西醫(yī)診斷學基礎講義

第#頁膿血痰：金黃色葡萄球菌咯血嘔血病因肺結(jié)核，支氣管擴張癥，消優(yōu)性潰跖，肝硬化，膽道出血肺炎，肺癌，心臟病急性糜爛出血性胃炎1屮1向前癥狀喉厠癢感，胸悶，咳嗽上腹不適，惡心，嘔吐1屮1向育式晤出IE出，可曲噴射狀：血色鮮紅棕黒，暗紅血中溫有韌泡沫食物殘渣，胃液反應堿性勰性黑便沒有有出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰咯血與晅血的鑒別問診要點小結(jié)咳嗽與咯痰1?咳嗽的病因2?咳嗽與咯痰的問診病因一、呼吸系統(tǒng)疾病感染：肺炎、慢支、COPD、支擴、肺TB腫瘤支氣管哮喘其他：異物吸入二、胸膜疾病胸膜炎、氣胸三、心血管疾病肺水腫：二尖瓣狹窄、左心衰肺栓塞四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦炎、腦膜炎五、其他習慣性咳嗽、癔癥、藥物因素問診要點咳嗽的性質(zhì)（1）干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量甚少。急性咽喉炎、胸膜炎、急性支氣管炎、肺結(jié)核早期。（2）濕性咳嗽：咳嗽伴痰液。肺炎、慢性支氣管炎、肺膿腫、支氣管擴張。2?咳嗽的時間與節(jié)律（1）短期驟起咳嗽：刺激性氣體、異物、上呼吸道急性炎癥、氣管或分叉受壓（2）長期慢性咳嗽：慢支、支氣管擴張（3）發(fā)作性咳嗽：百日咳、腫瘤、變異性哮喘咳嗽的時間、季節(jié)：（1）清晨咳嗽：慢支、支氣管擴張、肺膿腫（2）夜間咳嗽：慢性心衰、肺結(jié)核與體位的關(guān)系支氣管擴張、肺膿腫變換體位時咳嗽加劇5.咳嗽的音色：（1）嘶?。郝晭Щ蚝聿坎∽?。聲帶炎、喉結(jié)核、喉癌、喉返神經(jīng)麻痹。（2）雞鳴樣：連續(xù)發(fā)性劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲。百日咳、會厭、喉部病變、氣管受壓（3）金屬音調(diào)：縱隔腫瘤、主動脈瘤、肺癌（4）微弱或無聲：極度衰竭、聲帶麻痹痰的性狀一、漿液性痰二、粘液性痰三、粘液膿性痰四、膿性痰五、血性痰痰量量少：急性氣道炎癥量多：支擴、肺膿腫、支氣管胸膜瘺靜置后可出現(xiàn)分層：上層：泡沫中層：漿液或漿液膿性底層：壞死組織碎屑4.痰的氣味（1）一般的痰無臭味（2）厭氧菌感染有惡臭呼吸困難呼吸困難的病因呼吸困難的臨床表現(xiàn)呼吸困難的伴隨癥狀病案男性，68歲，因突發(fā)氣短1天入院。查體：急性病容，呼吸急促，端坐位，張口呼吸，口唇紫紺，雙肺聞及廣泛的哮鳴音，心率152次/分，未聞及雜音。

請思考該患者的主要癥狀？病因？該患者的主要癥狀是呼吸困難呼吸困難定義患者自覺空氣不足、呼吸費力呼吸頻率、深度、節(jié)律改變張口呼吸端坐呼吸紫紺輔助呼吸肌參加活動病因空氣J（氧〉病因分類1?肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難一、呼吸系統(tǒng)疾病通氣一換氣障礙胸廓疾病氣道阻塞肺部疾病N、肌肉疾病膈肌運動障礙二、循環(huán)系統(tǒng)各種原因?qū)е碌男牧λソ?/p>

三、神經(jīng)精神因素呼吸中樞功能障礙癔病——神經(jīng)官能癥發(fā)生機制及臨床表現(xiàn)肺源性呼吸困難臨床分類類型時相部位病因臨床特點吸氣性呼氣性混合性三凹征左心衰竭呼吸困難特點活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解仰臥時加重，坐位時減輕（回心血量/膈肌位置（）強迫體位夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒、被迫坐起、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。重癥伴有氣喘、發(fā)紺、吐粉紅色泡沫痰機制：1-迷走神經(jīng)t—冠狀A收縮心肌供血I—-心功I2.回心血量I■-―*肺淤血加重中毒性呼吸困難中樞性呼吸困難腦出血、顱內(nèi)壓增高、顱腦外傷等，呼吸變慢而深，并常伴有呼吸節(jié)律的異常。酸中毒性大呼吸(Kussmaul呼吸)機制：血中酸性代謝產(chǎn)物f,強烈刺激頸動脈竇、主動脈體、呼吸中樞特點：呼吸深長而規(guī)則，常伴鼾聲常見疾?。郝阅I功能衰竭(尿毒癥)糖尿病酮癥酸中毒惡心與嘔吐惡心與嘔吐的病因惡心與嘔吐的問診要點一、概述惡心：是一種緊迫欲嘔吐的胃內(nèi)不適感。嘔吐：是胃的反射性強力收縮，迫使胃內(nèi)容物經(jīng)口急速排出體外。嘔吐可將有害物排出，從而起到保護作用。持久而劇烈的嘔吐，可引起失水、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒及營養(yǎng)障礙。二、常見病因(一)中樞性嘔吐中樞性嘔吐為突然發(fā)生的噴射狀嘔吐，吐前無惡心、吐后無不適，與進食和食物無關(guān)。中樞性嘔吐常見于下列原因：中樞性嘔吐CNS疾病中樞神經(jīng)感染顱內(nèi)血管疾病顱腦損傷藥物的作用如洋地黃、抗癌藥物。其他妊娠、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、低鈉血癥等。(二)反射性嘔吐：消化系統(tǒng)疾?。孩倏谘什?；胃腸道疾病肝、膽、胰腺疾病腹膜及腸系膜疾病藥物局部刺激其他系統(tǒng)疾?。盒乃?、尿路結(jié)石、青光眼等。三、問診要點嘔吐物性質(zhì)：慢性胃炎病人嘔吐食物含大量粘液；幽門梗阻病人嘔吐物有腐敗或發(fā)酵的臭味；小腸梗阻病人可有糞臭味嘔吐物。嘔吐物呈咖啡色，多系食管、胃、十二指腸的出血；嘔出大量鮮血，則表示食管、胃或十二指腸懸韌帶以上部位有急性大出血與進食關(guān)系：進食數(shù)小時集體發(fā)病食物中毒餐后立即嘔吐-一精神性進食6小時以上幽門梗阻特點：噴射狀嘔吐一-顱高壓時間：晚上夜間一-幽門梗阻晨起—功能性消化不良、妊娠反應五、伴隨癥狀1?嘔吐大量酸性食物2?嘔吐伴腹瀉3?伴右上腹痛、寒戰(zhàn)高熱4?伴眩暈前庭功能疾病5?伴停經(jīng)妊娠嘔血與黑便、嘔血與黑便的病因、嘔血與黑便的問診要點嘔血一、定義：是上消化道疾?。ㄊ彻?、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅?，血液經(jīng)口腔嘔出。

二、病因1?食管疾?。菏车漓o脈曲張破裂、炎癥、腫瘤、潰瘍、外傷。2.胃十二指腸疾?。合詽?、急性胃粘膜病變、胃炎、胃癌。3?肝臟疾?。焊斡不T脈高壓所致的食道下段、胃底靜脈曲張破裂出血。4?膽道胰腺疾?。耗懣偣軌馗共磕[瘤、膽道寄生蟲、急性胰腺炎、胰腺癌。5?其他：流行性出血熱，鉤體病，尿毒癥，血液病等。引起嘔血的病因雖多，最常見的是：消化性潰瘍、肝硬化門脈高壓癥胃潰瘍胃癌

食管靜脈曲張三、問診要點確定是上、下消化道出血誘因嘔血量的評估4?伴隨癥狀5.既往病史便血鮮血便柏油樣便隱血便出血量的估計出血量在5ml以上，可出現(xiàn)大便潛血實驗陽性；出血量在50?70ml，可出現(xiàn)柏油樣大便；胃內(nèi)積血達250?300ml,可出現(xiàn)嘔血；出血量大于500ml,可出現(xiàn)全身癥狀；短時間內(nèi)失血量超過800ml或超過全身循環(huán)血量20%時可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn),應緊急處理。伴隨癥狀便血伴發(fā)熱見于急性出血性壞死性腸炎、腸傷寒出血血熱等。便血伴里急后重：菌痢、直腸癌便血伴腹部腫塊：結(jié)腸癌、結(jié)核、克羅恩病節(jié)律性腹痛：潰瘍黃疸黃疸的概念膽紅素的正常代謝3?各型黃疸的病因、臨床表現(xiàn)及實驗檢查特點4.黃疸的問診要點黃疸黃疸血清總膽紅素濃度升高致皮膚、黏膜、鞏膜黃染稱黃疸。顯性黃疸：鞏膜、皮膚、黏膜黃染＞34.2umoI/L隱性黃疸：17.1?34.2umoI/L總膽紅素(TB)1.7?17.1umoI/L非結(jié)合膽紅素(UCB)1.7?13.68umoI/L――分子大脂溶性腎小球不能濾過結(jié)合膽紅素(CB)0?3.42umoI/L——分子小水溶性腎小球可以濾過血清正常膽紅素黃疸分類一、病因?qū)W分類溶血性黃疸肝細胞性黃疸膽汁淤積性黃疸（阻塞性黃疸）正常膽紅素代謝血非結(jié)合膽紅素（弱+）結(jié)合膽紅素（-）尿尿膽原（+）尿膽素（+）尿膽紅素（-）糞糞膽原（+）9L-4-7朋遼NCIE常代謝釈港09溶血性黃疸血TOC\o"1-5"\h\z非結(jié)合膽紅素（+++）結(jié)合膽紅素（-）尿尿膽原（++）尿膽素（++）尿膽紅素（-）糞糞膽原（+）

?1-4-8君HD在負舊茂生機制示竄朋黃疸實驗室檢查鑒別表血清紅素定量（umol/L）尿液糞便總膽紅素非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素尿膽原尿膽紅素顏色糞膽原3.4-17.11.7-10.20-6.8(+)(-)黃褐色(+)溶血性黃疸ft輕度f或正常(++)(-)加深(++)阻塞性黃疸輕度f或正常ft(-)強（+）變淺或陶土色(-)肝細胞性黃疸ff（+）或（一）(+)變淺或正常(-)或(+)【A］型題】符合阻塞性黃疸臨床表現(xiàn)是糞便色加深尿中膽紅素陰性尿中尿膽原增加心律增快血清堿性磷酸酶明顯增高移［答疑編號700389010501］【正確答案】E水腫1?水腫的病因水腫的臨床表現(xiàn)水腫的問診要點水腫

一、概念水腫：指人體組織間隙或體腔內(nèi)過多液體的積聚全身性：彌漫性分布局部性：局部組織間隙積液：體腔內(nèi)H94-24莖璉與回喘欣章隔寸吒義取NE1*程出柜加血甘的力?-冗査瞬俺昨題也啊芒細■悴的力最(ImniHg-n.jAakPta)

(-)全身性水腫病因與臨床表現(xiàn)K(-)全身性水腫病因與臨床表現(xiàn)K心源性水腫生要見干右雌功能不全，其特體位性水腫(非臥位病人水腫首先發(fā)宦于踝部，而臥包病人首先蛙生于腰§5部):水腫較堅實，移動牲小，發(fā)展較緩慢口右心衰一心性水腫雙下肢水腫下垂性水腫肝腫大腹水病因與臨床表現(xiàn)②水腫軟而移動性大°<->全身性水腫2.腎性水腫主要見于急、慢性腎小球腎炎及腎病因與臨床表現(xiàn)②水腫軟而移動性大°<->全身性水腫2.腎性水腫主要見于急、慢性腎小球腎炎及腎其特點表現(xiàn)為①展起出現(xiàn)眼瞼或顏面水腫卡病綜合癥病因與臨床表現(xiàn)(-＞全身性水腫3.肝源性水腫病因與臨床表現(xiàn)腹水(一、全身性水腫4、營養(yǎng)不良性水腫Ff2-1E圏2-15辭巴也水腫病因與施床表現(xiàn)（一）全身性水腫晁其他如粘液性水腫、藥物性水腫.經(jīng)前期緊張綜合征.特發(fā)性水腫等爵（:二）局部性水腫：見于局部炎癥.局部靜脈回流受阻、血管神經(jīng)性水腫等。心源性水腫與腎源性水腫的鑒別鑒別點腎源性水腫心源性水腫開始部位眼瞼顏面開始延及全身足部開始向上延及全身發(fā)展快常迅速較緩慢慢水腫性質(zhì)軟而移動性大較堅實、移動性小伴隨病征腎臟病征：尿改變、腎功損害、眼底改變、高血壓心功不全病征：心臟增大、心雜音、肝腫大、靜脈壓升高心源性肝源性腎源性營養(yǎng)不良內(nèi)分泌性開始水腫足部，下垂部足部開始，腹水眼瞼或足部足部開始脛前或眼眶周圍部位位明顯常更突出開始可凹性是是是是是或否是否伴有胸腹水常見常見可見常見少見發(fā)展速度緩慢緩慢迅速緩慢緩慢伴隨癥心大、肝大、黃疸、蜘蛛痣、咼血壓、蛋體重下降、怕冷、反應遲鈍或狀、體征頸靜脈怒張腹壁靜脈曲張白尿、血尿皮脂減少心悸、多汗、腹瀉皮膚黏膜出血皮膚黏膜出血的病因皮膚黏膜出血的臨床表現(xiàn)皮膚黏膜出血的問診要點五個基本病因一、血管壁缺陷二、血小板數(shù)量及功能異常三、凝血因子缺乏或活性降低四、血液中抗凝物質(zhì)增多五、纖維蛋白溶解亢進血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常（1）先天性如遺傳性出血性毛細血管擴張癥、血友病、家族性單純性紫癜等。（2）獲得性過敏性紫癜、藥物性紫癜、感染性紫癜、中毒性紫癜、結(jié)締組織疾病維生素C缺乏癥、單純性紫瘢等。血小板數(shù)量與功能的異常血小板數(shù)量異常血小板減少：生成減少：再障、白血病破壞過多：ITP消耗過多：DIC血小板增多：原發(fā)性：骨髓增生性疾病繼發(fā)性脾切除后血小板功能異常：遺傳性：血小板無力癥繼發(fā)性：藥物、尿毒癥凝血功能障礙（1）先天性血友病、遺傳性凝血酶原缺乏癥、遺傳性纖維蛋白原缺乏癥等。（2）獲得性嚴重肝功能不全、尿毒癥、維生素K缺乏癥等?？鼓袄w維蛋白溶解異常循環(huán)血液中抗凝物質(zhì)增多：抗凝藥物、肝素樣，抗凝物質(zhì)增多纖溶亢進：原發(fā)性：纖溶亢進繼發(fā)性：臨床多見（DIC）臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為皮膚及黏膜：出血點、紫瘢、瘀斑及血腫外，牙齦出血、鼻出血、血尿、便血、月經(jīng)過多等癥狀，嚴重的可發(fā)生內(nèi)臟出血。1?血管壁異常：瘀點、紫瘢、瘀斑2?血小板減少：廣泛3?血小板?。狠p微（皮下、鼻出血月經(jīng)過多、手術(shù)出血不止）凝血障礙：嚴重（內(nèi)臟、肌肉出血軟組織血腫、關(guān)節(jié)腔出血）出血怪疾廣前豔床鑒別血管叛新C1小板抿婀能肚功旄異常女桂鑒虬W.反復罕見血腫吏節(jié)ftih*月繪過參少見皮膚黏膜出血的問診要點出血發(fā)生的年齡、患者的性別、有關(guān)家族史。2?有無藥物過敏史、外傷史、感染及中毒史、肝腎疾病史。3.出血的部位、大小及特點，有無鼻出血、牙齦出血、關(guān)節(jié)腔出血、內(nèi)臟出血。4?病程經(jīng)過短暫或反復，還是終生經(jīng)過。5?伴隨癥狀：對稱性、蕁麻疹樣或丘疹樣紫瘢伴關(guān)節(jié)痛、腹痛。抽搐1?抽搐的病因2?抽搐的問診要點抽搐指骨骼肌的強直性、持續(xù)性的收縮或間隙性的收縮或二者兼有的發(fā)作。抽搐是一組癥狀群。病因腦部疾?。?）感染：腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦結(jié)核瘤、腦灰質(zhì)炎等。（2）外傷：產(chǎn)傷、顱腦外傷等。（3）腫瘤：包括原發(fā)性腫瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤。（4）血管疾?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病、腦栓塞、腦血栓形成、腦缺氧等。寄生蟲?。貉x、包蟲病、囊蟲等。全身性疾病感染：如急性胃腸炎、中毒型菌痢、鏈球菌敗血癥、中耳炎、百日咳、狂犬病、破傷風等。小兒高熱驚厥主要由急性感染所致。中毒：①內(nèi)源性，如尿毒癥、肝性腦??；②外源性，如酒精、苯、鉛、砷、汞、氯喹、阿托品、樟腦、白果、有機磷等中毒。心血管疾?。焊哐獕耗X病或Adams-Stokes綜合征等。代謝障礙：低血糖、低鈣及低鎂血癥等。低血鈣表現(xiàn)為典型的手足搐搦癥。風濕?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡其他：突然撤停安眠藥、抗癲癇藥,還可見于熱射病、溺水、窒息、觸電等。神經(jīng)癥癔癥性抽撞和驚厥。抽搐的問診要點病史及發(fā)病年齡有無產(chǎn)傷史、產(chǎn)后窒息史、癲癇史、顱腦疾病史、長期服藥史以及心、肺、肝、腎及內(nèi)分泌疾病史等。發(fā)作情況有無誘因及先兆、意識喪失及大小便失禁、發(fā)作時肢體抽動次序及分布。伴隨癥狀意識障礙意識障礙的病因意識障礙的臨床表現(xiàn)(嗜睡、昏睡、昏迷、意識模糊、譫妄)意識障礙的伴隨癥狀意識障礙的病因顱腦疾病全身性疾病病因一、重癥急性感染二、顱腦非感染性疾病三、內(nèi)分泌與代謝障礙四、心血管疾病五、水、電解質(zhì)平衡紊亂六、外源性中毒七、物理性及缺氧性損害全身性疾病感染性疾病見于全身嚴重感染性疾病非感染性疾病心血管疾?。喊?斯綜合征、重度休克等。內(nèi)分泌與代謝性障礙：糖尿病昏迷、肝性腦病、肺性腦病以及嚴重水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。中毒：如嚴重食物或藥物中毒、毒蛇咬傷、一氧化碳中毒等。物理性損傷：中暑、觸電、淹溺等。四、臨床表現(xiàn)一、嗜睡二、意識模糊三、昏睡四、昏迷五、譫妄意識障礙程度嗜睡意識模糊昏睡昏迷(1)嗜睡最輕的意識障礙可喚醒，能配合檢查刺激去除后很快入睡意識障礙早期表現(xiàn)，常見于顱內(nèi)壓增高病人意識障礙程度意識模糊意識水平輕度下降保持簡單的精神活動定向力發(fā)生障礙昏睡較深的睡眠狀態(tài)，處于熟睡狀態(tài)在強烈刺激下可喚醒醒時答話含糊或答非所問昏迷意識狀態(tài)中斷或喪失輕度昏迷中度昏迷深度昏迷患者起病狀態(tài)\癥狀&體征可能提示昏迷病因可分為淺\中\(zhòng)深昏迷意識水平嚴重下降，是一種病理性睡眠狀態(tài)對刺激無意識反應，不能被喚醒對疼痛剌激有反應深、淺反射可存在生命體征平穩(wěn)對任何剌激無反應深、淺反射消失生命體征常改變共同點：持續(xù)意識喪失任何刺激均不能喚醒無自主運動淺昏迷對疼痛剌激有反應深、淺反射可存在生命體征平穩(wěn)深昏迷對任何剌激無反應深、淺反射消失生命體征常改變共同點：持續(xù)意識喪失任何刺激均不能喚醒無自主運動譫妄一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)。譫妄狀態(tài)定向力\自知力障礙，注意力渙散，不能與外界正常接觸

常有錯覺\幻覺，錯視為主，形象生動逼真一恐懼\外逃或傷人行為急性譫妄狀態(tài)--高熱\中毒（如阿托品類）慢性譫妄狀態(tài)--慢性酒中毒意識障礙程度可否喚醒神經(jīng)反射輕度刺激痛覺刺激嗜睡持續(xù)睡眠，易喚醒，能準確回答意識模糊保持簡單精神活動，但定向力障礙昏睡強刺激可喚醒，回答不準確昏迷淺持續(xù)意識喪失不能喚醒無自主運動有痛苦表情、肢體退縮反應深、淺反射存在深刺激無任何反應深、淺反射消失意識障礙的伴隨癥狀1.伴發(fā)熱2.伴呼吸緩慢伴呼吸深大伴瞳孔散大伴瞳孔縮小伴高血壓見于嗎啡或巴比妥類中毒、顱內(nèi)高壓等。見于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等。見于酒精中毒、癲癇、低血糖昏迷等。見于海洛因、嗎啡、巴比妥類、有機磷等中毒7.伴腦膜刺激征見于各種腦膜炎及蛛網(wǎng)膜下腔出血等。第二單元問診主訴迫使患者就醫(yī)的最明顯、最主要的癥狀或體征及持續(xù)時間，也是本次就診的最主要原因現(xiàn)病史起病情況：包括病因或誘因。主要癥狀的特點：包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解和加劇的因素等是診斷疾病的主要依據(jù)。病情的發(fā)展與演變。伴隨癥狀。診治經(jīng)過。一般情況。既往史包括既往史、外傷手術(shù)、預防接種、過敏史。個人史①社會經(jīng)歷。②職業(yè)接觸史。③煙酒嗜好與攝入量④冶游史及性病史?；橐鍪吩陆?jīng)及生育史家族史第三單元檢體診斷內(nèi)容基本檢查法全身狀態(tài)檢查皮膚檢查淋巴結(jié)檢查頭頸部檢查：頭部檢查頸部檢查胸部檢查:胸壁及胸廓檢查肺和胸膜檢查心臟、血管檢查腹部檢查肛門、直腸檢查脊柱與四肢檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查基本檢查法要點：常用觸診方法及其適用范圍和注意事項叩診的方法及常見叩診音嗅診常見異常氣味及臨床意義觸診關(guān)節(jié)、軟組紐錢部的動脈、靜臥神經(jīng)、陰襄、精索等?深韶觸診腹腔深部包塊和臟器的檢查肝、脾、腎、子宮和腹腔腫物的檢查課壓觸診探測腹部琛在病變部位或確定腹腔壓痛點沖擊觸診丸量腹水而肝脾難限觸及時洗部觸診法常用囚檢晉檢查結(jié)節(jié)、肌肉中的包塊、關(guān)節(jié)腔積液、腫犬的表淺淋巴結(jié)、胸壁和腹壁病變等-深部觸診法（用于腹部臟器檢查）深部滑行觸診法雙手觸診法可用于檢查肝、脾、腎、子宮等臟器。深壓觸診法可以了解腹部有無局限觸痛及反跳痛。沖擊觸診法用于有大量腹水且伴有臟器腫大或腫塊的患者。叩診的方法間接叩診法直接叩診法叩診生理情況病理狀態(tài)乙豐Vr.清曰正常肺部的叩診音濁音肺的邊緣所覆蓋的心臟或肝臟部分肺組織含氣量減少（如肺炎）鼓曰胃泡區(qū)及腹部肺空洞、氣胸或氣腹過清音肺氣腫實音心臟、肝臟大量胸腔積液或肺實變嗅診呼吸氣味：如大蒜臭味、爛蘋果味嘔吐物氣味：酸酵味見于幽門梗阻痰液氣味：血腥味、生姜味、惡臭味糞便氣味：腐敗味、肝腥味、腥臭味尿液氣味：尿毒癥全身狀態(tài)檢查體溫測量脈搏檢查血壓測量發(fā)育判定營養(yǎng)狀態(tài)檢查意識狀態(tài)判定面容檢查體位檢查步態(tài)檢查體溫測量腋窩測溫法：放置lOmin；正常值為36°C?37°C肛溫、口溫測量5min肛溫適用于小兒及神志不清的患者口溫對嬰幼兒及意識障礙者則不宜使用脈搏檢查脈搏:60?100次/分鐘，3個手指觸診橈動脈血壓測量血壓：測量方法121血壓班平的定文和穿黑類別收縮莊（皿汕Q孺菲樂｛磯LE^iEfrflin；<301^0-1395rl4C和〔就）A9Qi繼詬血比1輕度｝腳-例和［SE)如-腳和10(1-iW?（或）単池牧黑期商血氏釦利血壓變異的臨床意義高血壓高血壓?。ㄒ喾Q原發(fā)性高血壓）；繼發(fā)性高血壓：低血壓常見于休克、急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞等脈壓增大和減小脈壓〉40mmHg稱為脈壓增大，見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進癥、嚴重貧血。發(fā)育判定發(fā)育正常的指標包括：頭部的長度為身高的1/7?1/8；胸圍為身高的1/2；雙上肢展開后，左右指端的距離與身高基本一致坐高等于下肢的長度。營養(yǎng)狀態(tài)檢查可根據(jù)皮膚、皮下脂肪、肌肉發(fā)育、毛發(fā)等情況綜合進行判斷營養(yǎng)狀態(tài)分級良好：皮膚紅潤、彈性良好、皮下脂肪豐滿、肌肉結(jié)實、毛發(fā)濕潤不良：皮膚萎黃、干燥、彈性減低、肌肉松弛、皮下脂肪菲薄、毛發(fā)枯燥中等：介于兩者之間面容檢查健康人表情自如，神態(tài)安怡，病態(tài)面容如下

急性病容面色潮紅、表情痛苦、煩躁見于急性感染性疾病。慢性病容面色灰暗或蒼白、面容憔悴、雙目無神、見于慢性消耗性疾病。特殊面容貧血面容二尖瓣面容

甲亢面容肝病面容腎病面容黏液性水腫面容

肢端肥大癥面容滿月面容傷寒面容苦笑面容體位檢查指被檢者身體所處狀態(tài)，具有一定診斷意義自動體位見于正常人，常以體位自如描述被動體位病人不能自己調(diào)整或變換體位，見于癱瘓、極度衰弱或昏迷病人強迫體位病人為了減輕疾病的痛苦，常被迫采取的體位；如強迫俯臥位、側(cè)臥位、仰臥、強迫坐位、強迫蹲位、輾轉(zhuǎn)體位、角弓反張位等步態(tài)檢查醉酒步態(tài)（見于酒精中毒、小腦疾患等）共濟失調(diào)步態(tài)（見于脊髓病變）痙攣性偏癱步態(tài)（見于偏癱患者）慌張步態(tài)（見于震顫性麻痹）蹣跚步態(tài)（見于髖關(guān)節(jié)脫位）剪刀步態(tài)（見于腦性癱瘓）間歇性跛行見于（嚴重下肢動脈硬化）皮膚檢査要點：彈性、顏色、濕度檢查皮疹、皮下出血、蜘蛛痣、皮下結(jié)節(jié)檢查水腫、皮下氣腫和毛發(fā)檢查顏色蒼白：見于貧血、末梢毛細血管痙攣（寒冷、驚恐、雷諾病等）或充盈不足（休克、主狹、血栓閉塞性脈管炎等）發(fā)紅：暫時性見于毛細血管擴張充血、血流加速（飲酒、高熱等）；持久性見于柯欣綜合癥（Cushing）即真性紅細胞增多癥

色素沉著：局部性見于正常人體外露部分，妊娠婦女及老年斑；全身性見于阿狄森病(Addison)及肝硬化等色素脫失：酪氨酸酶合成障礙，酪氨酸不能轉(zhuǎn)化為多巴，致黑色素合成減少；常見有白瘢、白斑和白化病濕度與出汗病理狀態(tài)下出汗增多見于風濕病、結(jié)核、甲亢，皮膚濕冷見于休克；少汗或無汗見于脫水、甲退、維生素A缺乏、硬皮病等彈性皮膚彈性與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙含液量有關(guān)

皮疹壓之是否退色，注意初現(xiàn)部位、出診順序、分布情況、形態(tài)大小、顏色、小腿時間及有無脫屑等斑疹皮膚顏色發(fā)紅，形態(tài)不一，一般不高出皮膚，見于斑疹傷寒、丹毒等丘疹為局限、充實的淺表損害，皮疹呈點狀，高出皮膚，見于麻疹、濕疹等斑丘疹丘疹周圍有皮膚發(fā)紅，見于藥物疹、風疹、猩紅熱等AJWM.

玫瑰疹鮮紅色圓形紅斑，壓之退色，松開時又復現(xiàn)，由病灶周圍的血管擴張所形成，見于傷寒和副傷寒等蕁麻疹蒼白或紅色高出皮膚的局限性水腫，大小不等、形態(tài)各異，奇癢脫屑出血

壓之不退色，直徑V2mm，為出血點；3-5mm之間，稱紫瘢；＞5mm為瘀斑；片狀出血伴隆起為血腫。常見于血液系統(tǒng)疾病蜘蛛痣與肝掌雌激素導致毛細血管擴張所致，見于肝硬化和慢性肝炎水腫輕度

中度重度皮下結(jié)節(jié)毛發(fā)淋巴結(jié)檢査檢查順序（分布）耳前f耳后f乳突區(qū)f枕骨下區(qū)f頜下f頦下f頸后三角f頸前三角f鎖骨上窩一腋窩一滑車上一腹股溝一腘窩淋巴結(jié)腫大時應注意部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連、局部皮膚有無紅腫、瘢痕、痿管等淋巴結(jié)腫大的臨床意義局部性腫大非特異性淋巴結(jié)炎為急、慢性炎癥所致，有紅、腫、熱、痛的炎癥特征，并可找到原發(fā)炎性病灶淋巴結(jié)結(jié)核多見于頸后三角，多發(fā)性、質(zhì)稍硬、與周圍組織有粘連，破潰后可形成痿管，愈后可形成斑痕惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移質(zhì)地堅硬、無痛性、生長速度快、與周圍組織有粘連全身性腫大：可見于淋巴瘤、白血病等

頭部檢查頭顱（注意大小、外形和運動情況）小顱：囟門過早閉合所致，常伴智力障礙巨顱：額、頂、顳及枕部突出膨大，見于腦積水患者方顱：見于小兒佝僂病或先天性梅毒眼瞼上瞼下垂眼瞼水腫眼瞼閉合不全結(jié)膜

鞏膜角膜眼球1.眼瞼上瞼下垂雙上眼瞼下垂：重癥肌無力、先天性上眼瞼下垂單側(cè)上眼瞼下垂：動眼神經(jīng)麻痹眼瞼水腫眼瞼閉合不全雙側(cè)眼瞼閉合不全單側(cè)眼瞼閉合不全常見于面神經(jīng)麻痹。

瞳孔等大等圓2?5mm雙側(cè)瞳孔縮小：有機磷農(nóng)藥中毒，嗎啡、氯丙嗪雙側(cè)瞳孔散大：阿托品中毒，兩側(cè)不等大：腦疝Norm^Leyealigeiment眼球眼球突出雙側(cè)眼球突出見于甲狀腺功能亢進癥；單側(cè)眼球突出，眶內(nèi)占位性病變眼球凹陷雙側(cè)眼球凹陷見于重度脫水單側(cè)眼球凹陷見于Homer綜合征和眶尖骨折。（3）眼球運動方法：固定頭部，眼動頭不動眼前30-40cm處順序：左側(cè)f左上f左下，右側(cè)f右上f右下眼球運動受動眼神經(jīng)（III）、滑車神經(jīng)（W）和展神經(jīng)（W）支配，（346）神經(jīng)麻痹時,引起眼球運動障礙雙側(cè)眼球出現(xiàn)一系列快速水平或垂直的往返運動，稱為眼球震顫。頭部檢查要點：耳部檢查外耳中耳乳突頭部檢查鼻部檢查鼻的外形鼻翼煽動鼻中隔、鼻腔檢查鼻出血口腔及腮腺檢查額竇眼眶上緣內(nèi)側(cè)篩竇鼻根部與眼內(nèi)眥之間上頜竇左、右顴部Ostium{Opening)匚o門th石總(turbinates}or

polyp草莓舌：發(fā)紅如草莓，猩紅熱或長期發(fā)熱牛肉舌：舌面絳紅，糙皮病(煙酸缺乏)。鏡面舌：惡性貧血(內(nèi)因子缺乏)、缺鐵性貧血或慢性萎縮性胃炎。運動異常：舌體不自主偏斜見于舌下神經(jīng)麻痹；舌體震顫見于甲狀腺功能亢進癥。WhitedrainagepatchSwollenandTonsilsorethroat*AHAJVl頸部檢查要點：頸部血管檢查甲狀腺檢查氣管檢查兩管一腺血管、氣管、甲狀腺頸部血管檢查頸靜脈：怒張：見于右心衰、心包積液、縮窄性心包炎或上腔靜脈阻塞綜合癥。頸動脈：安靜狀態(tài)下出現(xiàn)明顯頸動脈搏動多見于主動脈瓣關(guān)閉不全、嚴重貧血病人。甲狀腺甲狀腺檢查甲狀腺腫大的分度三度：I度，不能看出腫大，但能觸及；II度，能看到腫大，又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi);III度，超過胸鎖乳突肌。甲狀腺腫大的臨床意乂甲亢：觸之震顫。聽之雜音單純性甲狀腺腫：呈對稱性，質(zhì)軟甲狀腺癌：有結(jié)節(jié)感、不規(guī)則、質(zhì)硬氣管：氣管拉向健側(cè)：大量胸腔積液、氣胸；氣管推向患側(cè)：一側(cè)肺不張、胸膜粘連肥厚等胸壁及胸廓檢査要點：胸部體表標志及分區(qū)常見異常胸廓胸壁靜脈檢查胸壁及胸骨檢查乳房檢查胸部的體表標志四窩胸部的體表標志胸部的體表標志肩杷*國『meiT——啥J蛭-j/IElti■mai./——腋中線<■圖面anu^:r'.-'lMs二.匚：；謝汁f&::!■.fn'■■，—前I4E中線面正胸壁、胸廓與乳房檢査胸壁：靜脈曲張、皮下氣腫、胸部壓痛胸廓：扁平胸：前后徑V1/2左右徑桶狀胸：前后徑二左右徑r.-nt正常乳房：視診:注意乳房兩側(cè)大小、形狀、乳頭位置是否對稱，有無紅腫、潰瘍、皮疹、瘢痕、色素沉著等觸診：乳房:肺和胸膜檢查視診胸廓形狀呼吸運動呼吸節(jié)律、頻率呼吸運動:男性和兒童以腹式呼吸為主女性以胸式呼吸為主，但多為混合式。呼吸頻率、節(jié)律及深度變化：頻率變化：加快見于呼吸中樞興奮性升高，減慢見于呼吸中樞受抑制。深度變化：代謝性酸中毒可出現(xiàn)呼吸深大，稱Kussmaul呼吸節(jié)律變化：潮式呼吸（呼吸中樞受抑制）間停呼吸（呼吸中樞嚴重受抑制）-VAAA/-呼吸運動變化（呼吸運動變化（1>潮式呼吸Cheyone-Stocks呼吸觸診內(nèi)容胸廓擴張度語音震顫胸膜摩擦感觸覺語顫語音震顫減弱或消失，主要見于：（1）肺泡含氣量過多，如肺氣腫；（2）支氣管阻塞，如阻塞性肺不張;（3）大量胸腔積液或氣胸（4）胸膜高度增厚粘胸壁皮下氣腫。語音震顫增強，主要見于：肺組織實變，如大葉性肺炎實變期、肺梗塞等；接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等。胸膜摩擦感胸膜有炎癥時，以腋中線第5?7肋間隙最易感覺到。叩診正常肺部叩診音肺界叩診肺部病理性叩診音的意義叩診音分類清曰濁音實音過清音鼓曰正常叩診音分布-背部實音正常叩診音分布-背部實音（二）肺界叩診肺下界叩診肺下界移動度肺下界：鎖骨中線、腋中線、肩胛線:分別為第6、第8、第10肋間水平肺下界移動度測量記號之間的距離正常值：6-8cm肺下界移動度雙側(cè)下降見于：見于支氣管哮喘、肺氣腫、慢支炎、肺纖維化等一側(cè)下降見于：胸膜病變-積液、積氣、粘連肺組織病變-肺不張、肺部炎癥膈肌麻痹、肌無力肝膿腫、膈下膿腫肺部病理性叩診音的意義1）濁音或?qū)嵰舴谓M織含氣量減少或消失：如肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、肺不張、肺水腫、肺硬化。肺內(nèi)不含氣的病變：如肺腫瘤、肺包囊蟲病、未穿破的肺膿腫。胸膜腔病變：如胸腔積液、胸膜增厚粘連等。胸壁疾?。喝缧乇谒[、腫瘤等。2）鼓曰氣胸。直徑大于3?4cm的淺表肺空洞如空洞型肺結(jié)核、液化破潰了的肺膿腫或肺腫瘤。3）過清音一一肺氣腫、支氣管哮喘發(fā)作。聽診正常呼吸音異常呼吸音啰音胸膜摩擦音正常呼吸音正常呼吸音支氣管呼吸音分布于喉部、胸骨上窩、6頸椎和2胸椎兩側(cè)正常呼吸音肺泡呼吸音分布于除支氣管呼吸音及支氣管肺泡呼吸音以外的區(qū)域（一）正常呼吸音支氣管肺泡呼吸音分布于胸骨角兩側(cè)、肩胛間區(qū)異常呼吸音異常肺泡呼吸音肺泡呼吸音減弱或消失：見于各種原因致通氣量下降，如衰竭無力、呼吸肌病變、胸廓運動受限、支氣管阻塞、肺炎早期、胸膜病變，大量腹水肺泡呼吸音增強：通氣量增加異常支氣管呼吸音：肺組織實變壓迫性肺不張肺內(nèi)大空腔啰音定義:呼吸音以外的附加音分類：干啰音濕啰音干啰音特點帶樂音的呼吸附加音，音調(diào)較咼吸氣及呼氣均可聞及，尤以呼氣時明顯部位不固定，易變性濕啰音的特點斷續(xù)而短暫，一次即連續(xù)多個出現(xiàn)吸氣時或吸氣終末時較為明顯部位比較固定和局限大中小水泡音可同時存在咳嗽或排痰后可減輕或消失

濕啰音的臨床意義滿布雙肺一急性肺水腫，嚴重支氣管肺炎兩側(cè)肺底濕鳴一心衰所致肺淤血、支氣管肺炎局限性濕鳴一局部病變、結(jié)核、支擴，高調(diào)提示空洞存在小濕鳴音--支氣管炎或細支氣管炎干性啰音與濕性啰音的區(qū)別特點干性啰音濕性啰音音調(diào)及時間調(diào)高、時限長調(diào)低時限短最響亮時期呼氣末吸氣末性質(zhì)、數(shù)量、部位易變不易變胸膜摩擦音特點：性質(zhì)粗糙，呼吸兩相均可聽到，屏氣時消失最常聽到的部位是前下側(cè)胸壁變化快，短期內(nèi)出現(xiàn)短期內(nèi)消失常伴有胸痛。臨床意義見于急性纖維素性胸膜炎，結(jié)核性胸膜炎早期，大葉肺炎累及胸膜，尿毒癥，胸膜腫瘤,嚴重脫水小結(jié)1?肺實變（1）望診兩側(cè)胸廓對稱，患側(cè)呼吸動度可局限性減弱或消失。（2）觸診氣管居中，患側(cè)語音震顫增強。（3）叩診患側(cè)呈實音。（4）聽診患側(cè)肺泡呼吸音消失，可聽到病理性支氣管呼吸音，支氣管語音增強。肺氣腫（1）望診胸廓呈桶狀，兩側(cè)呼吸運動度減弱。觸診氣管居中，語音震顫減弱。叩診兩肺過清音，嚴重者心界叩不出；肺下界下降，肺下界移動度減低。聽診兩肺肺泡呼吸音減弱，呼氣延長，聽覺語音減弱，心音較遙遠。胸腔積液望診患側(cè)胸廓飽滿，呼吸動度減弱或消失。觸診氣管移向?qū)?cè)，患側(cè)語音震顫減弱或消失叩診患側(cè)叩診濁音或?qū)嵰?。聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失，液面以上可聽到病理性支氣管呼吸音。4?阻塞性肺不張望診患側(cè)胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸動度減弱或消失。觸診氣管移向患側(cè)，語顫減弱或消失。叩診患側(cè)呈濁音或?qū)嵰?。聽診呼吸音消失，聽覺語音減弱或消失。氣胸望診患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸動度減弱或消失。觸診氣管移向?qū)?cè)，患側(cè)語音震顫減弱或消失。叩診患側(cè)呈鼓音。左側(cè)氣胸時，心界叩不出；右側(cè)氣胸時，肝濁音界下移。聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失。心臟、血管檢査內(nèi)容視診觸診叩診聽診視診視診內(nèi)容:心前區(qū)心尖搏動心尖搏動正常心尖搏動：位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5T.0cm波動范圍為2.0-2.5cm

向左下移動：左心室肥大向左移動：右心室肥大增強：甲亢、重癥貧血、發(fā)熱減弱或消失：心包積液、左側(cè)氣胸或胸腔積液、肺氣腫觸診的手法右手全手掌手掌掌側(cè)（小魚際）一震顫示指、中指的指腹一心尖搏動貓喘觸診內(nèi)容心尖與心前區(qū)搏動震顫心包摩擦感心尖搏動：驗證視診，左室肥大可出現(xiàn)抬舉性搏動震顫時期收縮期心前區(qū)震顫的臨床意義部位胸骨右緣第2肋間胸骨左緣第3、4肋間心尖部胸骨左緣第2肋間舒張期連續(xù)性震顫是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一有震顫一定有雜音，有雜音不一定有震顫。有震顫一定有器質(zhì)性病變疾病主動脈瓣狹窄室間隔缺損二尖瓣狹窄動脈導管未閉正常心界叩診方法患者坐位：板指與肋間垂直患者平臥位：板指與肋間平行順序：從清一濁臨床意義心臟因素左室大-呈靴形右室大-向左側(cè)增大明顯二尖瓣狹窄-呈梨形心肌炎-普大心心包積液-心濁音界隨體為改變而變化

心臟的聽診瓣膜聽診部位心率、心律心音心臟雜音心包摩擦音聽診心瓣膜聽診區(qū)二尖瓣聽診區(qū)-心尖部肺動脈瓣聽診區(qū)-胸骨左緣第2肋間主動脈瓣：第一聽診區(qū)在胸骨右緣第2肋間，第二聽診區(qū)在胸骨左緣3-4肋間三尖瓣聽診區(qū)在胸骨下端近右或近左側(cè)處聽診順序聽診內(nèi)容心率：正常60-100次/min，異常時可出現(xiàn)竇性心動過速或竇性心動過緩心律：正常節(jié)律規(guī)整，異?？沙霈F(xiàn)早搏、陣發(fā)性心動過速、傳導阻滯、心房纖顫等房顫的聽診特點：心律絕對不規(guī)則；S1強弱不等且無規(guī)律；脈搏短絀一一心率快于脈率。常見于二狹聽診內(nèi)容心音：心音發(fā)生機理及聽診特點S1：主要有房室瓣關(guān)閉所致，標志收縮期的開始S2:主要有動脈瓣關(guān)閉所致，標志舒張期的開始S3：多見于青少年，似S2的回音第第二心會的區(qū)別區(qū)劇貞第一心音琳以動出動際鼎就的光薪號卜尖需動和諭樹專劫辰時出班打訓呂定低的間廂（吹鞘廳；較fit業(yè)案Iff盤之后尉畏心音的聽診內(nèi)容心音強度改變心音性質(zhì)改變心音分裂額外心音心音強度改變心音強度改變一1S1增強：二尖瓣狹窄，高熱、貧血、甲亢，完全性房室傳導阻滯（大炮音）S1減弱：二尖瓣關(guān)閉不全，主動脈瓣關(guān)閉不全、P-R間期延長，心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭S1強弱不等：房顫，完全性房室傳導阻滯（大炮音）心音強度改變一2S2=A2+P2S2增強原理：源于循環(huán)阻力增加或血流量增加A2增強：高血壓、動脈粥樣硬化P2增強：肺心病、左向右分流的先心病S2減弱原理：源于循環(huán)阻力減少或血流量減少，瓣膜關(guān)閉不全、低血壓A2減弱：主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全P2減弱：肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全心音性質(zhì)改變鐘擺律或/和胎心律鐘擺律：S1、S2音調(diào)接近，兩個心音強弱相等，間隔均勻有如鐘擺的嗒聲音，故稱鐘擺律。胎心律：若同時有心動過速，心率120次/min以上，酷似胎兒心音臨床意義提示病情嚴重，如大面積心梗、重癥心肌炎心音分裂S2分裂生理性分裂通常分裂（P2落后于A2）右室射血延長完右肺動脈瓣狹窄二尖瓣狹窄左室射血縮短二尖瓣關(guān)閉不全室間隔缺損S2分裂固定分裂房間隔缺損反常分裂（逆分裂即A2落后于P2）宀卄完左主動脈瓣狹窄重度高血壓額外心音舒張期早期奔馬律二尖瓣開放拍擊音（開瓣音）喀喇音舒張期早期奔馬律心室心肌受損的重要體征發(fā)生機理：心室舒張早期，急速的血流撞擊無力的心室壁所引起的震動意義：左室功能低下、心肌功能嚴重障礙二尖瓣開放拍擊音（開瓣音）二尖瓣狹窄S2后，音調(diào)咼、響度強、時限短促的尖銳拍擊性附加音喀喇音收縮早期喀喇音（收縮早期噴射音）心底部聽診最清楚肺動脈瓣區(qū)的收縮早期喀喇音見于肺動脈高壓主動脈瓣收縮早期喀喇音見于高血壓、主動脈瓣狹窄收縮中、晚期喀喇音常見于二尖瓣脫垂收縮中、晚期喀喇音+收縮晚期雜音=二尖瓣脫垂綜合征心臟雜音雜音產(chǎn)生的機理基本機理：層流湍流見于心臟或大血管擴張導致瓣膜口相對狹窄。相對性狹窄見于二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄等。器質(zhì)性關(guān)閉不全風濕性心臟病，二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全相對性關(guān)閉不全心腔擴大導致相對性二尖瓣關(guān)閉不全異常通道如室間隔缺損、動脈導管未閉感染性心內(nèi)膜炎、腱索斷裂等雜音的部位最響部位提示病灶產(chǎn)生部位出現(xiàn)的時期按雜音出現(xiàn)的時期不同，將雜音分為：收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音、雙期雜音。舒張期雜音及連續(xù)性雜音均為病理性，收縮期雜音多為功能性。雜音的傳導二閉雜音傳導二狹雜音不傳導二閉雜音傳導二狹雜音不傳導主閉雜音主狹雜音主閉雜音雜音性質(zhì)：吹風樣-二閉、主狹、室缺隆隆樣-二尖瓣狹窄嘆息樣-主動脈關(guān)閉不全機器樣雜音-動脈導管未閉樂性雜音-感染性心內(nèi)膜炎雜音的強度隸256験疳彊度分按*1慣聽診蒔點12尢3申廈456聽診部位期傳導方向雜音性質(zhì)二狹二閉主狹主閉心臟雜音與體位、呼吸、運動的關(guān)系體位某些雜音與體位有關(guān)，原因是使病變部位或血流更靠近體表；或影響了回心血量。例如二尖瓣狹窄：左側(cè)臥位清楚。主動脈瓣關(guān)閉不全：前傾坐位清楚。由臥位變?yōu)檎玖⑽粫r，雜音減弱。呼吸影響呼吸影響了左右心的回心血量，從而影響雜音的強度。如深吸氣，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺動脈瓣的雜音增強；深呼氣時，二尖瓣、主動脈瓣雜音增強。運動血流加速，雜音增強。各瓣膜區(qū)常見雜音聽診二尖瓣區(qū)收縮期雜音見于三尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂、冠心病乳頭肌功能不全等,雜音為吹風樣，較粗糙、響亮，多在3/6級以上，可占全收縮期；左心室擴張引起的二尖瓣相對關(guān)閉不全（如高血壓性心臟病、擴張型心肌病等），雜音為3/6級以下柔和的吹風樣，傳導不明顯；運動、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢等產(chǎn)生的雜音一般為2/6級以下，性質(zhì)柔和,較局限，病因去除后雜音消失。二尖瓣區(qū)舒張期雜音二尖瓣狹窄時，心尖部可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音，呈遞增型，音調(diào)較低而局限，左側(cè)臥位呼氣末時較清楚，常伴有第一心音亢進、二尖瓣開放拍擊音及舒張期震顫，肺動脈瓣第二心音亢進、分裂；主動脈瓣關(guān)閉不全所致的相對性二尖瓣狹窄的雜音，稱為奧-弗雜音（Austin-Flint雜音），性質(zhì)柔和，不伴有第一心音亢進、開瓣音，無震顫。主動脈瓣區(qū)收縮期雜音見于各種病因的主動脈瓣狹窄，雜音為噴射性,響亮而粗糙，呈遞增-遞減型，沿大血管向頸部傳導，常伴有收縮期震顫；主動脈粥樣硬化、高血壓性心臟病等引起的相對性主動脈瓣狹窄，雜音柔和，常有A2增強。主動脈瓣區(qū)舒張期雜音在主動脈瓣第二聽診區(qū)深呼氣末最易聽到，為嘆氣樣，遞減型，可傳至胸骨下端左側(cè)或心尖部，常伴有A2減弱及周圍血管征，見于先天性或風濕性主動脈瓣關(guān)閉不全、梅毒性升主動脈炎等。動脈瓣區(qū)收縮期雜音多見于先天性肺動脈瓣狹窄，雜音粗糙，呈噴射性，強度在3/6級以上，常伴收縮期震顫；二尖瓣狹窄、房間隔缺損等引起的相對性肺動脈瓣狹窄時，雜音限較短，較柔和，伴P2增強亢進。肺動脈瓣區(qū)舒張期雜音器質(zhì)性極少，多由相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全所引起，常見于二尖瓣狹窄、肺心病等，伴明顯肺動脈高壓，雜音為嘆氣樣，柔和，遞減型，臥位吸氣末增強，常伴P2亢進，稱為格-斯雜音（Graham-Steell雜音）。三尖瓣區(qū)收縮期雜音器質(zhì)性者極少見。多為右心室擴大導致的相對性三尖瓣關(guān)閉不全，見于二尖瓣狹窄、肺心病等，雜音柔和，在3/6級以下。胸骨左緣第3、4肋間響亮而粗糙的收縮期雜音該雜音或伴收縮期震顫，見于室間隔缺損或肥厚型梗阻性心肌病。連續(xù)性雜音這是一種連續(xù)、粗糙、類似機器轉(zhuǎn)動的聲音，在胸骨左緣第2肋間隙及其附近聽到，見于動脈導管未閉。器質(zhì)性與功能性收縮期雜音的鑒別，見下表。器質(zhì)性與功離性收編期雜音的鑒別區(qū)別點器質(zhì)性任何瓣披聽遨直肺動區(qū)和（述）心莫部長，常占全收歸期，可題蓋環(huán)不査遜斷吹Wffr粗城吹罐岸.菜和傳導較廣面遠比膠局限續(xù)表區(qū)別點功能性常在2兀級或班上-毗徃：2"組或取下心臟大卅有t宙和（或｝心墜増大心包摩擦音在胸骨左緣3、4肋間隙處較易聽到；病人采取坐位稍前傾，深呼氣后屏住呼吸時易于聽到。見于心包炎。血管檢查及周圍血管征毛細血管搏動征水沖脈交替脈

重搏脈奇脈無脈槍擊音與杜氏雙重雜音其他血管雜音周圍血管征包括：頭部隨脈搏呈節(jié)律性點頭運動、頸動脈搏動明顯、毛細血管搏動征、水沖脈、槍擊音與杜氏雙重雜音。都是由脈壓增大所致，常見于主閉、發(fā)熱、貧血及甲亢。要點十三循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的體征病變afe病變afeMil二帰rsi?容，心炳心籍朋左粒心動賂向左穰炎戕歸張期能煤二噴酵芒剁輛向左下瑕位心蟲摑動向左卞移偽常呈霑舉性￡瓣辭心尖％W左下娜心尖財1向左下移-仏呈f&W.主動聊齒業(yè)梯音界早J0袖向心尖部色亢吐朝歸限的建增左，以后向右護丸凰倉張中晚期際陣樣雜配可心辭腳11,呈継伴稲衆(zhòng)卩』遲分製（動戕區(qū)GiahoSctdl塾昔心紀音黑向左下擴尢心尖部乂廉弱.心尖部冇3代級或以上弩粗縫的吹Mr威廣込舶左紆及sm會隔井可継&心歸界向左F擴兀主動冊亞］W,狀的逼$M頸誹傳導「砂盼和綢Atrialseptaldefect,ASD

Atrialseptaldefect,ASD億環(huán)系統(tǒng)當見疾捅的體征H|質(zhì)主動JW顏面較劃:仁穎觀應喪H動向左下移位業(yè)畝音界向左下薩養(yǎng)就肚榔IU聽諧區(qū)嘆勺轉(zhuǎn)1踢關(guān)岡不全博動明顯、心剜輯并酗fflHt大MJCgWP也好張用余音■町向心痂傳向左T移血且藕團統(tǒng)曹證陽性別心央那5離隊％審弱或廣.可見點頭運劫請先,SJfiJtAirfiii*■Flint嶺協(xié)肚恐張，口戯肝肚腫尢.壓肺，心界吹可拆舖水血聿站快，心尖郵俞張甥奔軋存腫SF?％?lk回流卷閉ttTKiEMCS凹昭性水腫或!M出宦征大it」隨心尖jhs明顯城弱或心來揮動在心■也音界心彈向兩劉擴夂心音錯阮￡-爭如快■紀範墳臥位時肝■頤靜脯回斷征陽性；可WJ視診觸診叩診聽診二狹二閉主狹主閉右心衰心包積液腹部檢查檢查內(nèi)容視診、觸診、叩診、聽診視診內(nèi)容腹部外形正常腹部外形視診、觸診、叩診、聽診視診內(nèi)容腹部外形正常呼吸運動腹壁靜脈胃腸型和揺動波腹壁其他情況平坦:平臥位時腹前面處于肋緣至恥骨聯(lián)合平面略低飽滿:小兒及肥胖者腹部較圓,略高于肋緣。低平:消瘦者腹部下凹低平

異常腹部膨?。海黠@高于肋緣恥骨平面）全腹膨?。撼是蛐位虮鈭@形，見于：腹腔積液：呈蛙腹（外形隨體位而變）腹內(nèi)積氣：呈球形（不隨體位變化）腹內(nèi)巨塊：（足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤）腹部外形異常全腹膨隆局部膨?。阂娪谂K器腫大、腫瘤、炎性包塊視診應注意：膨隆的部位、外形、與體位、呼吸的關(guān)系、博動等全腹部凹陷見于消瘦、脫水、各種慢性疾病所致的惡病質(zhì)（舟狀腹）。呼吸運動正常人：

男性及小兒以腹式呼吸為主女性以胸式呼吸為主腹式呼吸減弱消失：見于腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、腹內(nèi)巨塊、妊娠、膈肌麻痹。腹式呼吸增強：見于癔病、胸水。腹壁靜脈正常人：不顯露、瘦者略可見。腹壁靜脈曲張：見于門靜脈高壓、下腔靜脈梗阻。檢查其血流方向有鑒別意義丙丙乙檢查靜脈血流方向示意圖門靜豚梗阻腹壁注靜豚血流胃腸蠕動波門靜豚梗阻腹壁注靜豚血流胃腸蠕動波正常人：不見胃腸輪廓及蠕動波胃腸梗阻時：可見胃腸輪廓及至左肋緣向右的蠕動波。腹壁其他情況腹紋：白紋一肥胖、妊娠紫紋一皮質(zhì)醇增多癥瘢痕一外傷、手術(shù)、皮膚感染的遺跡腹紋白紋紫紋腹壁皮膚紫紋大腿皮膚紫紋觸診體位：患者仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于身體兩側(cè)，兩腿曲起稍分開使腹肌松弛，做平靜腹式呼吸。醫(yī)生位于患者右側(cè)，手前臂應與患者腹部表面在同一水平。檢查時：態(tài)度和藹，手掌溫暖，動作輕柔，由淺入深。內(nèi)容：檢查腹部有無抵抗感（腹壁的緊張度）、壓痛、搏動、包塊和臟器腫大等。步驟：先行淺觸診（下壓約lcm左右），然后行深觸診（下壓約2cm）,對大量腹水病人可采用浮沉觸診。腹壁緊張度正常人：緊張度適中（觸之柔軟，雖稍有阻力但易壓陷）。緊張度增加:揉面感一結(jié)核性腹膜炎板狀腹一胃腸穿孔所致的急性彌漫性腹膜炎緊張度減低或消失：見于慢性消耗性疾病，經(jīng)產(chǎn)婦，瘦弱的老年人，或剛放過大量腹水的病人。肝臟觸診（單手或雙手法觸診）注意：應在右鎖骨中線上及前正中線上進行測量其肝緣與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。肝臟觸診（單手或雙手法觸診）肝臟觸診示意圖肝臟雙手觸診觸及肝臟應注意：肝臟的大小、硬度、形態(tài)、壓痛、邊緣及表面情況。雙手法觸診肝臟時：用左手托住受檢者的右腰部，大拇指張開置于肋部。右手的觸診方法同前臨床意義肝臟：正常成人肝臟一般觸不到，但腹壁松軟的瘦者深吸氣時可觸及肝臟（肋下Vlcm、劍突下V3cm、表面光滑、質(zhì)軟、無壓痛。肺氣腫、右胸腔大量積液、內(nèi)臟下垂時使肝臟下移，亦可觸肝下緣,但肝濁音上界下移。彌漫性肝腫大:見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝硬化、白血病、血吸蟲病等。局限性肝腫大：見于肝膿腫，肝腫瘤、肝囊腫等。肝臟縮?。阂娪诩毙院蛠喖毙愿螇乃?，晚期肝硬化。膽囊觸痛檢查示意圖醫(yī)生以左手掌放于病人的右肋下部左手大拇指放在腹直肌與肋弓交界處（膽囊點）

Murphy征用力按壓腹壁，然后囑病人緩慢深吸氣,如在吸氣過程中因疼痛而突然停止，稱(Murphy)征陽性，可見于急性膽囊炎。脾臟觸診方法：平臥位：醫(yī)生的左手繞過病人前腹壁，將手掌置于左腰部第7-10肋處，試將脾從后向前托起。脾臟觸診示意圖脾臟腫大測量法和分度8V8臨床意義正常人的脾臟不能觸及內(nèi)臟下垂、左胸腔積液、積氣時膈肌下降可觸及脾臟。輕度脾臟腫大見于：慢性肝炎、傷寒、粟粒性結(jié)核、急性瘧疾、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥和SLE。脾臟質(zhì)地柔軟中度脾臟腫大見于：肝硬化，慢性淋巴細胞白血病，淋巴瘤及慢性溶血性黃疸等?脾臟質(zhì)地一般較硬高度脾腫大見于：慢性粒細胞白血病、黑熱病、慢性瘧疾骨髓纖維化癥等。腎臟觸診（一般雙手觸診法）醫(yī)生以左手掌托住右腰部并向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸氣時雙手夾觸腎臟。如觸及光滑鈍圓的臟器，可為腎下極、此時患者常有酸疼或惡心不適感。正常腎臟：一般不易觸及。瘦長者、腎下垂、游走腎或腎代償性增大時，腎較易被觸到。腎腫大見于：腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。腎臟疾病壓痛點示意圖季肋點_上輸尿_季肋點_上輸尿_管占中輸尿1管占（2）背面季肋點：在第10肋骨前端°上輸尿管點：在臍水平線上，腹直肌外緣?中輸尿管點=在兩側(cè)囂前上棘水平，腹直肌外綾，相當于輸尿管第二狹窄處（入骨盆腔處人（1）腹面腎臟疾病壓痛點示意圖助脊點=在背部脊枉與第12助所成的夾垢頂點，又稱肋脊角°肋在第12肋與腫肌外綾的夾角頂點乂稱肋BS點口叩診：（補充和證實視診和觸診的結(jié)果）腹部叩診：可了解腹腔某些臟器的大小、叩痛、充氣情況、積液、包塊等。叩診方法：直接叩診法與間接叩診法但多用間接叩診法。叩診音響：正常情況下，除肝脾區(qū)，增大的膀胱或子宮，兩側(cè)腹部近腰肌處為濁音外,其余均為鼓音。明顯的鼓音為：胃腸脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔。明顯的濁音或?qū)嵰魹椋焊骨荒[瘤、腫大臟器、大量腹水等。肝臟叩診在右鎖骨中線上，從肺部清音區(qū)（第2、3肋間隙）開始向下叩診由清音轉(zhuǎn)為濁音時，即為肝上界。從右鎖骨中線臍面開始向上叩診，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音時為肝下界。估計肝上下界間距離,正常約9Tlcm。正常肝上界于第5肋間隙，肝下界于右季肋下緣。肝臟叩診移動性濁音的叩診聽診聽診內(nèi)容：腸鳴音、振水音腸鳴音：將聽診器放于臍部附近，聽診至少一分鐘。注意腸鳴音的次數(shù)、音調(diào)強度，如未聽到腸鳴音，則應延續(xù)聽到腸鳴音為止或聽診至少5分鐘。腸鳴音活躍：（腸鳴音＞10次/分）但音調(diào)不高亢見于：饑餓狀態(tài)、急性腸炎、胃腸出血、服用瀉藥后等。腸鳴音減少或消失：（續(xù)3-5分鐘以上才能聽到一次或聽不到）見于急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂或嚴重膿毒血癥所致的腸麻痹。振水音臨床意義：正常人在餐后或進食大量液體之后可產(chǎn)生振水音。但如在清晨空腹或餐后6-8小時以上仍能聽到振水音，則提示幽門梗阻或胃擴張。血管雜音左右上腹部收縮期吹風樣血管雜音常提示：腎動脈狹窄中腹部收縮期噴射性血管雜音常提示：腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄下腹部兩側(cè)收縮期吹風樣血管雜音應考慮：髂動脈狹窄肛門、直腸檢査要點：肛門、直腸視診肛門、直腸指診肛門、直腸視診體位：肘膝位、仰臥位、截石位、左側(cè)臥位或蹲位等視診肛門時注意觀察肛門有無閉鎖或狹窄、有無傷口及感染、有無肛痿及肛裂、有無直腸脫垂、有無痔瘡肛門、直腸指診肛門、直腸指診對肛門直腸疾病的診斷有重要價值。觸診一直腸指診臨床意義：有劇烈觸痛——肛裂與感染。觸痛并有波動感——肛門、直腸周圍膿腫。柔軟光滑而有彈性包塊一一直腸息肉。質(zhì)地堅硬、表面凹凸不平的包塊——直腸癌。指套帶有黏液、膿液或血液——炎癥并有組織破壞。脊柱與四肢檢查要點：脊柱檢查（彎曲度、活動度、壓痛與叩擊痛）四肢、關(guān)節(jié)檢查（形態(tài)、運動功能）脊柱彎曲度脊柱后凸（多發(fā)生于胸段）小兒脊柱后凸：多見于佝僂病成角后凸：多見于胸椎結(jié)合弧形后凸：多見于因骨質(zhì)退行形變的老年人和類風濕性脊柱炎脊柱前凸（多發(fā)生于腰椎）見于大量腹水、髖關(guān)節(jié)脫位、妊娠晚期、腹腔巨大腫瘤等。脊柱側(cè)凸可分為姿勢性和器質(zhì)性兩種脊柱活動度活動受限見于軟組織病變、椎間盤突出等脊柱壓痛與叩擊痛可用直接叩診法和間接叩診法陽性主要見于脊椎病變或腰肌勞損腕關(guān)節(jié)變形腱鞘囊腫、腱鞘滑膜炎及腱鞘纖維脂肪瘤等指關(guān)節(jié)變形見于類風濕、痛風等膝關(guān)節(jié)變形關(guān)節(jié)活動檢查、浮髕試驗杵狀指見于慢性缺氧性疾病匙狀指見于嚴重貧血膝內(nèi)、外翻見于佝僂病和大骨節(jié)結(jié)病足內(nèi)、外翻神經(jīng)系統(tǒng)檢查要點：中樞性與周圍性面神經(jīng)麻痹的鑒別感覺功能檢查、感覺功能障礙及其常見類型運動功能檢查（肌力、肌張力、不自主運動、共濟運動）中樞性與周圍性癱瘓的鑒別神經(jīng)反射檢查（淺反射、深反射、病理反射、腦膜刺激征）◎手寫板函示0311-01上沖樞）闔、中樞建出上運動神經(jīng)元和下運動神經(jīng)元損害的鑒別表現(xiàn)上運動神經(jīng)元下運動神經(jīng)元肌無力是是肌萎縮否是肌束震顫否是腱反射亢進減弱肌張力增咼下降癱瘓痙攣性馳緩性中樞性與周圍性面神經(jīng)麻痹的鑒別中樞性面聊經(jīng)麻痹與周圈性面神醴陣鼻的鑒別方法周同性商棒覽麻堀機上組織（包括蔗威*度航堿T■殲堆r面神垃核戒面榊婭量扯碎比箭犧期町F噩肌閑麻痹.可見矗舞業(yè)同伯令細面臟變駆，從lifiTSSlr不儲誌藥、皺牌沖更閩.鑫肯時口血下垂（或瞇仃乩閉目?佈膜反射消吳.舉曇儈豊不能比肯、取加隹向宿灶樹）?界倦吹1呻初S腮器窿.歐口「冶T垂（或稱n甫握祠褂址對#（）$見尸膽血怦構(gòu)璧、胸腫搐和腦竟零郭見于畳蜜、耳邢或薊廉據(jù)粧、棒經(jīng)野推精別起的腮圈型Hi神婷癇眠此外.還可出現(xiàn)舌麗2總味世障呻好感覺功能檢查、感覺障礙及其常見類型感覺功能檢查淺感覺：痛覺、觸覺、溫度覺。深感覺：運動覺、位置覺、振動覺。復合感覺（皮質(zhì)感覺）：定位覺、兩點辨別覺、立體覺和圖形覺。感覺障礙感覺障礙的形式有：疼痛感覺減退感覺異常感覺過敏感覺過度感覺分離運動功能檢查肌力

肌力分級分級描述0/5無肌纖維活動1/5有肌肉活動，無關(guān)節(jié)運動2/5有關(guān)節(jié)運動，但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但較正常差5/5正常肌力神經(jīng)反射檢查Q李寫祓崗示0312-01袖經(jīng)應地查生理化臨床意義淺反射角膜反射直接存在，間接消失對側(cè)面神經(jīng)癱瘓。直接消失，間接存在一一同側(cè)面神經(jīng)癱瘓。直接、間接均消失一一同側(cè)三叉神經(jīng)病變。腹壁反射上、中、下腹壁反射減弱或消失分別對應于同側(cè)胸髓7?8、9?10、11?12病損。一側(cè)上、中、下腹壁反射同時消失一側(cè)錐體束病損。雙側(cè)昏迷和急性腹膜炎患者。提睪反射雙側(cè)腰髓1?2節(jié)病損。一側(cè)錐體束損害。淺反射腹壁反射：用棉簽輕劃一側(cè)腹壁，引起同側(cè)腹肌收縮。提睪反射：用棉簽輕劃大腿內(nèi)側(cè)緣，引起同側(cè)睪丸上提。腹壁反射及提睪反射

續(xù)表臨床意義深反射橈骨骨膜反射頸髓5?6節(jié)減弱或消失一一相應脊髓節(jié)段或所屬脊神經(jīng)的病變?？哼M錐體束病變，如急性腦血管病、急性脊髓炎休克期過后。肱二頭肌反射肱三頭肌反射頸髓7?8節(jié)膝反射腰髓2?4節(jié)踝反射骶髓1?2節(jié)肱二頭肌反射BXlttZ^KUEK肱三頭肌反射橈反射跟腱反射圈一I*」3W#t皈財小結(jié)仔手寫板圖示飼12-02』三7-S>上7-S9-10口一121-2三7-S>上7-S9-10口一121-22-4病理反射臨床意義病理反射1）巴賓斯基征?錐體束病變，其中巴賓斯基征意義最大。?霍夫曼征多見于頸髓病變（上肢）。2）奧本海姆征3）戈登征4）查多克征5）霍夫曼征6）肌陣攣腦膜刺激征①頸強直?見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液壓力增高。?頸強直也可見于頸椎病、頸部肌肉病變。?凱爾尼格征也可見于坐骨神經(jīng)痛、腰骶神經(jīng)根炎。②凱爾尼格征③布魯津斯基征病理反射

(Babinshi)(Babinshi)?Oppvnheim征檢查示意區(qū)霍夫曼征(Hoffmann'ssign)握住病人的中指，向下彈擊中指指甲，如果出現(xiàn)其余四指的屈曲，大拇指的內(nèi)收，即為

陽性。巴彬斯基征提示上運動神經(jīng)元損害，錐體束損害霍夫曼征提示上運動神經(jīng)元損害，累及上肢腦膜刺激征頸項強直KernigSignBrudzinskiSign第四單元實驗室診斷

血液的一般檢查血紅蛋白測定和紅細胞計數(shù)參考值血紅蛋白（Hb）男：120?160g/L:女：110?150g/L紅細胞（RBC）男：（4.0?5.5）X10i2/L:女：（3.5?5.0）X10i2/L臨床意義貧血分級及其血紅蛋白值貧血分級血紅蛋白（Hb）值輕度>90g/L中度60?90g/L

重度30?60g/L極重度V30g/L生理性；新生兒、高L1居民重度30?60g/L極重度V30g/L生理性；新生兒、高L1居民'紅細腕和血紅螢白增務病理性：阻塞性肺氣腫、肺心病、岌綃型先心病真性紅細胞

增備癥相對性紅細'大量岀汗、連續(xù)嘔吐、反哀婕瀉、夭面積燒傷紅細胞和血紅蛋白增多絕對性紅細胞增多繼發(fā)性生理性：新生兒、高山居民病理性：阻塞性肺氣腫、肺心病、發(fā)紺型先心病原發(fā)性真性紅細胞增多癥相對性紅細胞增多大量出汗、連續(xù)嘔吐、反復腹瀉、大面積燒傷紅細胞及血紅蛋白減少紅細胞生成減少：如葉酸及（或）維生素B12缺乏所致的巨幼細胞貧血:血紅蛋白合成障礙所致的缺鐵性貧血、鐵粒幼細胞性貧血等:骨髓造血功能障礙,紅細胞破壞過多：見于各種原因引起的溶血性貧血，如異常血紅蛋白病、珠蛋白生成障礙性貧血紅細胞丟失過多：如各種失血性貧血等。紅細胞形態(tài)改變和大小改變I匸-%'fInowcinrmiBif料n-rhki斗工衆(zhòng)埋比堅g也*、mim41.*111ah*■I匸-%'fInowcinrmiBif料n-rhki斗工衆(zhòng)埋比堅g也*、mim41.*111ah*■網(wǎng)織紅細胞計數(shù)網(wǎng)織紅細胞為外周血內(nèi)尚未完全成熟的紅細胞。參考值：百分數(shù)0.005?0.015（0.5%?1.5%）絕對值（24?84）X109/L臨床意義：增多：骨髓紅細胞系增生旺盛：貧血。減少：骨髓造血功能減低或紅系增生受抑。.■申舫:.叫.?毎?t'Lrif*'和*%*V-301Jtd貧血治療的療效判斷指標缺鐵性貧血及巨幼細胞貧血患者，治療前網(wǎng)織紅細胞可輕度增多，給予鐵劑或葉酸治療3?5天后，網(wǎng)織紅細胞開始升高，7?10天達到高峰。治療后2周逐漸下降。觀察病情變化溶血性貧血和失血性貧血患者在治療過程中，網(wǎng)織紅細胞逐漸減低，表示溶血或出血已得到控制；反之，如持續(xù)不減低，甚至增高者，表示病情未得以控制，甚至還在加重。紅細胞沉降率測定參考值成年男性：0?15mm/h成年女性：0?20mm/h臨床意義生理性增快婦女月經(jīng)期、妊娠、老年人。病理性增快各種炎癥：如細菌性急性炎癥、風濕熱和結(jié)核病活動期損傷及壞死、心肌梗死等。惡性腫瘤。各種原因?qū)е碌母咔虻鞍籽Y:如多發(fā)性骨髓瘤、感染性心內(nèi)膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎炎、肝硬化等。貧血和高膽固醇血癥。白細胞計數(shù)及白細胞分類計數(shù)參考值白細胞總數(shù)成人（4?10）X109/L臨床意義白細胞數(shù)高于10X109/L稱白細胞增多。低于4X109/L稱白細胞減少。白細胞總數(shù)的增減主要受中性粒細胞數(shù)量的影響。中性粒細胞增多

中性粒細胞減少的常見原因中性粒細胞減少1感染病毒感染、傷寒、瘧疾等2血液系統(tǒng)疾病再生障礙性貧血、粒細胞缺乏癥及惡性組織細胞病等。3理化損傷氯霉素、抗腫瘤藥物、抗結(jié)核藥物、抗甲狀腺藥物、X線及放射性核素等。4自身免疫性疾病自身免疫性疾患：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。5單核-吞噬細胞系統(tǒng)功能亢進脾大殖性疾急性化礒［意性失血増高k■——-殖性疾急性化礒［意性失血増高k■——-總性中零嚴賣的組織擾懾或壞死遛性腫瘤中性粒細胞的核象變化核左移：周圍血中桿狀核增多，并可出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒及早幼粒等細胞，稱為核左移。常見于各種病原體所致的感染、大出血、大面積燒傷、大手術(shù)、惡性腫瘤晚期等。核右移：中性粒細胞分葉過多，正常人以3葉者為主，若5葉者超過3%時稱為核右移。常見于巨幼細胞貧血、惡性貧血：若在疾病進行期突然發(fā)現(xiàn)核右移，表示預后不良。幾種白細胞增多或減少的臨床意義

幾種白細胞增多或減少的臨床意義嗜酸性粒細胞增多減少過敏性疾病傷寒的極期寄生蟲病應激狀態(tài)皮膚病休克血液病及某些惡性腫瘤庫欣綜合征嗜堿性粒細胞增多血液病及某些惡性腫瘤、過敏性疾病。減少一般無臨床意義。淋巴細胞增多：感染性疾病。淋巴細胞性惡性疾病。其他：免疫性疾病、急性傳染病恢復期。相對增多：再生障礙性貧血、粒細胞缺乏癥。減少：相對減少絕對減少（接觸放射線、應用腎上腺皮質(zhì)激素、某些藥物、免疫缺陷性疾病等）。單核細胞增多：某些感染：感染性心內(nèi)膜炎、活動性結(jié)核病、瘧疾。某些血液?。簡魏思毎籽?。減少：一般無臨床意義。記憶匯總一一重要幾種細胞增多或減少的原因增多減少嗜酸性粒細胞過敏+寄牛蟲+血液病淋巴細胞①感染性疾?。?）病毒感染。2）某些桿應用糖皮質(zhì)激素、烷化劑，接觸放射線，免疫缺陷性疾病菌感染，結(jié)核病、百日咳、布魯菌病。某些血液病。急性傳染病的恢復期。單核細1）某些感染：2）單核細胞白血病——

胞血小板計數(shù)參考值_（100?300）X109g/L血小板>400X109g/L稱為血小板增多。<100X109g/L稱為血小板減少。臨床意義增多反應性增多：見于急性大出血及溶血之后、脾切除術(shù)后等。原發(fā)性增多：見于原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細胞增多癥、慢性粒細胞白血病、骨髓纖維化早期等。減少分布異常?脾腫大?血液械稀釋分布異常?脾腫大?血液械稀釋生成陣磚=-苒主障礙性貧血*簡L性自血病-急性放射病殛壞或消軽堆峯t-見于原握:悝皿小扳斑少性議揃?脾功艇亢進-殯繞潼紅斑預搭、湃巴疳-DIG-血柱性血小板減少性蕈麵促凝皿活性血管受損抗贏血活性血管收縮血小板粘附血小板釋放內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)凝血共同途徑凝血酶原酶纖維蛋白［肉源惟唾?。軮T7mrPI〔外懣性謹律］紐鍬因早(TIT)in癒￥lir穗國怪殲雅■蛋合NT、￥1T11,11SI.U.aXU內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)皮細胞凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成artT淳性纖罪番音

v,扎irrXHa#III帥源性vtu*

%/XTXfI(Vfi+Cfi2++PI)V,VT.凝血蔡統(tǒng)C半+組織因子爵Ji酶原11—制Ifrl酶I〕a纖維蛋白原IT纖維蛋白Ia血栓與止血檢査出血時間測定參考值6.9±2.1分鐘，超過9分鐘為異常。延長縮短出血時間（BT）血小板顯著減少：如血小板減少性紫癜。血小板功能不良：如血小板無力癥、巨大血小板綜合征。毛細血管壁異常：如維生素C缺乏癥、遺傳性出血性毛細血管擴張癥。凝血因子嚴重缺乏。血小板聚集試驗參考值因加入的血小板致聚劑不同，參考值不同。臨床意義PAgT增高反映血小板聚集功能增強，見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。PAgT減低反映血小板聚集功能減低，見于血小板無力癥、尿毒癥、肝硬化、骨髓增生性疾病、原發(fā)性血小板減少性紫瘢、急性白血病等。凝血因子檢測活化部分凝血活酶原時間（APTT）測定APTT是反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的篩選試驗。臨床意義APTT延長血漿凝血因子缺乏：因子I、II、V、哪、IX、XI、XH（1、2、5、8、9、11、12）缺

乏；慢性肝病、維生素K缺乏、DIC、纖溶亢進等所致的多種凝血因子缺乏；凝血酶原嚴重減少：如先天性凝血酶原缺乏癥。纖維蛋白原嚴重減少：如先天性纖維蛋白缺乏癥。纖溶亢進：DIC后期繼發(fā)纖溶亢進?？鼓镔|(zhì)增多，因此它是肝素抗凝治療的首選指標血漿凝血酶原時間（PT）測定【原理】被檢血漿加入組織凝血活酶和鈣離子，使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，觀察凝固時間。反映外源性凝血途徑有無障礙的試驗。臨床意義PT延長先天性凝血因子異常：如因子II、V、W、X減少及纖維蛋白原減少。后天性凝血因子異常：如嚴重肝病、維生素K缺乏、DIC后期及應用抗凝藥物。PT縮短主要見于血液高凝狀態(tài)，如DIC早期、腦血栓形成、心肌梗死、深靜脈血栓形成、多發(fā)性骨髓瘤等。血漿纖維蛋白原（Fg）測定【原理】在受檢者血漿中加入凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。臨床意義增高見于糖尿病、急性心肌梗死、急性腎炎、多發(fā)性骨髓瘤、休克、大手術(shù)后、急性感染、妊娠高血壓綜合征、惡性腫瘤及血栓前狀態(tài)等。血漿D-二聚體

測定減低見于血漿D-二聚體

測定血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗（3P試驗）①血漿D-二聚體測定參考值膠乳凝集法：陰性ELISA法：V200ug/L。是纖溶酶分解纖維蛋白的產(chǎn)物。是反映繼發(fā)性纖溶亢進的重要指標。臨床意義本試驗為鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶癥的重要指標繼發(fā)性纖溶癥為陽性或增高，見于DIC，惡性腫瘤，各種栓塞，心、肝、腎疾病等。D-二聚體增高對診斷肺栓塞、肺梗死有重要意義。原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高。②血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗（3P試驗）受檢血漿中加入硫酸魚精蛋白溶液，如果血漿中存在可溶性纖維蛋白單體（sfm）與纖維蛋白降解產(chǎn)物（fbdp）復合物，則魚精蛋白使其析出纖維蛋白單體，纖維蛋白單體自行聚合成肉眼可見的纖維狀物，此則陽性反應結(jié)果。此試驗特異性強，敏感度低。參考值陰性。臨床意義陽性見于DIC的早、中期陰性見于正常人、晚期DIC和原發(fā)性纖溶癥。口服抗凝藥治療監(jiān)測世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦應用國際標準化比值（INR）作為首選口服抗凝藥治療監(jiān)測的指標。參考值0.8?1.5臨床意義WHO規(guī)定應用口服抗凝藥治療的最佳抗凝強度時INR的允許范圍：①術(shù)前兩周或術(shù)中口服抗凝藥，INR為1.5?3.0；②原發(fā)繼發(fā)靜脈血栓的預防，INR為2.0?3.0；③活動性靜脈血栓、肺梗死、復發(fā)性靜脈血栓的預防，INR為2.0?4.0；④動脈血栓栓塞的預防、心臟換瓣術(shù)后，INR為3.0?4.5。骨髓檢查骨髓細胞學檢查的臨床意義確定診斷造血系統(tǒng)疾病輔助診斷造血系統(tǒng)疾病診斷其他非造血系統(tǒng)疾病鑒別診斷骨髓增生程度分級骨髓內(nèi)有核細胞的多少反映骨髓的增生情況，一般以成熟紅細胞和有核細胞的比例判斷骨髓增生的程度。增生程度成熟紅細胞：有核細胞有核細胞（%）常見病因極度活躍1:1>50各種白血病明顯活躍10:110?50增生性貧血、骨髓增值性疾病活躍20:11?10正常骨髓、某種貧血減低50:10.5?1非重型再障、粒細胞減少或缺之癥極度減低200:1<0.5重型再障肝臟病常用的實驗室檢查

輩白質(zhì)代謝檢查膽紅素代

謝檢查r輩白質(zhì)代謝檢查膽紅素代

謝檢查rIimhhimmiHiiiiiiiiiiiiiiiii肝臟病當用的血漕酶檢查常用的實驗室」檢查乙型肝炎

病毒標志

物檢測蛋白質(zhì)代謝檢查血清蛋白測定參考值血清總蛋白(STP)60?80g/L；白蛋白(A)40?55g/L；球蛋白(G)20?30g/L；A/G(1.5?2.5)：1。臨床意義STPV60g/L或AV25g/L，稱為低蛋白血癥；STP>80g/L或G>35g/L,稱為咼蛋白血癥或咼球蛋白血癥。血清總蛋白及白蛋白減低見于肝臟疾病。低蛋白血癥也可見于肝外疾病:①蛋白質(zhì)攝入不足或消化吸收不良。②蛋白質(zhì)丟失過多。③消耗增加。血清總蛋白及白蛋白增高主要見于各種原因引起的嚴重脫水。血清總蛋白及球蛋白增咼主要是因球蛋白增咼引起，其中以球蛋白增咼為主。咼蛋白血癥見于：①慢性肝病。②M球蛋白血癥。③自身免疫性疾病。④慢性炎癥與慢性感染。血清蛋白電泳參考值醋酸纖維素膜法：白蛋白0.61?0.71；a］球蛋白0.03?0.04；a2球蛋白0.06?0.10；B球蛋白0.07?0.11；Y球蛋白0.09?0.18。臨床意義肝臟疾?。郝愿窝?、肝硬化、肝癌(多合并肝硬化)，表現(xiàn)為血清白蛋白及aU球蛋白減低，Y球蛋白增高。重度慢性肝炎和失代償性肝硬化時，Y球蛋白增高尤為顯著。Y球蛋白長時間持續(xù)上升，是急性肝炎轉(zhuǎn)為慢性肝炎并向肝硬化發(fā)展的先兆。M球蛋白血癥如多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等，白蛋白輕度減低，Y球蛋白明顯增高。腎病綜合征、糖尿病腎病由于血脂增高，可致a?及B球蛋白等脂蛋白增高，白蛋白、Y球蛋白減低。膽紅素代謝檢查關(guān)于膽紅素的規(guī)律總膽紅素都增高結(jié)合為主一一阻塞性非結(jié)合為主——溶血性結(jié)合/非結(jié)合都增高——肝細胞性正常膽紅素代謝血韭結(jié)合膽紅素結(jié)音膽紅素(弱十)正常膽紅素代謝血韭結(jié)合膽紅素結(jié)音膽紅素(弱十)(-)尿尿膽原(+)尿膽素(+)尿膽紅壷㈠糞糞膽原(+)溶血性黃疽血菲結(jié)合膽紅素(+++)結(jié)合膽紅毒(-)尿尿膽匣（卄）尿膽素O)尿膽紅盍(-)糞糞膽原出詛＜1章正常代送那竄圖黃疸實驗室檢查鑒別表性

疸聲疸

黃阻黃胞疸細黃肝性血清膽紅素定:量（umpyL）杲液性

疸聲疸

黃阻黃胞疸細黃肝性血清膽紅素定:量（umpyL）杲液糞便3.4-17.11”7-1[!”2U-&”81：2H(-(-))黃^色正常TTTt輕度f■或正常強心）（-）加深忖輕度懺正常(-)(4)變淺或灰J或消失自色忖tT(+)或(4(-))變淺或正C或消失?？偰懠t素非結(jié)合膽結(jié)合膽紅素紅素尿膽原犀脾紅素顏色糞膽原肝臟病常用的血清酶檢查血清氨基轉(zhuǎn)移酶測定參考值谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT10?40u/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶AST10?40u/L臨床意義肝臟疾?、偌毙圆《拘愿窝讜r，ALT與AST均顯著升高，以ALT升高更加明顯。急性重癥肝炎AST明最升高，但在病情惡化時，黃疸進行性加深，酶活性反而降低，即出現(xiàn)“膽-酶分離”現(xiàn)象，提示肝細胞嚴重壞死，預后不良。慢性病毒性肝炎：ALT與AST輕度增高或正常，ALT/AST>1；若AST增高明顯，ALT/ASTV1,提示慢性肝炎進入活動期。急性心肌梗死發(fā)病后6?8小時AST增高，18?24小時達高峰，4?5天恢復正常，若再次增高提示梗死范圍擴大或有新的梗死發(fā)生。堿性磷酸酶（ALP）臨床意義——增高見于：①膽道阻塞性疾?。虎诟窝?；③肝膽系統(tǒng)以外疾病如纖維性骨炎、佝僂病、骨軟化癥、成骨細胞瘤等。Y-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（Y-GT）臨床意義——增高見于：肝癌。②膽道阻塞。③肝臟疾?。杭毙愿窝譟-GT呈中等度升高；Y-GT持續(xù)升高，提示病變活動或病情惡化。乳酸脫氫酶（LDH）臨床意義——增高見于：肝臟疾病：肝炎，肝癌尤其是轉(zhuǎn)移性肝癌時LDH顯著升高。急性心肌梗死。乙型肝炎病毒標志物檢測——兩對半檢查乙肝病毒檢測項目及意義——重要??！檢測項目陽性（+）意義l.HBsAg-表面抗原感染HBV，見于HBV攜帶者或乙肝患者。無傳染性。2.抗HBs-表面抗體注射過乙肝疫苗或曾感染過HBV,目前HBV已被清除者保護性抗體。3.HBeAg-e抗原有HBV復制，傳染性強4.抗HBe-e抗體HBV大部分被清除或抑制，傳染性降低。5.抗HBc-核心抗體曾經(jīng)或正在感染HBV，是診斷急性乙肝和判斷病毒復制的重要指標。HBsAG抗HBsHBeAg抗Hbe抗HBc檢測結(jié)果分析+-+--急性感染早期，HBV復制活躍+-+-+急或慢性HB，HBV復制活躍++急或慢性HB，HBV復制減弱+--++HBV復制停止，“健康攜帶”+HBV-DNA處于整合狀態(tài)未感染HB，缺乏免疫力-+病后或接種疫苗后獲得免疫力-+-++HBV感染恢復階段-+--+HBV感染恢復階段大三陽與小三陽臨床意義——重要！+既往HBV感染，未產(chǎn)生抗HBs大三陽（135）小三陽（145）l.HbsAg（表面抗原）陽性HBV正在大量復制，有較強的傳染性。l.HbsAg（表面抗陽性HBV復制減少，傳染性降低

原）3.HbeAg（e抗原）4.抗-Hbe（e抗體）5.抗-HBc（核心抗體）5.抗-HBc（核心抗體）腎功能檢査內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）測定參考值成人（體表面積以1.73m2計算）80?1