發(fā)熱皮疹淋巴結(jié)大

發(fā)熱、皮疹伴淋巴結(jié)腫大經(jīng)典病例分析2023/9/241第一頁，共二十一頁。目錄2023/9/24此處添加公司信息2第二頁，共二十一頁。病例摘要〔一〕2023/9/243患者,男性,23歲,學(xué)生。主因“發(fā)熱5周,伴皮疹、右腋下腫物〞于2022年6月2l日入院。5周前患者踢足球大汗后自覺受涼,3天后出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn),自服白加黑,并發(fā)現(xiàn)右下肢外側(cè)少許紅色丘疹。此后4天自覺發(fā)熱(未測(cè)體溫),口服阿司匹林1片q8h。4周前逐漸發(fā)現(xiàn)前胸部、頭部出現(xiàn)紅色丘疹,(英國(guó))校醫(yī)室診斷為“水痘〞,給予抗病毒等對(duì)癥治療(具體藥物不詳)。每日體溫晨起37.8℃，逐漸升高，16：00超過38.5℃，最高到40℃。3周前洗澡時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)腋下腫物，伴觸痛，仍發(fā)熱。隨后回國(guó),就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診科、內(nèi)科及外科,診斷為“右腋窩淋巴結(jié)炎〞，給予頭孢美唑、克林霉素抗炎。予阿尼利定肌注及布洛芬退熱。效果不明顯。第三頁，共二十一頁。病例摘要〔二〕2023/9/2442周前以“水痘愈合期、發(fā)熱待查〞收入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院皮膚科住院。住院期間出現(xiàn)陰囊部皮疹，體溫＞38.3℃時(shí)伴右手腕關(guān)節(jié)、左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛。給予如下輔助檢查,及利巴韋林、地氯雷他定、復(fù)方甘草酸片、泛昔洛韋抗病毒、抗炎治療,體溫在37-38.5℃?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入筆者醫(yī)院。既往史:既往體健、廣西南寧人,赴英國(guó)讀書3年。自發(fā)病以來消瘦5kg余。否認(rèn)冶游史、吸毒史、濫用藥物史。幼時(shí)在農(nóng)村長(zhǎng)大,疫苗接種史不詳。入院查體：BPl00/75mmHg,P86次/分,R20次/分,T37.8℃,神清,精神可。右側(cè)腋窩觸及一2cm×1.5cm淋巴結(jié)、無觸痛,局部皮溫不高;其它淺表淋巴結(jié)未觸及。左側(cè)膝關(guān)節(jié)無壓痛、無紅腫。心、肺、腹(-)。皮疹描述:軀干見散在分布綠豆至米拉大小丘疹,丘皰疹，局部中央有膿皰、結(jié)痂,四肢、外陰陰囊、陰莖亦見數(shù)顆類似皮疹。第四頁，共二十一頁。病例摘要〔三〕2023/9/245輔助檢査:6月5日血常規(guī)示W(wǎng)BC10.36x109/L,N73.6%；6月7日復(fù)查血常規(guī)示：WBCl0.69Xl09/L,N70.2%；6月l5日復(fù)査血常規(guī)示:WBC8.16x109/L，N70%。電解質(zhì)正常；ALT42U/L,LDH289U/L；凝血分析正常;血培養(yǎng)陰性;ESR55mm/h,CRP22.8mg↑、AS0(-)、RF(-);免疫球蛋白IgG↓；免疫球蛋白IgA↑；IgM↑；補(bǔ)體C3↑；補(bǔ)體C4、T淋巴細(xì)胞亞群正常；血清鐵蛋白564.37ng/m1(21.8-274.6ng/m1);HBsAg(-)Anti-HBs(+)Anti-HBe(+)inti-HCV(-):Anti-HIV(-)；TPHA(-)；RPR(-)。肥達(dá)-外斐試驗(yàn)陰性。瘧原蟲陰性，冷凝集試驗(yàn)陰性、血培養(yǎng)陰性;腹主動(dòng)脈超聲正常;頭顱CT正常;胸片未見異常；腹部B超正常；骨髓穿刺：反響性骨髓象。初步診斷:①發(fā)熱待査;②水痘愈合期;③皮膚痤瘡感染。第五頁，共二十一頁。分析〔一〕2023/9/246水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zostervirus,,VZV)引起的急性傳染病，原發(fā)感染為水痘，潛伏在感覺神經(jīng)節(jié)的VZV再激活引起帶狀皰疹。臨床以皮膚、黏膜上分批出現(xiàn)的斑疹、丘疹、皰疹和結(jié)痂為特征,并可伴有發(fā)熱等全身病癥。全年均可發(fā)病,以冬春兩季較多,發(fā)病對(duì)象多為2-10歲的兒童,但近年來兒童水痘的發(fā)病率逐漸下降,而成人水痘發(fā)病率逐新增多?；颊邽榍鄩涯昴行?以發(fā)熱、皮疹起病,皮疹特點(diǎn)為皮膚分批出現(xiàn)的丘皰疹,歷經(jīng)英國(guó)校醫(yī)院、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院皮膚科?？漆t(yī)師等均診斷為水痘,目前認(rèn)為水痘診斷根本明確。接下決的問題是:①成人水痘患者易出現(xiàn)內(nèi)臟并發(fā)癥,如水痘肺炎、腦炎、肝炎等,要評(píng)估器官受累情況。②患者熱程長(zhǎng)達(dá)5周,在按水痘給予抗病毒及對(duì)癥治療后,發(fā)熱無明顯緩解。另又出現(xiàn)右腋下腫物、關(guān)節(jié)疼痛此時(shí)對(duì)患者的病情產(chǎn)生疑問:①患者成年后患水痘，機(jī)體是否存在能導(dǎo)致免疫缺陷或免疫受損的根底疾病?②長(zhǎng)期發(fā)熱、淺表淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)痛是否還有其他可能的診斷?第六頁，共二十一頁。分析〔二〕2023/9/247患者發(fā)熱持續(xù)3周以上,體溫屢次>38.3℃,符合不明原因發(fā)熱(feVeofunknownoriginFUO)的診斷。FUO的病因譜有一定的規(guī)律性，即所謂“三大類〞：①感染性疾病占25%－45%。②結(jié)締組織-血管性疾病占15%-25%。③腫瘤性疾病占15%-25%。以上疾病譜是本病例臨床診斷的主要思考線索。第七頁，共二十一頁。分析〔三〕2023/9/2481.感染引起FUO的感染性疾病主要由細(xì)菌感染所致,而任何一種致病菌或條件致病菌，抑或L型細(xì)菌性感染均可分為全身感染是主要病因，常見的局灶感染，有局部膿腫、泌尿系統(tǒng)感染與膽道感染，常因沒有發(fā)生明顯的局限性病灶或局部病癥而不被發(fā)現(xiàn)。上呼吸道病毒感染僅在兒童中可能是FUO的病因，在成人中甚少見。全球已有1/3人口，即約24億人感染結(jié)核分枝桿菌。結(jié)核病已在感染性長(zhǎng)期發(fā)熱的病因中上升至首位，其中肺外結(jié)核遠(yuǎn)較肺內(nèi)結(jié)核為多，病變可涉及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。結(jié)核病中重癥病例、老年人及合并糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、應(yīng)用免疫抑制劑或免疫功能低下者，結(jié)核菌素皮內(nèi)試驗(yàn)40%以上可呈陰性。該患者外院未進(jìn)行結(jié)核相關(guān)檢查，應(yīng)行PPD試驗(yàn)、肺部CT檢查、淋巴結(jié)活檢以明確診斷的。第八頁，共二十一頁。分析〔四〕2023/9/249國(guó)外有人認(rèn)為腹腔感染是FUO中最常見的病因，尤其以肝膿腫和膈下膿腫最為多見，其次是盆腔膿腫?；颊叱l(fā)熱,生化ALT、LDH輕度升高外,發(fā)病前無手術(shù)史、外傷史及拔牙史，T淋巴細(xì)胞亞群正常，Anti-HIV(-)，HBsAg(-)，Anti-HBs(+)；Anti-HBe(+)；Anti-Hcv〔-〕；無糖尿病病史;不存在免疫受損。病程中無肝腫大壓痛、右橫膈活動(dòng)受限、黃疸等表現(xiàn);熱程較長(zhǎng),除體重減輕5kg余外,無明顯的毒血癥病癥,無血清白蛋白/球蛋白比例下降,甚至倒置；起病時(shí)有畏寒、寒戰(zhàn),此后再無發(fā)作。故根本可除外肝膿腫和隔下膿腫、盆腔膿腫或膽道感染。外院腹部B超(-),必要時(shí)可行腹部、盆腔CT及MRI,肝動(dòng)脈造影等協(xié)助診斷。尿培養(yǎng)除外慢性尿路感染(一般老年人常見)。第九頁，共二十一頁。分析〔五〕2023/9/2410隨著艾滋病的流行與傳播,因其免疫系統(tǒng)被破壞而致各種時(shí)機(jī)性感染或其本身所引起的長(zhǎng)期發(fā)熱已明顯增加。其中結(jié)核病既是艾滋病患者常見的時(shí)機(jī)性感染之一,又是艾滋病患者常見的死亡原因。此外,肺孢子菌、弓形蟲、真菌、鳥分枝桿菌與CMV、EBV等感染也十分常見?；颊哂螌W(xué)英國(guó)3年,否認(rèn)冶游史、吸毒史、濫用藥物史。實(shí)驗(yàn)室檢查示T淋巴細(xì)胞亞群正常,Anti-HIV(-),不支持艾滋病診斷。第十頁，共二十一頁。分析〔六〕2023/9/24112.腫瘤FUO在腫瘤性疾病中以淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、腎上腺瘤、肝臟腫瘤、腸道腫瘤等較為常見。發(fā)熱與腫瘤組織迅速生長(zhǎng)造成的壞死、腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)、人體白細(xì)胞對(duì)組織壞死與其他炎癥刺激的反響、腫瘤組織本身釋放內(nèi)源性致熱源等有關(guān)。淋巴瘤是引起FUO最常見的腫瘤,以發(fā)熱為主要病癥或首發(fā)病癥者占16%-30%.周期熱最具特征(3-10天的發(fā)熱期與無熱期交替),常提示霍奇金淋巴瘤。本病無特異性病癥,淺表淋巴結(jié)腫大亦可以不明顯,診斷相當(dāng)困難?？尚蠧T、B超、MRI檢査了解腹腔與腹膜后是否有腫大淋巴結(jié)、內(nèi)臟腫瘤。同時(shí)應(yīng)做右腋下淋巴結(jié)活檢、腫瘤抗原檢査,明確診斷。第十一頁，共二十一頁。分析〔七〕2023/9/24123.結(jié)締組織病結(jié)締組織病是數(shù)量相當(dāng)多的一組疾病,包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Still病、藥物熱、多發(fā)性肌炎、風(fēng)濕熱混合性結(jié)締組織病等。在FUO中徑徑表現(xiàn)為熱程長(zhǎng),無毒血癥病癥,發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)?！?〕白塞病患者皮疹呈米粒大小丘疹、丘皰疹,局部中央有膿皰,,l周前出現(xiàn)外陰陰囊部皮疹；應(yīng)鑒別白塞病。但患者未反復(fù)發(fā)生口腔、生殖器潰瘍,無葡萄膜炎,針剌試驗(yàn)陰性,考慮白塞病可能性不大?！?〕Still病〔斯蒂爾病〕：成人Still病是以長(zhǎng)期間歇性發(fā)熱、一過性多形性皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、咽痛為主要臨床表現(xiàn)，并伴有有周圍血白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞增高和肝功能受損等系統(tǒng)受累的臨床綜征。皮疹的特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作性，多形性及多變性,皮疹的形態(tài)以散在的點(diǎn)狀和小片紅斑、斑丘疹為多見?！步酉马摗车谑?，共二十一頁。分析〔一〕2023/9/2413可呈猩紅熱樣、麻疹樣、蕁麻疹樣、多形紅斑、結(jié)節(jié)紅斑等多種表現(xiàn)。消退后常不留痕跡或有輕微色素沉著?？股?zé)o效而腎上腺皮質(zhì)激素有效。其診斷標(biāo)準(zhǔn)：高熱、類特異性皮疹、關(guān)節(jié)痛和白細(xì)胞增高，4條4條中至少符合3條，并排除其他原因，如感染、腫瘤等原因引起發(fā)熱病因后才能考慮此診斷，目前診斷此病為時(shí)尚早。(3)壞死性淋巴結(jié)炎:又稱組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎〔histiocyticnecrotizinglymphadeni-tisHNL〕或Kikuchi病(Kikuchidisease,KD),它是一種良性自限性疾病,常見于年輕女性。臨床上以淋巴結(jié)腫大、持續(xù)性高熱及白細(xì)胞下降為主要表現(xiàn)。病理特征為淋巴結(jié)廣泛凝固性壞死和組織細(xì)胞增生，糖皮質(zhì)激素治療有效。患者反復(fù)高熱,有淋巴結(jié)腫大伴疼痛，需考慮該病可能性,完善淋巴結(jié)活檢可明確診斷。第十三頁，共二十一頁。分析〔一〕2023/9/2414進(jìn)一步診治經(jīng)過:血常規(guī)(6月22日)WBC13.41×109/L,N82.68,L9.12%,PLT321.5×109/L,HGB127.9g/L;血常規(guī)(6月25日)WBC8.75x109/L，N71.96%，L15.2%，PLT311.3x109/L,HGB125.5g/L。降鈣素原<0.5ng/ml；膿皰分泌物培養(yǎng)表皮葡萄球菌；血培養(yǎng)陰性；感染三項(xiàng):肺炎支原體抗體IgG1:40(正常值<1:20),嗜肺軍團(tuán)菌抗體IgM、IgG均陰性,肺炎衣原體抗體IgG陰性；CRP49.6mg/L,ESR68mm/h；鐵蛋白596.8ng/m1;類風(fēng)濕5項(xiàng)(-)；自身抗體譜:抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體可疑陽性,ANCA(-)；。第十四頁，共二十一頁。病例摘要〔一〕2023/9/24156月26日PPD結(jié)果明確為強(qiáng)陽性后即加用利福平、異煙肼抗結(jié)核治療,之后患者體溫逐漸下降至正常。以以下圖為住院期間體溫變化。圖1：為入院后第2天監(jiān)測(cè)，示體溫以夜間及午后升高為主。圖2：為入院后第3天監(jiān)測(cè)，仍以下午及夜間發(fā)熱為主。第十五頁，共二十一頁。病例摘要〔一〕2023/9/2416

圖1：6月26日加用抗結(jié)核治療后體溫逐漸下降到38℃以下。圖2：6月26日后每日18：00體溫逐漸下降。第十六頁，共二十一頁。討論〔一〕2023/9/2417近年來由于兒童接種水痘減毒活疫苗的普及,兒童水痘的發(fā)病率逐漸下降,而成人水痘發(fā)病率逐漸增多。成人水痘與兒童水痘比較,有以下特點(diǎn):①前驅(qū)期較長(zhǎng):從出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、頭痛、咽痛等不同程度的前驅(qū)病癥至出現(xiàn)皮損為1-3天。②臨床病癥明顯:多伴有頭痛、咽痛,有的伴有輕度咳嗽、咳痰及明顯的惡心、嘔吐等消化道病癥,皮疹瘙癢病癥較嚴(yán)重,這可能與成年人對(duì)水痘病毒的反響性較強(qiáng)有關(guān)。③水痘不典型:成人水痘向心性分布不典型,呈廣泛散在,可分布全身。常有不典型的皮膚損害,如大皰、血皰、壞死等,但不一定出現(xiàn)黏膜損害。水痘皰疹消退和結(jié)痂痊愈的時(shí)間更長(zhǎng)。④并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于兒童水痘患者。第十七頁，共二十一頁。討論〔二〕2023/9/2418

水痘常見并發(fā)癥有以下幾種：①繼發(fā)性細(xì)菌性感染；②神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥:如水痘腦炎、周圍神經(jīng)炎等；③水痘肺炎：水痘肺炎的X線表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎和(或)彌漫性結(jié)節(jié)影和(或)肺泡炎,其特征性X線征象為雙肺間質(zhì)性肺炎并彌漫性結(jié)節(jié)影；④水痘肝炎;⑤其他少見并發(fā)癥:如心肌炎、腎炎、關(guān)節(jié)炎、血小板減少等。該患者僅有轉(zhuǎn)氨酶輕度升高,未發(fā)現(xiàn)水痘其他并發(fā)癥征象?；颊?次査胸片均未見異常,胸部CT提示左肺上葉小片滲出影伴空洞形成,符合肺結(jié)核的表現(xiàn)。另外,淋巴結(jié)活檢提示干酪樣壞死性肉芽腫,結(jié)合PPD強(qiáng)陽性,最終診斷為結(jié)核。第十八頁，共二十一頁。討論〔一〕2023/9/2419健康人在接觸水痘病毒后,是否發(fā)病,完全取決于機(jī)體當(dāng)時(shí)的免疫狀態(tài)。因此,免疫力低下的患者患水痘的幾率明顯升高。而反過來,水