肝源性糖尿病課件

肝源性糖尿病1肝源性糖尿病1引言：來自邵陽的鐘師傅今年40歲，患乙型病毒性肝炎12年，病情一直比較穩(wěn)定，病毒量和轉(zhuǎn)氨酶控制在正常范圍內(nèi)。可這半年來他逐漸覺得沒有精神，什么事情也不想干，體力下降，性欲降低，難道是肝病加重了嗎？22鐘師傅在兒子的催促下，到醫(yī)院做了個體檢。結(jié)果顯示：轉(zhuǎn)氨酶正常、膽紅素及其他反映肝功能的指標(biāo)一切正常，可是血糖測定值竟高達(dá)15毫摩爾/升，他又患上了糖尿??！3鐘師傅在兒子的催促下，到醫(yī)院做了個體檢。結(jié)果顯示：轉(zhuǎn)氨酶正常為了盡快將血糖降下來，鐘師傅吃了治療糖尿病的藥物。過了一個月，血糖雖然降下來一些，可他覺得更沒力氣了，眼睛和皮膚也變黃了，復(fù)查肝臟功能，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等指標(biāo)超出正常值5倍多。4為了盡快將血糖降下來，鐘師傅吃了治療糖尿病的藥物。過了一個月內(nèi)容概要：

定義診斷與治療護(hù)理臨床癥狀發(fā)病機制5內(nèi)容概要：定義診斷與治療護(hù)理臨床癥

肝源性糖尿病的定義

肝病導(dǎo)致肝實質(zhì)損害，誘發(fā)糖代謝紊亂，臨床表現(xiàn)以高血糖，葡萄糖耐量減低為特征，這種繼發(fā)于肝實質(zhì)損害的糖尿病稱之為肝源性糖尿病（hepaticdiabetes),屬Ⅱ型糖尿病.

---此概念由1906年提出，但是發(fā)病機制尚未完全闡明，診斷也尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尚未得到美國糖尿病學(xué)會和世界衛(wèi)生組織的認(rèn)可，在國外僅指繼發(fā)于肝硬化的糖代謝紊亂，但由于其不同于合并代謝綜合癥的2型糖尿病，因此此種定義被肝病界普遍應(yīng)用。6

肝源性糖尿病的定義肝病導(dǎo)致肝實質(zhì)損害，誘發(fā)我國20歲以上普通人群中糖尿病發(fā)病率約為9.7%，而肝病患者糖尿病發(fā)生率髙達(dá)27%，

肝癌男性為27%，女性為2%

肝硬化30%

酒精性肝病11.5%乙型肝炎2.5%~12.7%

丙型肝炎

24%~39%

繼發(fā)HD發(fā)病率

肝癌22.2%，肝硬化41.6%酒精性肝病13.8%乙型肝炎8.9%

丙型肝炎13.3%繼發(fā)HD發(fā)病率

2014.01-2015.077我國20歲以上普通人群中糖尿病發(fā)病率約為9.7%，而肝病患者小知識：8小知識：8肝臟---“糖庫”是維持血糖濃度穩(wěn)定的重要器官血糖濃度增高，肝臟

肝糖原（儲存）血糖濃度降低，肝糖原

葡萄糖（血液）合成分解糖原合成糖原分解糖異生9肝臟---“糖庫”是維持血糖濃度穩(wěn)定的重要器官合成分解糖原嚴(yán)重肝病空腹血糖低肝糖原儲存減少糖異生作用障礙注意！（空腹+睡前+3Am）血糖10嚴(yán)重肝病空腹血糖低肝糖原儲存減少糖異生作用障礙注意?。崭?藥物使用不當(dāng)未按時進(jìn)食或進(jìn)食量過少運動量增加酒精攝入尤其是空腹大量飲酒肝源性糖尿病空腹發(fā)生低血糖時較多123411藥物使用不當(dāng)未按時進(jìn)食或進(jìn)食量過少運動量增加酒精攝入尤其是空胰島素作用胰島素主要作用在肝臟、肌肉及脂肪組織，控制著蛋白質(zhì)、糖、脂肪三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和貯存。對糖代謝的影響

能加速葡萄糖的利用和抑制葡萄糖的生成

胰島素能提高細(xì)胞膜對葡萄糖的通透性并在糖元合成酶作用下促進(jìn)肝糖元和肌糖元的合成和貯存

加速葡萄糖的利用

抑制葡萄糖的生成

能抑制肝糖元分解為葡萄糖，以及抑制甘油、乳酸和氨基酸轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃瑴p少糖元的異生

12胰島素作用胰島素主要作用在肝臟、肌肉及脂肪組織，控制著蛋白質(zhì)肝源性糖尿病的發(fā)病機制肝源性糖尿病的發(fā)生是胰島素抵抗及分泌進(jìn)行性損害的共同結(jié)果：1.胰島素抵抗：腫瘤壞死因子a增多肥胖遺傳性因素疾病其他（如抵抗素等）使胰島素促進(jìn)葡萄糖攝取和利用的效率下降，機體代償性的分泌過多胰島素產(chǎn)生高胰島素血癥，以維持血糖的穩(wěn)定。13肝源性糖尿病的發(fā)病機制肝源性糖尿病的發(fā)生是胰島素抵抗及分泌進(jìn)2.胰島素的分泌與代謝異常：

攝取和利用葡萄糖糖原異生

抑制糖原分解胰島素肝源性糖尿病142.胰島素的分泌與代謝異常：糖原異生胰島素肝源性糖尿病14各型肝病的發(fā)病機制：慢性乙型肝炎：慢性乙型肝炎與糖尿病的關(guān)系尚有爭議，大多數(shù)認(rèn)為二者沒有因果的關(guān)系慢性丙型肝炎：HCV的核心蛋白可誘導(dǎo)胰島素抵抗

酒精性肝?。号c酒精可降低胰島素介導(dǎo)的葡萄糖吸收有關(guān)，也可能存在酒精對胰島β細(xì)胞的直接損傷有關(guān)

肝硬化：胰島素對葡萄糖敏感性增加所致

15各型肝病的發(fā)病機制：慢性乙型肝炎：慢性乙型肝炎與糖尿病的關(guān)系糖尿病應(yīng)答者血糖升高24.24%無應(yīng)答者血糖升高44.14%抗病毒治療（干擾素合并利巴韋林）抗病毒療效空腹血糖受損應(yīng)答率低44%2型糖尿病應(yīng)答率低58.8%（較血糖正常者）糖尿?。ê喜⒁葝u素抵抗）2014-2015我科收治丙肝患者共

例，占總數(shù)的

%，合并糖尿病共

例，占丙肝患者的

%。16糖尿病抗病毒治療抗病毒療效糖尿病2014-2015我科收治丙肝源性糖尿病的臨床表現(xiàn)

糖尿病肝損害肝源性糖尿病多尿，多飲，多食，體重減輕糖尿病癥狀不典型，多伴乏力，納差，腹脹及脾大，黃疸，腹水等肝病癥狀肝損害在糖尿病之后多出現(xiàn)在肝病之后，有時與肝病同時發(fā)生，且多伴有肝功能異常年齡，體重指數(shù)，家族史等危險因素危險因素為肝病病因，肝臟損害程度易高血糖，不易低血糖易低血糖，且不易良好控制糖尿病并發(fā)癥多，易發(fā)生酮癥酸中毒多無糖尿病神經(jīng)及血管并發(fā)癥，極少發(fā)生酮癥酸中毒肝損害輕重17肝源性糖尿病的臨床表現(xiàn)肝源性糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

肝源性糖尿病目前無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為符合下面幾條可診斷：

1）肝病發(fā)生在糖尿病之前或同時發(fā)生。2）肝功能和血糖，尿糖的好轉(zhuǎn)或惡化相一致。3）無糖尿病家族史，無垂體，腎上腺，甲狀腺的疾病。18肝源性糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)肝源性糖尿病目前無統(tǒng)一診4）有肝病的臨床表現(xiàn)，生化檢查或組織學(xué)變化，血糖，尿糖升高。5）排除利尿劑，糖皮質(zhì)激素，降壓藥，避孕藥等藥物引起糖代謝紊亂。糖尿病按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≧7.0mmol/L,餐后2h≧11.1mmol/L,患肝病前無糖尿病病史。6)根據(jù)臨床:糖化血紅蛋白及糖化白蛋白升高糖耐量異常.194）有肝病的臨床表現(xiàn)，生化檢查或組織學(xué)變化，血糖，尿糖升高。相關(guān)實驗室檢查：糖化血紅蛋白臨床意義及正常值

1.反映一名糖尿病患者在以往幾個月的時間內(nèi)糖尿病控制狀況的好壞。2非糖尿病者的糖化血紅蛋白(HbA1c)水平為4-5.5%.糖尿病患者如果能將糖化血紅蛋白(HbA1c)水平降低至8.1%以下，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生將會大大地降低。糖化白蛋白臨床意義及正常值

1測定結(jié)果反映糖尿病人前1～2周內(nèi)平均血糖水平，（不受血糖暫時波動的影響)。2正常值：11-17%。20相關(guān)實驗室檢查：糖化血紅蛋白臨床肝源性糖尿病降糖治療的達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)餐后血糖6.7-9.0mmol/L餐后2h血糖6.7-12.0mmol/L糖化血紅蛋白7.0-9.0%21肝源性糖尿病降糖治療的達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)餐后血糖21肝源性糖尿病的治療1.積極合理治療肝臟疾病，盡量避免靜脈輸注大量葡萄糖。22肝源性糖尿病的治療1.積極合理治療肝臟疾病，盡量避免靜脈輸注2.飲食療法：肝源性糖尿病的飲食治療原則應(yīng)兼顧肝病及糖尿病兩方面，如有食管靜脈曲張的肝硬化患者，注意選用適宜的高纖維膳食的攝入，有肝性腦病，則限制蛋白質(zhì)的攝入等。232.飲食療法：肝源性糖尿病的飲食治療原則應(yīng)兼顧肝病及糖尿病兩3.3.運動療法：對于肝源性糖尿病一般鼓勵進(jìn)行適量的日常生活活動，活動時間不宜過長以患者體力和耐力及肝功能為基礎(chǔ)，制定符合本人狀況的運動程序。24244.藥物應(yīng)用：

254.藥物應(yīng)用：25口服藥物的選擇1.磺脲(SU)制劑，雙胍類制劑：如優(yōu)降糖，達(dá)美康，糖適平，二甲雙胍等，治療糖尿病機制主要是改善胰島素抵抗，但可能導(dǎo)致肝損害及乳酸酸中毒。選藥不作為首選。26口服藥物的選擇1.磺脲(SU)制劑，雙胍類制劑：262.a-葡萄糖苷酶抑制劑：如拜糖平，可改善餐后和空腹血糖，肝源性糖尿病患者多餐后血糖增高，故該制劑對其有較高使用價值。272.a-葡萄糖苷酶抑制劑：如拜糖平，273.新型抗糖尿病藥物：如促胰島素分泌劑---瑞格列奈（諾和龍）。此類藥物對于肝硬化晚期，尤其是治療酒精性肝硬化意義不大，并對肝臟有一定損傷。283.新型抗糖尿病藥物：如促胰島素分泌劑---瑞格列奈（28肝源性糖尿病的護(hù)理

一）病情觀察1.應(yīng)密切觀察病情變化（低血糖昏迷，肝病相關(guān)并發(fā)癥）臨床資料顯示：在對肝源性糖尿病的52例患者調(diào)查中，其中5%患者在院期間發(fā)生低血糖昏迷，無糖尿病神經(jīng)及血管并發(fā)癥，無酮癥酸中毒的病例發(fā)生，52%患者死于肝病并發(fā)癥。29肝源性糖尿病的護(hù)理291.低血糖的癥狀，特別是禁食，限餐，遲餐，及夜間。3030低血糖的處理輕度低血糖

嚴(yán)重低血糖

選擇一：半杯橘子汁選擇二：2大塊方糖選擇三：2-5片葡萄糖片選擇四：一杯脫脂牛奶通知醫(yī)生，立即給予高糖靜推，20-30min后觀察癥狀是否緩解31低血糖的處理輕度低血糖2.由于本病沒有糖尿病的特征性癥狀，因此在患者出現(xiàn)高血糖時不易發(fā)現(xiàn)，只能通過監(jiān)測血糖發(fā)現(xiàn)，肝臟病變對糖代謝的影響具有雙向性。當(dāng)肝臟發(fā)生彌漫性病變時，一方面糖原合成障礙容易引起高血糖；另一方面由于肝臟對胰島素的滅活減少(注：正常情況下，大約50％的胰島素在肝臟被滅活)和肝糖原儲存的減少，又容易發(fā)生低血糖，所以，肝臟病變?nèi)菀壮霈F(xiàn)空腹低血糖和餐后高血糖,如果空腹及餐后血糖過高則要通過輸液泵泵入胰島素以降低血糖，并在泵入后監(jiān)測血糖觀察病情變化。322.由于本病沒有糖尿病的特征性癥狀，因此在患者出現(xiàn)高血糖時不二）飲食護(hù)理以糖類，脂肪適量，高蛋白，高維生素飲食為宜。糖類供給略高于健康人，以利于肝病恢復(fù)，最好合用胰島素。33二）飲食護(hù)理33血糖指數(shù)（Glycemicindex,GI）GI是一種衡量各種食物對血糖可能產(chǎn)生多大影響的指標(biāo)。用吃一定量的某種食品，測量餐后2個小時內(nèi)的血糖水平，計算血糖曲線下面積，與同時測定的相同量葡萄糖耐量曲線下面積比較所得的比值。特點：人體試驗獲得，準(zhǔn)確性較高，有助于多樣化食物的選擇。34血糖指數(shù)（Glycemicindex,常見食物的GI值食物種類GI值食物種類GI值食物種類GI值蕎麥面條59.3燉鮮豆腐31.9蘋果\梨36大米飯80.2綠豆掛面33.4葡萄43白面面包105.8黃豆掛面66.6彌猴桃52白面饅頭88.1櫻桃22菠蘿66蜂蜜73西瓜72李子24扁豆18.5柚子25乳糖46綠豆27.2桃28果糖23凍豆腐22.3香蕉52蔗糖6535常見食物的GI值食物種類GI值食物種類GI值食物種類GI值蕎富含維生素C:增加肝細(xì)胞的抵抗力，促進(jìn)肝細(xì)胞的再生及肝糖元合成,改善新陳代謝利尿、解毒、消除黃疸降低轉(zhuǎn)氨酶36富含維生素C:增加肝細(xì)胞的抵抗力，促進(jìn)肝細(xì)胞的再生及肝糖元合水果口感好，還能補充大量維生素、果酸和礦物質(zhì)，利于肝細(xì)胞恢復(fù)血糖控制平穩(wěn)時(餐后2小時血糖在10.0mmol/L以下)，HbA1c(在7.5%以下)可以選用水果吃水果最好在餐前半小時或兩餐之間，做加餐即上午9－10點、下午3－4點，晚上臨睡前用，既不至于血糖太高，又能防止低血糖發(fā)生葡萄，對保護(hù)肝臟、減輕腹水和下肢浮腫的效果非常明顯，還能提高血漿白蛋白，降低轉(zhuǎn)氨酶；對肝炎伴有的神經(jīng)衰弱和疲勞癥狀有改善效果；還能幫助消化，增強食欲，防止肝炎后脂肪肝的發(fā)生如何吃對水果37水果口感好，還能補充大量維生素、果酸和礦物質(zhì)，利于肝細(xì)胞恢復(fù)維生素C鮮棗，獼猴桃，柚子西蘭花，青椒，草莓，黃瓜，菜花白菜，油菜，菠菜，蘿卜GI低柚子，獼猴桃，蘋果、梨、櫻桃,桃,葡萄,綠葉蔬菜肝源性糖尿病吃對水果西蘭花，柚子，獼猴桃青椒，黃瓜，菜花38維生素CGI低肝源性糖尿病吃對水果西蘭花，柚子，獼猴桃38肝硬化伴腹水者：控制水和鈉鹽的攝入量肝硬化伴靜脈曲張者：細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食刺激性及植物纖維多，堅硬的食物肝硬化伴肝性腦病者：控制蛋白質(zhì)的攝入個性化飲食護(hù)理糖尿病39肝硬化伴腹水者：控制肝硬化伴靜脈曲張者：細(xì)嚼慢咽肝硬化伴肝性三）運動療法：肝源性糖尿病病情較重/肝硬化失代償期的病人醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行運動臥床休息、保肝治療病情恢復(fù)，可選擇散步等簡單易行的運動方式40三）運動療法：肝源性糖尿病病情較重/醫(yī)生指導(dǎo)下病情恢復(fù)，可選國際重點運動項目簡介—步行運動強度較小，比較安全特別適合年齡較大，身體較弱的患者建議從慢速步行開始，逐漸增加步行速度中間可穿插爬坡或登臺階等41國際重點運動項目簡介—步行41

運動的注意事項——其它

隨身攜帶糖果，當(dāng)血糖較低時及時服下，避免低血糖發(fā)生隨身攜帶糖尿病卡，寫明姓名、年齡、住址、電話等運動后仔細(xì)檢查雙腳，發(fā)現(xiàn)紅腫、青紫、水泡、血泡，感染等情況，及時給予處理

42

運動的注意事項——其它

隨身攜帶糖果，當(dāng)血糖較低時及時服下