急性腎功能衰竭課件

急性腎功能衰竭

AcuteRenalFailure

ARF急性腎功能衰竭

AcuteRenalFailure

1腎臟是機(jī)體維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的最重要器官之一。它有著一系列重要的生理和內(nèi)分泌功能，在保持酸堿、水和電解質(zhì)平衡以及調(diào)節(jié)細(xì)胞外液容量和血壓方面都起著核心作用。腎臟是機(jī)體維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的最重要器官之一。它2腎臟又能夠產(chǎn)生多種激素，如：腎素、血管緊張素、前列腺素、維生素D、內(nèi)皮素以及促紅細(xì)胞生成素等。腎臟還是排泄大量含氮產(chǎn)物和其他中間代謝產(chǎn)物的正常途徑。腎臟又能夠產(chǎn)生多種激素，如：腎素、血管緊張素、前列腺3急性腎功能衰竭定義：

急性腎功能衰竭是臨床綜合征，表現(xiàn)為各種原因所引起的急性腎實(shí)質(zhì)損害，在數(shù)小時(shí)到數(shù)周內(nèi)使腎臟排泄功能迅速減退，導(dǎo)致腎臟失去調(diào)節(jié)能力，不能維持體液和電解質(zhì)平衡，不能將體內(nèi)代謝產(chǎn)物和毒性物質(zhì)排出體外，從而引起血漿內(nèi)含氮產(chǎn)物的升高和（或）腎臟無(wú)法調(diào)節(jié)細(xì)胞外液容量或成分，表現(xiàn)為血尿素氮及血肌酐快速、持續(xù)升高。急性腎功能衰竭定義：

急性腎功能衰竭是臨床綜合征，表4

當(dāng)肌酐清除率下降并低于正常水平的1/2時(shí)，就會(huì)造成水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)及氮質(zhì)血癥。

在觀察危重病人時(shí)：

總尿量400ml/24h，或100ml/h以下這是急性腎功能衰竭出現(xiàn)的一個(gè)重要信號(hào)，應(yīng)當(dāng)予以重視。

尿量<400ml，少尿

<100ml，無(wú)尿

（指在既往史中沒(méi)有腎功能損害病史）

當(dāng)肌酐清除率下降并低于正常水平的1/2時(shí)，就會(huì)5

急性腎功能衰竭在原有的慢性腎臟疾患、腎功能不全的基礎(chǔ)上，肌酐清除率較前又下降15%，血肌酐升高達(dá)400umol/L以上。

在非少尿型急性腎功能衰竭者，其尿量可在800ml/24h以上，而血清中尿素氮、肌酐呈進(jìn)行性升高。急性腎功能衰竭在原有的慢性腎臟疾患、腎功能不全的6

由于急性腎功能衰竭還可能與其他器官功能障礙并存（如：心、肝、肺）構(gòu)成多器官功能衰竭綜合征，盡管急性腎功能衰竭是可逆的，但是，原發(fā)病重、合并癥危險(xiǎn)，死亡率很高，因此，預(yù)付發(fā)生和嚴(yán)密監(jiān)視以及合理治療是極其重要的。由于急性腎功能衰竭還可能與其他器官功能障礙并存（如：7對(duì)急性腎功能衰竭的治療在于：

1、盡可能的預(yù)付急性腎功能衰竭的發(fā)生；

2、努力發(fā)現(xiàn)急性腎功能衰竭的早期先兆象；

3、及時(shí)控制急性腎功能衰竭的發(fā)展；

4、最關(guān)鍵的問(wèn)題是及時(shí)根據(jù)病因給予最恰當(dāng)?shù)奶幚?。?duì)急性腎功能衰竭的治療在于：

1、盡可能的預(yù)付急性腎功能衰竭8急性腎功能衰竭類型：

1、以少尿或無(wú)尿?yàn)樘攸c(diǎn)者稱為少尿型急性腎衰；

2、一部分患者并無(wú)少尿或無(wú)尿表現(xiàn)，但腎小球?yàn)V過(guò)率迅速減退，血尿素氮及肌酐迅速升高，此型稱為非少尿型急性腎衰。急性腎功能衰竭類型：

1、以少尿或無(wú)尿?yàn)樘攸c(diǎn)者稱為少尿型急性9一、病因一、病因10（一）腎前性氮質(zhì)血癥

使腎血灌注量減少

（二）腎后型氮質(zhì)血癥

腎以下尿路梗阻

（三）腎性急性腎衰

腎臟器質(zhì)性疾患所致（一）腎前性氮質(zhì)血癥

使腎血11腎臟器質(zhì)性疾患所致

急性腎功能衰竭可能同時(shí)會(huì)伴有不同類型的損害，要將一個(gè)急性腎功能衰竭患者歸入某一種類型有時(shí)有一定的難度，需要綜合一系列臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，而且有時(shí)還需要影像學(xué)檢查才能完成。腎臟器質(zhì)性疾患所致

急性腎功能衰竭可能同時(shí)會(huì)伴有不同類型的損12大約有60%急性腎功能衰竭與創(chuàng)傷和手術(shù)有關(guān)，即腎前性因素和腎后型因素；如果挽救及時(shí)可以避免腎單位（腎實(shí)質(zhì)）的損傷，反之，引起腎實(shí)質(zhì)損害。另外的40%是內(nèi)科疾病引起。大約有60%急性腎功能衰竭與創(chuàng)傷和手術(shù)有關(guān)，即腎前性因素和腎13二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制14急性腎衰的發(fā)病機(jī)制仍未十分明了，有多種因素參與。不同的病因、病情、病期和不同程度的腎損傷，發(fā)病機(jī)制亦不盡相同。腎缺血和腎中毒是急性腎功能衰竭的主要起始，兩者相互作用，難以截然分開(kāi)。急性腎衰的發(fā)病機(jī)制仍未十分明了，有多種因素參與。不同的病因、15循環(huán)血量減少腎血流量減少入球動(dòng)脈阻力增高腎缺血循環(huán)血量減少腎血流量減少入球動(dòng)16急性腎功能衰竭課件17急性腎功能衰竭課件18急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)理是一個(gè)錯(cuò)綜復(fù)雜的過(guò)程，有些理論或者被放棄，或者被放棄，或者存在爭(zhēng)議，但是腎血管收縮缺血和腎小管上皮細(xì)胞變性和壞死是主要原因。急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)理是一個(gè)錯(cuò)綜復(fù)雜的過(guò)程，有些理論或者被19三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)20急性腎功能衰竭的病程分為兩個(gè)期：

1、少尿期或無(wú)尿期；

2、多尿期。急性腎功能衰竭的病程分為兩個(gè)期：

1、少尿期或無(wú)尿期；

2、21少尿期：

少尿期為急性腎功能衰竭整個(gè)病程的主要階段，約1-2周（5天——1月）。臨床表現(xiàn)為尿量驟減或逐漸減少，在原發(fā)病作用后數(shù)小時(shí)或數(shù)日出現(xiàn)少尿（每日尿量<400ml）或無(wú)尿（每日尿量<100ml），少尿期越長(zhǎng)，病情越重。由少尿期轉(zhuǎn)變?yōu)闊o(wú)尿期，表明病情在加重。少尿期：

少尿期為急性腎功能衰竭整個(gè)病程的主要階段，22少尿期主要表現(xiàn)為水、電解質(zhì)、酸堿平衡的失調(diào)和代謝產(chǎn)物的積聚。高血鉀癥是少尿期最危險(xiǎn)的電解質(zhì)失調(diào)，因?yàn)檎Ｈ?0%的K+是從腎臟排泄，K+排出受限，血鉀迅速升高>6—6.5mmol/L,可引起心律失常，心跳驟停。少尿期主要表現(xiàn)為水、電解質(zhì)、酸堿平衡的失調(diào)和代謝產(chǎn)物的積聚。23臨床表現(xiàn)：

由于少尿期體內(nèi)水的蓄積（水中毒），低鈉（稀釋性低鈉血癥、鈉泵效應(yīng)下降），高血鉀（鉀排出障礙）病人可以出現(xiàn)高血壓、肺水腫和心力衰竭、心臟驟停。含氮物質(zhì)和酸性物質(zhì)不能經(jīng)腎臟排出，積聚在體內(nèi)，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥和代謝性酸中毒，可以有惡心、嘔吐、頭暈、煩躁、嗜睡以及昏迷等。臨床表現(xiàn)：

由于少尿期體內(nèi)水的蓄積（水中毒），低鈉（稀釋性低24多尿期：

在少尿期或無(wú)尿期后，如在24小時(shí)內(nèi)尿量增加或超過(guò)400ml，就可以認(rèn)為是多尿期開(kāi)始。多尿期約持續(xù)2周時(shí)間，尿量可以達(dá)3000ml以上。

進(jìn)入多尿期初，少尿期的癥狀并不改變，甚至?xí)又?，只有?dāng)血液中肌酐、尿素氮開(kāi)始下降時(shí)，病情才開(kāi)始逐漸好轉(zhuǎn)。多尿期：

在少尿期或無(wú)尿期后，如在24小時(shí)內(nèi)尿量增加或超過(guò)425臨床表現(xiàn):

多尿使水腫消退，一周后血中尿素氮及肌酐逐漸恢復(fù)正常。在多尿情況下，可發(fā)生脫水，大量電解質(zhì)隨尿排出，導(dǎo)致低血鈉、低血鉀。脫水及電解質(zhì)紊亂如不能及時(shí)糾正可導(dǎo)致死亡。

此時(shí)，患者體質(zhì)虛弱，抵抗力差，消瘦，貧血等，容易產(chǎn)生消化道出血和合并感染。臨床表現(xiàn):

多尿使水腫消退，一周后血中尿素氮及肌酐逐漸恢復(fù)正26恢復(fù)期：

多尿期后患者進(jìn)入恢復(fù)期，可持續(xù)6個(gè)月。患者的腎功能逐漸恢復(fù)正常，若部分患者的腎功能不能恢復(fù)，則提示可能遺留永久性損害。

部分患者無(wú)少尿或無(wú)尿表現(xiàn)，但在病因作用后，腎功能急驟惡化，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，血肌酐升高稱為稱為非少尿型腎功能衰竭。此型多由腎毒性物質(zhì)所致。恢復(fù)期：

多尿期后患者進(jìn)入恢復(fù)期，可持續(xù)6個(gè)月?；颊叩哪I功能27四、診斷四、診斷28了解急性腎功能衰竭的各種誘因之間的差異，對(duì)臨床治療是一個(gè)關(guān)鍵。

病史、體檢、尿液檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，以往以及近期用藥情況，有時(shí)還需做腎穿刺活檢等，對(duì)急性腎功能衰竭的診斷都是非常重要的。了解急性腎功能衰竭的各種誘因之間的差異，對(duì)臨床治療是一個(gè)關(guān)鍵29急性腎功能衰竭診斷指標(biāo)：

具有引起急性腎功能衰竭的病因：病因去除后尿量仍不增加；血肌酐以每日44.3~88.5umol/L速度遞增，肌酐清除率較正常下降50﹪；急性腎功能衰竭發(fā)生在慢性腎臟疾病或腎功能不全的基礎(chǔ)上，肌酐清除率較前下降15﹪，血肌酐升達(dá)442.6~531.1umol/L以上。急性腎功能衰竭診斷指標(biāo)：

具有引起急性腎功能衰竭的病因：30腎后性氮質(zhì)血癥診斷指標(biāo)：有導(dǎo)致尿路梗阻的原發(fā)病史；B超檢查腎臟腫大；有腎積水或腎結(jié)石臨床癥狀；同位素腎圖示梗阻圖形；尿蛋白陰性~極微量，沉渣檢查一般正常；解除梗阻后尿量增多，氮質(zhì)血癥緩解。腎后性氮質(zhì)血癥診斷指標(biāo)：有導(dǎo)致尿路梗阻的原發(fā)病史；31腎性急性腎功能衰竭診斷注意要點(diǎn)：腎小球疾病所致者其有原發(fā)病史及臨床癥征，蛋白尿?yàn)?++~++++，伴有血尿及紅細(xì)胞管型。間質(zhì)性腎炎由藥物所致者有用藥物史，并有全身過(guò)敏現(xiàn)象尿蛋白+~++,無(wú)菌性白細(xì)胞尿，尿中嗜酸性白細(xì)胞占30%以上者，非藥物所致者多由感染引起，尿中白細(xì)胞，以中性粒細(xì)胞為主，尿細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性。在排除上述各種腎實(shí)質(zhì)疾病后，如有腎缺血，腎中毒的病因或?qū)е录〖t蛋白尿或血紅蛋白尿病史者，可診斷為急性腎小管壞死。腎性急性腎功能衰竭診斷注意要點(diǎn)：腎小球疾病所致者其有原發(fā)病史32ARF診斷步驟與方法：病史的了解，關(guān)鍵是了解病因；血常規(guī)檢查，了解有否貧血，白細(xì)胞總數(shù)；尿液分析及顯微鏡檢查，了解紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白、管型；血生化檢測(cè)：血肌酐、尿素氮，鈉、鉀、氯、鈣、磷、鎂及碳酸氫根等。X線檢查及B超：腎輪廓，尿路有否結(jié)石，及其他原因；同位素腎圖：了解腎圖曲線形態(tài)。ARF診斷步驟與方法：病史的了解，關(guān)鍵是了解病因；33五、治療五、治療34去除病因，治療原發(fā)病：治療首選應(yīng)當(dāng)針對(duì)引起急性腎功能衰竭的誘因，這樣可以避免或盡可能減少腎小管的損傷。治療藥物的應(yīng)用也應(yīng)當(dāng)考慮對(duì)腎功能的影響和保護(hù)。去除病因，治療原發(fā)?。褐委熓走x應(yīng)當(dāng)針對(duì)引起急性腎功能衰竭的誘35對(duì)急性腎功能衰竭諸環(huán)節(jié)的治療：體液紊亂的治療：水的限制（量出為入、寧少勿多）促使產(chǎn)生尿液的藥物應(yīng)用。電解質(zhì)紊亂的糾正：酸中毒的治療—