市場、政府還是多方共同治理-應(yīng)用于公立醫(yī)院改革

市場、政府還是多方共治？

——淺談中國公立醫(yī)院的治理緣起建國以來，中國在城市地區(qū)建立了政府和企業(yè)負(fù)責(zé)的公立醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，在農(nóng)村建立了基于全民所有制和集體所有制的縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。改革開放的新時期。政府衛(wèi)生投入減少。城市中企業(yè)需要面向市場，排斥企業(yè)辦福利的體制。農(nóng)村中集體經(jīng)濟(jì)瓦解，赤腳醫(yī)生流失。地方為發(fā)展經(jīng)濟(jì)展開競爭，公立醫(yī)院成為財政的包袱難以獲得政府的資金。因此整個醫(yī)療服務(wù)體系不得不面向市場以解決生存問題。公立營利性醫(yī)院中國的醫(yī)療服務(wù)體系的治理模式呈現(xiàn)出政府和市場的兩面性。一方面政府延續(xù)傳統(tǒng)體制，對醫(yī)療單位保持著控制力，比如公立醫(yī)院擴(kuò)建和購置設(shè)備需要經(jīng)過審批，領(lǐng)導(dǎo)由黨政機(jī)關(guān)任命，招聘正式員工也要有相應(yīng)編制；但另一方面，醫(yī)院有在政府所有的特定權(quán)力之外有很大自主權(quán)，如對利潤的分配和醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略規(guī)劃等。由于政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入非常有限，在一定程度上放棄了問責(zé)。最終導(dǎo)致的結(jié)果是中國出現(xiàn)“公立營利性醫(yī)院”。人民醫(yī)院/人民幣醫(yī)院“bad”governance?“公立營利性醫(yī)院”是醫(yī)療服務(wù)體系在制度變遷過程中自我轉(zhuǎn)型的產(chǎn)物。使得有公里身份的醫(yī)院一方面可以為自己的小團(tuán)體賺取利益，另一方面獲得政府的保護(hù)，向政府轉(zhuǎn)移責(zé)任。公立醫(yī)院在政府的保護(hù)下獲得壟斷地位，私立醫(yī)院很難發(fā)展。公益性？比較治理無論如何定義“公益性”，從市場和政府出發(fā)，都可能找到實現(xiàn)這一目標(biāo)的路徑，核心的問題是實現(xiàn)這個路徑付出的成本有多大，是不是具備相應(yīng)的制度環(huán)境和物質(zhì)基礎(chǔ)。因此從“公益性”這個命題出發(fā)探討治理模式容易陷入理論上的僵局。一個更容易看清問題的方法是直接進(jìn)行治理模式之間的比較。市場與迷信傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，市場天然比政府有效率。在市場上，由于產(chǎn)品的提供者相互競爭，使得成本降低，并為消費者提供多樣化的選擇。分散決策的主體在信息收集上有優(yōu)勢，價格能夠傳遞供求信息引導(dǎo)資源配置。而政府組織生產(chǎn)帶有壟斷性，成本高，品種單一。政府在信息收集上效率低，官僚主義妨礙資源有效配置。Q難以解釋為什么企業(yè)為什么會擁有設(shè)備和固定員工，而不是隨時在市場上與這些資產(chǎn)的所有者討價還價。如果把國家的內(nèi)政外交都看成是一種服務(wù)，為什么不可以在市場上購買這些服務(wù)而需要有政府來專門負(fù)責(zé)呢？如科斯（1937）提出企業(yè)和市場之間的邊界劃定問題。威廉姆森的比較治理學(xué)說無論是市場，還是像企業(yè)、政府這樣有等級結(jié)構(gòu)的組織，都可以被視為一種治理模式。治理模式的存在要避免人類喪失有益的合作機(jī)會。市場特性強(qiáng)激勵，弱命令控制，依賴外部法治（尤其是合同法）。市場主體個人承擔(dān)全部損益，對市場信號的反應(yīng)敏感；市場主體分散決策，沒有統(tǒng)一的權(quán)威；交易合約執(zhí)行面臨危險，如單方毀約或者利用合約的缺陷“敲竹杠”，如果事前交易雙方對這種危險的顧慮過大，交易就無法實現(xiàn)。福利經(jīng)濟(jì)學(xué)第一定理與不確定在新古典經(jīng)濟(jì)學(xué)框架下，市場經(jīng)濟(jì)往往被證明是能夠窮盡所有交易好處的制度安排。但這個結(jié)論的實現(xiàn)是有條件的。不確定性是一種重要的威脅。市場需要外部法治支持就是出于這個弱項。但在一些情況下，不確定性過高使得外部法治也難以提供有效保證。一個極端的例子sovereigntransactionandhazardofProbity想象一下如果外交官只是國家為了某項外交任務(wù)臨時從市場上雇傭的，國家很難真正了解外交官的能力，也很難避免他出賣國家利益。這使得國家難以從市場上購買這個服務(wù)。解決方案就是讓外交官成為公務(wù)員。這個例子雖然極端，但是說明的道理是由于交易合約總是不可能窮盡所有事后可能發(fā)生的情況。出于對合約未盡的危險因素出現(xiàn)后導(dǎo)致?lián)p失的擔(dān)心，總是有一些交易會令潛在參與者望而卻步。從而導(dǎo)致有益的交易無法實現(xiàn)。等級結(jié)構(gòu)組織等級結(jié)構(gòu)的組織，如企業(yè)、政府與市場在治理模式有很大不同。他們帶有如下特征：弱激勵，強(qiáng)命令控制，依靠內(nèi)部規(guī)則。收益為組織成員分享上級決策下級執(zhí)行內(nèi)部具有一套較強(qiáng)監(jiān)督和制裁體制等級結(jié)構(gòu)使得市場條件下由于懼怕事后難料而無法進(jìn)行的交易和合作成為可能。等級結(jié)構(gòu)組織的成本等級組織有內(nèi)部治理的成本，一方面體現(xiàn)在沒有辦法獲得市場上供應(yīng)商相互競爭的好處和價格這樣的有效信息。另一方面，在等級結(jié)構(gòu)內(nèi)部，上級下級之間由于利益不同，信息不對等，存在委托代理成本。在一個公司里，當(dāng)股東的利益和經(jīng)理層的利益發(fā)生沖突事后，由于經(jīng)理層掌握更多信息和實際的控制權(quán)，會采用機(jī)會主義行為損害股東利益而實現(xiàn)自己的利益。在龐大的官僚機(jī)構(gòu)里，這種尾大不掉的情況更為嚴(yán)重。市場與政府之間的選擇傳統(tǒng)上討論市場和政府之間的取舍時，往往提到“市場失靈“和”政府失靈“，既然兩方面都失靈，討論就陷入僵局。無論是市場還是政府，都是一種治理模式，不同治理模式針對的產(chǎn)品特性不同，需要的技術(shù)條件和制度環(huán)境也不同，治理成本也不同。沒有誰是完美無缺治理模式。醫(yī)療適用于那種？一般經(jīng)濟(jì)學(xué)家判斷產(chǎn)品屬性是從私人物品和公共物品出發(fā)。一個簡單的判斷是，私人物品應(yīng)該由市場提供，公共物品應(yīng)該由政府提供。原因是對于公共品來說，由于權(quán)益沒有辦法明確確定，所以市場機(jī)制難以達(dá)到最優(yōu)。另外當(dāng)物品有外部性，經(jīng)濟(jì)學(xué)家也承認(rèn)市場機(jī)制難以達(dá)到最優(yōu)的資源配置。醫(yī)療有是公共品么？在衛(wèi)生領(lǐng)域，雖然公共衛(wèi)生服務(wù)（如飲水衛(wèi)生，環(huán)境衛(wèi)生，健康教育等）往往帶有公共品性質(zhì)，而大部分醫(yī)療服務(wù)和一部分預(yù)防服務(wù)具有競爭性和排他性，往往被視為私人物品。一些醫(yī)療服務(wù)往往帶有正外部性，如傳染病的治療，從社會收益的角度看，諸如婦幼保健和慢性病控制都有社會收益大于個人收益的特性。不過這些正外部性并不是所有的醫(yī)療服務(wù)都具有，比如器官移植，主要還是個人獲益。However但是在市場提供醫(yī)療服務(wù)時，我們又往往發(fā)現(xiàn)一些嚴(yán)重的問題。比如競爭導(dǎo)致對高技術(shù)的不斷追求，醫(yī)院之間展開醫(yī)療軍備競賽，醫(yī)療成本越來越高（看病貴）。資源向高端集中，初級衛(wèi)生保健人力資源短缺（看病難），醫(yī)療糾紛和訴訟頻繁發(fā)生（醫(yī)患關(guān)系）。這些情況不僅僅發(fā)生在中國，也發(fā)生在醫(yī)療市場化程度高的美國。這些現(xiàn)象的出現(xiàn)源于市場治理在醫(yī)療服務(wù)提供上存在一些局限。醫(yī)療的不確定性阿羅在1963年開創(chuàng)性文章《不確定性和醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》中就指出不僅僅疾病的發(fā)生和為治療疾病花費的費用具有很大的不確定性；患病后的治療的效果也有很大不確定性，這種不確定性又因醫(yī)師不同而異，因此在病人接受治療之前進(jìn)行定價幾乎是不可能的，這就限制了市場主體的討價還價。不僅僅是價格協(xié)議不能確定。因為人體是個復(fù)雜的系統(tǒng)，診斷往往不全面，治療往往帶有探索性，沒有醫(yī)生可以包治。醫(yī)療在市場中的治理在醫(yī)療中總是有一些難以預(yù)料的危險因素威脅治療效果甚至病人生命。這使得病人和醫(yī)生之間的治療協(xié)議帶有不完全性。無論是高技術(shù)還是高級醫(yī)院，都是希望降低這些危險因素，可是這是這種危險因素是難以窮盡的，最終需要外部監(jiān)督和調(diào)節(jié)，如訴諸法庭。因此，通過市場機(jī)制提供醫(yī)療服務(wù)雖然可行，但成本將是高昂的。醫(yī)療在政府中的治理政府治理模式下，醫(yī)生與患者之間不是簡單的買賣關(guān)系，對于病人來說是實現(xiàn)某種權(quán)利，而醫(yī)生是兌現(xiàn)某種政府的承諾。在政府的治理環(huán)境下，醫(yī)生的收入穩(wěn)定，為節(jié)省成本影響治療或者為增加收入而誘導(dǎo)病人需求的激勵減輕，從某種程度講，這降低了病人對醫(yī)生機(jī)會主義行為的擔(dān)心。雖然醫(yī)療不確定性始終存在，但爭端一定程度可以在政府與公民的權(quán)利義務(wù)框架下解決。政府治理的局限然而在政府治理面臨眾多調(diào)整，因為激勵弱，義務(wù)人員可能沒有責(zé)任心和積極性，官僚化使得醫(yī)療服務(wù)體系不能很好的滿足人民需求，效率低下，還可能滋生腐敗。這些挑戰(zhàn)反映了采用非市場治理機(jī)制難以回避組織和管理成本。在很多采用過公立醫(yī)療體系的國家，都因面臨這些挑戰(zhàn)而需要不斷進(jìn)行治理改革。購買服務(wù)——一種嘗試在這個模式下，國家既不放棄對公民提供醫(yī)療保障的責(zé)任，同時又希望能夠利用市場機(jī)制對抗官僚化。具體的做法是使得國家的醫(yī)療資金成為支付者，代表居民購買服務(wù)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互競爭，爭取服務(wù)合約。但醫(yī)療供方始終是信息優(yōu)勢方，很多購買服務(wù)的模式下，仍然以經(jīng)濟(jì)刺激為最終導(dǎo)向?？傮w來說，購買服務(wù)的模式是否更為成功還有待時間檢驗。中國公立醫(yī)院的治理——政府治理框架下多頭舉辦：四級政府，大學(xué)，企業(yè)，軍隊。每級政府和每個部門的財力、權(quán)責(zé)和追求的目標(biāo)有很大不同。各個治理單元之間缺乏有效的溝通、協(xié)調(diào)及合作。作為行業(yè)主管部門的市衛(wèi)生局實際上只能直接管理市屬醫(yī)院。在縣級層面，通常只有縣醫(yī)院歸縣衛(wèi)生局管轄。中央政府對地方政府舉辦公立醫(yī)院缺乏有效的治理。責(zé)任不清國務(wù)院要向衛(wèi)生部問責(zé),但是衛(wèi)生部并沒有權(quán)力制定需要的政策，因此可以將責(zé)任推卸給其他部委。物價局制定的限價鼓勵醫(yī)院濫用藥品和昂貴的檢查；人力資源和社會保障部的醫(yī)療保險設(shè)計不合理；財政部門投入不足。醫(yī)院院長總是可以借口政策和規(guī)定自相矛盾，激勵機(jī)制和價格設(shè)定不合理，財務(wù)制度和公務(wù)員制度僵化，因而限制了有效運營和創(chuàng)新。沒有問責(zé)機(jī)制衛(wèi)生行政部門應(yīng)該是監(jiān)督問責(zé)公立醫(yī)院的主要部門，但衛(wèi)生部門往往從部門利益出發(fā)庇護(hù)公立醫(yī)院。人保系統(tǒng)內(nèi)部問責(zé)的重點是資金安全。財政系統(tǒng)內(nèi)部問責(zé)的重點是預(yù)算執(zhí)行。地方政府官員從增加政績出發(fā)，更愿意讓當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院成為經(jīng)濟(jì)增長點，支持醫(yī)院向銀行貸款以擴(kuò)大規(guī)模，升級硬件，吸引更多病人，負(fù)債經(jīng)營的醫(yī)院則變本加厲地從病人身上榨取利潤。治理理論的意義中國目前迫切需要治理理論來指導(dǎo)改革的實踐。目前中國公立醫(yī)院改革沒有明確治理模式的改革方向，思維發(fā)散，多點著力，難以找到一致性的治理模式公司治理理論對于治理問題，經(jīng)濟(jì)學(xué)家最早關(guān)注是公司治理(corporationgovernance)，公司治理要回答的問題是“如何進(jìn)行有效的制度設(shè)計能夠確保公司資金提供者獲得合理的收益”對這一問題的關(guān)注可以追溯到AdamSmith(1776)，他注意到了公司制與合伙制的區(qū)別，指出“作為其他人所有的資金的經(jīng)營者，不要期望他會像自己所有的資金一樣獲得精心照顧“。公司治理理論的發(fā)展這一觀點逐漸演化為經(jīng)濟(jì)學(xué)中的委托代理模型（AlchianandDemsetz1972,Ross,1973）。到20世紀(jì)初，經(jīng)濟(jì)學(xué)家成功的用這一模型揭示了經(jīng)理人的行為偏離股東利益時會引起成本，公司治理通過激勵合約，監(jiān)管和控制權(quán)分配等手段來降低這種成本（Tirole2001）。換句話說，公司治理體現(xiàn)了股東，董事，經(jīng)理人，外部金融機(jī)構(gòu)之間權(quán)、責(zé)、利的平衡。公司治理理論的困境Tirole等提出公司的責(zé)任不僅僅限于股東，同時對各方面的利益相關(guān)者負(fù)責(zé)，這些利益相關(guān)者包括雇員，債權(quán)人，同時還包括客戶、供貨商、社區(qū)居民以及政府等。如果要平衡所有利益相關(guān)者的利益，治理安排要求公司管理層有更為廣泛的管理目標(biāo)，同時利益相關(guān)者能分享控制權(quán)。公司治理理論的困境HolmstromandMilgrom(1991)證明支付設(shè)計可能導(dǎo)致經(jīng)理人過分關(guān)注那些業(yè)績敏感的目標(biāo)而忽視其他有益的目標(biāo)。一個可行的方案可能是固定工資水平而不是基于公司的業(yè)績。如果如果將控制權(quán)配置給多個利益相關(guān)主體，不但會打消投資者的積極性，還會降低決策和執(zhí)行的效率（ReyandTirole，1999）。公司治理理論的困境在多個委托人的情況下，難以對經(jīng)理人實施問責(zé)，MaceyandMiller（1996）指出當(dāng)不同利益相關(guān)者利益不一致時，當(dāng)損害一個利益相關(guān)者時，經(jīng)理人完全可以為了保護(hù)另一個利益相關(guān)者的利益為借口。因此利益相關(guān)者越多，經(jīng)理人的自由度越大，對所有人負(fù)責(zé)，意味著對任何人都不必負(fù)責(zé)。醫(yī)療涉及更多的利益相關(guān)者在醫(yī)療領(lǐng)域，不但利益相關(guān)者的構(gòu)成非常復(fù)雜，不但有一般企業(yè)的那些利益相關(guān)者，還涉及保險機(jī)構(gòu)，多個政府部門，慈善團(tuán)體等等?？梢圆豢鋸埖恼f，每個社會成員都是醫(yī)療服務(wù)體系的潛在利益相關(guān)者。治理結(jié)構(gòu)的相互鑲嵌無論是市場，公司還是政府都可以理解成為一種治理模式。醫(yī)院作為一種有等級結(jié)構(gòu)，可以與市場對接，成為市場上的公司，從而作為一個法人對市場激勵做出反應(yīng)；也可以與另一種更復(fù)雜的等級結(jié)構(gòu)—政府進(jìn)行對接，成為政府的一個分支機(jī)構(gòu)，從而進(jìn)入政府的命令控制系統(tǒng)。政府治理的特性政府內(nèi)部權(quán)力相互制約，這在公司治理看來是不可思議的，因為嚴(yán)重影響決策和執(zhí)行效率，這對希望從投資高效率的公司來獲得更高收益的投資者來說是不可接受的。但政府的這種權(quán)力相互制約在一定程度上保護(hù)了多個利益相關(guān)者。官僚有穩(wěn)定的待遇和按部就班的晉升，使得其相對中立，執(zhí)行決策時不必追求短期業(yè)績或迎合短期的當(dāng)權(quán)者。這就在一定程度上緩解了公司治理中多目標(biāo)激勵的問題。理想的政府的治理政府有著與公司不同的治理結(jié)構(gòu)：命令執(zhí)行的連貫性：權(quán)力的分配要求保證各個政府機(jī)構(gòu)有緊要的方面有相對獨立的專有權(quán)，上下級間有明確的授權(quán)；責(zé)任目標(biāo)在需要有明確的規(guī)定；權(quán)力與責(zé)任有一致性，且要給予單個部門；（Moe，1995）多層監(jiān)督：對于政府的理解可以是官僚體系作為多利益相關(guān)者的代理，但這種代理關(guān)系不完全是自上而下的，而是多個層面的.提供公共服務(wù)時需要與當(dāng)?shù)氐睦嫦嚓P(guān)者合作，有靈活性。市場和政府是非黑既白的選擇么治理問題不僅僅存在于組織內(nèi)部，也可以是發(fā)生組織之間，正如市場，政府可以讓嵌入一些low-level的等級結(jié)構(gòu)。組織之間也可以組成網(wǎng)絡(luò)。這種網(wǎng)絡(luò)可以實施自治。比如Lindberg,CampbellandHollingsworth探討了美國不同的生產(chǎn)部門的治理問題，在一個行業(yè)內(nèi)部，不同的單位相互競爭又相互依存。他們指出，治理結(jié)構(gòu)在的市場和等級制度之間，還存在著相互獨立又相互依存的網(wǎng)絡(luò)形式。而且治理活動的主體可以是雙邊的，也可以是多邊的。No-NameapproachE.Ostrom也提出多級自治模式,解決“共地悲劇“問題。有多個合法占有者，他們的利益相互沖突，但是他們可以自發(fā)形成合作來避免公共資源過度耗竭。治理要點包括清晰劃定權(quán)責(zé)的邊界，投入與收益成正比的使用條款，使用者能夠參與規(guī)則制定，監(jiān)督者對使用者負(fù)責(zé)，有尺度適合的制裁，有沖突的解決機(jī)制，核心制度不受到外部權(quán)威的挑戰(zhàn)等。另外，小網(wǎng)絡(luò)可以與大網(wǎng)絡(luò)相連以擴(kuò)大輻射規(guī)模。E.Ostrom理論要點在于自發(fā)的形成的一種多方共同治理的格局。WhatcanbelearnedbyChina目前的中國公立醫(yī)院改革，更多是借鑒了公司治理的內(nèi)容，如《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見通知》（2010）要求“界定公立醫(yī)院所有者和管理者的責(zé)權(quán)”，“探索建立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)”。這是按照公司治理的構(gòu)架進(jìn)行改革，然而所有者與管理者的利益分離，是公司治理理論要解決的問題，而不是改革方向。而”法人治理結(jié)構(gòu)”僅僅是通過市場治理的必要不充分條件。中國的公立醫(yī)院改革在治理方面還有很多可以探索的空間。方案一：市場治理一種是將公立醫(yī)院出讓給