中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-肺脹

肺脹2021/9/15匯報(bào)人姓名定義肺脹是多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證。表現(xiàn)為胸部膨滿，憋悶如塞，喘息氣促，咳嗽咳痰，或唇甲紫紺，心悸浮腫，甚或出現(xiàn)喘脫、昏迷等。其病程纏綿，時(shí)輕時(shí)重，經(jīng)久難愈，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神昏、痙血、喘脫等危重證候。

范圍肺脹的臨床證候特點(diǎn)，與西醫(yī)學(xué)中慢性支氣管炎合并肺氣腫、肺源性心臟病相類。肺性腦病則常見于肺脹的危重變證，可參考本節(jié)內(nèi)容進(jìn)行辨治。但由于本病是臨床常見病，病理演變復(fù)雜多端，還當(dāng)與咳嗽、痰飲(支飲、溢飲)等互參，注意與心悸、惴腫、喘厥等病證的聯(lián)系。

源流1.《內(nèi)經(jīng)》首先提出肺脹病名，并指出病因病機(jī)及證候表現(xiàn)，指出本病是一虛實(shí)相間的復(fù)雜證候?！鹅`樞﹒脹論》:“肺脹者,虛滿而喘咳”?！鹅`樞﹒經(jīng)脈篇》：“肺手太陰之脈……是動則病肺脹滿膨膨而喘咳?！?.《金匱要略》指出本病的主癥，并提出治療方藥：越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯?！斗勿舴伟b咳嗽上氣病篇》：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀?！薄短碉嬁人圆∶}證并治》：“咳逆依息，短氣不得臥，其形如腫”。源流3.《諸病源候論﹒咳逆短氣候》提出肺脹是由久病肺虛，又感外邪所致，“肺虛為微寒所傷,則咳嗽。嗽則氣還于肺間,則肺脹”。4.《丹溪心法﹒咳嗽篇》提出肺脹病理是痰瘀阻礙肺氣所致，可用四物湯加桃仁等治療，開活血化瘀治療肺脹之先河。5.張璐《張氏醫(yī)通﹒肺痿肺脹》認(rèn)為肺脹以“實(shí)證居多”，多因“痰夾瘀血礙氣而脹”。6.李用粹《證治匯補(bǔ)﹒咳嗽》認(rèn)為，肺脹“有氣散而脹者，宜補(bǔ)肺；氣逆而脹者，宜降氣；當(dāng)參虛實(shí)而施治?！辈∫虿C(jī)肺脹的發(fā)生，多因久病肺虛，痰濁潴留，而致肺不斂降，氣還肺間，肺氣脹滿，每因復(fù)感外邪誘使病情發(fā)作或加劇。病因病機(jī)

久病肺虛內(nèi)傷咳嗽遷延失治痰濁阻肺出納失常還于肺間肺虛支飲喘哮肺癆基礎(chǔ)病因病因病機(jī)感受外邪六淫外邪每易乘襲，誘使本病發(fā)作日益加重，循環(huán)往復(fù)衛(wèi)外不固年老體虛肺腎俱衰病因病因病機(jī)病位病位：首先在肺，繼則影響脾腎，后期病及于心（1）病變首先在肺

生理——肺主氣，開竅于鼻，外合皮毛，主司衛(wèi)外病理——邪從口鼻、皮毛入侵，首先犯肺→肺失宣降→咳、喘、哮，或津液失于輸布→痰濁→久則肺虛→肺不主氣→氣機(jī)壅塞，還于肺間→肺氣脹滿、不能斂降→肺脹病因病機(jī)病位首先在肺，繼則影響脾腎，后期病及于心（2）日久累及脾腎肺脾同病——肺病日久→子盜母氣→脾失健運(yùn)→肺脾兩虛→脾虛不能散精上歸于肺；肺虛不能輸布水精→痰濁肺腎同病——生理：足少陰腎脈從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，夾舌本；“肺為氣之主，腎為氣之根”病

理：肺病日久及腎→金不生水，腎氣衰憊，腎不納氣→氣喘日益加重，呼吸短促難續(xù)，吸氣尤為困難，水腫病因病機(jī)病位首先在肺，繼則影響脾腎，后期病及于心（3）后期累及于心生理——肺與心脈相通，同居上焦，肺朝百脈，肺氣輔助

心臟治理、調(diào)節(jié)心血的運(yùn)行；心陽根源于命門真火

病理——久咳、久喘→肺虛治節(jié)失職→心營不暢→心脈瘀阻，腎虛命門火衰→病及于心→心氣、心陽衰竭，甚則喘脫

病因病機(jī)病理性質(zhì)痰濁水飲瘀血病因病機(jī)（1）病理因素以痰為先病初——肺氣郁滯，脾失健運(yùn)，津液不化日久——肺虛不能化津，脾虛不能轉(zhuǎn)輸，腎虛不能蒸騰氣化→痰濁潴留→喘咳持續(xù)不已（2）久延陽虛陰盛，氣不化津→痰從寒化→為飲為水→①飲留上焦→迫肺則咳逆上氣，凌心則心悸、氣短②痰濕困于中焦→納減、嘔惡、脘腹脹滿、便溏③飲溢肌膚→水腫、尿少④飲停胸脅、腹部→懸飲、水臌病因病機(jī)（3）久病由氣及血，可致血瘀

①痰濁潴留—病久勢深→肺虛失于治節(jié)→心氣、心營虛衰，無力推動血脈→血行瘀滯→心動悸，脈結(jié)代，唇、舌、爪甲紫紺②肺脾氣虛，氣不攝血→咳血、吐血、便血③心脈不利→肝臟疏調(diào)失職→血郁于肝，郁結(jié)脅下→徵積（4）痰濁、水飲、瘀血交錯為患痰、飲、水、濕同出一源，均為津液停積而成痰濁久蘊(yùn)→寒化成飲飲溢肌表→水痰濁久蘊(yùn)，肺氣郁滯→心脈不暢→血郁為瘀→瘀阻血脈→血不利則為水病因病機(jī)早期：以痰濁為主漸而：痰瘀互見終至：痰、瘀、水錯雜為患病因病機(jī)本虛：肺、脾、腎、心臟氣虧虛標(biāo)實(shí)：痰濁、水飲、血瘀氣道壅塞肺氣脹滿不能斂降病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)，因虛致實(shí)，因?qū)嵵绿撛\斷依據(jù)主證胸部膨滿，脹悶如塞，喘而上氣，痰多及煩躁、心悸等，以喘、咳、痰、滿、瘀、悸、腫為特征。有長期慢性咳喘病史及反復(fù)發(fā)作史；發(fā)病年齡多為老年，中青年少見。病程纏綿，時(shí)輕時(shí)重，日久可見面色晦暗，唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，甚或喘脫等危重癥，病重可并發(fā)神昏、動風(fēng)或出血等癥。常因外感而誘發(fā)，其中以寒邪為主，過勞、暴怒炎熱也可誘發(fā)本病。檢查見桶狀胸，叩診過清音，聽診聞及干、濕性羅音，心音遙遠(yuǎn)。X線檢查、EKG、肺功能、心功能、血?dú)夥治龅瓤蓞f(xié)診。鑒別診斷肺脹

哮病喘證

區(qū)別肺脹是多種慢性肺系疾病日久積漸而成，除咳喘外，尚有心悸，唇甲紫紺，胸腹脹滿，肢體浮腫等癥狀哮是呈反復(fù)發(fā)作性的一個病種，以喉中哮鳴有聲為特征病理因素為痰發(fā)作期、緩解期喘是多種急慢性疾病的一個癥狀，以呼吸氣促困難為主要表現(xiàn)可因情志致病聯(lián)系肺脹與哮病、喘證均以咳而上氣、喘滿為主癥，主臟在肺，涉及脾腎，后期及心。肺脹可以隸屬于喘證的范疇，哮與喘病久不愈又可發(fā)展成為肺脹。2辨證要點(diǎn)標(biāo)實(shí)本虛感邪時(shí)平時(shí)分清痰濁、水飲、血瘀、外邪區(qū)別氣（陽）虛、陰虛的性質(zhì)及病位早期：痰濁為主氣虛或氣陰兩虛；肺、脾、腎漸而：氣滯、水飲錯雜后期：痰瘀壅盛、正氣虛衰氣虛及陽，陰陽兩虛；肺、腎、心辨虛實(shí)標(biāo)本辨證要點(diǎn)辨臟腑陰陽分期病性病位早期氣虛或氣陰兩虛肺、脾、腎后期陽虛或陰陽兩虛肺、腎、心辨證要點(diǎn)辨證候輕重分度癥候輕無外邪侵襲，病情穩(wěn)定，僅見喘咳上氣，胸悶脹滿，動則加重；重鼻扇氣促，張口抬肩，目脹欲脫，煩躁不安，痰多難咯；危心慌動悸，面唇紫紺，肢體浮腫，神昏，譫語，驚厥，出血，喘脫等治療要點(diǎn)治療原則扶正祛邪，隨證施治

感邪——邪實(shí)——祛邪

平時(shí)——正虛——扶正臨床表現(xiàn)：

咳逆喘滿不得臥，氣短氣急，胸部膨滿

咳痰白稀，呈泡沫樣—寒飲伏肺，宣降不利

惡寒，周身酸痛—風(fēng)寒襲表

口干不欲飲—飲邪內(nèi)停，水液運(yùn)化失常

面色青暗—寒飲內(nèi)伏

舌體胖大，舌質(zhì)暗淡，舌苔白滑，脈浮緊—外寒內(nèi)飲之象1.外寒內(nèi)飲證治法：溫肺散寒，降逆滌痰方藥：小青龍湯麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛——溫肺散寒化飲；半夏、甘草——祛痰降逆；五味子、白芍——有防止麻、桂辛散太過之功效。加減：表寒不顯者用射干麻黃湯；飲郁化熱，煩躁而喘，脈浮，用小青龍加石膏湯。1.外寒內(nèi)飲證臨床表現(xiàn)：

咳嗽痰多，色白粘膩或呈泡沫

—肺脾氣虛，運(yùn)化無力，氣不布津，痰濁內(nèi)生

短氣喘息，稍勞即著

—肺脾虛弱，痰濁內(nèi)生，上干于肺，肺失宣降

怕風(fēng)汗多—肺氣虧虛，衛(wèi)外不固

脘痞納少，倦怠乏力—脾虛不運(yùn)

舌暗，苔薄膩或濁膩，脈滑—肺脾虛弱，痰濁內(nèi)蘊(yùn)之象2.痰濁壅肺證治療原則：化痰降氣，健脾益氣方藥：蘇子降氣湯合三子養(yǎng)親湯加減蘇子降氣湯—偏溫，以上盛兼有下虛，寒痰喘咳為宜；三子養(yǎng)親湯—偏降，以痰濁壅盛，肺實(shí)喘滿，痰多粘膩為主蘇子、前胡、白芥子—化痰降逆平喘半夏、厚樸、陳皮、萊菔子—燥濕化痰，行氣降逆白術(shù)、茯苓、甘草—運(yùn)脾和中2.痰濁壅肺證加減

痰多胸滿，氣喘難平

—加葶藶子瀉肺平喘

痰濁夾瘀，兼面唇晦暗、舌質(zhì)紫暗，舌下青筋顯露、舌苔濁膩

—滌痰湯加丹參、地龍、紅花、水蛭

肺脾氣虛，痰壅氣喘減輕，倦怠乏力，納差，便溏

—加黨參、黃芪、砂仁、木香等兼怕風(fēng)易汗者

—合用玉屏風(fēng)散2.痰濁壅肺證臨床表現(xiàn)：

咳逆，喘息氣粗，胸滿煩躁，目脹睛突—肺失清肅，肺氣上逆

痰黃或白，粘稠難咳—痰濁化熱，痰熱蘊(yùn)肺

或伴發(fā)熱汗出，或微惡寒—外感風(fēng)熱

口渴欲飲，尿黃，便干—郁熱傷津

舌質(zhì)暗紅，苔黃或黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)—痰熱壅盛之象3.痰熱郁肺證

治療原則：清肺瀉熱，降逆平喘。

方藥：越婢加半夏湯或桑白皮湯前方清肺泄熱，用于飲熱郁肺，外有表邪，喘咳上氣，目如脫狀，身熱，脈浮大者；后方清肺化痰，用于痰熱壅肺，喘急胸滿，咳吐黃痰，或粘白稠厚者。

麻黃—宣肺平喘

黃芩、石膏、桑白皮—清泄肺熱

杏仁、半夏、蘇子—化痰降逆平喘

甘草、大棗—扶正祛邪3.痰熱郁肺證加減

痰熱內(nèi)盛，胸滿氣逆，痰質(zhì)黏稠不易咯吐—加魚腥草、金蕎麥、栝樓皮、大貝母、海蛤粉等清熱滑痰利肺

痰熱壅結(jié)、便秘腹脹—大黃、芒硝

痰鳴喘息，不得平臥—射干、葶藶子瀉肺平喘

便秘腹脹加大黃，口干渴、舌燥者—花粉、知母、玉竹3.痰熱郁肺證臨床表現(xiàn)：

咳逆喘促日重，咯痰不爽—肺虛痰蘊(yùn)

表情淡漠，嗜睡，甚或意識朦朧，譫妄，煩躁不安，入夜尤甚，昏迷，撮空理線—痰迷心竅，蒙蔽神機(jī)

肢體瞤動、抽搐—肝風(fēng)內(nèi)動

舌質(zhì)暗紅或淡紫、或紫絳，苔白膩或黃膩，脈細(xì)滑數(shù)—痰濁內(nèi)蘊(yùn)之象4.痰蒙神竅證

治療原則：滌痰開竅

方藥：滌痰湯合安宮牛黃丸或至寶丹

滌痰湯滌痰開竅，熄風(fēng)止痙，用于痰迷心竅風(fēng)痰內(nèi)盛，神識昏蒙或嗜睡，痰多，肢體瞤動

半夏、茯苓、橘紅、膽南星—滌痰熄風(fēng)枳實(shí)、竹茹—清熱化痰利膈菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金—開竅化痰降濁可另服安宮牛黃丸或至寶丹以清心開竅止痙4.痰蒙神竅證

加減痰熱內(nèi)盛，身熱，煩躁，神昏，譫語，舌紅苔黃者—加葶藶子、天竺黃、竹瀝清熱化痰

肝風(fēng)內(nèi)動，抽搐—鉤藤、全蝎、羚羊粉（吞）血瘀明顯，唇甲紫紺—加丹參、紅花、桃仁

熱傷血絡(luò)者，皮膚黏膜出血，咯血，便血鮮紅—水牛角、生地、丹皮、紫珠草、白茅根血色晦暗，肢冷，舌淡胖，脈沉微—炮姜、側(cè)柏炭、黃土湯、柏葉湯4.痰蒙神竅證臨床表現(xiàn)：

咳嗽痰多，白色或呈泡沫，喉間痰鳴，喘息不能平臥—痰濁阻肺

胸部膨滿，憋悶如塞—痰、瘀阻肺，肺氣脹滿

面色灰白而暗—痰、瘀內(nèi)阻

唇甲紫紺—瘀血內(nèi)阻

舌質(zhì)暗或紫，舌下瘀筋增粗，苔膩或濁膩，脈弦滑—痰、瘀內(nèi)阻之象5.痰瘀阻肺證治療原則：滌痰祛瘀，瀉肺平喘

方藥：葶藶大棗瀉肺湯合桂枝茯苓丸

葶藶子、大棗——滌痰除壅，下氣平喘桂枝、茯苓、丹皮、芍藥、桃仁——通血脈，化瘀血加減

痰多，加三子養(yǎng)親湯

腑氣不通、大便不暢——大黃、厚樸5.痰瘀阻肺證臨床表現(xiàn)：

面浮，下肢浮腫，甚則一身盡腫，腹部脹滿或腹?jié)M有水

—陽氣虧虛，氣不化水，水邪泛濫

心悸，喘咳不能平臥

—水飲凌心射肺

咯痰清稀

—水化為飲

尿少，怕冷

—陽虛有寒，寒水內(nèi)盛

面唇青紫，舌胖質(zhì)黯，苔白滑，脈沉虛數(shù)或結(jié)代—陽虛血瘀水停6.陽虛水泛證治療原則：溫陽化飲利水方藥：真武湯合五苓散加減真武湯溫陽利水，用于脾腎陽虛之水腫；五苓散通陽化氣利水，配合真武湯可加強(qiáng)利尿消腫的作用附子、桂枝—溫腎通陽，化氣行水；茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、生姜—健脾滲濕利水；赤芍—活血化瘀；6.陽虛水泛證加減水腫勢劇，上凌心肺，心悸，喘滿，倚息不得臥—加沉香、黑白丑、椒目、葶藶子行氣逐水；血瘀甚，紫紺明顯—加澤蘭、紅花、丹參、益母草、北五加皮化瘀行水6.陽虛水泛證臨床表現(xiàn)：

呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，胸滿短氣，甚則張口抬肩，倚息不能平臥—肺腎兩虛，不能主氣、納氣

咳嗽，痰白如沫，咯吐不利—?dú)馓摬荒懿冀?，津凝為?/p>

心悸，形寒汗出—心肺氣虛，陽不外達(dá)

面色晦暗，舌淡或黯紫，脈沉細(xì)無力，或結(jié)、代—肺腎氣虛，肺失治節(jié)，不能帥血，血液淤滯7.肺腎氣虛證治療原則：補(bǔ)肺納腎，降氣平喘方藥：補(bǔ)虛湯合參蛤散加減補(bǔ)虛湯出自《圣濟(jì)總錄》，治療肺虛寒、咳嗽下利、少氣參蛤散治療肺腎虛衰，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，氣逆不降所致咳喘

茯苓、黃芪、陳皮、甘草——補(bǔ)肺健脾益氣

半夏、厚樸——降氣化痰干姜、五味子——宣降并用人參、蛤蚧——補(bǔ)肺益腎，止咳平喘7.肺腎氣虛證加減：肺虛有寒，怕冷，舌質(zhì)淡—加肉桂、干姜、細(xì)辛溫肺散寒；

兼有陰傷，低熱，舌紅，苔少—加麥冬、玉竹、生地養(yǎng)陰清熱；

喘脫危象—參附湯送服黑錫丹或蛤蚧粉補(bǔ)氣納腎，回陽固脫。喘促者—加白果

浮腫者—加生姜、大腹皮7.肺腎氣虛證臨床表現(xiàn)：

咳嗽，痰白泡沫狀—肺脾兩虛，不能布津，津凝為痰

少食乏力，面色少華，腹脹、便溏—脾虛，運(yùn)化失常

自汗怕風(fēng)—肺虛，衛(wèi)外不固

舌體胖大、齒痕，舌質(zhì)淡，舌苔白，脈細(xì)或脈緩或弱—肺脾兩虛8.肺脾兩虛證治療原則：補(bǔ)肺健脾，降氣化痰方藥：六君子湯合玉屏風(fēng)散加減

人參、白術(shù)、茯苓、甘草、半夏、陳皮——益氣健脾，燥濕化痰

黃芪、白術(shù)、防風(fēng)——益氣固表加減氣喘者—麻黃、紫蘇子痰多色黃粘稠者—桑白皮、蘆根、黃芩、魚腥草8.肺脾兩虛證臨床各證可互相兼夾轉(zhuǎn)化，夾雜出現(xiàn)，臨證既需掌握其辨證常規(guī)，又要根據(jù)其錯綜復(fù)雜的表現(xiàn)靈活施治。其中以痰蒙神竅、肺腎氣虛、陽虛水泛尤為嚴(yán)重，如控制不及時(shí)，則預(yù)后不良。老年、病久防止感邪惡化，病重之后注意防止發(fā)生正氣虛脫，陰陽離決的危重癥候。轉(zhuǎn)歸預(yù)后本病病程纏綿，難以根除，邪實(shí)正虛，容易生變證。肺脹的多種證候之間，存在著一定的聯(lián)系，各證?？苫ハ嗉鎶A轉(zhuǎn)化。其預(yù)后受患者的體質(zhì)、年齡、病程及治療等因素影響。素體較壯、年輕、病程短、病情輕，治療及時(shí)有力者，可使病情基本控制，帶病延年，反之則遷延惡化。如出現(xiàn)氣不攝血，咳吐泡沫血痰，或吐血、便血；或痰蒙神竅，肝風(fēng)內(nèi)動，譫妄昏迷，震顫、抽搐；或見喘脫，神昧，汗出肢冷，脈微欲絕，內(nèi)閉外脫等危象時(shí)，如不及時(shí)救治則預(yù)后不良。預(yù)防與調(diào)攝預(yù)防本病的關(guān)鍵，是重視對原發(fā)病的治療。一旦患咳嗽、哮病、喘病、肺癆等肺系疾病，應(yīng)積極治療，以免遷延不愈，發(fā)展為本病。加強(qiáng)體育鍛煉，平時(shí)常服扶正固本方藥，有助提高抗病能力。既病之后，宜適寒溫，預(yù)防感冒，避免接觸煙塵，以免誘發(fā)加重本病。如因外感誘發(fā)，立即治療，以免加重。戒煙酒及恣食辛辣、生冷之品。有水腫者應(yīng)進(jìn)低鹽或無鹽飲食。一、慢性阻塞性肺氣腫1．納氣定喘湯紫河車9g仙靈脾15g紫石英15g沉香4g潞黨參10g生白術(shù)10g茯苓12g炙甘草6g法半夏9g陳皮6g炒白芥子9g炒萊菔子9g炒蘇子9g，水煎服，日1劑。功用：溫補(bǔ)脾腎，化痰納氣平喘。2．肺復(fù)康湯桃仁、紅花、川芎、杏仁各50g當(dāng)歸、赤芍、麻黃、車前子各75g百部60g。加水煎煮2次，濃縮至500ml。每日服100ml，分早、中、晚飯后各服1次，連服2個月為1個療程。3．喘咳定煎劑麻黃4g杏仁9g甘草3g法半夏9g陳皮6g茯苓10g當(dāng)歸9g熟地10g。水煎服，日1劑。功用：化痰除飲，止咳平喘。專方辨證論治二、慢性肺心病1．肺心平太子參、杏仁、益母草、莪術(shù)各15g生黃芪15-30g姜半夏、桃仁、澤蘭各10g葶藶子6-10g橘紅6-10g桔梗12g水蛭6g（研末沖服）。水煎服，日1劑。功用：補(bǔ)氣化痰祛瘀。本方標(biāo)本兼治，扶正祛邪，能明顯緩解咳、喘、痰、腫、瘀等癥狀，改善機(jī)體功能和生活質(zhì)量，還能有效地降低PaCO2，增加氧分壓，改善肺功能。2．清肺湯款冬花、杏仁、百部、甘草、麥冬、桔梗、紫菀各10g，黃芩、蒲公英、知母各15g栝樓20g地龍、丹參、赤芍各12g。水煎服，日1劑。功用：清肺化痰，止咳平喘。