脊柱、脊髓損傷

脊柱、脊髓損傷【概述】脊柱脊髓損傷常發(fā)發(fā)生于工礦、交通事故，戰(zhàn)時(shí)和自然災(zāi)害成批發(fā)生。傷情復(fù)雜，多發(fā)傷、傷較多，并多，合并脊髓傷后差，甚至造成殘廢或危及生命。【診斷】有嚴(yán)重外傷史，X線檢查可確診?！局委煷胧?一)急救和搬運(yùn)1.脊柱脊髓傷有時(shí)合并嚴(yán)重的顱腦損傷、部或腹部臟器損傷、四肢，危及傷員生命安全時(shí)應(yīng)首先搶救。2.凡疑有脊柱骨折者，應(yīng)使病人脊柱保持正常理曲線。切脊柱作過伸、過搬運(yùn)動(dòng)作，應(yīng)使在無旋轉(zhuǎn)外情況下，三人用時(shí)平抬平放至木，人少時(shí)可用滾動(dòng)法。對頸椎損傷的病人，要有專人扶托下頜和枕骨，沿縱軸略加力，使頸部保持位，病人置木板用砂袋或折衣物放在頭頸的，防止頭部轉(zhuǎn)動(dòng)保持呼吸道通暢。(二)單純脊柱骨折的治療1.胸腰段骨折輕度椎體壓縮屬于穩(wěn)定型。患者可平臥硬板腰部墊高。數(shù)日可背伸肌鍛煉。能療法可使壓縮椎體自位，恢復(fù)原狀。3～4周后即可在胸背支架保護(hù)下下床活動(dòng)。2.胸腰段重度壓縮超過三分之一應(yīng)予以閉合復(fù)位。可用兩過伸復(fù)位。用兩張高度相差30cm左右的桌子，桌上各軟枕，傷員俯臥部置于高桌上，把住桌邊，兩大腿放上，要使胸骨柄和恥骨聯(lián)合部懸空，利垂的體重逐漸復(fù)復(fù)位后在此位置膏背心固定。固定時(shí)間為3個(gè)月。3.胸腰段不穩(wěn)定型脊柱骨折椎體壓縮超過1/3以上、畸形角大于20°、或伴有脫位可考慮開放復(fù)位內(nèi)固定。4.頸椎骨折或脫位壓縮移位輕者，用頜枕帶牽引復(fù)位，牽引重量3～5kg。復(fù)位后用頭胸石膏固定3個(gè)月。壓縮移位重可持續(xù)顱引復(fù)位。牽引重量可增到6～10k。攝X線片復(fù)查，復(fù)位后用頭胸石膏或頭胸支架固定3個(gè)月，牽引復(fù)位失敗者需切開復(fù)位內(nèi)固定。(三)脊柱骨折合并脊髓損傷脊髓損傷的功能恢復(fù)主要取決于脊髓損傷程度，但及早解除髓的壓迫是保證功能恢復(fù)的首要。手術(shù)治療脊髓損傷患者全復(fù)治療的重要部手術(shù)目的是脊柱正常軸線，椎管內(nèi)徑，直接接地解除骨折塊或脫位對脊髓神經(jīng)，穩(wěn)定脊柱(通過內(nèi)固定加植骨融合)。其手術(shù)方法有：1.頸椎前路減壓植骨融合術(shù)對頸3以下的頸椎骨折可行牽引復(fù)位，前路減壓或次全椎體、植骨融合術(shù)，板螺釘內(nèi)固定或外固定。明顯不穩(wěn)者可繼續(xù)顱骨牽石膏固定。2.頸椎后路手術(shù)脫位為主者牽引復(fù)位后可行后路金屬夾內(nèi)固定及植骨融合術(shù)鋼絲棘突內(nèi)固定融合，必要時(shí)行減壓鋼板螺釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)。3.胸腰段骨折前路手術(shù)對胸腰段椎體爆裂性或粉碎性骨折，多行前路減壓、植骨融鋼板螺釘內(nèi)固定對陳舊性骨折可前方減壓術(shù)。4.胸腰段骨折后路手術(shù)后路手術(shù)包括椎板切除減壓、用椎弓根螺定鋼板或鋼棒復(fù)位定，必要時(shí)行植合術(shù)也可用哈靈或魯凱棒鋼絲內(nèi)固定。(四)綜合癥法1.脫水療法應(yīng)用2醇250ml；2次/d是減輕脊髓水腫。2.激素治療應(yīng)用地塞松10～20mg靜脈滴注，一次/d。對緩解脊髓的創(chuàng)傷性反應(yīng)有定意義。3.一些自由基清除劑如維生素E、AC及輔酶Q等，鈣阻滯劑，利多卡的應(yīng)用被認(rèn)為對脊髓損傷后的繼發(fā)損害有一定好處。4.促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物如三磷酸胞苷二鈉、維生素B、B6、B12等。支持療法注意維持傷員的水和電解質(zhì)平衡，熱量、營養(yǎng)和維的補(bǔ)充。【發(fā)病機(jī)理】1.脊髓休克脊髓損傷早期多伴有脊髓休克。表現(xiàn)損傷平面以覺、運(yùn)動(dòng)、括約能完全喪失。單髓休克可在內(nèi)自行恢復(fù)。球體反射的出現(xiàn)或反射的出現(xiàn)是脊髓休克終止的標(biāo)志。2.脊髓挫裂傷可以是輕度出血和水腫，也可以是脊髓完全挫滅或斷裂。后期可出現(xiàn)囊性變或萎縮。3.脊髓受壓由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組接壓迫脊髓，導(dǎo)血、水腫、缺血等改變。上述病理所致的脊髓損傷臨床表現(xiàn)，根據(jù)損傷程度可以是完全性癱瘓，也可以是不完。【臨床表現(xiàn)】(一)脊柱骨折1.有嚴(yán)重外傷史，如高空落下、重?fù)纛^頸或肩背部、塌方事故、交通事故等。2.病人感受傷局部疼痛，頸部活動(dòng)障礙，腰背部肌肉痙攣，翻身起立。骨折可捫及局限性后形。3.由于腹膜后血腫對植物神經(jīng)刺激，腸蠕動(dòng)減慢，常出現(xiàn)腹腹痛等癥狀，有與腹腔臟器損傷別。(二)合并脊髓和神經(jīng)根損傷脊髓損傷后，在損傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害。1.感覺障礙面以下的痛覺、溫度覺、觸覺及本體覺或消失。參照脊皮節(jié)分布可判斷損傷平面(表3-13-1)。表3-13-1脊髓感覺水平皮膚標(biāo)志頸髓C5肩外側(cè)C6拇指C7中指C8小指

胸髓 腰髓T4乳線 L2大側(cè)T6劍突 L3膝側(cè)T0臍 L4踝側(cè)T2恥緣L5足背

骶髓S1足側(cè)S2大側(cè)S3、4、5肛周2.運(yùn)動(dòng)障礙脊髓休克期，髓損傷節(jié)段以下表為軟癱，消失。休克期過是脊髓橫斷傷則上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)癱瘓，肌張力增腱反射亢進(jìn)，出陣攣和踝陣攣及病理反射。脊髓運(yùn)肉標(biāo)志見表3-13-2。表3-13-2脊髓運(yùn)動(dòng)水平肌肉標(biāo)志頸髓 肌退 腰髓 肌退C4 膈肌 L2 髂肌C5 肱肌 L3 股肌C6 伸肌C7 肱肌 L4 脛肌C8 手肌 L5 背肌T1 小肌 S1 腓肌3.括約肌功能障礙脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留，系膀胱逼尿痹形成無張力性所致。休克期過若脊髓損傷髓平面以上，可自動(dòng)反射膀胱，尿少于100ml，但不能隨意。若脊髓損傷平在園錐部骶髓或骶神損傷，則出現(xiàn)尿，膀胱的排空需增加腹壓(用手?jǐn)D壓腹)或用導(dǎo)尿管來排空尿液。大便也同樣出現(xiàn)便秘和失禁。4.不完全性脊髓損傷損傷平面遠(yuǎn)側(cè)脊髓運(yùn)動(dòng)或感覺仍有部存時(shí)稱之為不完脊髓損傷。臨床以下幾型：(1)脊髓前部損傷：表現(xiàn)為損傷平面以下的主運(yùn)動(dòng)和痛覺消由于脊髓后柱無，病人的觸覺、覺、振動(dòng)覺、運(yùn)動(dòng)覺和深壓覺完好。(2)脊髓中央性損傷：在頸髓損傷時(shí)多見?，F(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)喪失下肢運(yùn)動(dòng)功能存上肢運(yùn)動(dòng)功能喪顯比下肢嚴(yán)損傷平面的腱反失而損傷平面以腱反射亢進(jìn)。(3)脊髓半側(cè)損傷綜合癥(Brown-Sequard'sSymdrome)：表現(xiàn)損傷平面以下的溫覺消失，同側(cè)的運(yùn)動(dòng)功能、位置覺、運(yùn)動(dòng)覺和兩點(diǎn)辨覺喪失。(4)脊髓后部損傷：表現(xiàn)損傷平面以下的深覺、深壓覺、位喪失，而痛溫覺動(dòng)功能完全正常見于椎板骨折傷員?！静l(fā)癥】褥瘡；泌尿系統(tǒng)感染；關(guān)節(jié)僵硬和畸形；呼吸道感染的防治物神經(jīng)系統(tǒng)功能；便泌【輔助檢查】1.X線檢查常規(guī)攝脊柱正側(cè)要時(shí)照斜位。閱片時(shí)測量前部和后部的高上下鄰椎相比較量椎弓根間椎體寬度；測量間距及椎間盤間度并與上下鄰近椎間較。測量正側(cè)位上椎弓根高度。X片基本可確定骨折部位及類型。2.CT檢查有利于判定移位骨折塊侵犯椎管程度和發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤。3.MRI(磁共振)查對判定脊髓損傷狀況極有價(jià)值。MRI可顯示脊髓損傷早期的水腫、出血，并可顯示脊髓損傷的各種變化，脊髓受壓髓橫斷、