ICD植入術中進行除顫閾值測試課件

Myocardial

depressionSevere

hypotensionIntracardiac

thrombus您會在ICD植入術中對以下病人進行DFT測試嗎？1測試感知與漏診:

→0測試除顫電極阻抗:

→代替測試DFT評估遠期放電效果:單相放電→雙相放電→最大釋放能量35J(相當于體外單相600J)→植入后需要調整極性或除顫波斜率、改變除顫向量、增加皮下除顫片或電極組者如今已罕見(1-3%)單純復律→ATPICD植入術中為何要測試DFT？2誘發(fā)與自發(fā)性室速(顫)誘發(fā)室顫方式：①T-shock②50Hz交流電③心室S1S2刺激④猝發(fā)心室刺激心肌缺血狀態(tài)下的室顫＝？誘發(fā)室顫:鎮(zhèn)靜或淺麻醉狀態(tài)，各項臨床指標得到最佳控制。自發(fā)室顫DFT受體位(立位DFT>臥位DFT)、晝夜節(jié)律(DFT高峰出現(xiàn)于上午)以及VT/VF持續(xù)時間(>15秒DFT升高)的影響3Intraoperative

testing

of

the

implantablecardioverterdefibrillator:

Howmuch

is

enough

J

Cardiovasc

Electrophysiol

2006;

17:140DFT不能預測臨床除顫效果術中DFT測試情況臨床除顫成功率P129正規(guī)91%N503安全范圍測試91%N203未測90%NPires

＆Johnson：835例連續(xù)ICD患者三組臨床室律失常除顫成功率無顯著差異;所有首次除顫失敗者二次放電均成功。結論：根據(jù)術中DFT結果調整ICD不能預測除顫成功率4Swerdlow 顧性分析顯示：以高于DFT

10～15J的安全范圍能量可終止83%-93%的自發(fā)性室顫；以20-30J可終止99％；以≥30J可終止全部。故通過測DFT檢出除顫失敗者的機率＜50％，而大約50％不能達到植入標準者可能是假陰性，ICD被進行了不必要的調整PACE

2007;

30:675–700DFT不能預測臨床除顫效果5死亡率：DFT組和NO-DFT組無差別6Heart

Rhythm

2008;5:391PACE，2009;

32:573–578死亡率：DFT組和NO-DFT組無差別DFT組(137例)和NO-DFT組(154例)隨訪2年：總死亡率無明顯差異缺血性心肌病291例, 測DFT組137例；不測DFT組154例。平均隨訪23月，測

DFT組與不測DFT組的總死亡率（20%比16%）、心血管死亡率（13%比10%）以及SCD（3%比0.6%）均無明顯差別DFT同NO-DFT心臟猝死發(fā)生率無明顯差異7DSM/VSMTested(n=204)Untested(n=52)PvalueDevice

settingsFirst-shock

energy

(J)23±6.926.3±7.70.007最大輸出(J)33.3±333.7±2.60.46bpm

threshold

for

VTzone162±11162±120.91bpm

threshold

for

VFzone206±19204±230.56Arrhythmia

therapyAppropriate

(%)63(31)13(25)0.49Energy

delivered

(J)26.7±7.223.33±7.50.31Failed

DC

therapy

(%)3(1.5)0(0)0.61Inappropriate

(%)

31(15)

8(15)

0.97Yoav

Michowitz：對256例接受CRT-D治療者隨訪3±20月，其中204例測DFT，52例未測DFT．結果：av

Michowitz

et,

al.Defibrillation

threshold

testing

fails

to

show

clinical

benefit

during

long-term

follow-upof

patients

undergoing

cardiac

resynchronizationtherapy

defibrillator

implantation

Europace

2011

Jan

19.8生存率:

DFT和NO-DFT組無明顯差別9Europace.

2011

Jan

19.

[Epub

ahead

of

print]，811例ICD植入者中，717例基礎資料可用。平均隨訪45.5個月。低DFT組(＜10J，n=547)和高DFT組(>10Jn=170)存活率無差別（P=0.41）二組VT首次放電成功率均高，與基礎DFT無關10J

Am

Coll

Cardiol

2008;52:551存活率:高DFT和低DFT無差別(SCD-HeFT研究)高DFT和低DFT組存活率無差別:DFT不能預測放電效果或長期死亡率多數(shù)ICD不需治療自發(fā)性室顫SCD-HeFT和MADIT-II研究中，只有＜30%的患者需要ICD除顫治療，大多數(shù)需要ICD處理的心律失常為VT，通過ATP即可有效終止，即便需要電復律，能量亦顯著低于除顫能量Bardy

GH,

Lee

KL,

Mark

DB,

et

al.

Amiodarone

or

an

implantable

cardioverterdefibrillator

for

congestive

heart

failure.

N

Engl

J

Med

2005;352:225–237.Daubert

JP,

Zareba

W,

Hall

WJ,

et

al.

Predictive

value

of

ventricular

arrhythmiainducibility

for

subsequent

ventricular

tachycardia

or

ventricular

fibrillation

inMulticenter

Automatic

Defibrillator

Implantation

Trial

(MADIT)

II

patients.J

AmColl

Cardiol

006;47:98–107.11DFT測試存在風險

誘發(fā)室顫可以引起血液循環(huán)暫停及相應并發(fā)癥如栓塞

電擊可引起心肌損害(肌鈣蛋白升高)和左室功能下降，心肌收縮延遲或電擊后心肌電-機械分離

測試需要麻醉，增加手術風險

其他操作意外加拿大21個中心6年植入ICD

19067例。3例DFT測試相關死亡，5例DFT測試相關性卒中，27例需要延長復蘇，2例延長復蘇后遺留明顯臨床后遺癥Bimie

D

，Tung

S，Simpson

S，et

a1．Complications

associated

with

defibrillationthreshold

testing：the

Canadian

experience．Heart

Rhythm

2008;

5(3):387Steinbeck

G，Dorwarth

U，Mattke

S，et

a1．Hemodynamic

deterioralion

during

ICDimplant：predictors

of

high-risk

patients．Am

Heart

J

1994;

127:1

06412DFT增加醫(yī)療費用13JCE，2010,21:177十大不需要在ICD植入術中DFT測試的理由不同誘發(fā)條件誘發(fā)出來的室顫并非一樣.誘發(fā)性室顫和自發(fā)性室顫是二種不同的心律失常誘發(fā)性室顫難以代表自發(fā)性室顫.大多數(shù)ICD并不需要治療自發(fā)性室顫.術中低DFT不能保證術后可以有效地終止自發(fā)性室顫.ICD術后病人猝死率顯著降低并非因為術中進行了DFT測試.DFT測試與否并不影響長期存活率.DFT測試并非沒有危險.成功測試了DFT的病人冒的風險很大,獲益卻極小.The

road

to

hell

is

paved

with

good

intentions.14Heart

Rhythm

2008;5(3):391-3痛苦費用危險15謝謝16小

結DFT測試結果不能預測放電效果DFT測試結果不能預測長期存活率或死亡率增加操作并發(fā)癥,并有一定風險延長手術及住院時間,增加醫(yī)療費用17DFT采用誘發(fā)室顫的模式，進行測試，但是誘發(fā)性室顫和臨床上自發(fā)性室顫不同，自發(fā)性室速或室顫的首次電擊成功率為

83%～93%,低于誘發(fā)性室顫。誘發(fā)室顫除顫成功率不能預測臨床室顫除顫成功率18臨床上，DFT誘發(fā)室顫的方式不同影響

DFT結果。且這些誘發(fā)方式模擬了在臨床中發(fā)生心臟震蕩和電擊的情況，而大多數(shù)自發(fā)的室顫是由于心肌缺血所致。誘發(fā)的室顫較自發(fā)的室顫更規(guī)整，而室顫的規(guī)則性與除顫的可能性直接相關19患者所處狀態(tài)也直接影響除顫效果麻醉狀態(tài)心肌缺血、電解質紊亂、心力衰竭等使用藥物心臟病變進展體位晝夜節(jié)律20心臟猝死率既往，許多試驗證明植入ICD會使生存率受益的隨機試驗中,操作方案中規(guī)定需要進行DFT測定。有學者認為可能得益于DFT。N

Engl

J

Med，1996,

335:

1

933N

Engl

J

Med，1997,

337:

1

576N

Engl

J

Med，1999,

341:

1

882N

Engl

J

Med，2002,

346:

87721PACE，2009;

32:573–578DFT