支氣管哮喘的治療體會

支氣管哮喘的治療體會

氣管哮喘是常見的呼吸疾病，近年來發(fā)病率呈上升趨勢。臨床表現(xiàn)為可逆性呼吸道阻塞。發(fā)作期間，喉嚨發(fā)出咕嚕聲，呼吸急促，呼吸困難，無法躺下。發(fā)作期間的休息時間可能沒有癥狀。如果時間推移，它將消耗大量的燃料。國醫(yī)大師朱良春教授對本病的治療頗具特色,分別輕重緩急,明辨陰陽虛實,擅用蟲類藥物。茲摘錄朱老醫(yī)案2則,并介紹其辨治經(jīng)驗如下,以饗同道。1有痰氣感冒案案1.張某某,女,38歲。1980年5月29日初診。宿有支氣管哮喘史多年,每于春秋發(fā)作。此次反復(fù)發(fā)作20d,呼吸氣促,喉中痰鳴,咯痰色微黃而黏,胸悶如窒。平素經(jīng)常感冒,畏寒怕冷,腰脊痛楚,每食冷物或稍受寒冷則胃酸時泛,或嘔吐白色痰涎。2年前因子宮肌瘤行子宮全切術(shù)。舌質(zhì)紅,舌苔薄白微黃,脈細小數(shù)。肺脾腎虛為本,痰濕蘊肺化熱、肺失肅降為標(biāo)。急則先治其標(biāo),宜化痰濕,平咳喘,清肺熱。處方:炙麻黃6g,甜杏仁15g,黃芩6g,金蕎麥30g,大貝母10g,天竺子10g,炙枇杷葉10g,葶藶子15g,降香8g,薤白9g,地龍干10g,甘草5g。7劑,每日1劑,水煎分2次服。1980年6月5日二診:藥后氣促漸止,咯痰也少,胸悶好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈細滑。熱象已挫,痰濕未盡,當(dāng)標(biāo)本兼治。處方:甜杏仁15g,大貝母10g,炙枇杷葉10g,蒸百部15g,葶藶子15g,陳皮5g,薤白10g,炙蜂房10g,炙黃芪15g,炒白術(shù)10g,鐘乳石12g,甘草5g。7劑。1980年6月12日三診:諸象均見瘥減,宿有哮喘,體質(zhì)素虛,怯冷,易感冒,乏力,便軟,舌質(zhì)淡苔薄,脈細軟。證屬脾腎陽虛,肺氣亦虛。治宜培益,徐圖效機。處方:炙黃芪15g,潞黨參12g,淮山藥20g,炒白術(shù)10g,陳皮5g,山萸肉12g,補骨脂12g,仙靈脾12g,炙蜂房10g,炙僵蠶12g,炒防風(fēng)5g,炙甘草5g。7劑。此后守方調(diào)治月余,入秋未再復(fù)發(fā)。按:支氣管哮喘屬中醫(yī)“哮喘”范疇,哮為喉中鳴息有聲,喘為呼吸氣促困難,一般呈發(fā)作性?！督饏T要略》稱本病為“上氣”,并將其歸屬于痰飲病中的“伏飲”。其病因與外邪侵襲、飲食失當(dāng)、素體不強、病后體虛等有關(guān);病理因素以痰為主。朱丹溪云:“哮喘專主于痰?！碧档膩碓匆蛴谂K腑陰陽失調(diào),復(fù)加外邪、飲食、病后等因素,使津液運行失常,停聚而成,伏藏于肺,乃成哮喘發(fā)作之“夙根”,一遇各種誘因,便引起發(fā)作,痰隨氣升,氣因痰阻,壅塞氣道,升降失常,喘促痰鳴,故治療當(dāng)以化痰降氣為要。本案咯痰色微黃而黏、舌質(zhì)紅、舌苔薄白微黃、脈細小數(shù)為痰濕化熱之象,朱老在麻杏石甘湯意中參入黃芩、金蕎麥、大貝母、天竺子等清熱化痰之品,予葶藶子、降香降氣平喘,地龍解痙平喘,全方寓意化痰清熱、降氣平喘。俟氣促平,咳嗽減,痰熱清,則轉(zhuǎn)為補益培本。其人易于感冒,畏寒怕冷,腰脊痛楚,每食冷物或稍受寒冷,則胃酸時泛,或嘔吐白色痰涎,朱老認(rèn)為,其肺、脾、腎之陽氣虛弱,故予益氣、健脾、溫腎之品調(diào)治,以善其后。案2.沈某某,男,35歲。1999年12月11日初診?？却?年,每年秋冬季節(jié)發(fā)作。近日喘促咳嗽,動則尤甚,晨輕夜重,喉中痰鳴,色白量少,納少,便溏,腹脹。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈細滑。肺腎兩虛,肺失宣降,腎不納氣。治宜平喘降氣,止咳化痰,兼以補益肺腎。處方:炙麻黃4g,甜杏仁10g,炙紫菀10g,款冬花10g,黃荊子15g,銀杏7枚,鐘乳石10g,核桃仁10g,甘松6g。7劑,每日1劑,水煎分2次服。1999年12月18日二診:咳喘好轉(zhuǎn),喉中痰鳴減輕,納增,腹脹減輕,胸悶不暢。舌質(zhì)淡紅,苔薄,脈細滑。原法既效,率由前章。處方:炙麻黃4g,甜杏仁10g,炙紫菀10g,款冬花10g,瓜蔞皮15g,銀杏7枚,鐘乳石10g,核桃仁10g。10劑。2000年1月8日三診:咳喘已瘥,苔脈同前。證屬肺腎兩虧,治宜益肺補腎,以治其本。處方:黨參15g,炒白術(shù)12g,茯苓12g,熟地12g,山萸肉12g,淮山藥30g,紫河車10g,鐘乳石10g,核桃仁10g,炙甘草6g。10劑。按:此例患者喘促較著,動則尤甚,熱象不甚,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈細,且伴口干、大便偏干,可知其肺腎素虛,痰濁內(nèi)阻,因此,朱老先予炙麻黃、杏仁、紫菀、款冬花、黃荊子平喘止咳,銀杏“入肺經(jīng)、益脾氣、定喘咳”(李時珍),鐘乳石、核桃仁溫肺助陽、補腎納氣,并用甘松理氣健胃醒脾。《本草綱目》謂甘松“芳香能開脾郁,甚醒脾氣”,《日華子本草》亦云其“治心腹脹,下氣”。二診在原方基礎(chǔ)上加瓜蔞皮以化痰定喘,利氣寬胸。在咳喘緩解后即轉(zhuǎn)從補益肺腎,予四君子湯合六味地黃丸方補益肺腎為主,參入平喘納氣之紫河車、鐘乳石、核桃仁等,以冀全功。2辨證論治特色2.1攻邪尚實,兼施哮喘一證,乃因痰伏于肺,遇感而發(fā),痰隨氣升,氣因痰阻,肺失肅降,痰氣搏擊所致的發(fā)作性痰鳴氣喘疾患。發(fā)作時喉中哮鳴有聲,呼吸氣促,甚則喘息不能平臥,以邪實為主;反復(fù)發(fā)作,則正氣耗損,平時表現(xiàn)為正虛之象。朱丹溪提出“未發(fā)以扶正氣為主,既發(fā)以攻邪氣為急”的治療原則。朱老認(rèn)為,治療應(yīng)根據(jù)已發(fā)、未發(fā),序貫論治。發(fā)作之時,急則治其標(biāo),當(dāng)以攻邪為主,分別寒熱,予以溫化宣肺或清化肅肺,降氣平喘。誠如《景岳全書》所云:“攻邪氣者,須分甚微,或散其風(fēng),或溫其寒,或清其痰火?！焙疅徨e雜者,寒熱兼施,溫清合用;病程日久,虛中夾實,又當(dāng)虛實并顧,攻補兼施;未發(fā)之時,以正虛為主,緩則治其本,宜扶正治本。2.2陰陽氣滯,臨證多為虛朱老認(rèn)為,哮喘反復(fù)發(fā)作,可從實轉(zhuǎn)虛。寒痰傷及三陰之陽,痰熱耗灼肺腎之陰,肺主氣,肺虛氣不布津,痰濁內(nèi)蘊;脾主運化,脾虛運化失司,積濕生痰;腎虛精氣虧乏,攝納失常,或陽虛水泛為痰,或陰虛灼津生痰,可在平時表現(xiàn)為肺、脾、腎等臟器虛弱的癥狀。朱老強調(diào),臨證當(dāng)辨別陰陽之虛以及所屬臟腑,陰虛表現(xiàn)為口鼻干燥、氣促干咳、少痰或痰中帶血、腰膝酸軟、夜間盜汗、虛煩失眠、手足心熱、大便干燥、舌紅少苔、脈細或細數(shù)等癥,陽虛表現(xiàn)為喘促動輒尤甚、痰涎清稀、面色白、畏寒肢冷、口淡不渴、或喜熱飲、小便清長、大便溏泄、舌淡胖、苔白滑、脈沉弱等癥。肺虛者咳喘無力,氣少不足以息,易于感冒;脾虛者少氣懶言,痰多黏膩;腎虛者動輒氣喘,或喘息不得臥。治療時亦應(yīng)分別論治,陰虛者予以滋養(yǎng),陽氣虛者予以溫補;肺虛者補益肺氣,脾虛者健脾化痰,腎虛者補腎培本,而腎虛是哮喘虛證之根本,因而也是培本之重點。2.3養(yǎng)當(dāng)前抗感冒藥物哮喘發(fā)作時的治療大法是平喘降氣,化痰止咳,根據(jù)病情,分別選用射干麻黃湯、蘇子降氣湯、麻杏石甘湯、小青龍湯、大青龍湯、定喘湯諸方。朱老臨證喜用清宣肺熱平喘之麻黃、石膏,宣肺降氣平喘之麻黃、杏仁,宣肺利咽平喘之麻黃、射干,清肺化痰定喘之金蕎麥、魚腥草,溫肺化飲平喘之細辛、干姜,組成藥對使用,并在辨證基礎(chǔ)上參用平喘化痰、補益培本、壯陽益腎之蟲類藥物,屢獲良效。藥如地龍、僵蠶,有平喘通絡(luò)、祛風(fēng)止痙之功,用于喘促痙咳;猴棗、海蛤殼清肺化痰、定喘散結(jié),用于哮喘屬痰熱者,猴棗散為清熱豁痰良方,常用于痰熱諸癥;鐘乳石“暖肺納氣,治肺寒氣逆,喘咳痰清”(《本草求原》),用于哮喘屬寒痰者;冬蟲夏草是一味名貴滋補中藥,始載于《本草從新》,其味甘,性溫,歸肺、腎二經(jīng),習(xí)用于肺腎兩虛,咳喘不已;紫河車溫腎益精,用于腎虛不能納氣,動則氣促之虛喘;蛤蚧補肺益腎、納氣平喘,兼入肺腎二經(jīng),長于補肺氣、助腎陽、定喘咳,為治多種虛證喘咳之佳品。朱老以“定喘散”(紅參15g,蛤蚧1對,北沙參、五味子各15g,麥冬、化橘紅各9g,紫河車20g,共研極細末,每服1.5g,日服1~2次)治療虛性咳喘,可以制止喘逆,