,則衄。”其證機(jī)為邪熱在陽明,且迫及血中并消灼陰津,能食僅說明有胃熱,而腸腑尚無燥結(jié)里實(shí)。1.1.4包括抵抗湯證257條:“合熱則消谷善饑,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵擋湯?！毕壬起嚩淮蟊?說明血分有熱影響及胃。1.2錯(cuò)誤的證據(jù)1.2.1當(dāng)不可食,皆不食333條:“脈遲為寒,今與黃芩湯,復(fù)除其熱,腹中應(yīng)冷,當(dāng)不能食,今反能食,此名除中,必死?！逼渥C機(jī)是誤吐傷胃,胃氣大亡大竭,胃陽虛燥,其陽氣暴越外露,欲求救于食,可陽明胃氣之受納、腐熟功能衰竭,后天不能化生,死不治。1.2.2類除中證是胃氣復(fù)蘇之證如332條:“凡厥利者,當(dāng)不能食,今反能食者,恐為除中?！币源苏撌龀凶C有類除中證之分,除中證乃胃氣衰竭而暴越于外,類除中證是胃氣恢復(fù)而能通降。仲景在“能食”之前冠以“反”字,以揭示能食的證機(jī)有兩種,一是陽氣恢復(fù)而能食,一是陽氣衰竭而求食,其辨證關(guān)鍵在于是否有暴熱,以此而明病變癥結(jié)所在。1.3胃氣1.3.1陽明胃氣通降如215條“若能食者,但硬耳?！蹦苁痴?為陽明熱結(jié)輕證,其大便雖硬,但未至不通,故陽明胃氣尚能行使通降。251條“煩躁,心下硬,至四五日,雖能食,以小承氣湯少少與,微和之,令小安?！逼渥C機(jī)為陽明邪熱內(nèi)結(jié),雖濁氣壅滯,但陽明胃氣尚能通降。1.3.2在三陰不受邪證的情況下如270條“其人反能食而不嘔,此為三陰不受邪也。”指出太陰少陰厥陰正氣內(nèi)存,則邪氣不能傳入,病不得發(fā)生他變,故而脾胃調(diào)和。1.4胃氣恢復(fù)1.4.1得食，之病為四339條“數(shù)日小便利,色白者,此熱除也,欲得食,其病為愈?！眰疅嵘傥⒇收?經(jīng)數(shù)日后,若見小便通暢而色清白不黃者,說明里熱漸去,津液漸復(fù),若伴見食欲漸佳,則提示為胃氣漸復(fù)。1.4.2“能食”與“致食”如384條“下利后,當(dāng)便硬,硬則能食者愈。今反不能食,到后經(jīng)中,頗能食,復(fù)過一經(jīng)能食,過之一日當(dāng)愈?！敝倬斑B用三個(gè)“能食”即言“能食者愈”以揭示陽明胃氣恢復(fù),病邪得去,病為向愈;又言“頗能食”以揭示陽明胃氣在恢復(fù)過程中飲食會(huì)逐漸增加;“復(fù)過一經(jīng)能食”說明陽明胃氣完全恢復(fù)需要一定的時(shí)間,尤其病久胃氣大傷,不可在較短的時(shí)間內(nèi)急于飲食完全恢復(fù)正常。因而病情向愈,提示胃氣已經(jīng)逐漸恢復(fù),而正氣漸旺,故判斷其病不久將愈。2納飲食的證候不能食指脾胃運(yùn)化失常,不思飲食以及厭惡飲食和不能受納飲食的證候,《傷寒論》中有“不欲食”、“饑不欲食”、“嘔不能食”、“饑不能食”、“食不下”、“飲食入口則吐”、“水漿不下”等提法,共26條,試分析如下。2.1發(fā)燒綜合征2.1.1少陽膽熱逆亂胃氣證機(jī)如96條:“傷寒五六日,中風(fēng),往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩,喜嘔?！?7條:“往來寒熱,休作有時(shí),嘿嘿不欲飲食;臟腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也。”其證機(jī)是少陽膽氣內(nèi)郁,膽熱逆亂胃氣,胃氣不降,故不欲食。266條:“本太陽病不解,轉(zhuǎn)入少陽者,脅下痛滿,干嘔,不能食,往來寒熱,尚未吐下,脈沉緊者?！蹦憻醿?nèi)郁,氣機(jī)壅滯,濁氣逆亂邪入少陽,氣機(jī)不利,妨礙飲食運(yùn)化;148條“手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈細(xì)者,此為陽微結(jié),必有表,復(fù)又里也?！逼渥C機(jī)是少陽膽氣內(nèi)郁,胃氣失疏而不降,治當(dāng)清少陽膽熱,和陽明胃氣。2.1.2不欲飲食,消極如339條“傷寒,熱少,微厥,指頭寒,嘿嘿不欲飲食,煩躁?！逼渥C機(jī)為厥陰肝熱,壅滯氣機(jī)而不得升降,陽氣郁滯而不能外達(dá),肝熱逆亂胃氣陽熱內(nèi)郁而肝氣不合則胃氣不和故不欲飲食。2.1.3可見楊明證轉(zhuǎn)換185條“傷寒發(fā)熱無汗,嘔不能食。”其證機(jī)為熱結(jié)于里,陽熱郁結(jié)于胃,氣機(jī)不暢故胃脘部脹滿不適,胃氣不降則口不欲飲食。2.1.4“取陽明熱結(jié)輕證”215條:“陽明病,譫語,有潮熱,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。”辨陽明熱結(jié)重證與陽明熱結(jié)輕證的一個(gè)重要鑒別要點(diǎn)即是:能食者,為陽明熱結(jié)輕證,不能食者,為陽明熱結(jié)重證。251條“若不大便六七日,小便少者,雖不受食,但初頭硬,后必溏?！逼渥C機(jī)是陽明腑氣阻滯不通,濁氣不降,飲食不入。2.1.5頭汗出者,改革食法228條“其外有熱,手足溫,不結(jié)胸,心中懊,饑不能食,但頭汗出者?！逼渥C機(jī)是陽明郁熱留擾胸膈,胸膈臨近胃脘,胃脘被擾,升降失常而氣機(jī)郁滯。2.2虛實(shí)綜合征2.2.1“胃傷”證證如120條:“一二日吐之者,腹中饑,口不能食?！逼渥C機(jī)是太陽表證,以吐法發(fā)散祛邪,胃氣受損,而脾未傷,尚能運(yùn)故腹中饑,胃傷不能平息氣機(jī)上逆之勢(shì)故口不能食。2.2.2可見陽明中冷綜合征190條“陽明病,不能食者,名中寒?！标柮魑笟馐芎畾馑u,胃氣不得通降,胃陽素弱,陰寒不能化谷。2.2.3飽則微e195條“陽明病,脈遲,食難用飽,飽則微煩。”其證機(jī)是素體胃陽不足,或傷寒誤治損傷中陽而成陽明中寒證,胃陽虛弱,收納無權(quán),故不能多進(jìn)飲食而難以飽食。2.2.4胡不和胡味,以養(yǎng)肝之法98條“得病六七日,脈遲浮弱,惡風(fēng)寒,手足溫,醫(yī)二三下之,不能食,而脅下滿痛,面目及身黃,頸項(xiàng)強(qiáng),小便難者,與柴胡湯。”其證機(jī)是脾陽素虛,誤用攻下致,脾不能運(yùn),胃不得納,食不得入。2.2.5“取陽明”之誤證194條“陽明病,不能食,攻其熱必噦。”辨陽明寒證之不能食頗似陽明熱結(jié)證,不可誤將陽明寒證辨為熱證,若誤為陽明熱證,而用攻下的方法,則會(huì)加重病情。2.2.6顯示陽明氣虛證226條“若胃中虛冷,不能食者,飲水則噦?！弊C機(jī)是胃陽虛衰,陰寒內(nèi)盛,故胃虛不納,濁氣不降而上逆。2.2.7脹滿不能食也209條“此但初頭硬,后必溏,不可攻之,攻之,必脹滿不能食也?！弊C機(jī)是初硬后溏之大便妄用攻下,必?fù)p傷脾胃,中陽受傷,納運(yùn)失常,以致發(fā)生腹部脹滿,不能食,甚至飲水則噦等變證。2.2.8數(shù)也無熱,則以胃中虛冷消谷122條:“令陽氣微,膈氣虛,脈乃數(shù)也,數(shù)為客熱,不能消谷,以胃中虛冷,故吐也。”其證機(jī)為脾胃之氣虛弱,脾不運(yùn),胃不納,濁氣內(nèi)結(jié)。2.2.9表明太陰脾證273條“食不下,自利益甚?！逼渥C機(jī)是太陰脾不運(yùn)化,脾不運(yùn)則胃不降,濁氣填塞,故食不下。2.3證明2.3.1成結(jié)已,水漿失150條“太陽少陽并病,而反下之,成結(jié)胸,心下硬,下利不止,水漿不下,其人心煩?！敝柑俸喜≌`用下法,致胃傷氣逆而食不下。2.3.2胃功能正常,見病所需355條“病人手足厥冷,脈乍緊者,邪結(jié)在胸中,心下滿而煩,饑不能食者?！逼渥C機(jī)是胸膈有痰邪所壅塞而阻滯肺胃氣機(jī)故胸膈心下滿悶,不能進(jìn)食。綜上所述,脾胃屬土,脾為太陰濕土,主運(yùn)化水濕而又喜燥惡濕,主升清,胃為陽明燥土,喜潤,惡燥,主降濁,脾胃以運(yùn)化水谷,化生氣血為主要功能,故脾胃功能正常與否是能食與不能食的主要原因。能食主要見于胃陽偏盛者,因胃中有熱,入能消谷,故能食;或脾胃功能正常,脾能運(yùn),胃能納,飲食有序有節(jié)以化生氣血為用;或脾胃氣復(fù),病情向愈而逐漸能食;或因邪侵襲中焦脾胃,脾胃功能雖受挫,或脾胃之氣欲竭而亡反能食。不能食見于中陽素虛,陰寒入侵,病邪耗傷陽氣以及誤用汗吐下等法損傷中陽,皆可導(dǎo)致,水濕停滯,痰飲滋生,脾陽下陷,胃氣上逆而不欲飲食或飲食不進(jìn);若素體陽虛或失治誤治耗傷津液,熱入陽明,化燥成實(shí),燥屎阻于大腸,濁陰不降,胃氣上逆,或下之