高血壓與血管彈性研究生

高血壓防治指南與基礎(chǔ)知識(shí)

溫醫(yī)附二院楊鵬麟病例男性，56歲，有吸煙史20年 發(fā)現(xiàn)血壓高二年，現(xiàn)測(cè)血壓164/94mmHg患者問(wèn)：

1我要注意些什么

2我病重嗎

3我要吃藥嗎

權(quán)威指南2006年NICE/BHS指南

2003JNC7指南2003年WHO/ISH指南

2003ESH指南2007年6月ESH/ESC

發(fā)布新的動(dòng)脈高血壓

治療指南NEW4翹首期待JNC8高血壓指南的公布！國(guó)家/地區(qū)200320042005200620072008200920102011201220132014USAEUUKChinaJapanSouthKoreaTaiwanCanadaWorldwide

Updatedueinnext2years一直等待JNC8高血壓指南JNC7NICEESH/ESCJNC8一直等待JNC8高血壓指南ISHIBCHEPADAKDIGO中國(guó)高血壓流行病學(xué)變化趨勢(shì)患病率(%)按2010年我國(guó)人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國(guó)約有2億(現(xiàn)有3億）高血壓患者，1/5的成人患有高血壓1.2005年版中國(guó)高血壓指南2.2009年基層版中國(guó)高血壓指南

3.2010年版中國(guó)高血壓指南我國(guó)2次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查n=950356

15歲n=272023

18歲我國(guó)15組人群知曉率、治療率和控制率變化知曉率治療率控制率近20年來(lái)，我國(guó)高血壓患者的檢出，治療和控制都取得了顯著的進(jìn)步中國(guó)高血壓流行病學(xué)變化趨勢(shì)我國(guó)高血壓控制率落后于發(fā)達(dá)國(guó)家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血壓控制率（%）高血壓是我國(guó)心腦血管疾病首要危險(xiǎn)因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖我國(guó)多省市心血管病危險(xiǎn)因素隊(duì)列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)結(jié)果納入30121名年齡35-64歲的受試者何謂高血壓高血壓是血管綜合癥是不斷進(jìn)展的血管綜合癥血壓不是恒值，24小時(shí)都在變化高血壓患者的24小時(shí)血壓變化模式中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240診室血壓清晨血壓夜間血壓杓型日間血壓自測(cè)血壓ThomasG.etal.NEnglJMed2006;354:2368-74在24h內(nèi)，血壓變異程度最大的時(shí)間段是在清晨，即從睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開(kāi)始活動(dòng)時(shí)，血壓從相對(duì)較低的水平在短時(shí)間內(nèi)迅速上升到較高的水平，甚至達(dá)到一天內(nèi)最高的水平24小時(shí)內(nèi)血壓是之變化血壓水平的定義和分類JournalofHypertension2007,25:1105–1187.分類收縮壓舒張壓理想<120和<80正常120-129和/或80-84正常高值130-139和/或85-891級(jí)高血壓(輕度)140-159和/或90-992級(jí)高血壓(中度)160-179和/或100-1093級(jí)高血壓(重度)≥180和/或≥110單純性收縮期高血壓≥140和<90血壓測(cè)量方法方法簡(jiǎn)要描述診所血壓坐位測(cè)量?jī)纱危g隔5分鐘，如血壓升高，需測(cè)量對(duì)側(cè)上肢血壓進(jìn)行確診動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估“白大衣高血壓”；若血壓在睡眠時(shí)下降未達(dá)到10--20%，表明CVD危險(xiǎn)增加自測(cè)血壓有利于監(jiān)測(cè)患者降壓治療的效果，增加患者的治療依從性并可用來(lái)評(píng)估白大衣高血壓門(mén)診血壓測(cè)量使用準(zhǔn)確調(diào)校過(guò)的血壓計(jì)，聽(tīng)診測(cè)量血壓患者應(yīng)在有靠背的椅子上靜坐至少5分鐘(不要坐在檢查臺(tái)上)，雙腳著地、上臂置于心臟水平使用合適的袖帶,保證測(cè)量的準(zhǔn)確性至少測(cè)量2次醫(yī)生應(yīng)告訴患者血壓數(shù)值和應(yīng)達(dá)到的血壓目標(biāo)值，并記錄下來(lái)交給患者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在無(wú)靶器官損害的情況下，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可有效評(píng)估“白大衣高血壓”動(dòng)態(tài)血壓的測(cè)量值常低于診所血壓清醒時(shí)，高血壓患者的動(dòng)態(tài)血壓≥135/85mmHg；睡眠時(shí)≥120/75mmHg夜間血壓應(yīng)下降10%--20%；若未達(dá)到10--20%，則患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)增加動(dòng)態(tài)血壓相關(guān)定義2005年指南2010年指南高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜間>125/75mmHg24小時(shí)>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜間>120/70mmHg夜間血壓相關(guān)定義－夜間血壓下降百分率：(白天平均值–夜間平均值)/白天平均值,收縮壓與舒張壓不一致時(shí)，以收縮壓為準(zhǔn)。杓型血壓：夜間血壓下降百分率10-20%。非杓型血壓：夜間血壓下降百分率<10%。超勺型血壓：夜間血壓下降百分率>20%。晨峰血壓－起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值–夜間睡眠時(shí)的收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)1h的平均值)，≥35mmHg為晨峰血壓增高。更加重視動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)自測(cè)血壓可以提供以下資料:對(duì)降壓藥物的反應(yīng)提高治療依從性

評(píng)價(jià)白大衣高血壓在家自測(cè)血壓≥135/85mmHg，應(yīng)考慮為高血壓家中的血壓計(jì)應(yīng)定期校準(zhǔn)高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素

不可改變的危險(xiǎn)因素可改變的危險(xiǎn)因素

年齡超重、肥胖性別膳食高鹽、低鉀、低鈣遺傳因素長(zhǎng)期超量飲酒缺乏體力活動(dòng)長(zhǎng)期精神緊張?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?高危/極高?；颊叩亩x收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg收縮壓＞160mmHg伴低舒張壓(＜70mmHg)糖尿病代謝綜合征≥3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素伴1個(gè)或多個(gè)亞臨床的器官損害:心電圖(尤其是心肌勞損)或超聲心動(dòng)圖(尤其是向心性)提示左心室肥厚超聲檢查提示頸動(dòng)脈壁增厚或斑塊動(dòng)脈僵硬度增加血清肌酐中度提高估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿

確診的心血管或腎臟疾病影響預(yù)后的因素危險(xiǎn)因子收縮壓和舒張壓水平脈壓水平（在老年人中）年齡（男性>55歲；女性>65歲）吸煙血脂異?？偰懝檀?gt;5.0mmol/L（190mg/dl）或；LDL-C>3.0mmol/L（115mg/dl）或；HDL-C：M<1.0mmol/L（40mg/dl），W<1.2mmol/L（46mg/dl）或；甘油三酯>1.7mmol/L（150mg/dl）空腹血糖5.6–6.9mmol/L（102–125mg/dl）糖耐量試驗(yàn)異常腹型肥胖（腰圍男性>102cm,女性>88cm)早發(fā)心血管病家族史（男性年齡<55歲，女性<65歲)糖尿病反復(fù)測(cè)量空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）或負(fù)荷后血糖>11.0mmol/L（198mg/dl）亞臨床器官損害心電圖提示左心室肥厚（sokolov-lyons>38mm;Cornell>2440mm*ms超聲心動(dòng)圖提示左心室肥厚?（LVMIM≥125g/m2,W≥110g/m2）頸動(dòng)脈壁增厚(IMT≥0.9mm)或斑塊頸動(dòng)脈-股動(dòng)脈脈搏波速度>12m/s踝肱指數(shù)<0.9血清肌酐水平輕度升高：男性115-133μmol/L（1.3-1.5mg/dl）；女性107-124μmol/L（1.2-1.4mg/dl）低的估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率?（<60ml/min/1.73m2）或肌酐清除率*（<60ml/min）微量白蛋白尿30-300mg/24h

或白蛋白-肌酐比：男性≥22；女性≥31mg/g肌酐確診的心血管或腎臟疾病腦血管疾?。喝毖宰渲?；腦出血；短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾?。盒募」Ｋ?；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰竭腎臟疾?。禾悄虿∧I?。荒I功能受損（血清肌酐：男性>133,女性>124mmol/L）；蛋白尿（>300mg/24h）外周動(dòng)脈疾病晚期視網(wǎng)膜?。撼鲅驖B出物，視神經(jīng)乳頭水腫注意：在腹型肥胖患者中，同時(shí)出現(xiàn)5個(gè)危險(xiǎn)因子中的3個(gè)，異常的空腹血糖，BP≥130/85mmHg，低HDL-膽固醇和高甘油三酯（如前面所定義）提示發(fā)生了代謝綜合征。IMT:內(nèi)膜中層厚度;*CockroftGault公式;?MDRD公式;?

對(duì)于向心性左心室肥厚的最大風(fēng)險(xiǎn)：左心室重量指數(shù)增加伴室壁/半徑比>0.42注意區(qū)別高血壓的危險(xiǎn)因素與心血管危險(xiǎn)因素的區(qū)別JNC7的按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后其他危險(xiǎn)因素和病史1級(jí)SBP140~159或DBP90~992級(jí)SBP160~179或DBP100~1093級(jí)SBP>=180或DBP>=1101無(wú)其他危險(xiǎn)因素21-2危險(xiǎn)因素3>=3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病4并存臨床情況

低危中危高危

很高危

中危中危高危

很高危

高危很高危很高危

很高危高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級(jí)高血壓SBP140-159或DBP90-992級(jí)高血壓SBP160-179或DBP100-1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高?！?個(gè)其他危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版將合并糖尿病患者劃為很高危人群降壓治療的絕對(duì)療效（較小降壓10/5mmHg及較大降壓20/10mmHg資料）病人危險(xiǎn)分層絕對(duì)危險(xiǎn)治療的絕對(duì)效益（10年間的CVD事件）（每治療1000病人一年防止的CVD事件）

10/5mmHg20/10mmHg低危病人<15%<5<9中危病人15~20%5~78~11高危病人20~30%7~1011~17很高危病人>30%>10>172014JNC8更新要點(diǎn)降壓靶目標(biāo)值啟動(dòng)降壓治療界值采用何種降壓藥物

進(jìn)行起始治療JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427指南更新要點(diǎn)一Inadultswithhypertension,doesinitiatingantihypertensivepharmacologictherapyatspecificBPthresholdsimprovehealthoutcomes?

----Whentoinitiatedrugtreatment?成人高血壓患者，

在某一特定血壓值啟動(dòng)降壓治療是否能改善臨床預(yù)后？

----何時(shí)啟動(dòng)藥物治療?SlidesfromProf.SuzanneOparil,ESH2012何時(shí)啟動(dòng)降壓治療啟動(dòng)降壓治療時(shí)機(jī)對(duì)于≥60歲的高血壓患者，收縮壓≥150mmHg和/或舒張壓≥90mmHg即可啟動(dòng)藥物降壓治療；對(duì)于年齡＜60歲的高血壓患者無(wú)論其是否合并糖尿病等并發(fā)癥，只要收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg即可啟動(dòng)藥物降壓治療；JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427推薦建議對(duì)于≥60歲的患者收縮壓（SBP）控制在140mmHg，如患者耐受沒(méi)有不良副反應(yīng)，醫(yī)生無(wú)需停藥將他們的血壓調(diào)整至接近150mmHg，能夠改善患者的健康狀況是目標(biāo)。（專家觀點(diǎn)）JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427JNC8第一次回答了起動(dòng)降壓治療的界值問(wèn)題JNC7定義了高血壓JNC8定義了降壓治療界值Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427指南更新要點(diǎn)二Inadultswithhypertension,doestreatmentwithantihypertensivepharmacologictherapytoaspecifiedBPgoalleadtoimprovementsinhealthoutcomes?

----Howlowshouldyougo?成人患者，

降壓藥治療至某一特定的血壓水平是否能改善臨床預(yù)后？

----血壓治療目標(biāo)值SlidesfromProf.SuzanneOparil,ESH2012JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427血壓治療目標(biāo)值指南推薦血壓目標(biāo)值推薦對(duì)于≥60歲的高血壓患者，降壓靶目標(biāo)值是收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg；＜60歲的高血壓患者的降壓靶目標(biāo)值收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg；JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427JNC8與JNC7相比放寬降壓目標(biāo)值，簡(jiǎn)化的降壓靶目標(biāo)值易于臨床操作

從整體高血壓患者群體而言

在血壓降低的同時(shí)帶來(lái)心腦獲益對(duì)大于60歲的患者的血壓目標(biāo)值定收縮壓為150/90mmHg；對(duì)小于＜60歲者無(wú)論有沒(méi)有糖尿病和慢性腎病患者，降壓目標(biāo)值為＜140/90mmHg。目標(biāo)血壓＜140/90mmHg;糖尿病或腎病患者目標(biāo)血壓＜130/80mmHg。

JNC7JNC8Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427指南更新要點(diǎn)三Inadultswithhypertension,dovariousantihypertensivedrugsordrugclassesdifferincomparativebenefitsandharmsonspecifichealthoutcomes?

----Howdoyougetthere?對(duì)成人高血壓患者，不同的降壓藥或藥物種類在改善特定臨床預(yù)后方面是否有差異？

----高血壓治療起始用藥JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427高血壓起始用藥指南推薦高血壓起始用藥推薦對(duì)于非黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），指南推薦起始用藥包括ACEI類藥物、ARB類藥物、鈣通道阻滯劑(CCB)、以及噻嗪類利尿劑；對(duì)于黑人高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），推薦起始用藥為鈣通道阻滯劑(CCB)或噻嗪類利尿劑。5類減為4類，β類退出一線JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427降壓藥物絕對(duì)和可能的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥可能的禁忌癥噻嗪類利尿劑痛風(fēng)代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠β受體阻滯劑哮喘房室傳導(dǎo)阻滯（2或3度）外周動(dòng)脈疾病、代謝綜合征、糖耐量異常、慢性阻塞性肺病、運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常鍛煉的患者鈣拮抗劑（雙氫吡啶類）快速性心律失常、心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米/地爾硫卓）房室傳導(dǎo)阻滯（2或3度）心力衰竭血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑妊娠、血管神經(jīng)性水腫、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血管緊張素受體拮抗劑妊娠、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄利尿劑（抗醛固酮?jiǎng)┠I功能衰竭、高鉀血癥最新指南對(duì)成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇的推薦指南人群目標(biāo)血壓

（mmHg）起始藥物選擇2014高血壓指南（JNC8）≥60歲的一般人群<150/90

非黑人：噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB＜60歲的一般人群<140/90黑人：噻嗪類利尿劑或CCB糖尿病<140/90噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB慢性腎臟病（CKD）<140/90ACEI或ARBJAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427指南對(duì)降壓治療策略的推薦策略描述細(xì)節(jié)A先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第二種藥物；如果服用第1種藥物的初始劑量未達(dá)標(biāo)，應(yīng)逐漸滴定到最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；如果加至推薦的最大劑量血壓仍未達(dá)標(biāo)，則添加第2種藥物（噻嗪類利尿劑/CCB/ACEI/ARB）然后逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；如果使用兩種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)，則選用第三種藥物（噻嗪類利尿劑/CCB/ACEI/ARB），避免ACEI和ARB聯(lián)合使用。將第3種降壓藥物逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓。B先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物；先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物，將兩種藥物逐漸滴定至推薦的最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；C起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑部分委員會(huì)成員推薦，若基線收縮壓＞160mmHg或舒張壓＞100mmHg，或患者血壓超過(guò)目標(biāo)血壓20/10mmHg，可直接啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427關(guān)注高質(zhì)量降壓的其他方面高質(zhì)量降壓降壓的持久性降壓的平穩(wěn)性控制動(dòng)脈系統(tǒng)血壓降壓效果無(wú)糖脂代謝影響......谷/峰比值于1988年由美國(guó)食品藥物管理局(FDA)首先提出，是指血壓降低谷值（Trough劑量間期末血壓下降值）與血壓降低峰值（Peak,即藥物最大作用時(shí)血壓降低值）的比值。通過(guò)谷/峰比值的評(píng)估，可以了解降壓藥物對(duì)血壓控制的長(zhǎng)效性，谷/峰比值越高，降壓越長(zhǎng)效。Whiteetal.JHypertens200624:193–200TroughPeak谷峰比值(T/Pratio)