血漿n-末端b型利鈉肽原水平與icu重癥預(yù)后的相關(guān)性研究

血漿n-末端b型利鈉肽原水平與icu重癥預(yù)后的相關(guān)性研究

b-li鈉b基因（bp）是一種主要由心肌細(xì)胞分泌的多媒體心臟神經(jīng)激素。它不僅能擴(kuò)張血管，而且能穿透腎素-血管緊張素-羧甲基吡啶系統(tǒng)，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)鈉尿的排出，減少鈉尿潴留。這是心臟的重要特征，也存在于腦框架中。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/心臟學(xué)會(huì)(ACC/AHA)慢性心力衰竭指南推薦將血液BNP水平測(cè)定作為心力衰竭的診斷和預(yù)后指標(biāo)。心肌缺血可導(dǎo)致心肌收縮力減弱,心室壁張力增加,刺激心室肌細(xì)胞以激素原的形式合成和分泌pro-BNP,隨后迅速降解為BNP和N-末端B型利鈉肽原(N-terminalprobrainnatriureticpeptide,NT-proBNP)。NT-proBNP升高常見于心力衰竭、心肌梗死、高血壓性心臟病、心肌病等心臟疾病,同時(shí)與心源腦梗死有關(guān)。NT-proBNP較BNP能夠更敏感地對(duì)心力衰竭患者的預(yù)后作出預(yù)測(cè)。本研究旨在通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,評(píng)價(jià)血漿NT-proBNP水平對(duì)ICU重癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。1數(shù)據(jù)和方法1.1納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇2011年10月～2012年4月我院ICU收治的137例患者,均符合《中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房(ICU)建設(shè)與管理指南(2006)》中的疾病收治范圍。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18歲;(2)急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ系統(tǒng)(acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ,APACHEⅡ)≥13分;(3)感染、休克、電解質(zhì)紊亂、心臟疾病及各器官或系統(tǒng)嚴(yán)重障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)收入ICU<1d;(2)患內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者;(3)收入ICU前48h內(nèi)使用激素或輸入全血、血漿蛋白者;(4)妊娠期及哺乳期女性。所有患者均簽署知情同意書,本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。1.2u3000血清蛋白的檢測(cè)所有患者進(jìn)入ICU后立即行血常規(guī)、生化檢查及動(dòng)脈血?dú)夥治?并行APACHEⅡ評(píng)分。24h內(nèi)經(jīng)肘靜脈抽取2mL靜脈血放入含有EDTA的抗凝管中,靜置15min后以3000r/min離心10min,取血漿保存?zhèn)錅y(cè)。所有患者NT-proBNP水平測(cè)定均采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA),試劑盒由美國(guó)EVER公司提供,嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作,于450nm處檢測(cè)OD值。1.3數(shù)據(jù)均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差及檢驗(yàn)所有數(shù)據(jù)均采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,非正態(tài)分布時(shí)用中位數(shù)表示,經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)后采用t檢驗(yàn);計(jì)量資料比較采用χ2檢驗(yàn);采用Logistic回歸分析行多因素分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1例死亡組患者異形相關(guān)資料比較137例患者的28d病死率為31.39%(43/137),以28d為結(jié)局,94例存活(存活組),43例死亡(死亡組)。兩組患者年齡、性別、入ICU即時(shí)平均APACHEⅡ評(píng)分及合并并發(fā)癥(包括缺血性心臟疾病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟病、糖尿病、腦血管疾病)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但死亡組嚴(yán)重感染患者所占比例多、APACHEⅡ評(píng)分高,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。2.2兩組血漿nt-probnp比較存活組與死亡組血漿NT-proBNP水平均于入ICU第2天到達(dá)峰值。存活組與死亡組第1天血漿NT-proBNP水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);死亡組第2天、第3天、第5天和第7天血漿NT-proBNP水平均顯著高于存活組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。2.3nt-probnp最優(yōu)臨界值ROC曲線分析顯示,NT-proBNP水平曲線下面積為0.758[95%CI:0.635～0.822],NT-proBNP最佳臨界值為1565.2ng/L,其預(yù)測(cè)預(yù)后的敏感性為76.8%,特異性為70.3%;APACHEⅡ評(píng)分曲線下面積為0.733。多元回歸分析結(jié)果顯示,NT-proBNP>1565.2ng/L及APACHEⅡ評(píng)分均可預(yù)測(cè)患者28d病死率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。3nt-probnp及磺酰胺治療的聯(lián)合應(yīng)用當(dāng)心肌細(xì)胞受到刺激后,產(chǎn)生含有134個(gè)氨基酸的BNP前體(pre-proBNP),然后形成含有108個(gè)氨基酸的BNP前體(proBNP),后者在內(nèi)切酶的作用下裂解為含有76個(gè)氨基酸、無生物活性的NT-proBNP和含有32個(gè)氨基酸、有活性的BNP。由于NT-proBNP半衰期(120min)較BNP(22min)更長(zhǎng),體外穩(wěn)定性更強(qiáng),無生理活性,且在血液中的濃度比BNP高,故測(cè)定機(jī)體NT-proBNP水平有助于判斷心臟疾病患者的預(yù)后。國(guó)內(nèi)外對(duì)于BNP及NT-proBNP在心血管疾病中的研究已有較多報(bào)道。Sabatine等的研究表明,一過性缺血可誘導(dǎo)BNP基因轉(zhuǎn)錄加快和表達(dá)增加,因此,當(dāng)ACS患者心肌缺血越嚴(yán)重時(shí),NT-proBNP水平升高越明顯。Estrada等檢測(cè)到ACS患者血液NT-proBNP水平升高,且與冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度及心肌梗死的面積相關(guān)。Eren等研究發(fā)現(xiàn),NT-proBNP水平可以反映血管病變的嚴(yán)重程度。齊康等研究發(fā)現(xiàn),急性心肌梗死合并初發(fā)心房顫動(dòng)(NOAF)患者NT-proB-NP水平顯著高于無心房顫動(dòng)患者(P<0.01),且NT-proBNP水平對(duì)NOAF的預(yù)測(cè)能力最強(qiáng),可用于NOAF發(fā)作的預(yù)測(cè)和危險(xiǎn)分層。韋丙奇等研究發(fā)現(xiàn),心力衰竭患者血漿NT-proBNP濃度顯著高于非心力衰竭組(P<0.01),提示血漿NT-proBNP是陳舊性心肌梗死患者中診斷失代償性心力衰竭的可靠指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示,死亡組血漿NT-proBNP顯著高于存活組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且死亡組患者嚴(yán)重感染的比例(22/43)顯著高于存活組(31/94)(P<0.05)。劉丹等研究了血漿NT-proBNP水平對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克患者預(yù)后的預(yù)測(cè)作用,結(jié)果發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重感染和感染性休克患者的血漿NT-proBNP值普遍升高,是預(yù)測(cè)患者住院病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Almog等納入內(nèi)科ICU患者為研究對(duì)象,結(jié)果發(fā)現(xiàn),入ICU時(shí)NT-proBNP水平明顯升高者其預(yù)后較差。與本研究結(jié)果基本一致。此外,本研究中多元回歸分析結(jié)果顯示,血漿NT-proBNP最佳臨界值為1565.2ng/L,此時(shí)預(yù)測(cè)患者預(yù)后的敏感性為76.8%,特異性為70.3%。血漿NT-proBNP>1565.2ng/L是預(yù)測(cè)患者28d病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。與Kotanidou等的結(jié)果基本一致,但其報(bào)道的NT-proBNP最佳臨界值941ng/L低于本研究中的1565.2ng/L。APACHE評(píng)分是目前應(yīng)用最為廣泛的一種重癥評(píng)分法,APACHEⅡ評(píng)分是預(yù)測(cè)重癥患者預(yù)后的重要因子。研究表明,APACHEⅡ評(píng)分與患者的病情嚴(yán)重程度顯著相關(guān),其預(yù)測(cè)患者病死率與實(shí)際病死率一致性較高。本研究發(fā)現(xiàn),死亡組患者APACHEⅡ評(píng)分[(28.8±4.0)分]顯著高于存活組[(17.3±4.5)分],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),可能與死亡組患者合并嚴(yán)重感染,導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂等內(nèi)環(huán)境失調(diào),使受損臟器增多,患者預(yù)后則較差。血漿NT-proBNP與APACHEⅡ評(píng)分均為患者28d病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,二者預(yù)測(cè)能力相近(ROC曲線下面積0.758比0.733),但APACHEⅡ評(píng)分涉及的觀察指標(biāo)較多,而NT-proBNP檢測(cè)則較APACHEⅡ評(píng)分更方便、快捷、高效。此外,有研究報(bào)道疾病的嚴(yán)重程度與嚴(yán)重并發(fā)癥顯著相關(guān)。但本研究中未觀察到存活組與死亡組缺血性心臟疾病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟病、糖尿病、腦血管疾病等并發(fā)癥間的差異(P>0.05),可能與本研